痔吻合器手术切除探讨论文

时间:2022-03-16 12:38:00

痔吻合器手术切除探讨论文

摘要:目的评估吻合器环行痔切除术(PPH),切除直肠黏膜宽度对于手术疗效的影响。方法对58例PPH手术切除直肠黏膜不同宽度,其手术后脱出痔的回收情况进行分析。结果切除直肠黏膜小于2cm的21例,痔回收满意10例;切除直肠黏膜大于2cm而小于3cm的23例,痔回收满意20例;切除直肠黏膜大于3cm的14例,痔回收满意14例。结论切除直肠黏膜宽度越宽,脱出痔回收越明显。保持吻合口平面在同一水平,使得脱出痔回收满意率明显增高。

关键词:痔手术切除直肠

近年来,“肛垫下移”学说解释痔病的病因,逐渐得到了人们的认同,根据这一理论,提出了吻合器环行痔切除术(PPH)手术。该手术是通过环行切除齿状线上方直肠黏膜,使肛垫上移,阻断痔血供,控制出血症状及使残留部分痔术后萎缩,从而达到痔的治愈。自从Longo等[1]1998年报道开展吻合器痔上黏膜环切术以来,国内开展PPH手术的医院日渐增多,对于如何提高PPH手术的疗效,逐渐为人们所重视,我院自2003年4月起至今,开展了吻合器环行痔切除术58例,现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料58例中男42例,女16例。年龄28~82岁(平均52岁)。内痔病史1~20年(平均9.7年),其中11例曾因痔出血接受局部硬化剂治疗,8例曾接受传统的外剥内扎手术,但术后症状复发。所有患者内痔均为环行脱出Ⅲ~Ⅳ度,其中6例伴有直肠黏膜脱垂2.0~4.0cm,平均3.0cm。

1.2手术方法术前一天泡服番泻叶及温开水1500ml进行肠道准备。手术采用腰麻,患者取折刀位(KC位)。常规用洗必泰消毒会阴部及直肠腔。用无创钳分别在3个母痔处夹住肛缘处皮肤,使痔块及直肠下端黏膜轻度下翻。用特制的环行肛管扩张器的内心进行扩肛,然后插入肛管,取出内栓。早期进行手术的11例患者采用文献介绍的单一荷包缝合方式,即在齿线上方约3~4cm处用7号丝线沿黏膜下层做一荷包缝合,后在单一荷包缝合对面加一针牵引缝线6例,以后的41例患者改用两个荷包,即在齿线上约3~4cm处用7号丝线自KC位3点处开始顺时针沿黏膜下层做一荷包缝合,然后在第一个荷包下方约1cm自KC位9点处顺时针做第二个荷包缝合。对于脱垂不对称的患者,第二个荷包缝合适当向下,将部分痔块的上部包括在内。

将特制的PPH吻合器张开到最大的限度,经肛管扩张器将其头端插入到两个荷包缝合线的上方,逐一收紧缝线并打结。用配套的持线器经痔吻合器侧孔将缝线拉出,向手柄方向用力牵引结扎线,使缝合结扎的黏膜及黏膜组织进入吻合器套内,收紧吻合器并击发,同时完成内痔上方黏膜及黏膜下层组织的切除和缝合。吻合器击发后,保持在关闭状态约20s。将吻合器完全旋开,轻轻拔出,认真检查吻合口部位是否有出血,对于活动性出血,局部用4号丝线缝合止血。

术后给予静脉补液和抗生素3天,次日起半流质饮食。

2结果

(1)本组58例PPH手术,吻合口平面均在齿状线上方1.5~2cm;(2)本组切除直肠黏膜宽度较均匀,宽度之差在1.5cm之内;(3)单一荷包11例,平均直肠黏膜宽度2.0cm;单一荷包加对侧牵拉缝线6例,平均直肠黏膜宽度1.6cm;双荷包41例,平均直肠黏膜宽度2.5cm。(4)切除直肠黏膜宽度与手术后脱出痔回收情况,见表1。表1切除直肠黏膜宽度与脱出痔回收情况3讨论

PPH对肛垫的悬吊治疗效果,与吻合口平面高低、切除直肠黏膜的宽度,以及保持吻合口在同一平面等因素有关,但切除直肠黏膜的宽度是公认的直接因素。为了提高PPH手术的疗效,目前国内报道[2]PPH手术采用单一荷包、单一荷包加对侧牵拉缝线,及双荷包三种手术方式。逐渐采用两个荷包之间的距离来调节切除直肠黏膜的宽度。

傅传刚[3]报道单一荷包切除宽度1.5cm,小于理论宽度。PPH圆形痔吻合器的口径33cm,与中心杆之间的距离应该是不少于23cm,这是理论切除宽度。单一荷包切除直肠黏膜宽度小于理论宽度,其原因是直肠黏膜具有弹性,在收紧吻合器时被牵拉所至。本组以后的PPH手术在收紧吻合器之前,保持吻合口远近端直肠黏膜的松紧适度,特别是注意把远端被环行肛管扩张器夹住外翻的肛垫组织,在收紧吻合器之前上推复位,使得切除直肠黏膜的宽度明显增加,本组行单一荷包加对侧牵拉缝线6例,平均直肠黏膜宽度2.0cm,提高了治疗效果。

双荷包一般切除直肠黏膜的宽度取决于两个荷包之间的距离,也就是内痔脱垂重度的患者相应切除直肠黏膜宽一些,内痔脱垂轻度的患者,相应切除直肠黏膜的宽度窄一点,也可以行单荷包;脱垂痔的长度≤3cm可以做单荷包,而≥3cm者宜行双荷包[2],本组有3例直肠黏膜切除宽度在2~3cm者,其脱出痔回收情况也并不满意,发现其中2例的原因是吻合口距齿状线的距离>3cm,另1例的原因是吻合口不在同一水平,一边距齿状线1.8cm,另一边距齿状线3.2cm。笔者在以后的手术中注意到了这些问题:(1)在难以判断两个荷包之间的距离时,用手指触摸判断缝合好的第一个荷包线的位置,来调节控制第二个荷包的缝合;(2)特别注意近端荷包线缝合在距齿状线2~3cm的水平位置上,保持吻合口平面在同一水平。本组由于注意了这些问题,切除直肠黏膜宽度较均匀,宽度之差在1.5cm之内;吻合口平面均在齿状线上方1.5~2cm;使得脱出痔回收满意率明显提高,在切除直肠黏膜>3cm组,脱出痔回收情况均为满意。由于本组病例开展时间较短,疗效有待长期随访。

【参考文献】

1IongoA.Treatmentofhemorrhoidsdiseasebyreductionofmucosaandhemorrhoidalprolapsewithacircularsuturingdevice:anewprocedure.Rome,Italy:Proceedingsofthe6th.WorldCongressofEndoscopicSurgery,1998,3.

2杨新庆.吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要.中华外科杂志,2002,40:795-796.