全流程管理护理自发性气胸效果观察

自发性气胸是呼吸内科常见疾病，分为原发性和继发性，由于肺组织及脏层胸膜的自发性破裂[1]，或靠近肺表面的肺大泡、细小支气管自发性破裂，大量气体经支气管胸膜瘘进入胸腔压缩肺脏所致。患者的主要症状表现为突发性胸痛，可伴有不同程度的胸闷、呼吸困难、窒息、大汗淋漓等，如不能尽快处理，将危及生命，尤其是有肺部基础疾病及肺储备状况较差者。笔者用一次性无菌留置引流管胸腔闭式引流联合中心负压持续吸引治疗自发性气胸患者，为保证此新项目的护理安全及治疗预期效果，我们制定自发性气胸的健康教育流程、一次性无菌留置引流管胸腔闭式引流联合中心负压吸引操作流程等，现将其应用效果报道如下：

1临床资料

2010年8月至2011年5月我院呼吸科收治的自发性气胸22例，其中原发性气胸13例，慢性阻塞性肺病(COPD)合并自发性气胸7例，支气管哮喘1例，肺脓肿1例。男18例，女4例，年龄46~78岁。均行X线或CT检查确诊，均为肺压缩20%以上。

2方法

制定自发性气胸的健康教育流程、一次性无菌留置引流管胸腔闭式引流联合中心负压吸引操作流程，对全科护士进行培训，应用全流程管理护理自发性气胸患者。

2.1自发性气胸患者健康教育流程

(1)主管医生负责疾病知识(病因、发病机制、预后等)、治疗方案、用药情况、胸穿必要性和预期效果、常见并发症及预防等内容的教育；(2)责任护士负责按气胸的健康教育流程逐步讲解入院须知、饮食、药物的作用、胸穿的配合方法及注意事项、出院指导、出院后回访；(3)主要有口头讲解、发放健康处方，集中进行多媒体教育、配合演示，口头讲解是责任护士与患者单独面对面辅导，每天两次，每次时间>10min。掌握患者了解该疾病知识的程度，给予必要的解释，在患者对疾病有一定的了解后，发放健康处方，让患者认真阅读，以利于配合治疗，对胸腔穿刺的配合方法进行演示，并于每周三下午进行集中多媒体教育，由主管医生及责任护士共同参与；(4)护士长利用查房、巡视时间，了解患者的执行情况，形成有效的反馈机制，达到良好的护患沟通。通过以上健康教育流程增强患者治疗疾病的信心，积极配合，促进早日康复，缩短了住院日，减少气胸复发。

2.2一次性无菌留置引流管胸腔闭式引流联合中心负压吸引操作流程

2.2.1一般护理流程(1)给予坐位或半坐卧位，使膈肌下降，肺活量增加，改善呼吸困难。(2)心理支持，患者由于疼痛和呼吸困难会出现紧张、焦虑、恐惧等情绪反应，导致耗氧量增加、呼吸浅快，从而加重呼吸困难和缺氧[2]。应守护在患者床旁，注重与患者的语言和非语言交流，给予关心、鼓励、安慰，使患者积极配合治疗。(3)给予氧气吸入，改善低氧血症，并提高血氧张力，降低血氮张力，促使氮从气胸气体向血中转移，有利于肺复张[3]。(4)饮食指导，宜进食蛋白质丰富、高热量、高维生素、低脂肪易消化食物，多食水果、蔬菜，以保持大便通畅。2d以上未大便应采取有效措施进行排便。(5)指导患者避免用力、剧烈咳嗽、屏气等，以免增加胸内压，致气胸加重或复发。(6)密切观察生命体征，正确记录出入量及病情变化，备齐急救药品及用物。

2.2.2术前准备详细告知患者一次性无菌留置引流管胸腔闭式引流联合中心负压吸引治疗的目的、意义、过程、效果及注意事项，减轻患者紧张、恐惧，取得理解和配合。

2.2.3手术配合准备好一次性无菌留置引流管(型号：I型12Fr×20cm)及相关用物。穿刺成功后用敷贴复盖保护穿刺部位，连接水封瓶胸腔闭式引流。经X线复查，肺复张不理想的患者，调节好中心负压吸引(压力小于0.02kPa)，将中心负压吸引管与水封瓶连接，保持低负压并持续吸引。

2.3术后护理

2.3.1术后严密观察，保持引流通畅(1)观察排气情况，鼓励患者做轻轻翻身活动、深呼吸运动，适当咳嗽，加速胸腔气体排出，有利于肺尽早复张。(3)连接胸腔的引流管不宜过长，以免扭曲、打折、受压。(4)引流瓶低于胸腔60~80cm，尽可能靠近地面，防止瓶内液体倒流入胸腔，注意观察有无胸腔引流液。(5)患者外出检查时由责任护士陪同，暂时停止负压吸引，仔细检查各连接接头是否紧密，必要时予以胶布固定各连接接头，避免发生连接管脱落等意外。

2.3.2观察患者病情变化注意有无胸闷、气促，检查气管是否居中、双肺呼吸音是否一致等症状体征。特别是负压吸引最初阶段，若患者出现呼吸困难、心悸、咳嗽等、提示可能发生复张性肺水肿，立即通知医生并配合处理。

2.3.3胸腔引流水封瓶内液体每天更换更换时先夹闭引流管近心端，避免空气进入胸腔。用止血钳夹闭引流管远心端，严格无菌操作，避免发生胸腔内感染。保持穿刺处皮肤清洁干燥，每天消毒穿刺处并更换敷贴。

2.3.4保证有效的负压吸引，不要随意中断吸引如无气泡溢出及水柱波动，且患者症状改善，多系肺组织已复张，可停止负压吸引，观察24~48h，症状未加重，经X线证实肺复张，方可拔出引流管。拔管前备齐急救药品和物品，拔管后注意观察有无胸闷、呼吸困难、切口处漏气、渗出、出血、皮下气肿等，如发现异常及时处理。

3结果

应用全流程管理护理自发性气胸患者22例，无一例合并感染、出血，未发生一例医源性气胸及皮下气肿、意外脱管、堵管再置管等，患者舒适度、满意度为100%，护理效果非常满意，提高了护理质量。

4讨论

一次性无菌留置引流管较传统胸腔闭式引流管细且柔软，组织刺激性小，操作方便，组织钝性分离疼痛程度轻，22例患者未发生伤口或胸腔内感染、复张性肺水肿、血胸等。拔除一次性无菌留置引流管后无疤痕形成，治疗自发性气胸安全、有效、简便[6]。持续低负压吸引使胸膜腔处于低负压的生理状态下，使肺大泡破裂处与壁层胸膜更好的贴附，加速破口的愈合，在引流中，胸膜腔里的一些成分如渗出液、血液等容易堵管，加上负压后，有利于此类物质的排出，避免了堵管后再置管。全流程管理是以流程为导向进行管理，制定一次性无菌留置引流管胸腔闭式引流联合中心负压吸引操作流程，护理活动按流程进行操作[4]，并对工作流程进行持续改进。2010年8月我院呼吸科开始用一次性无菌留置引流管胸腔闭式引流联合中心负压吸引治疗自发性气胸患者，这在我院是一个新的治疗方法，为保证此新项目的护理安全及治疗预期效果，我们制定相应的操作规范和流程，并加强对全科护士的培训。有了规范和流程，避免工作的盲目性。如保持低负压吸引，避免负压过大对肺组织产生损伤，有利于引流通畅且彻底，不易发生堵管现象。规范固定引流管，严格交接班，规范的教育增强了患者防脱管的意识，避免了意外脱管的发生。规范熟练的操作使患者感到舒适满意。有研究表明，护士的素质和能力与护理缺陷、事故的发生往往有着直接的关系，是维护安全护理的最重要的基础[5]。实行责任包干制护理模式，扁平化管理患者，责任护士只管7~8个患者，责任护士就如管床医生一样，对患者病情了解全面，对患者诊断、治疗、用药都非常了解。选择工作能力强、业务素质高的责任护士护理危重的气胸患者，避免不良事件和差错发生。患者对护理工作的满意度明显提升，护士的自我价值也明显提升。