下肢深静脉瓣膜功能不全治疗论文

【摘要】目的探讨中西医结合治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的疗效。方法将符合纳入标准的116例患者，行患肢股浅静脉第一对瓣膜人工血管包窄、大隐静脉高位结扎、小腿浅静脉及交通静脉结扎抽剥术，并配合围手术期中医药辨证施治，通过彩超观察患肢静脉血流动力学变化情况。结果股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉术后内径及血液返流时间皆较术前缩短，其中股总静脉、股浅静脉内径及股总静脉、股浅静脉、股深静脉返流时间，手术前后比较有显著性差异（P<0.05）；股深静脉、腘静脉内径及腘静脉返流时间，手术前后比较无显著性差异（P>0.05）。结论经过中西医结合治疗，原发性下肢深静脉瓣膜功能不全患者的下肢静脉血流动力学有明显的改善，可明显缓解症状，减少并发症。

【关键词】中西医结合；原发性下肢深静脉瓣膜功能不全；血流动力学

广东省中医医院血管外科近年来用中西医结合的方法治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全患者116例，取得了良好疗效。现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

200001～200612广东省中医医院外科收治的原发性下肢深静脉瓣膜功能不全患者116例，其中男性74例，女性42例；年龄30～75岁，平均年龄（58.9±11.3）岁；病程1～50年，平均（17.4±12.5）年。其中51例术前合并小腿静脉性溃疡，溃疡面积最大者达10×18cm2。116例患者术后未有出现静脉血栓等并发症者。

1.2诊断标准参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［1］制订。

1.3纳入标准①符合原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的诊断标准，年龄30～75岁患者；②静脉瓣膜功能Ⅲ～Ⅳ级。

1.4排除标准①合并下肢动脉性血管疾病病例及妊娠或哺乳期妇女病例；②合并有心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病的病例，过敏体质或对多种药物过敏的病例；③未按规定用药，拒绝手术治疗，或者其他拒绝合作导致资料不全影响统计者；④溃疡恶变者；⑤有糖尿病、冠心病、高血压病未得到有效控制的病例。

2研究方法

2.1治疗方法

2.1.1手术疗法

股部纵切口6～8cm进入股三角，解剖出股总、股深、股浅静脉，在股浅静脉近侧段找出第1对瓣膜，并以手指挤迫法测试，证实有血液倒流。在瓣膜远侧3cm用无损伤血管钳阻断血流，嘱患者屏气，于管腔扩张到最大限度时，测量瓣膜的周长。然后取人造血管（聚四氟乙烯）1片，宽为1～2cm，长为瓣膜周长的2/3～3/4，以7-0无创线包绕缝合于瓣膜处的管壁外，缩小管径约1/3～1/4，并与管壁缝合数针固定，进针不穿入静脉腔。测试证实瓣膜不再倒流后，做大隐静脉和（或）小隐静脉高位结扎及小腿浅静脉、交通静脉结扎术。术后滴注复方丹参针5～7d，口服潘生丁，适当使用抗生素3～5d；鼓励患者多做患足背曲运动，早期下床活动。

2.1.2中医治疗术前根据中医分型辨证论治。热重于湿者，治宜清热解毒，凉血利湿，方用二妙散合芍药甘草汤加减；湿重于热者，治宜清热利湿，祛风消肿，方用加味三妙散；寒湿夹淤者，治宜温经散寒，补气活血，方用补阳还五汤加减；气血两虚者，治宜气血双补，和营通络，方用八珍汤加减。手术后早期，患者因金刃所伤，淤血停留；下肢属阴位，易为湿邪停聚；湿、淤互结，郁而化热。故手术后初期患者表现为下肢稍肿，患肢肤温高，低热，口干，舌质淤暗等湿热淤困结之征。故以四妙散合桃红四物汤加减：桃仁12g，红花6g，当归5g，川芎5g，芍药10g，云苓15g，黄柏8g，牛膝12g，泽泻12g，苍术15g，防己12g。随证加减：足靴区色素沉着，局部瘙痒者加地肤子、白鲜皮；局部皮下硬结疼痛者，加丹参、乳香、没药、地龙干；术后1周内，可加金银花、蒲公英、水蛭，以清热活血，预防手术并发症的发生。手术后期，湿热之证大部已消，以补中益气汤为主治疗。

2.2观察指标

包括主要症状、体征（患肢沉重、酸胀、麻木、困倦感，小腿下部色素沉着、湿疹或慢性溃疡等）的变化，及患肢静脉彩超观察（采用本院彩色多普勒机观察患者的股总静脉、股前静脉、股深静脉、腘静脉的内径及返流时间，术前及术后两周各检查1次）。

2.3疗效判定标准参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［1］。静脉曲张症状、体征均消失，溃疡愈合。下肢静脉彩色多谱勒超声检查提示倒流I级或正常为治愈；静脉曲张症状、体征好转，溃疡面缩小。下肢静脉彩色多谱勒超声检查倒流度数降低为好转；静脉曲张症状、体征无明显改善或有加重，溃疡面变化不明显或有扩大,下肢静脉彩色多谱勒超声检查倒流度数无变化为无效。

2.4统计学处理

所有资料用SPSS统计软件13.0建立数据库，研究前后的结果采用配对比较t检验，结果用±s表示。

3结果

3.1临床治疗效果术后近期疗效良好者共98条患肢，表现为症状和体征完全或基本消失；18条患肢病情减轻，溃疡愈合，但午后仍有轻中度肿胀。复查彩超结果：101条患肢恢复正常，6条患肢倒流Ⅱ级，9条患肢倒流Ⅰ级。到200612，已随访15～55个月共78条患肢，疗效良好者71条，占91%，病情好转者7条，占9%。这些患者都已恢复正常生活和工作，溃疡愈合后未再复发。

术后复查仍有倒流的患者，经服用健脾利湿、益气活血的中药1～3个月后，患者自觉症状明显减轻，复查彩超未见倒流。

3.2下肢深静脉内径及返流时间术前术后的比较如表1～4所示，下肢静脉彩超检查提示股总静脉、股浅静脉术后内径和返流时间，及股深静脉术后返流时间均较术前改善，有显著性差异（P<0.05）。而股深静脉、腘静脉术后内径及腘静脉返流时间虽较术前有所改善，但无统计学差异（P>0.05）。表1股总静脉术前后比较（略）表2股浅静脉术前后比较（略）表3股深静脉术前后比较（略）表4腘静脉术前后比较（略）

4讨论

4.1彩超在原发性下肢深静脉瓣膜功能不全中评价的意义对于治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的疗效评价，除症状及体征的观察外，目前血流动力学（下肢静脉彩超或下肢静脉顺行造影）的检查，尤其是彩超检查，由于无创性及反复检查等优点，越来越受到人们的重视，并有代替静脉造影的趋势，在临床上发挥着重要的作用［2］。本研究采用的下肢静脉彩超对患肢术前、术后的动态观察，对于评价治疗效果具备代表性。

4.2手术机理本手术针对静脉管腔扩张或由于瓣膜松弛导致血液倒流，而引起的一系列静脉高压症状。手术缩小病变瓣膜处管腔，使两个相对松弛的游离缘在向管腔正中弹出时，能相互靠紧，从而封闭管腔达到防止血液倒流的目的。动物实验证明［2，3］，股静脉管腔缩小1/3时，血流量仅减少10%；管腔缩小1/2时，血流量减少49%；而缩小2/3则减少65%以上，可导致血液回流障碍等不良后果。因此在施行本手术时，最多将静脉周长缩窄1/3。

4.3处理小腿浅静脉、交通静脉的意义无论是静脉血液倒流性疾病或回流障碍性疾病，小腿静脉淤血最终均可导致静脉高压［4］。深静脉高压不但可引起小腿交通静脉的破坏，浅静脉曲张淤血，而且可导致小腿毛细血管数目、形态和通透性发生改变，纤维蛋白沉积于组织间隙，使细胞新陈代谢障碍，最终因缺氧而发生溃疡。本组有51条患肢于足靴区出现溃疡，经治疗后均于1～3周内愈合。浅静脉及交通静脉瓣膜功能不全引起的倒流对溃疡的发生起到十分重要的作用，笔者认为，对于该病的治疗，降低静脉高压是治愈溃疡的关键，而结扎溃疡周围的浅静脉、交通静脉是必不可少的辅助手术。

4.4中医理论指导下围手术期辨治的临床疗效静脉瓣膜的缺陷和静脉壁薄弱是全身支持组织薄弱的表现。中医学认为：“气为血帅，血为气母”，气对血有推动、统摄、温煦的作用；该病患者症见下肢脉络曲张如蚯蚓，久站久立或劳累后加重，此乃气虚血淤所致。患者因劳倦过度，或七情内伤，或饮食不节，导致正气内虚，气血失畅，气虚而生痰，血滞而成淤，痰淤内阻，发为本病；脾为后天之本，气血生化之源，主四肢肌肉、统摄血液，该病患者多有舌淡胖，边有齿印，质暗淡或有淤斑，苔腻，本病受轻微外伤常发生难于自止的出血或皮下淤斑，血管造影可见造影剂向远侧倒流，亦反映了脾不统血的病机。

正如《医林改错》所谓：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而淤”。故气虚、气滞、痰阻、湿困、血淤在本病中互为因果，相互影响，但以气虚为其根本原因［5］。《素问·气交变六论篇》云：“夫五运之政，犹权衡也，高者抑之，下者举之，化者应之，变者复之”。强调下部疾病或下陷性疾病应用升举的治疗方法。故我们治疗时以清热利湿、益气活血为法，取得了较好的效果。因为手术只是修补了一对瓣膜，而不能修补所有功能不全的瓣膜，故术后中医药辨证治疗具有一定的优越性，我们观察到，术后坚持服用健脾利湿、益气活血中药的患者，患肢酸胀、水肿、色素沉着等不适症状改善更为明显。复查彩超可见术后初期仍有轻度倒流的情况得以纠正。

在围手术期，尤其在术后初期，中医药的介入可减少并发症的发生。常见的并发症有淋巴漏、静脉血栓等。由于手术的创伤，导致下肢部分淋巴管、浅静脉破坏，在潜在的淋巴管、浅静脉开放、代偿之前，下肢静脉、淋巴回流受到一定的影响，可见患肢肿胀、皮肤温度增高等症。此时采用四妙散、桃红四物汤加减治疗，可减少渗出，促进淋巴和静脉的回流，减少术后各种并发症的发生。据现代药理分析，桃仁、红花、川芎、当归等能加快血流速度，赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花等可以降低血黏度，缓解高凝状态，改善血液流动性［6］，故一定程度上有利于促进静脉、淋巴的回流。

4.5本组病例疗效总结研究结果表明，下肢各瓣膜抗逆血压力的限度，股总和隐－股瓣膜为180～260mmHg；股浅静脉第1对瓣膜最坚韧，为350～420mmHg，股浅静脉其余瓣膜和腘静脉瓣膜为210～350mmHg，大隐静脉瓣膜为100～200mmHg［7］。

当下肢深静脉主干近侧逆向重力持续增强时，直接施压于隐－股静脉瓣和股浅静脉第一对瓣膜，并首先破坏与髂－股静脉瓣膜强度相近的隐－股静脉瓣膜，更进而破坏大隐静脉中更弱的瓣膜，引起大隐静脉曲张。若逆向重力持续加强，才有可能破坏最强的股浅静脉第一对瓣膜，接着再破坏其远侧较弱的诸瓣膜，酿成原发性下肢瓣膜功能不全。

故修补股浅静脉第一对瓣膜后，从彩超血流动力学观察到，116例患者中的股总静脉、股浅静脉、股深静脉的返流时间均较前减少，与术前相比，有显著差异（P<0.05），说明股浅静脉第一对瓣膜修补术后，中医药围手术期辨证论治，取得了良好的临床疗效。腘静脉管径和返流时间均较术前有好转，但无显著差异（P>0.05），这是否与小腿腓肠肌泵功能的不全有关，有待进一步研究。

【参考文献】

［1］孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准［S］.北京：人民军医出版社，1998.

［2］胡作军，王深明，黄雪玲.股浅静脉瓣膜外修复成形术后血流动力学动态变化74例分析［J］.中华普通外科杂志，2004：19(9)：531.

［3］陆民，孙建民，张培华.自体静脉移植段组织学和血流动力学研究［J］.中华实验外科杂志，1989；（6）：158.

［4］蒋米尔，张培华，孙建民，等.下肢静脉性溃疡的新认识［J］.国外医学·外科学分册，1988，（15）：140.

［5］贾小庆，赵益业，邓铁涛.邓铁涛教授沐足法治疗下肢静脉曲张经验［J］.新中医，2000；32（9）：8.

［6］王菊凤，冯寿全.桃红四物汤在下肢静脉性溃疡中的应用［J］.中国中医药信息杂志，1996，3(4)：36.

［7］蒋米尔，戴乐天，张培华.股浅静脉第一对瓣膜压力动态变化的临床研究［J］.中华外科杂志，1993，31（4）：255.