小议创伤性迟发性颅内血肿诊断和治疗

自从ct和mri问世并广泛应用于临床以来，经其扫描确诊的创伤性迟发性颅内血肿的病例屡见不鲜，本文拟对22例行临床分析如下。

1临床资料

1.1一般资料本组22例创伤性迟发性颅内血肿病人中男15例，女7例，年龄13～78岁，平均43.6岁，多数病人为青壮年。致伤原因：交通事故7例，井下煤石砸伤6例，高处坠落伤5例，钝器击伤4例。

1.2受伤至入院时间2h4例，3～6h7例，7～10h6例，11～24h3例，25～72h2例。

1.3临床表现头部创伤后意识清楚者5例，有不同程度意识障碍者17例，其中意识蒙者3例，轻或中度意识障碍者6例，深昏迷者8例。头痛、头晕者5例，恶心呕吐者4例，视物不清、失语及偏瘫者均为3例，单瘫及癫痫各2例。

1.4ct或mri扫描本组病人伤后头颅ct或mri检查，均未发现血肿，但发现大部分病人有脑挫裂伤或颅骨线型骨折。因病情恶化（出现高颅压或脑疝），再次复查时才发现迟发性血肿。

1.5发现迟发性血肿种类、时间及量（1）硬膜外血肿（12例）：发现平均时间5.2（2h～16天）天，血肿量平均41.3（27～85）ml；（2）硬膜下血肿（6例）：平均时间6.3（9h～15天）天，血肿量平均51.6（13～89）ml；（3）脑内血肿（4例）：平均时间4.3（1～8）天，血肿量平均22（18～65）ml。

1.6治疗方法根据病人病情及各种辅助检查，可选择手术疗法或非手术疗法：（1）手术疗法（18例）。①锥颅置管引流术（7例）：按ct或mri所示迟发血肿部位，局麻下锥颅将硅胶管置入颅内血肿腔并抽出液态积血，冲洗后注入尿激酶2万u后夹管4h，再开管道低位无菌引流。每8h重复上述程序1次。隔日复查ct或mri，血肿基本消退后拔管。②小骨窗颅内血肿清除术（6例）：备血后在全麻下行开颅血肿清除术，小骨窗面积为5cm×7cm～6cm×11cm。③大骨瓣开颅血肿清除术（5例）：此骨瓣面积为12cm×15cm以上，有4例因术中脑肿胀而采用了自体颞肌筋膜减张修补硬脑膜的手术方法。（2）非手术疗法（4例）：对于无手术适应证的病人，采用了非手术疗法，包括亚低温、谨慎脱水、止血、抗炎、激素、营养支持疗法及吸氧、高压氧、保持呼吸道通畅及对症治疗等。

2结果

经过2～6个月，按gos评定病人治疗结果：全组22例病人中，良好者12例，中残者5例，重残者1例，植物生存者1例，死亡者3例，死亡率为14%。

3讨论

所谓创伤性迟发性颅内血肿，系指伤后首次头颅ct或mri检查未发现血肿，经过一段时间复查时发现的血肿。而清除血肿又复发或原有血肿增大均不属于本文研究范畴。

3.1发病机制迄今，国内外学者［1～3］对本病发病机制仍有争议。一般认为，本病与下列诸多因素有关：（1）清除血肿和脱水后皆使颅内压骤降；（2）受损脑组织肿胀、缺氧、酸性代谢产物聚积，使脑血管麻痹；（3）受损脑组织血管痉挛，致使脑缺氧、软化、变性、坏死、出血；（4）控制换气使脑静脉压力增高；（5）颅骨线型骨折、脑挫裂伤部位及相邻受损脑组织由于前述因素及压力填塞效应的影响，当骨瓣去除，切开硬脑膜及清除血肿后，原已破损的血管和骨折线部位板障很快渗血，最终引发迟发性颅内血肿。

3.2早期诊断本病的早期诊断［1，2］主要依据头颅外伤史、临床表现、体征及头颅ct或mri复查来确诊。在本病诊治过程中，如病情迟迟不见恢复，反而昏迷加深，并出现颅内压增高、瞳孔改变以及脑疝体征时，即应警惕有发生迟发性血肿之可能性。如在手术最近，国外学者gopinath等［4］采用近红外线光谱仪（nirs）为167例颅脑创伤病人检测伤后脑供氧情况，其中发现27例（od值>0.3）为迟发性颅内血肿。此种检测结果异常先于颅内压增高症状出现，也先于ct改变。所以，nirs对早期诊断本病非常敏感，它可以比ct更早期诊断本病。目前，nirs在国内尚未广泛应用，正在进一步研究和完善之中。

3.3治疗问题一旦ct或mri复查出迟发性血肿，早期手术是首选的治疗方法之一。

3.3.1手术疗法［2，5］具体方法有：（1）锥颅置管引流术和小骨窗血肿清除术：适用于伤后意识障碍轻或中度，血肿量在20～60ml，且无脑疝者。锥颅置管引流术副损伤小，简单、快速、费用低，适合在基层医院应用。小骨窗开颅血肿清除术需采用手术显微镜及神经内镜配合，才能取得更好的效果。（2）大骨瓣开颅血肿清除术：对于深度昏迷，血肿较深，脑受压及肿胀严重、血肿量大，伴中线移位，有或无脑疝体征者，皆可考虑采用此种术式。本组对合并有单纯急性脑肿胀者，同时施行了自体颞肌筋膜减张修补硬脑膜，它使脑组织向某一方向膨胀，避免受骨窗卡压，缓解了脑肿胀。本组采用此术式4例，均无继发性脑损害，效果较好，值得继续推荐应用。

3.3.2非手术疗法下列病情适合应用非手术疗法［1］：（1）病人意识障碍轻，血肿量小（30ml以内）且无脑疝者；（2）无存活希望的特危重病人。

3.3.3亚低温疗法的应用本组应用亚低温疗法［5，6］取得了满意的临床效果。即：在冬眠药和肌松剂的配合下，护士将病人颅脑温度降至34℃左右，并维持24～72h，而后视病情可在12h逐渐复温至37℃左右。亚低温疗法优点颇多，诸如：降低颅内压；减少脑耗氧量及乳酸积聚；减轻脑水肿；抑制内源毒素对脑细胞的损害；增加脑血氧饱和度及脑灌注量；促进脑细胞结构的恢复等。目前，国外marion研究的血管内降温能有效控制头部创伤后高热惊厥和癫痫持续状态，它尚可以减轻原发性和继发性脑损害。值得研究应用。

3.3.4防治合并症［2，3，7］具体合并症防治法有：（1）防治肺炎：合并肺炎是重症颅脑损伤病人的死亡原因之一。防治：按痰培养，应用相应抗生素及祛痰剂，加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅，协助排痰、吸痰，雾化吸入。如为深昏迷，必要时施行气管切开术或接呼吸机，辅助呼吸或过度换气。（2）防治上消化道大出血：因重症颅脑损伤的应激反应及应用激素等，均可导致预后凶险的上消化道大出血，伤后应常规应用西咪替丁等预防胃出血，伤后早期（48h）给予持续滴注鼻饲要素膳可预防胃出血及维持氮平衡。一旦出现胃出血，可应用洛赛克、立止血、输血等。（3）防治高血糖：由于伤后应激反应及大量应用激素，重症颅脑损伤极易发生高血糖。此时应及时、适量应用胰岛素，以降低血糖。这对于预防颅脑及全身各部位感染，维持水与电解质平衡是颇有裨益的。

综上所述，为了提高本病病人的生存质量和生存率，降低病残率和死亡率，必须强调本病的早期诊断、早期手术治疗以及积极防治合并症。中清除血肿后，发生了非单纯性难以控制的脑肿胀，如果病情允许时，则应立刻缝合或包扎创口，带气管插管去ct室复查ct。如发现有迟发性血肿，再返回手术室，按扫描提示血肿部位，再次施行开颅血肿清除术。当病情极度恶化时，尤其是出现严重脑疝体征时，必须分秒必争，大可不必去ct室复查ct，而应立即果断在相应部位钻颅探查，清除迟发性血肿，以挽救生命。