依诺沙星范文10篇

依诺沙星范文篇1

依诺沙星是第3代喹诺酮类抗生素,属杀菌剂，通过作用于细菌DNA螺旋酶的A亚单位，抑制DNA的合成和复制而导致细菌死亡，其抗菌广谱，尤其对需氧革兰阴性杆菌抗菌活性高，对青霉素耐药的淋病奈瑟菌、产酶流感嗜血杆菌和莫拉菌属均具有高度抗菌活性，对沙眼衣原体、支原体、军团菌具有良好抗微生物作用，对结核杆菌和非典型分枝杆菌也有抗菌活性。因此，依诺沙星制剂现在临床上应用较为广泛，不良反应也常有发生，本文总结了近几年的相关报道，以供临床参考。

1过敏反应

高锦娟等［1］报道，例1，患者女，24岁，诊断为支气管炎，予葡萄糖酸依诺沙星注射液0.2g/100ml静脉滴注，5min后患者感到心悸、胸闷、针眼处刺痛，自针眼起上行一段为20cm血栓性静脉炎，手臂皮肤见红色皮疹。立即停药，约30min后患者无胸闷、心悸，症状缓解，血栓性静脉炎逐渐消失。例2，患者女，26岁，临床诊断为扁桃体炎，予青霉素G钠(皮试阴性)480万U+5%葡萄糖500ml，1次/d，和葡萄糖酸依诺沙星注射液0.2g/100ml，1次/d。静脉点滴青霉素完毕后，继续点滴葡萄糖酸依诺沙星注射液约50ml时，患者感到心悸、胸闷、针眼处刺痛，自针眼起上行一段为20cm血栓性静脉炎，手臂皮肤见红色皮疹。立即停药，约30min后患者症状缓解，血栓性静脉炎逐渐消失。

2过敏性休克

李俊山等［2］报道，患者男性，34岁，因腹痛、腹泻伴恶心、呕吐入院。经检查诊断为急性胃肠炎，给予静脉滴注葡萄糖酸依诺沙星注射液100ml∶0.2g，约10min，患者即诉皮肤瘙痒、头晕、胸闷、心慌，随之面色苍白，意识模糊，测血压60/40mmHg，考虑为依诺沙星过敏性休克，立即停药，鼻导管吸氧，给予0.1%肾上腺素注射液0.5ml肌肉注射，地塞米松注射液10mg，多巴胺注射液40mg加5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，经综合抢救约15min后，患者意识恢复，血压升至110/70mmHg，脸色开始红润，呼吸平稳，观察1h，患者神志清楚，无头晕、头痛症状，继续按常规改用其他药物治疗，未见异常。

3泌尿系统反应

徐雯宇［3］报道，患者女，53岁，因急性肠炎就诊，给予葡萄糖酸依诺沙星注射液200mg，静脉滴注，1次/d，输注2次后，尿液呈洗肉水样。复诊尿常规：白细胞(-)，红细胞(+)，自述未用其他药物，已往无泌尿系统疾病及相关症状。嘱停药，2天后，患者自觉血尿好转，急性肠炎未愈，又用葡萄糖酸依诺沙星注射液200mg滴注，5h后尿液显血色，再次来我院诊治，尿常规：白细胞(-)，红细胞(+++)，B超检查泌尿系统未见明显异常，嘱咐患者卧床休息，并给予酚磺乙胺注射液0.25g，肌肉注射，2次/d，卡巴克络(安络血)注射液10mg，肌肉注射，2次/d，3天后，血尿消失，1周后，尿常规正常。

4消化道反应

蒋迎九等［4］报道，患者男，42岁，因反复右侧自发性气胸行肺大疱结扎术，术后第4天，予依诺沙星0.4g口服，2次/d，预防感染。首次服药后约40min，患者述上腹部持续性烧灼样胀痛，随即出现恶心、呕吐咖啡样胃内容物100ml～150ml，既往无反酸、嗳气、黑便史。体检：生命体征平稳，剑突下压痛、无反跳痛、肠鸣音活跃。辅助检查：粪隐血试验(+++)，血常规、肝功能、肾功能正常。予禁食、补液、抑酸等处理，并改用羟氨苄舒巴坦静脉滴注预防感染，5h后，患者上述症状完全消失。术后第5天，粪隐血试验(±)，恢复进食，第6天再予服用依诺沙星，30min后上述症状再次发作并呕吐咖啡样胃内容物约60ml，静脉推注抑酸药后立即行纤维胃镜检查，见胃黏膜呈漫性充血、水肿改变，邻近胃窦区域残留有少许血迹，未见明显出血点，亦未见溃疡及肿物。嘱患者此后禁服依诺沙星，并继续予以对症等治疗，痊愈出院。随访18个月，未出现上消化道出血。

5神经系统反应

王燕萍等［5］报道，患者男，65岁，因咳嗽，痰中带血2个月来院就诊，诊断为支气管感染，支气管扩张。给予鱼腥草片0.9g，3次/d；依诺沙星0.2g，2次/d。当晚空腹服药1次后，患者烦躁、多语、坐立不安、失眠、恶心、呕吐。追问病史，家属诉患者30年前有精神病史，曾住精神病院予以治疗。患者曾多次服用鱼腥草片无异常反应，本次仅晚上空腹服依诺沙星1次，即出现上述症状，确定系服依诺沙星所致。程书权等［6］报道，患者女，20岁，因持续发热39.5℃～40.0℃3d而入院，血培养伤寒杆菌生长，对喹诺酮类、头孢唑啉、丁胺卡那霉素敏感。2天后口服依诺沙星0.4g，3次/d，次日感觉恶心、食欲不振。第3天诉阵发性头部隐痛，伴有头晕、夜间失眠，第4天用依诺沙星总量达4.8g时呈现剧烈头痛，以额部、顶部为著，持续胀痛，难以忍受，患者烦躁不安、哭泣、以手击额部。肌肉注射安定10mg、胃复安10mg、氢溴酸东莨菪碱0.6mg，仍难以安静。予复方甘露醇250ml静脉推注后头痛明显减轻，但2h后又逐渐加剧，伴有头晕、恶心、呕吐1次，相关检查未发现异常。当夜患者呻吟不止、躁动不眠、精神兴奋、不能自主。经静脉点滴5%碳酸氢钠250ml后头痛缓解，入眠2h后恶梦不止而惊醒，头痛又趋加剧经复方甘露醇250ml静脉推注后安静入眠。第5天上午疑及药物不良反应，遂停用依诺沙星。当天下午头痛未再加剧，至夜间亦可入眠，后头痛消失，未再出现。为确认药物不良反应，5天后在严密观察下再次予依诺沙星，用量同前。服药2天后当夜出现失眠、急噪、头晕、头痛，次日停药观察，上述症状于6h后逐渐消退。

参考文献：

［1］高锦娟，纪莎，翁一玲.葡萄糖酸依诺沙星注射液致过敏反应2例［J］.Straitpharmaceuticaljournal.2001，13(4)：119.

［2］李俊山，樊双义，温筱煦.葡萄糖酸依诺沙星注射液过敏性休克1例报告［J］.西南国防医药，2006，16(2)：166.

［3］徐雯宇.依诺沙星致血尿1例［J］.HeraldofMedicine，2003，22(5)：296.

［4］蒋迎九，李朝先，向小勇.依诺沙星致上消化道出血1例［J］.医药导报，2002，21(10)：683.

依诺沙星范文篇2

依诺沙星是第3代喹诺酮类抗生素,属杀菌剂，通过作用于细菌DNA螺旋酶的A亚单位，抑制DNA的合成和复制而导致细菌死亡，其抗菌广谱，尤其对需氧革兰阴性杆菌抗菌活性高，对青霉素耐药的淋病奈瑟菌、产酶流感嗜血杆菌和莫拉菌属均具有高度抗菌活性，对沙眼衣原体、支原体、军团菌具有良好抗微生物作用，对结核杆菌和非典型分枝杆菌也有抗菌活性。因此，依诺沙星制剂现在临床上应用较为广泛，不良反应也常有发生，本文总结了近几年的相关报道，以供临床参考。

1过敏反应

高锦娟等［1］报道，例1，患者女，24岁，诊断为支气管炎，予葡萄糖酸依诺沙星注射液0.2g/100ml静脉滴注，5min后患者感到心悸、胸闷、针眼处刺痛，自针眼起上行一段为20cm血栓性静脉炎，手臂皮肤见红色皮疹。立即停药，约30min后患者无胸闷、心悸，症状缓解，血栓性静脉炎逐渐消失。例2，患者女，26岁，临床诊断为扁桃体炎，予青霉素G钠(皮试阴性)480万U+5%葡萄糖500ml，1次/d，和葡萄糖酸依诺沙星注射液0.2g/100ml，1次/d。静脉点滴青霉素完毕后，继续点滴葡萄糖酸依诺沙星注射液约50ml时，患者感到心悸、胸闷、针眼处刺痛，自针眼起上行一段为20cm血栓性静脉炎，手臂皮肤见红色皮疹。立即停药，约30min后患者症状缓解，血栓性静脉炎逐渐消失。

2过敏性休克

李俊山等［2］报道，患者男性，34岁，因腹痛、腹泻伴恶心、呕吐入院。经检查诊断为急性胃肠炎，给予静脉滴注葡萄糖酸依诺沙星注射液100ml∶0.2g，约10min，患者即诉皮肤瘙痒、头晕、胸闷、心慌，随之面色苍白，意识模糊，测血压60/40mmHg，考虑为依诺沙星过敏性休克，立即停药，鼻导管吸氧，给予0.1%肾上腺素注射液0.5ml肌肉注射，地塞米松注射液10mg，多巴胺注射液40mg加5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，经综合抢救约15min后，患者意识恢复，血压升至110/70mmHg，脸色开始红润，呼吸平稳，观察1h，患者神志清楚，无头晕、头痛症状，继续按常规改用其他药物治疗，未见异常。

3泌尿系统反应

徐雯宇［3］报道，患者女，53岁，因急性肠炎就诊，给予葡萄糖酸依诺沙星注射液200mg，静脉滴注，1次/d，输注2次后，尿液呈洗肉水样。复诊尿常规：白细胞(-)，红细胞(+)，自述未用其他药物，已往无泌尿系统疾病及相关症状。嘱停药，2天后，患者自觉血尿好转，急性肠炎未愈，又用葡萄糖酸依诺沙星注射液200mg滴注，5h后尿液显血色，再次来我院诊治，尿常规：白细胞(-)，红细胞(+++)，B超检查泌尿系统未见明显异常，嘱咐患者卧床休息，并给予酚磺乙胺注射液0.25g，肌肉注射，2次/d，卡巴克络(安络血)注射液10mg，肌肉注射，2次/d，3天后，血尿消失，1周后，尿常规正常。

4消化道反应

蒋迎九等［4］报道，患者男，42岁，因反复右侧自发性气胸行肺大疱结扎术，术后第4天，予依诺沙星0.4g口服，2次/d，预防感染。首次服药后约40min，患者述上腹部持续性烧灼样胀痛，随即出现恶心、呕吐咖啡样胃内容物100ml～150ml，既往无反酸、嗳气、黑便史。体检：生命体征平稳，剑突下压痛、无反跳痛、肠鸣音活跃。辅助检查：粪隐血试验(+++)，血常规、肝功能、肾功能正常。予禁食、补液、抑酸等处理，并改用羟氨苄舒巴坦静脉滴注预防感染，5h后，患者上述症状完全消失。术后第5天，粪隐血试验(±)，恢复进食，第6天再予服用依诺沙星，30min后上述症状再次发作并呕吐咖啡样胃内容物约60ml，静脉推注抑酸药后立即行纤维胃镜检查，见胃黏膜呈漫性充血、水肿改变，邻近胃窦区域残留有少许血迹，未见明显出血点，亦未见溃疡及肿物。嘱患者此后禁服依诺沙星，并继续予以对症等治疗，痊愈出院。随访18个月，未出现上消化道出血。

5神经系统反应

王燕萍等［5］报道，患者男，65岁，因咳嗽，痰中带血2个月来院就诊，诊断为支气管感染，支气管扩张。给予鱼腥草片0.9g，3次/d；依诺沙星0.2g，2次/d。当晚空腹服药1次后，患者烦躁、多语、坐立不安、失眠、恶心、呕吐。追问病史，家属诉患者30年前有精神病史，曾住精神病院予以治疗。患者曾多次服用鱼腥草片无异常反应，本次仅晚上空腹服依诺沙星1次，即出现上述症状，确定系服依诺沙星所致。程书权等［6］报道，患者女，20岁，因持续发热39.5℃～40.0℃3d而入院，血培养伤寒杆菌生长，对喹诺酮类、头孢唑啉、丁胺卡那霉素敏感。2天后口服依诺沙星0.4g，3次/d，次日感觉恶心、食欲不振。第3天诉阵发性头部隐痛，伴有头晕、夜间失眠，第4天用依诺沙星总量达4.8g时呈现剧烈头痛，以额部、顶部为著，持续胀痛，难以忍受，患者烦躁不安、哭泣、以手击额部。肌肉注射安定10mg、胃复安10mg、氢溴酸东莨菪碱0.6mg，仍难以安静。予复方甘露醇250ml静脉推注后头痛明显减轻，但2h后又逐渐加剧，伴有头晕、恶心、呕吐1次，相关检查未发现异常。当夜患者呻吟不止、躁动不眠、精神兴奋、不能自主。经静脉点滴5%碳酸氢钠250ml后头痛缓解，入眠2h后恶梦不止而惊醒，头痛又趋加剧经复方甘露醇250ml静脉推注后安静入眠。第5天上午疑及药物不良反应，遂停用依诺沙星。当天下午头痛未再加剧，至夜间亦可入眠，后头痛消失，未再出现。为确认药物不良反应，5天后在严密观察下再次予依诺沙星，用量同前。服药2天后当夜出现失眠、急噪、头晕、头痛，次日停药观察，上述症状于6h后逐渐消退。

参考文献：

［1］高锦娟，纪莎，翁一玲.葡萄糖酸依诺沙星注射液致过敏反应2例［J］.Straitpharmaceuticaljournal.2001，13(4)：119.

［2］李俊山，樊双义，温筱煦.葡萄糖酸依诺沙星注射液过敏性休克1例报告［J］.西南国防医药，2006，16(2)：166.

［3］徐雯宇.依诺沙星致血尿1例［J］.HeraldofMedicine，2003，22(5)：296.

［4］蒋迎九，李朝先，向小勇.依诺沙星致上消化道出血1例［J］.医药导报，2002，21(10)：683.

依诺沙星范文篇3

依诺沙星是第3代喹诺酮类抗生素,属杀菌剂，通过作用于细菌DNA螺旋酶的A亚单位，抑制DNA的合成和复制而导致细菌死亡，其抗菌广谱，尤其对需氧革兰阴性杆菌抗菌活性高，对青霉素耐药的淋病奈瑟菌、产酶流感嗜血杆菌和莫拉菌属均具有高度抗菌活性，对沙眼衣原体、支原体、军团菌具有良好抗微生物作用，对结核杆菌和非典型分枝杆菌也有抗菌活性。因此，依诺沙星制剂现在临床上应用较为广泛，不良反应也常有发生，本文总结了近几年的相关报道，以供临床参考。

1过敏反应

高锦娟等［1］报道，例1，患者女，24岁，诊断为支气管炎，予葡萄糖酸依诺沙星注射液0.2g/100ml静脉滴注，5min后患者感到心悸、胸闷、针眼处刺痛，自针眼起上行一段为20cm血栓性静脉炎，手臂皮肤见红色皮疹。立即停药，约30min后患者无胸闷、心悸，症状缓解，血栓性静脉炎逐渐消失。例2，患者女，26岁，临床诊断为扁桃体炎，予青霉素G钠(皮试阴性)480万U+5%葡萄糖500ml，1次/d，和葡萄糖酸依诺沙星注射液0.2g/100ml，1次/d。静脉点滴青霉素完毕后，继续点滴葡萄糖酸依诺沙星注射液约50ml时，患者感到心悸、胸闷、针眼处刺痛，自针眼起上行一段为20cm血栓性静脉炎，手臂皮肤见红色皮疹。立即停药，约30min后患者症状缓解，血栓性静脉炎逐渐消失。

2过敏性休克

李俊山等［2］报道，患者男性，34岁，因腹痛、腹泻伴恶心、呕吐入院。经检查诊断为急性胃肠炎，给予静脉滴注葡萄糖酸依诺沙星注射液100ml∶0.2g，约10min，患者即诉皮肤瘙痒、头晕、胸闷、心慌，随之面色苍白，意识模糊，测血压60/40mmHg，考虑为依诺沙星过敏性休克，立即停药，鼻导管吸氧，给予0.1%肾上腺素注射液0.5ml肌肉注射，地塞米松注射液10mg，多巴胺注射液40mg加5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，经综合抢救约15min后，患者意识恢复，血压升至110/70mmHg，脸色开始红润，呼吸平稳，观察1h，患者神志清楚，无头晕、头痛症状，继续按常规改用其他药物治疗，未见异常。

3泌尿系统反应

徐雯宇［3］报道，患者女，53岁，因急性肠炎就诊，给予葡萄糖酸依诺沙星注射液200mg，静脉滴注，1次/d，输注2次后，尿液呈洗肉水样。复诊尿常规：白细胞(-)，红细胞(+)，自述未用其他药物，已往无泌尿系统疾病及相关症状。嘱停药，2天后，患者自觉血尿好转，急性肠炎未愈，又用葡萄糖酸依诺沙星注射液200mg滴注，5h后尿液显血色，再次来我院诊治，尿常规：白细胞(-)，红细胞(+++)，B超检查泌尿系统未见明显异常，嘱咐患者卧床休息，并给予酚磺乙胺注射液0.25g，肌肉注射，2次/d，卡巴克络(安络血)注射液10mg，肌肉注射，2次/d，3天后，血尿消失，1周后，尿常规正常。

4消化道反应

蒋迎九等［4］报道，患者男，42岁，因反复右侧自发性气胸行肺大疱结扎术，术后第4天，予依诺沙星0.4g口服，2次/d，预防感染。首次服药后约40min，患者述上腹部持续性烧灼样胀痛，随即出现恶心、呕吐咖啡样胃内容物100ml～150ml，既往无反酸、嗳气、黑便史。体检：生命体征平稳，剑突下压痛、无反跳痛、肠鸣音活跃。辅助检查：粪隐血试验(+++)，血常规、肝功能、肾功能正常。予禁食、补液、抑酸等处理，并改用羟氨苄舒巴坦静脉滴注预防感染，5h后，患者上述症状完全消失。术后第5天，粪隐血试验(±)，恢复进食，第6天再予服用依诺沙星，30min后上述症状再次发作并呕吐咖啡样胃内容物约60ml，静脉推注抑酸药后立即行纤维胃镜检查，见胃黏膜呈漫性充血、水肿改变，邻近胃窦区域残留有少许血迹，未见明显出血点，亦未见溃疡及肿物。嘱患者此后禁服依诺沙星，并继续予以对症等治疗，痊愈出院。随访18个月，未出现上消化道出血。

5神经系统反应

王燕萍等［5］报道，患者男，65岁，因咳嗽，痰中带血2个月来院就诊，诊断为支气管感染，支气管扩张。给予鱼腥草片0.9g，3次/d；依诺沙星0.2g，2次/d。当晚空腹服药1次后，患者烦躁、多语、坐立不安、失眠、恶心、呕吐。追问病史，家属诉患者30年前有精神病史，曾住精神病院予以治疗。患者曾多次服用鱼腥草片无异常反应，本次仅晚上空腹服依诺沙星1次，即出现上述症状，确定系服依诺沙星所致。程书权等［6］报道，患者女，20岁，因持续发热39.5℃～40.0℃3d而入院，血培养伤寒杆菌生长，对喹诺酮类、头孢唑啉、丁胺卡那霉素敏感。2天后口服依诺沙星0.4g，3次/d，次日感觉恶心、食欲不振。第3天诉阵发性头部隐痛，伴有头晕、夜间失眠，第4天用依诺沙星总量达4.8g时呈现剧烈头痛，以额部、顶部为著，持续胀痛，难以忍受，患者烦躁不安、哭泣、以手击额部。肌肉注射安定10mg、胃复安10mg、氢溴酸东莨菪碱0.6mg，仍难以安静。予复方甘露醇250ml静脉推注后头痛明显减轻，但2h后又逐渐加剧，伴有头晕、恶心、呕吐1次，相关检查未发现异常。当夜患者呻吟不止、躁动不眠、精神兴奋、不能自主。经静脉点滴5%碳酸氢钠250ml后头痛缓解，入眠2h后恶梦不止而惊醒，头痛又趋加剧经复方甘露醇250ml静脉推注后安静入眠。第5天上午疑及药物不良反应，遂停用依诺沙星。当天下午头痛未再加剧，至夜间亦可入眠，后头痛消失，未再出现。为确认药物不良反应，5天后在严密观察下再次予依诺沙星，用量同前。服药2天后当夜出现失眠、急噪、头晕、头痛，次日停药观察，上述症状于6h后逐渐消退。

参考文献：

［1］高锦娟，纪莎，翁一玲.葡萄糖酸依诺沙星注射液致过敏反应2例［J］.Straitpharmaceuticaljournal.2001，13(4)：119.

［2］李俊山，樊双义，温筱煦.葡萄糖酸依诺沙星注射液过敏性休克1例报告［J］.西南国防医药，2006，16(2)：166.

［3］徐雯宇.依诺沙星致血尿1例［J］.HeraldofMedicine，2003，22(5)：296.

［4］蒋迎九，李朝先，向小勇.依诺沙星致上消化道出血1例［J］.医药导报，2002，21(10)：683.

依诺沙星范文篇4

【关键词】氟喹诺酮；不良反应；合理应用

氟喹诺酮类药物是临床应用比较广泛的抗菌药物，也是一类较新的合成抗菌药［1］。但由于这类药物近年来大量的应用使得药物不良反应日益突出，在治愈和挽救患者生命的同时，给患者健康造成不良影响，以至危及人们的生命。为此，本文就氟喹诺酮类药物常见的不良反应以及合理使用做一综述，以加强广大医务工作者对氟喹诺酮类药物不良反应认识进而提高合理用药水平。

1氟喹诺酮类药物及临床应用状况

氟喹诺酮类药物为喹诺酮的第三代药物，近20年来相继上市的氟喹诺酮类药物有诺氟沙星、环丙沙星及氧氟沙星，由于抗菌谱的进一步扩大对革兰阴性菌有较强的抗菌活性。近来开发的左氧氟沙星、加替沙星及莫西沙星提高了对革兰阳性菌及非典型病原菌的抗菌活性，但对绿假单胞菌的抗菌活性仍不及环丙沙星。克林沙星、替马沙星、曲伐沙星、格帕沙星、培氟沙星、依诺沙星、司帕沙星及洛美沙星等新开发的氟喹诺酮类药物均因各种毒副作用，未能继续用于临床。当前临床常用的氟喹诺酮类药物有诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星，大量研究表明：这6种药物均具有良好耐受性，能相对安全地用于临床。但也因老年人用药或是当伴有肾功能不全及某些合并症时，可能更多地发生各种氟喹诺酮类药物不良反应。此外，氟喹诺酮类药物由于影响骨骼生长发育而不能用于18岁以下青少年，因此，应予以极大关注［2］。

2氟喹诺酮类药物的不良反应

2.1胃肠道反应恶心、呕吐、腹泻、味觉改变及其他胃肠道反应是氟喹诺酮类药物最常见的副作用，发生率为3%～17%。各种氟喹诺酮类药物胃肠道的耐受性无明显差异。使用氟喹诺酮类药物期间肠道革兰阴性需氧菌可以明显减少，但较少影响厌氧菌，极少伴发艰难梭菌相关的假膜性结肠炎。虽然莫西沙星及加替沙星体外试验对厌氧菌具抗菌活性，但对肠道厌氧菌的影响不明显，故治疗后相关腹泻少见。曲伐沙星可并发非艰难梭菌腹泻及化学性胰腺炎。恶心与呕吐的发生可能与神经毒性有关，老年人的发生率未见增加。氟喹诺酮类药物联合使用含镁的抗酸药时，可损害药物的生物利用度，影响其抗菌活性［3，4］。

2.2中枢神经系统反应中枢神经系统是氟喹诺酮类药物第二种常见的副作用，神经毒性反应发生率0.9%～11%［5］，常见症状有焦虑、坐立不安、神经过分紧张、失眠、欣快、恶梦、幻觉、精神失常及癫痫，另外，还可能表现为神志不清、软弱、震颤或抑郁而被忽视，特别好发于明显动脉硬化及其他中枢神经系统疾病（如癫痫）的老年人。癫痫是少见的副作用，但老年是诱发癫痫高危人群，同时使用抗风湿或其他降低癫痫阈值的药物、原有癫痫史、未根据肾功能调节剂量及电解质紊乱都有诱发癫痫的因素。其他氟喹诺酮类药物引起中枢毒性副作用的可能性排序为：托氟沙星>氟罗沙星>莫西沙星>环丙沙星>氧氟沙星。左氧氟沙星诱发癫痫的发生率为百万分之二［6］。最近Guigley报告1例86岁男性使用加替沙星2次，首剂400mg,24h后再给200mg，诱发癫痫2次，停药后未发作，表明老年人使用各种氟喹诺酮类药物都要注意中枢神经系统副作用，特别要注意诱发癫痫的可能［7］。另外，有报道氟喹诺酮类药物还可使重症肌无力患者病情加重［8］。

2.3皮肤反应氟喹诺酮类药物的皮肤反应发生率为0.4%～2.2%，较β-内酰胺类及磺胺类药物少见。皮肤反应的临床表现多种多样，以光敏感性反应最受关注，轻者于暴露后出现红斑，重者有皮疹表现。这种光敏感性反应具有结构相关性，在8位有氯原子的氟喹诺酮类药物（如克林沙星、氟罗沙星、司帕沙星及洛美沙星）更容易发生光敏感性，8位由甲氧基取代的药物（如莫西沙星及加替沙星）则不产生光敏感性反应。1987年10月～1999年6月，全球共报告环丙沙星诱发剥脱性皮炎23例，以后又有散发个案报告［9］。2001年Pons报告1例环丙沙星诱发血管炎，皮肤有紫癜改变，且伴有肾功能受损［10］。最近报告1例93岁妇女使用环丙沙星治疗泌尿系统感染，诱发广泛皮肤病变，经皮肤活检证实为中毒性表皮坏死剥脱，虽然积极治疗，仍于发病后48h死亡，这是环丙沙星的一种少见严重副作用［11］。药物热比较少见，环丙沙星及曲伐沙星是氟喹诺酮类药物中最常引起药物热的两种。

2.4心血管系统反应

2.4.1心脏毒性早期研究表明，氟喹诺酮类药物可引起Q-T间期延长，多形性室性心动过速及尖端扭转室性心动过速，替马沙星及帕格沙星因严重速发性过敏反应Q-T间期延长及心毒性而撤出市场［12］；司帕沙星因发生心毒性副作用高，已有人认为不宜再用于临床。其他氟喹诺酮类药物也可引起轻度Q-T间期延长，这与药物阻滞心肌细胞钾通道有关。临床上已有冠心病伴低血钾、病态窦房结综合征、使用洋地黄或安装起搏器的患者使用莫西沙星、左氧氟沙星或加替沙星后诱发尖端扭转室性心动过速的病例报告。Frothingham报告氟喹诺酮类药物并发尖端扭转室性心动过速25例，其中左环丙沙星13例，加替沙星8例，环丙沙星和氧氟沙星各2例［13］。

2.4.2低血压氟喹诺酮类药物引起过敏性/过敏样反应少见，其发生率为0.46/10万～1.2/10万，现已证实环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星及莫西沙星可引起过敏性/过敏样反应，临床表现为严重低血压、气喘、发痒、呼吸及心跳加快，严重者可危及生命，由环丙沙星引起者已超过33例，欧洲报告由氧氟沙星引起者15例，最近也有由莫西沙星及氧氟沙星引起的报告。不论由何种药物引起，表明以后均不宜使用任何氟喹诺酮类药物。临床上使用各种氟喹诺酮类药物时都要警惕发生这一潜在致死性反应的可能性［14］。曲伐沙星引起的低血压持续时间长（12～24h），需要补充液体及升压药维持血压，直至药物被代谢及排泄为止。经犬实验表明静脉输注环丙沙星或氧氟沙星后最大血压下降所需的药物量分别为50mg/min及150mg/min，血浆组胺浓度分别为379.2ng/ml及67.8ng/ml，环丙沙星150mg/min输注后数分钟内可致死，实验中最大血压下降程度与血浆组胺浓度增加呈明显相关性，使用抗组胺药物处理可减轻血压下降的程度，表明氟喹诺酮类药物引起低血压系由于细胞及组织释放组胺所致［15］。

2.4.3静脉炎静脉炎是静脉滴注氟喹诺酮类药物常见的一种局部副作用，由于损害血管内皮细胞引起炎症反应所致，临床上呈局部发红及灼热感。经研究表明静脉滴注左氧氟沙星或曲伐沙星后血管内皮三磷酸腺苷、二磷酸腺苷、三磷酸鸟苷及二磷酸鸟苷的含量均明显下降，且与药物浓度相关，表明高浓度氟喹诺酮类药物会损害血管内皮细胞功能，但能耐受低浓度药物，故使用时应缓慢地经大静脉滴注低浓度药物［16］。

2.5肝毒性使用氟喹诺酮类药物可诱发轻度可逆性转氨酶升高，其发生率为1%～3%，常不需停药，但若伴有血胆红素增高，则其升高程度与预后有关，严重者可并发肝性脑病致死。近20年来已有1亿多人使用环丙沙星，只有少数并发肝炎、肝坏死、肝功能不全或肝衰竭的报告。加替沙星也可并发急性肝炎及黄胆进行性加重的报告，轻者停药后可以恢复，重者于短期内诱发多脏器衰竭致死［17］。曲伐沙星因诱发严重肝毒性而禁用于临床。左氧氟沙星发生肝炎及肝衰竭的发生率低于百分之一，Schwalm报告1例血透患者左氧氟沙星相关急性肝炎，及时停药后肝炎立即得到控制［18］。其他氟喹诺酮类药物（如氧氟沙星、依诺沙星及诺氟沙星等）也发生肝毒性。

2.6肾毒性氟喹诺酮类药物引起肾功能损害少见，但一旦发生就很严重。环丙沙星、左氧氟沙星及其氟喹诺酮类药物均可诱发肾毒性，现在仍只有散发的病例报告，很难确定发生率［19］。肾活检显示肾间质可有淋巴细胞或嗜伊红细胞浸润，呈过敏间质性肾炎表现为肉芽肿性间质性肾炎伴肉芽肿性血管炎表现［20］。也可表现为过敏性肾小管性肾炎、肾小管坏死及坏死性血管炎。>60岁、脱水及同时使用其他肾毒性药物是促发氟喹诺酮类药物急性间质性肾炎的危险因素。有些氟喹诺酮类药物（诺氟沙星及环丙沙星）在中性或碱性条件下（尿pH>7.3)仅轻度可溶，有可能在肾小管中形成结晶，损害肾脏，当pH<6.8时很少发生尿结晶，当伴有尿酸结晶时更容易诱发氟喹诺酮类结晶形成。有报道71岁女性使用环丙沙星500mg/次，2次/d，历时24天，诱发含有环丙沙星及尿酸结晶的泌尿结石，引起双侧输尿管梗阻及急性肾功能衰竭。虽然大样本研究表明环丙沙星无肾毒性及结晶尿证据，但笔者仍认为有结晶尿的患者使用氟喹诺酮类药物时要考虑相关尿结晶形成的可能。另外，各种氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星）还可并发少见的横纹肌溶解症，有肌痛、肿胀、肌无力、血肌酸激素酶升高，血及尿肌红蛋白升高，严重者可并发急性肾功能衰竭，临床上也应注意［21］。

3氟喹诺酮类药物的合理应用

氟喹诺酮类药物由于抗菌作用强，使用方便，不需皮试而受到临床欢迎，但随着应用的逐年增加，相应增加了不良反应的发生率。有药物不良反应报告显示：氟喹诺酮类药物不良反应发生率仅次于头孢菌素类［22］，因此，合理使用氟喹诺酮类药物就显得十分重要。首先应遵守合理应用抗生素药物的原则：有效控制感染，争取最佳疗效；预防和减少抗菌药物的不良反应；注意适当的剂量和疗程，避免产生耐药菌株；密切观察药物对人体内正常菌群的影响；根据微生物的药敏试验，调整经验用药，选择有针对性的药物，确定给药途径，防止浪费。其次，要考虑年龄与氟喹诺酮类药物不良反应的相关性，由于老年人随年龄增长，肝、肾功能都有不同程度减退以及常患有多种基础性疾病、合并用药等因素，临床医生应充分考虑老年人群的药物代谢特点，制定合理的个体用药方案，最大限度避免和减轻药物不良反应。另外，18岁以下青少年严禁使用此类药物，防止影响骨骼的生长发育。医生还要严格控制；联合用药，了解氟喹诺酮类药物与其他药物合用出现理化性质改变，如氟喹诺酮类药物与茶碱缓释片合用，前者能抑制茶碱代谢，使茶碱血浓度升高；且茶碱的治疗窗较窄，易导致茶碱中毒；这类药物与碳酸氢钠合用，后者能影响前者的吸收，且前者在碱性尿中易析出结晶，因此，二者要分开服用，且不能过度碱化尿液；另有报道，氟喹诺酮类药物可引起血液学反应，临床使用时应注意监测血液学改变。总之，加强相关人员的业务培训，提高医务工作者对药物不良反应的鉴别判断能力，进而加大氟喹诺酮类药物不良反应监测的力度是今后工作的方向。

【参考文献】

1陈新谦，金有豫.新编药物学，第14版.北京：人民卫生出版社，1999，91-94.

2孟拥军，朱蓓德.191例抗菌药物不良反应报告回顾性分析.药物警戒，2006，3（1）：33-35.

3StahlmannR,LodeH.Fluoroquinolonesintheelderly.Safetyconsiderations.DrugsAging,2003,20(4):289-303.

4CunhaBA.Antibioticsideeffect.MedClinNotthAmer,2001,85(1):133-169.

5HooperDC,Quinolones:Coinicaluses.M.D.B.Principlesandpracticeofinfectiousdiseases,2001,413.

6KahnJB.LatestindustryinformationonthesafetyprofileoflevofloxacinintheUS.Chemotherapy,2001,47(3):32-42.

7QyigleyCA,LedermanJR.Possiblegatifloxacin-induced.AnnPharmacother,2004,38(2):235-237.

8邓敏，胡芳，王云甫，等.头孢菌素类喹诺酮和氨基糖苷类抗菌药物对重症肌无力影响研究.中国感染控制杂志，2005，4（1）：4-8.

9LevySB.Ciprofloxacin-inducedexjoliativedermatitis.InternPharmAbstr,2002,39(21):2167-2169.

10PonsR,EscutiaB.Ciprofloxacin-inducedvasculitiswithcutaneousandrenalinvolvement.Nefrologia,2001,21(2):202-209.

11MandalB,StewardM,SinghS,etal.Ciprofloxacin-inducedtoxicepidermalnecrolysis(TEN)inanonagenarian:acastreport.AgeAgeing,2004,33(4):405-406.

12BertionJJr,FishD.Thesafetyprofileofthefluoroquinolones.ClinTher,2000,22(7):798-817.

13FrothinghamR.Ratesoftorsadesdepointesassociatedwithciprofloxacin,ofloxacin,levofloxacin,gatifloxacinandmoxifloxacin.Pharmacother,2001,21(12):1468-1472.

14HoDY,SongJC,WangCC.AnaphylactoidreactiontoCiprofolxacin.AnnPharmacother,2003,37(7-8):1018-1025.

15FrothinghamR,HayakawaH,SoumiK,etal.Histamine-releasingpropertiesofT-3762,anovelfluoroquinoloneantimicrobialagentinintravenoususe.BiolPharmBull,1998,21(5):456-460.

16ArmbrusterC,RobibaroB,GriesmacherA,etal.Endothelialcellcompatibilityoftrovafloxacinandlevofloxacinforintravenoususe.JAntimicrobChemother,2000,45(4):533-535.

17曾繁典.国家药物政策与合理应用技术.医药导报，2003，22（1）：3-6.

18SchwalmJD,LeeCH.AcutehepatitisassociatedwithorallevofloxacintherapyinahemodialysispatientsCNAJ.2003,168(7):847-848.

19LomaestroBM.Fluoroquinolone-Inducedrenalfailure.DrugSaf,2000,22(6):479-485.

20RamalkeshmiS,BastackyS,JohnsonJP.Levofloxacininducedgranulomatousinterstitialnephritis.AmJKidDis,2003,41(2):7-9.

依诺沙星范文篇5

【关键词】氟喹诺酮;不良反应;合理应用

氟喹诺酮类药物是临床应用比较广泛的抗菌药物,也是一类较新的合成抗菌药[1]。但由于这类药物近年来大量的应用使得药物不良反应日益突出,在治愈和挽救患者生命的同时,给患者健康造成不良影响,以至危及人们的生命。为此,本文就氟喹诺酮类药物常见的不良反应以及合理使用做一综述,以加强广大医务工作者对氟喹诺酮类药物不良反应认识进而提高合理用药水平。

1氟喹诺酮类药物及临床应用状况

氟喹诺酮类药物为喹诺酮的第三代药物,近20年来相继上市的氟喹诺酮类药物有诺氟沙星、环丙沙星及氧氟沙星,由于抗菌谱的进一步扩大对革兰阴性菌有较强的抗菌活性。近来开发的左氧氟沙星、加替沙星及莫西沙星提高了对革兰阳性菌及非典型病原菌的抗菌活性,但对绿假单胞菌的抗菌活性仍不及环丙沙星。克林沙星、替马沙星、曲伐沙星、格帕沙星、培氟沙星、依诺沙星、司帕沙星及洛美沙星等新开发的氟喹诺酮类药物均因各种毒副作用,未能继续用于临床。当前临床常用的氟喹诺酮类药物有诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星,大量研究表明:这6种药物均具有良好耐受性,能相对安全地用于临床。但也因老年人用药或是当伴有肾功能不全及某些合并症时,可能更多地发生各种氟喹诺酮类药物不良反应。此外,氟喹诺酮类药物由于影响骨骼生长发育而不能用于18岁以下青少年,因此,应予以极大关注[2]。

2氟喹诺酮类药物的不良反应

2.1胃肠道反应恶心、呕吐、腹泻、味觉改变及其他胃肠道反应是氟喹诺酮类药物最常见的副作用,发生率为3%~17%。各种氟喹诺酮类药物胃肠道的耐受性无明显差异。使用氟喹诺酮类药物期间肠道革兰阴性需氧菌可以明显减少,但较少影响厌氧菌,极少伴发艰难梭菌相关的假膜性结肠炎。虽然莫西沙星及加替沙星体外试验对厌氧菌具抗菌活性,但对肠道厌氧菌的影响不明显,故治疗后相关腹泻少见。曲伐沙星可并发非艰难梭菌腹泻及化学性胰腺炎。恶心与呕吐的发生可能与神经毒性有关,老年人的发生率未见增加。氟喹诺酮类药物联合使用含镁的抗酸药时,可损害药物的生物利用度,影响其抗菌活性[3,4]。

2.2中枢神经系统反应中枢神经系统是氟喹诺酮类药物第二种常见的副作用,神经毒性反应发生率0.9%~11%[5],常见症状有焦虑、坐立不安、神经过分紧张、失眠、欣快、恶梦、幻觉、精神失常及癫痫,另外,还可能表现为神志不清、软弱、震颤或抑郁而被忽视,特别好发于明显动脉硬化及其他中枢神经系统疾病(如癫痫)的老年人。癫痫是少见的副作用,但老年是诱发癫痫高危人群,同时使用抗风湿或其他降低癫痫阈值的药物、原有癫痫史、未根据肾功能调节剂量及电解质紊乱都有诱发癫痫的因素。其他氟喹诺酮类药物引起中枢毒性副作用的可能性排序为:托氟沙星>氟罗沙星>莫西沙星>环丙沙星>氧氟沙星。左氧氟沙星诱发癫痫的发生率为百万分之二[6]。最近Guigley报告1例86岁男性使用加替沙星2次,首剂400mg,24h后再给200mg,诱发癫痫2次,停药后未发作,表明老年人使用各种氟喹诺酮类药物都要注意中枢神经系统副作用,特别要注意诱发癫痫的可能[7]。另外,有报道氟喹诺酮类药物还可使重症肌无力患者病情加重[8]。

2.3皮肤反应氟喹诺酮类药物的皮肤反应发生率为0.4%~2.2%,较β-内酰胺类及磺胺类药物少见。皮肤反应的临床表现多种多样,以光敏感性反应最受关注,轻者于暴露后出现红斑,重者有皮疹表现。这种光敏感性反应具有结构相关性,在8位有氯原子的氟喹诺酮类药物(如克林沙星、氟罗沙星、司帕沙星及洛美沙星)更容易发生光敏感性,8位由甲氧基取代的药物(如莫西沙星及加替沙星)则不产生光敏感性反应。1987年10月~1999年6月,全球共报告环丙沙星诱发剥脱性皮炎23例,以后又有散发个案报告[9]。2001年Pons报告1例环丙沙星诱发血管炎,皮肤有紫癜改变,且伴有肾功能受损[10]。最近报告1例93岁妇女使用环丙沙星治疗泌尿系统感染,诱发广泛皮肤病变,经皮肤活检证实为中毒性表皮坏死剥脱,虽然积极治疗,仍于发病后48h死亡,这是环丙沙星的一种少见严重副作用[11]。药物热比较少见,环丙沙星及曲伐沙星是氟喹诺酮类药物中最常引起药物热的两种。

2.4心血管系统反应

2.4.1心脏毒性早期研究表明,氟喹诺酮类药物可引起Q-T间期延长,多形性室性心动过速及尖端扭转室性心动过速,替马沙星及帕格沙星因严重速发性过敏反应Q-T间期延长及心毒性而撤出市场[12];司帕沙星因发生心毒性副作用高,已有人认为不宜再用于临床。其他氟喹诺酮类药物也可引起轻度Q-T间期延长,这与药物阻滞心肌细胞钾通道有关。临床上已有冠心病伴低血钾、病态窦房结综合征、使用洋地黄或安装起搏器的患者使用莫西沙星、左氧氟沙星或加替沙星后诱发尖端扭转室性心动过速的病例报告。Frothingham报告氟喹诺酮类药物并发尖端扭转室性心动过速25例,其中左环丙沙星13例,加替沙星8例,环丙沙星和氧氟沙星各2例[13]。

2.4.2低血压氟喹诺酮类药物引起过敏性/过敏样反应少见,其发生率为0.46/10万~1.2/10万,现已证实环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星及莫西沙星可引起过敏性/过敏样反应,临床表现为严重低血压、气喘、发痒、呼吸及心跳加快,严重者可危及生命,由环丙沙星引起者已超过33例,欧洲报告由氧氟沙星引起者15例,最近也有由莫西沙星及氧氟沙星引起的报告。不论由何种药物引起,表明以后均不宜使用任何氟喹诺酮类药物。临床上使用各种氟喹诺酮类药物时都要警惕发生这一潜在致死性反应的可能性[14]。曲伐沙星引起的低血压持续时间长(12~24h),需要补充液体及升压药维持血压,直至药物被代谢及排泄为止。经犬实验表明静脉输注环丙沙星或氧氟沙星后最大血压下降所需的药物量分别为50mg/min及150mg/min,血浆组胺浓度分别为379.2ng/ml及67.8ng/ml,环丙沙星150mg/min输注后数分钟内可致死,实验中最大血压下降程度与血浆组胺浓度增加呈明显相关性,使用抗组胺药物处理可减轻血压下降的程度,表明氟喹诺酮类药物引起低血压系由于细胞及组织释放组胺所致[15]。

2.4.3静脉炎静脉炎是静脉滴注氟喹诺酮类药物常见的一种局部副作用,由于损害血管内皮细胞引起炎症反应所致,临床上呈局部发红及灼热感。经研究表明静脉滴注左氧氟沙星或曲伐沙星后血管内皮三磷酸腺苷、二磷酸腺苷、三磷酸鸟苷及二磷酸鸟苷的含量均明显下降,且与药物浓度相关,表明高浓度氟喹诺酮类药物会损害血管内皮细胞功能,但能耐受低浓度药物,故使用时应缓慢地经大静脉滴注低浓度药物[16]。

2.5肝毒性使用氟喹诺酮类药物可诱发轻度可逆性转氨酶升高,其发生率为1%~3%,常不需停药,但若伴有血胆红素增高,则其升高程度与预后有关,严重者可并发肝性脑病致死。近20年来已有1亿多人使用环丙沙星,只有少数并发肝炎、肝坏死、肝功能不全或肝衰竭的报告。加替沙星也可并发急性肝炎及黄胆进行性加重的报告,轻者停药后可以恢复,重者于短期内诱发多脏器衰竭致死[17]。曲伐沙星因诱发严重肝毒性而禁用于临床。左氧氟沙星发生肝炎及肝衰竭的发生率低于百分之一,Schwalm报告1例血透患者左氧氟沙星相关急性肝炎,及时停药后肝炎立即得到控制[18]。其他氟喹诺酮类药物(如氧氟沙星、依诺沙星及诺氟沙星等)也发生肝毒性。

2.6肾毒性氟喹诺酮类药物引起肾功能损害少见,但一旦发生就很严重。环丙沙星、左氧氟沙星及其氟喹诺酮类药物均可诱发肾毒性,现在仍只有散发的病例报告,很难确定发生率[19]。肾活检显示肾间质可有淋巴细胞或嗜伊红细胞浸润,呈过敏间质性肾炎表现为肉芽肿性间质性肾炎伴肉芽肿性血管炎表现[20]。也可表现为过敏性肾小管性肾炎、肾小管坏死及坏死性血管炎。>60岁、脱水及同时使用其他肾毒性药物是促发氟喹诺酮类药物急性间质性肾炎的危险因素。有些氟喹诺酮类药物(诺氟沙星及环丙沙星)在中性或碱性条件下(尿pH>7.3)仅轻度可溶,有可能在肾小管中形成结晶,损害肾脏,当pH<6.8时很少发生尿结晶,当伴有尿酸结晶时更容易诱发氟喹诺酮类结晶形成。有报道71岁女性使用环丙沙星500mg/次,2次/d,历时24天,诱发含有环丙沙星及尿酸结晶的泌尿结石,引起双侧输尿管梗阻及急性肾功能衰竭。虽然大样本研究表明环丙沙星无肾毒性及结晶尿证据,但笔者仍认为有结晶尿的患者使用氟喹诺酮类药物时要考虑相关尿结晶形成的可能。另外,各种氟喹诺酮类药物(如左氧氟沙星)还可并发少见的横纹肌溶解症,有肌痛、肿胀、肌无力、血肌酸激素酶升高,血及尿肌红蛋白升高,严重者可并发急性肾功能衰竭,临床上也应注意[21]。

3氟喹诺酮类药物的合理应用

氟喹诺酮类药物由于抗菌作用强,使用方便,不需皮试而受到临床欢迎,但随着应用的逐年增加,相应增加了不良反应的发生率。有药物不良反应报告显示:氟喹诺酮类药物不良反应发生率仅次于头孢菌素类[22],因此,合理使用氟喹诺酮类药物就显得十分重要。首先应遵守合理应用抗生素药物的原则:有效控制感染,争取最佳疗效;预防和减少抗菌药物的不良反应;注意适当的剂量和疗程,避免产生耐药菌株;密切观察药物对人体内正常菌群的影响;根据微生物的药敏试验,调整经验用药,选择有针对性的药物,确定给药途径,防止浪费。其次,要考虑年龄与氟喹诺酮类药物不良反应的相关性,由于老年人随年龄增长,肝、肾功能都有不同程度减退以及常患有多种基础性疾病、合并用药等因素,临床医生应充分考虑老年人群的药物代谢特点,制定合理的个体用药方案,最大限度避免和减轻药物不良反应。另外,18岁以下青少年严禁使用此类药物,防止影响骨骼的生长发育。医生还要严格控制;联合用药,了解氟喹诺酮类药物与其他药物合用出现理化性质改变,如氟喹诺酮类药物与茶碱缓释片合用,前者能抑制茶碱代谢,使茶碱血浓度升高;且茶碱的治疗窗较窄,易导致茶碱中毒;这类药物与碳酸氢钠合用,后者能影响前者的吸收,且前者在碱性尿中易析出结晶,因此,二者要分开服用,且不能过度碱化尿液;另有报道,氟喹诺酮类药物可引起血液学反应,临床使用时应注意监测血液学改变。总之,加强相关人员的业务培训,提高医务工作者对药物不良反应的鉴别判断能力,进而加大氟喹诺酮类药物不良反应监测的力度是今后工作的方向。

【参考文献】

1陈新谦,金有豫.新编药物学,第14版.北京:人民卫生出版社,1999,91-94.

2孟拥军,朱蓓德.191例抗菌药物不良反应报告回顾性分析.药物警戒,2006,3(1):33-35.

3StahlmannR,LodeH.Fluoroquinolonesintheelderly.Safetyconsiderations.DrugsAging,2003,20(4):289-303.

4CunhaBA.Antibioticsideeffect.MedClinNotthAmer,2001,85(1):133-169.

5HooperDC,Quinolones:Coinicaluses.M.D.B.Principlesandpracticeofinfectiousdiseases,2001,413.

6KahnJB.LatestindustryinformationonthesafetyprofileoflevofloxacinintheUS.Chemotherapy,2001,47(3):32-42.

7QyigleyCA,LedermanJR.Possiblegatifloxacin-induced.AnnPharmacother,2004,38(2):235-237.

8邓敏,胡芳,王云甫,等.头孢菌素类喹诺酮和氨基糖苷类抗菌药物对重症肌无力影响研究.中国感染控制杂志,2005,4(1):4-8.

9LevySB.Ciprofloxacin-inducedexjoliativedermatitis.InternPharmAbstr,2002,39(21):2167-2169.

10PonsR,EscutiaB.Ciprofloxacin-inducedvasculitiswithcutaneousandrenalinvolvement.Nefrologia,2001,21(2):202-209.

11MandalB,StewardM,SinghS,etal.Ciprofloxacin-inducedtoxicepidermalnecrolysis(TEN)inanonagenarian:acastreport.AgeAgeing,2004,33(4):405-406.

12BertionJJr,FishD.Thesafetyprofileofthefluoroquinolones.ClinTher,2000,22(7):798-817.

13FrothinghamR.Ratesoftorsadesdepointesassociatedwithciprofloxacin,ofloxacin,levofloxacin,gatifloxacinandmoxifloxacin.Pharmacother,2001,21(12):1468-1472.

14HoDY,SongJC,WangCC.AnaphylactoidreactiontoCiprofolxacin.AnnPharmacother,2003,37(7-8):1018-1025.

15FrothinghamR,HayakawaH,SoumiK,etal.Histamine-releasingpropertiesofT-3762,anovelfluoroquinoloneantimicrobialagentinintravenoususe.BiolPharmBull,1998,21(5):456-460.

16ArmbrusterC,RobibaroB,GriesmacherA,etal.Endothelialcellcompatibilityoftrovafloxacinandlevofloxacinforintravenoususe.JAntimicrobChemother,2000,45(4):533-535.

17曾繁典.国家药物政策与合理应用技术.医药导报,2003,22(1):3-6.

18SchwalmJD,LeeCH.AcutehepatitisassociatedwithorallevofloxacintherapyinahemodialysispatientsCNAJ.2003,168(7):847-848.

19LomaestroBM.Fluoroquinolone-Inducedrenalfailure.DrugSaf,2000,22(6):479-485.

20RamalkeshmiS,BastackyS,JohnsonJP.Levofloxacininducedgranulomatousinterstitialnephritis.AmJKidDis,2003,41(2):7-9.

依诺沙星范文篇6

【关键词】抗菌药物用药评价调查分析

为了解我院住院患者抗菌药物的使用情况，评价用药的合理性，我们随机抽取2009年下半年归档病历269份，对病历记录单中，长期医嘱及临时医嘱中的抗菌药使用情况进行调查，对照《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《原则》）及有关文献进行分析，结果如下：

1住院病人抗菌药物使用情况

1.1抽查病历中抗菌药使用情况

1.2抽查病历中抗菌药物使用频度前6名的品种（不分规格。单位：例次）

头孢呋辛（34）、哌拉西林/舒巴坦钠（25）、美洛西林（23）、头孢哌酮/舒巴坦钠（21）、甲硝唑（20）、头孢他啶（15）。

1.3手术患者术前、术中、术后使用抗菌药物情况：

Ⅰ/甲切口：术前一天用药8例，术前30分用药13例；Ⅱ/甲切口：术前一天用药11例，术前30分用药0例；Ⅲ/甲切口：术前与术中用药均为0例。所有手术术中追加用药均为0例，所有手术病例术后用药均为100％。

1.4手术患者术后使用抗菌药物时间

1.5联合用药

所查病历中，联合用药以二联为主，主要是头孢菌素类药物与喹诺酮类药物或头孢菌素类药物与抗厌氧菌类药物联用，如头孢哌酮/舒巴坦与左氧氟沙星联用，头孢呋辛与奥硝唑联用，但也有的是头孢菌素类与青霉素类联用，此二类药物同属于β-内酰胺类，作用机理相同，抗菌谱相似，联用实属重复和浪费。三联用药主要是头孢菌素类+喹诺酮类（或林可酰胺类）与抗厌氧菌类联用，而围手术期预防感染也采取二联或三联用药，表现联合用药存在用药指征掌握不严和随意性较大的现象。联用时间一般为4—7天，少数病例大于7天。

2分析

2.1我院抗生素使用率及病原微生物送检率

在随机抽查的病历中，反映出：我院抗菌药物使用率过高，达70.6%(评审要求<50%)，且多为经验治疗，病原微生物送检率（占治疗用药百分比）很低，只有1.9％（评审要求>50％）。经调查发现我院病原检出率低，结果不准确，导致送检率不高，有待我院多科共同努力加以解决。

2.2预防用药指征

调查显示：手术患者抗菌药物使用率为100%。据资料统计清洁手术切口感染发生率为1%，因此Ⅰ类清洁手术在严格无菌技术和细致手术操作条件下，通常不需要预防应用抗菌药，仅在手术范围大，时间长，高龄或免疫缺陷者等高危人群情况时可考虑应。象甲状腺，乳腺手术和疝修补术等均为清洁手术，手术时间小于3h、出血量少，除少数特殊患者有预防用以指征外，余无明确用药指征。

2.3预防用药时机及疗程

预防用药时机较合理的只有22例，占18%，但手术中均未追加用药，术后预防用药时间超过72小时的占80.1%。（《原则》要求手术病人最佳给药时间为术前0.5-2h或麻醉开始时，且抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时）。

2.4不合理用药

2.4.1抗菌药物品种更换调查中发现部分预防用药患者未说明原因即更换了抗菌药物（同一种类之间更换），有的为术前、术后用药不一致，有的为手术前期与后期用药不一致。典型病例：一患者，妇科，住院18天，用过头孢呋辛、头孢硫眯、克林霉素、氟罗沙星等4种抗菌药物。抗菌药物的疗效暂时不理想，应当首先考虑用药方案，包括剂量不足、用药时间不恰当、给药方式不当等问题，治疗方案频繁进行调整，不仅达不到理想的治疗目的，还会增加不良反应和耐药机率。另外我院供应上有时会出现不足导致换药，转科也会换药等等。这反映我院抗生素管理目前仍存不足，有待加强。

2.4.2未遵循“续贯疗法”调查中发现，医生在抗菌药物治疗过程中很多没有遵循“续贯疗法”，比如使用依诺沙星注射液后不用依诺沙星胶囊而用加替沙星胶囊，使用注射用头孢呋辛后不用头孢呋辛片而用阿莫西林胶囊等情况较多见。

2.4.3超疗程用药调查中还发现重度感染、混合感染的病历中有延长用药原因的记录，超疗程用药。有研究表明，长期大量应用抗菌药物并不能进一步有效降低伤口感染率[1]。

2.4.4部分品种单次给药剂量过大，给药方式不恰当.单次给药量远大于一日二次给药时单次给药量。如：头孢哌酮/舒巴坦钠6.0g×qd、头孢呋辛6g×qd、哌拉西林/舒巴坦钠5.0×qd、左氧氟沙星0.6g×qd等等。用增加单次给药量来减少给药次数的治疗方案不仅达不到预期的治疗效果，还会增加药物的不良反应。

2.4.5特殊患者用药问题老年人肾功能是生理性减退，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物（青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺、喹诺酮类）时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3-1/2。调查中发现，个别医生对此不够重视。肝脏损害病人用药及小儿用药也应相应调整。我院不良反应显示我院不良反应多由于药物剂量大引起的A型不良反应。因此提醒对特殊病患者用药实施个体化给药方案及密切观察用药后疗效及反应。

2.4.6其他不合理问题病毒性感染性疾病、休克、中毒病人在无感染指征情况下使用抗菌药。调查中头孢吡肟在我院使用未严格按限制级使用。

3结论

对照《抗菌药物临床应用指导原则》结合我院调查看我院应用抗生素存在各种不足，医院应尽快采取切实措施加强对有关抗生素应用与细菌耐药性及其危害的宣传，强化合理应用抗生素的意识

参考文献

依诺沙星范文篇7

【关键词】抗菌药物；应用；数据收集

抗菌药物的合理应用日益受到全球医药界的关注，为了解我院抗菌药物的使用情况，笔者对全院2007年4月—2008年4月间抗菌药物的应用情况进行了统计和分析，希望能够对医院抗菌药物的合理使用提供参考。

一、资料和方法

1资料来源

随机抽查我院2007年4月—2008年4月处方4587张(住院处方2764张，门诊处方1823张)。

1．2方法

采用卫生部制定的处方评价表进行分析，以WHO推荐的限定日剂量(DefinedDailyDose，DDD)的分析方法，根据《新编药物学》第16版规定的日剂量来确定药物的DDD值，并计算用药频度(DDDs)，其中末收载品种的日剂量参照药品说明书来确定，并结合Ghodse提出的药物利用指数(DrugUtilizationIndex，DUI)来评价临床合理用药情况。DDDs=总用药量/该药的DDD值；DUI=DDDs/用药天数。

二、统计结果

2.1处方情况

本次共抽查处方4587张，其中含抗菌药物处方1472张(占总处方数的32．1%)；抗菌药物共9类45个品种；处方总金额为36．05万元，其中抗菌药物金额为12．75万元(占总金额的35.38％)；抗菌药物中注射类和口服类金额分别为11．67万元和1．08万元，分别占抗菌药物总金额的91．53％和8．47％；平均用药天数4．89d。

2．2联合用药情况

使用单一抗菌药物的处方1027张，占抗菌药物处方的69．80％；二联用药的处方423张，占抗菌药物处方的28．71％；三联处方22张，占抗菌药物处方的1．49％。

2．3各类抗菌药物的用药金额排序

见表1。表1各类抗菌药物用药金额排序（略）

2．4DDDs排序前10位的抗菌药物及其DUI情况

注射类的总DDDs为25633个治疗日数，口服类的总DDDs为18742个治疗日数。DDDs排序前10位的抗菌药物及其DUI情况见表2。表2DDDs排序前10位的抗菌药物及其DUI情况（略）

三、讨论

3．1抗菌药物的联合应用

从调查情况看，我院抗菌药物使用以单一用药为主占69．8％，二联用药占28．71％，三联用药占1．49％，基本符合《抗菌药物临床应用指导原则》。联合用药基本合理，没有发现不合理联用的情况。在调查中发现，二联用药中头孢哌酮-舒巴坦与左氧氟沙星联用比例较高，占二联用药的71％，反映出医生出于为了及时迅速地控制病情而草率地选用新药、高端药，违反了梯级用药原则，加大了耐药菌株产生几率，也增加了患者的药费开支，造成卫生资源浪费。调查中还发现，医生在抗菌药物治疗过程中很多没有遵循“续贯疗法”，比如使用左氧氟沙星注射液后不用左氧氟沙星胶囊(片)而用依诺沙星胶囊，使用注射用头孢拉定后不用头孢拉定胶囊而用氨苄西林胶囊等情况较多见。

3．2各类抗菌药物的应用情况

在用金额排序中，头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类药物位居前三位，达42．58％、21．18％、19．95％，远远高于其他类。二代、三代头孢菌素以其广谱、高效、低毒以及耐青霉素酶等特点，成为目前临床抗感染用药的首选。青霉素类也由于其低毒、价廉的优点仍被医生和患者青睐。喹诺酮类药物由于具有双重的杀菌机制，尤其对革兰阴性菌及铜绿假单胞菌抗菌高效，不良反应少的特点，也被临床广泛使用。

3．3抗菌药物的DDDs排序

从DDDs来看，口服类药物大于注射类药物，这与口服药物品种多，使用方便，价格经济等特点有关，同时也由于门诊就诊患者感染程度较轻也不无关系。注射类使用频度前三位的是头孢哌酮-舒巴坦，甲硝唑，庆大霉素。头孢哌酮-舒巴坦位居第一，说明医生偏爱广谱高效药物，同时也有片面追求经济效益的嫌疑。我院毗邻海滨风景旅游区，大量的肠炎、腹泻患者的就诊量，使庆大霉素的使用量位列第三，但应提醒医生，由于本品的广泛使用，耐药菌株逐渐增多，铜绿假单胞菌、克雷白杆菌、沙雷杆菌和吲哚阳性变形杆菌对本品的耐药率甚高，应避免滥用。口服类使用频率前三位的药物是氨苄西林，罗红霉素，小檗碱。这与门诊就诊患者中呼吸道、肠道、泌尿系统感染比例较高有关。

3．4抗菌药物DUI情况

通过DUI值的测算，可以了解医生的用药习惯，掌握用药的流行趋势，监测用药合理性。一般认为DUI≤1．0即为合理用药。本次调查中，DDDs排序前10位的大部分药物DUI值在0．9～1．1之间，总体基本合理；DUI1．1的有2个，某个药物的DDD值一般取自成人常用日平均剂量，在严重感染时用药日剂量会大于其DDD值，因此出现DUI略大于1的情况，仍可认为合理，注射类中的左氧氟沙星，青霉素，培氟沙星的DUI值过低，在处方调查中发现，此三种药物多为每日1次给药，不合理用药处方达到34．2％。青霉素属时间依赖型抗菌药，其抗菌作用取决于有效浓度药物与致病菌接触的时间，宜采用有效剂量一日多次给药，而左氧氟沙星和培氟沙星属浓度依赖型抗菌药，其抗菌作用取决于峰浓度，宜采用较高剂量2次/d给药，因此对以上药物1次/d给药的用法应予纠正。公务员之家

我院抗菌药物处方数占总处方数的32．1％，用药金额占总用药金额的22．83％，说明我院抗菌药物用药比例基本正常，但在抗菌药物治疗过程中存在的越梯级用药和用法不当的现象应采取积极有效的办法加以控制。

依诺沙星范文篇8

【关键词】喹诺酮；药学干预；临床合理用药

喹诺酮类药物以细菌DNA为靶点，通过抑制DNA回旋酶造成细菌DNA不可逆损害从而达到抑菌效果[1]。该种药物与多种抗菌药物交叉耐药，因此临床获得广泛使用。虽然喹诺酮类药物抑菌效果理想但具有较多潜在风险，比如耐药性、肝脏损伤等，在临床应用中加入药学干预可提高药物利用率，规范药物使用。

1资料与方法

1.1一般资料。选择2017年8月～2018年6月期间210张喹诺酮处方研究，其中进行药学干预前119张，药学干预后91张。1.2方法。药学干预前喹诺酮处方使用主要参考《抗菌药物临床应用指导原则》，实施药学干预后按照喹诺酮类药物应用标准，对药物使用情况开展调查并点评处方，定期开展相关培训，充分落实药学干预措施，具体应用内容如下：（1）用药指导。根据《抗菌药物临床应用指导原则》严格规定喹诺酮类药物使用方法。制定药学方案是需要充分考虑医院具体情况，结合人药物用途、特点等确保应用具有合理性、规范应及可行性。（2）药物使用情况调查。采取随机方法统计我院处方药使用情况，包括类别、科室以及总处方用量等，并筛选出喹诺酮类药物不合理用药情况，然后进行点评。（3）处方点评。选择喹诺酮类药物不合理应用地典型案例进行分析，点评时需要根据患者诊断结果、病情状态以及使用情况，然后分析药物安全性等。（4）用药培训。定期开展药学讲座，向医务人员介绍喹诺酮类药物适应症、药物特点、注意事项等，强调与不合理用药药师的交流，提高医务人员重视度。（5）可持续改进。没有调查分析喹诺酮类药物使用情况，药学相关人员按照不合理使用情况持续性改善，从根本上杜绝药物不合理应用。1.3观察项目。分析用药不合理性包括禁忌症、超适应症用药、药物用法用量不当等，记录用药频率，频率越高说明使用越广泛；药物指数中≤1表示用药合理。1.4数据分析。数据之间比较采取统计软件SPSS22.0，（x±s）表示计量资料，t检验分析，百分率（%）表示计数资料，以x2检验分析，组间数据比较后P＜0.05为差异显著。

2结果

2.1用药不合理情况分析。药学干预前，用药不合格率为15.2%，药学干预后不合格率为6.6%，前后差异显著（P＜0.05），具体结果见表1。2.2两组药物使用频率及药物利用指数比较。干预前药物使用频率为（62.3±15.6）次，干预后为（32.2±1.2.6）次，前后比较差异显著（x2=13.026，P=0.000）；干预前药物利用指数为（1.20±0.21），干预后为（0.82±0.12），前后差异显著（t=1.38，P=0.043）。

3讨论

喹诺酮类药物是临床使用比较广泛的抗生素类，主要包括依诺沙星、左氧氟沙星等，作用靶点为细菌核酸的DNA，通过抑制合成和复制来起到杀灭细菌效果。相关研究表明，喹诺酮类药物与其他抗菌药物不易产生交叉耐药性，可用于对于部分抗生素耐药的细菌感染治疗[2]。但随着喹诺酮类药物的广泛使用，目前临床已经出现喹诺酮类药物耐药菌，而导致耐药菌出现的原因月院内感染及抗菌药滥用密切相关，加强临床药学干预可提高药物合理使用率。本次我们探讨喹诺酮药学干预方法，首先需要严格按照指南执行用药计划，然后对药物使用情况调查，分析我院喹诺酮类药物使用情况，并重点分析不合理用药的典型案例，从案例中分析我院医师使用喹诺酮类药物常规习惯，之后举办药学干预培训，提高医务对于喹诺酮药物使用重视度，最后通过可持续改进保证喹诺酮类药物合理用药，从根本上杜绝药物不合理应用情况。通过药学干预后喹诺酮类药物用药不合格率从15.2%降低到6.6%，说明药学干预可明显降低喹诺酮类药物不合格率，且药物使用频率及药物利用指数均显著低于干预前，进一步提示药物使用获得规范，本次结果与张学琼报道基本一致[3]。最后，通过本次回顾分析我们认为：药学干预可促进喹诺酮类药物合理应用，提高药物利用率。

参考文献

[1]李擎擎.药学干预对临床合理应用喹诺酮类药物的效果评估[J].安徽医学,2015,36(3):301-303.

[2]王黎明.药学干预前后病患应用氟喹诺酮类药物情况分析.中国医药指南,2015,10(10):137-138.

依诺沙星范文篇9

关键词:城镇基本医疗保险;药品使用;控费

为更好地指导医疗机构的合理用药、控制药品费用的快速增长，国家和各省相继出台了《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，对城镇参保居民以及临床医生的用药行为进行规范。药品目录作为医疗保险管理的重要部分[1]，医保机构应对其实施现状进行分析，了解医保用药结构，明确医保基金主要费用流向，从而更好地调整药品目录、控制药品费用。这对维护患者利益、提高医疗保险基金的运行效率、提升患者的保障水平均具有重要意义[2]。医院作为药品使用的第一大终端，对其用药研究是分析药品市场[3]、了解药品费用流向的重点。

1数据来源及研究方法

1.1数据来源

本文数据来源于南京、无锡及淮安市医保中心所提供的2012年18家医院（各市一级、二级和三级医院各2家）城镇基本医疗保险目录药品使用明细，主要包括药品的药理类别、支付类别、剂型及相应的使用金额等。

1.2研究方法

本文对药品的分类标准主要依据江苏省药品目录标准库对药品的分类。同时，基于金额排序法，以药品费用累积占比为80%以上为评价标准，确定主要用药品类及品种。

2结果与分析

2.1医保药品支付类别分析

各层级医疗机构医保用药主要支付类别见表1。由表1可知，一级、二级和三级医疗机构目录内药品费用占比分别达到99.2%，98.5%和97%，说明现阶段江苏省目录内药品的利用度高，且目录内药品能基本满足治疗需求，同时也在一定程度上反应出药品目录设置及药品遴选的合理性。其中甲类和乙类药品总费用占比分别为92.5%、91.5%和81.2%，说明甲、乙类药品是医保用药主要支付类别，是医保机构的主要控费对象。乙类增补药品费用占比分别为6.7%、7%和15.8%，说明增补药品能更好地满足高层及医疗机构的临床治疗需求，但对低层级医疗机构的用药行为影响不大。

2.2医保用药主要品类分析

各层级医疗机构医保用药主要品类见表2。由表2可知，第一，各层级医疗机构医保用药主要品类中均出现的有抗菌药物、内科用药、消化系统药物、循环系统药物、神经系统药物、调节水、电解质及酸碱平衡药物这6大类，是医保机构控制药品费用的主要对象。第二，各层级医疗机构医保用药品类存在差异，这可能与不同层级医疗机构就诊患者的病情严重程度、医生的用药习惯等有关，进而导致医保用药品类的差异性。故在对医保目录进行调整或对药品费用进行控制时，需根据不同层级医疗机构用药结构，有针对性地加以管控。第三，二级医疗机构抗菌药物的费用占比达到46.9%，明显高于其他品类费用占比，说明二级医疗机构存在抗菌药物临床滥用的情况。这可能与医生选药不合理、处方剂量及给药方式不合理、患者不良的用药习惯等因素有关[4-5]。进一步探究二级医疗机构主要抗菌药物品种，发现依诺沙星、头孢曲松、头孢唑肟等注射剂型的广谱抗菌药物费用占比很高，说明大量使用广谱抗菌药物可能是造成抗菌药物滥用的另一重要因素。

2.3医保用药主要品种分析

基于上文得出的6类主要用药品类，同样以费用累积占比80%以上为评价依据，进一步分析医保用药主要品种，结果如图1所示。第一，头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制药物、喹诺酮类是抗菌药物主要类别。其中，第三代头孢菌素类药物费用占比最高，这可能是因为第三代头孢菌素对β-内酰胺酶稳定、抗菌谱广、毒性较低[6]，在临床上受到医生与患者的亲睐。此外，数据显示，费用占比较高的几种抗菌药物均为注射剂，由于其费用明显高于口服制剂[7]，可能导致抗菌药物费用较高。第二，质子泵抑制剂、肝病辅助治疗药物在消化系统临床应用中占主导地位。其中，奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等质子泵抑制剂费用占比最高，原因在于质子泵抑制剂在消化系统常见疾病（如消化道出血、胃溃疡等）治疗中疗效显著，抑酸作用持久。与其他类别抗酸药相比，疗效更确切、安全性更好，是此类疾病治疗的首选药物[8]。复合辅酶、异甘草酸镁亦是近年来肝病辅助治疗药物的首选。此外，这可能与肝病治疗药物价格较高、消化性溃疡发病率逐渐增高及其较高的复发率有一定联系[9]。第三，钙拮抗剂、血管紧张素II受体拮抗剂及他汀类药物在循环系统药物临床应用中占主要地位，且剂型以口服为主。其中，氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、坎地沙坦阿托伐他汀及瑞舒伐他汀等由于其疗效优、不良反应小、用药方便等，是临床上降压、调脂、稳定心血管功能的一线药品。此外，由于前列地尔在冠心病、心力衰竭等疾病[10]，环磷腺苷在心绞痛和心肌梗死辅助治疗等方面的疗效优势，亦为临床上循环系统用药主要品种。第四，神经系统用药以注射用脑血管病用药和中枢兴奋药物为主。其中，长春西汀、奥拉西坦及单唾液酸四己糖神经节苷脂的使用金额最高。这可能与脑血管病和中枢兴奋药品价格较高、治疗时间较长有关[11]。

3讨论

第一，从药品支付类别来看，目录内药品金额占比超过90%，甲、乙类药品金额占比远高于增补目录及目录外药品，乙类增补目录较好地补充了三级医疗机构的用药需求。说明江苏省医保药品目录的遴选与制定合理，基本上满足患者治疗需求，同时为医生临床用药提供了充分选择。第二，从主要用药品类来看，医疗机构层级越高，品类构成越复杂。其中，抗菌药物，内科用药，消化系统药物，循环系统药物，神经系统药物，调节水、电解质及酸碱平衡药物是江苏省医保主要用药品类，是医保机构控制药品费用、调整药品目录的重点。此外，不同层级医疗机构主要用药品类构成具有差异性，应针对性地加以管控。第三，二级医疗机构抗菌药物的费用占比明显过高，存在抗菌药物滥用现象。数据显示，该层级医疗机构抗菌药物主要品种为依诺沙星、头孢曲松、头孢唑肟等注射剂型的强效、广谱抗菌药物，这可能是其导致费用占比较高的原因之一[12]。第四，从医保主要用药品种构成来看。除抗菌药物中广谱抗菌药物的费用占比相对较高，需要加以控制外，其他类别药品的使用分析结果均显示医疗机构在药品选择上考虑了药物疗效及经济性，药品目录中纳入的临床一线推介药物得到了各医疗机构的青睐，即用药较合理。值得注意的是，虽然现阶段医保药品目录的设置及药品使用较合理，但是随着疾病谱的变化和药品市场的创新，医保机构应基于药品费用流向调整和更新目录内药品，从而更好地为医生临床用药提供选择，并控制药品费用的不合理增长。

作者:徐伟 许正圆 管怡 单位:中国药科大学国际医药商学院

参考文献

[1]张杰,熊先军,李静湖.药品目录2009版实行后参保住院患者用药变化分析[J].中国卫生经济.2014,33(3):39-41.

[2]张明敏.某大型综合医院医保药品目录使用和目录药品费用控制研究[D].南京:南京医科大学,2013.

[3]干富荣.我国抗感染药物市场现状与发展趋势简析[J].上海医药,2010,31(9):398-399.

依诺沙星范文篇10

〔关键词〕医疗费合法性关联性合理性司法审查

医疗事业作为影响公众生命健康及公共卫生环境的职业体系,在社会发展进程中,对提高公民生活质量,创造安宁社会环境,促进社会综合发展无疑起到了积极作用.但随着医疗市场化改革的进一步发展,制度建设的严重滞后,相关问题正日益暴露出来,在医疗收费方面的矛盾尤为突出。以至于这种社会热点现象正日益引起国家高层的重视。在诉讼领域,损害赔偿类案件的增多,使医疗费的合理性争议正成为法庭审理的重点。本文试从医事法律、医疗技术规范及司法鉴定制度体系的内涵等方面对医疗费审查相关问题作一些粗浅的探讨。

一、概述

医疗费是病员应自身健康需求而实际享受医疗技术服务,耗费医用资源如器材、药品等的对价,是特殊商品与医技护人员技术性劳动成果的价值体现。医疗费一般由下列费用组成:（一）诊查的费用。即为明确病员患病的种类、严重程度、预后情况等而发生的诊断及检查的费用、如CT、数字化摄影、各类实验室检查费用等；（二）治疗费用.包括各类手术费，用于治疗的药品及耗材的费用；（三）为维持基本生活需要而发生的费用。如床位费、空调费等。各类技术劳动的劳务费已被分解在上述各项收费项目之中。

与其它社会服务收费相比，医疗服务收费存在以下特点：（一）特许性。医疗行业是关系到公众身心健康及生活生存质量的重要职业体系，涉及学科众多，技术要求精密是其独有的特点。一所医疗机构实现对外的专业医疗服务，是建立在大量的资金投入及技术人员投入的基础上的。基于这种情况的存在，世界各国无不采用对医疗机构实施许可经营的法律制度，即对外从事有价医疗服务必须经由国家有权机关为保障公众生命健康安全而为的严格审查,在被确认具备医疗服务的行为能力后,才被赋予医疗服务的主体资格的;（二）收费标准的限制性。在计划经济时代，医疗行业被视为纯粹的社会公共福利事业,其收费项目及标准均由相关国家机关制订并颁布,医疗行业本身无权确定收费的范围及收费额度高低。随着我国社会主义市场经济建设的发展,计划经济向市场经济模式的转型,价值规律在调整各类利益关系中正发挥着愈来愈强大的作用。反映在医疗服务行业中,其对医疗收费的方式、标准、项目等主要因素的确定都在发生着潜移默化的影响。国家计委、卫生部于2000年8月4日了关于改革医疗服务价格管理的意见,取消了医疗服务价格由政府定价的体制,建立了政府指导价与市场调节价相结合的双轨制模式,其内容主要是对非营利性医疗机构提供的医疗服务实行政府指导价,医疗机构按照价格主管部门制定的基准价并在其浮动幅度范围内确定本单位的实际医疗服务价格;对营利性医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价,医疗机构根据实际服务成本和市场供求状况自制主定价①。这就表明了,作为医疗服务主流的非营利性医疗机构在其实施医疗服务的过程中,药品耗材及技术劳动的收费其项目及标准都必须受到国家法律法规及政策的限制；（三）收费手段的技术化倾向。办公现代化及信息化使社会总体工作效率提高到了前所未有的程度,但各类新型办公技术及实用软件的开发应用同时也增加了操作本身的技术难度。就医疗收费而言,医院内部办公网络的普遍使用,使收费操作被分解到了临床各科室、住院处、医技科室等各部门,病员对收费疑义的查询往往因收费手段本身的复杂而不能得到真正意义上的解释;（四）主体地位在事实上的不平等性。虽然从理论上来说,医患双方是服务与被服务的关系,是以提供技术劳动与支付对价为内容的平等法律关系,但在实际运作过程中,由于医疗机构在经济实力上的强大及医护技术上的高度垄断及独占,医疗服务市场化改革的不彻底,医疗资源稀缺及分配的失衡,病员及其家属对现代医疗技术了解的缺陷,其真正的需方市场还未能形成,病员就医实际上都是处于求医的地位,医患服务合同在很大程度上属于一种特殊的霸王合同,这就势必在医疗费的收取方面无法形成双方平等协商及公开公正的局面。

二、医疗费审查的内容

由于医疗收费的特殊性,故其具有与一般社会服务收费无法比拟的复杂程度。对医疗费高低的衡量,从不同角度出发,可以有不同的评判标准。这也决定了对医疗费的审查应当具有与各种标准相适应的内容。具体包括：(一)合法性审查。首先是指已经形成的医疗费其项目是否符合国家政策规定的预设范围,有无虚设、乱列项目及分解项目的收费情形;二是指针对非营利性医疗机构的各类临床检查、治疗措施及药品材料的收费是否超过国家制定的指导价及其浮动标准的幅度;(二)关联性审查。是指医疗费的各组成成份所依据的疾病种类与侵权事实存否医学病理学上的因果关系。这在一般医疗服务合同关系中涉及不到这个问题，因病员就诊往往并非基于单一疾病,较多病员可能身患数种疾病,虽然它们在症状及预后上有轻重之分,临床医师有职权也有必要针对多种疾病采取适当的诊治措施。但对于因人身损害所致的侵权纠纷而言,关联性审查在医疗费份额的认定方面就显得举足轻重了。非法侵害所致的人体损伤往往是特定的,就临床医学而言,与侵权行为存在因果关系的只涵盖该损伤本身及其所致的并发症和后遗症,而它们之间正体现了疾病发展的特殊规律和一般病理过程,它们经常形成一个看似无关,但存在内在必然联系的疾病锁链。如脑实质血肿导致应激性溃疡,进一步致消化道出血。应当认为,为消化道出血的诊治而发生的医疗费用与损伤是关联的。但在司法实践工作中,往往出现损伤必然不导致的疾病的诊治费用也被受侵害者作为诉讼请求一并提出,这包括两种情形：一是受害者原有疾病的诊治费用；二是因受害者之外的如家属、医护人员基于不当需求而附加的费用,如搭车药品、搭车检查等.。关联性审查其目的就是对这部分不应当由侵权人赔偿的费用予以否定,从而达到维护司法公正,保护正当权益的目的。(三)合理性审查。所谓合理性,在临床医疗工作中具有特殊的含义,是指一项技术措施是否符合人体生理病理学的发展变化规律,是否从患者的立场出发并充分考虑了其生存权益、生存质量及物质利益。在医学伦理学的应用原则中,合理性实际上被表现为医疗最优化原则。它的含义是指在临床实践中诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策,也称为最佳方案原则②。医疗机构自接受患者的就诊或住院时起,就应当被视为双方缔结了以提供技术服务与支付对价为权利义务内容的服务合同关系,双方均应以全面履行义务为最高原则。医疗机构如不能提供并实施符合医疗最优化原则的诊治措施,并且因这种不合理造成了病情的延误、预后的加重或费用的不当增加,就应当承担相应的后果,包括被扩大了的医疗费用和损害后果的赔偿责任。这就对作为医疗机构职务行为的履行者—临床医师的素质提出了更高的要求:现代医务工作者不仅要具备深厚的医学理论基础知识及精湛的实用医疗技术,更要求他们充分尊重病员的合法权益,从善良愿望出发,完全为病人利益所想,不为私利所动,树立良好的医疗执业道德。

三、医疗费司法审查的必要性

在当代社会,由于医学科学技术的高速发展,社会对医疗资源需求的急剧增加,致使实用临床医疗技术大量分化,新的诊治手段、医护措施不断更新,医疗收费项目品类繁多,浩如烟海,其区别于一般社会服务收费的特征正日益凸显。这些特征必然使一般社会公众对巨额医疗费用的合理性、合法性等产生合理怀疑,且由于其自身知识能力的缺陷及社会地位的限制,这种怀疑在多数情形下都不能得到正确的解释。相关机构对江苏省2000名对象进行了调查,45％的患者认为医院乱收费经常发生③；另一方面医疗服务市场化改革的进一步深入,物质利益的刺激,使部分医疗机构及临床医技护人员的价值观道德观念发生蜕变,原本脆弱的医学伦理道德观已无能抵御强大物欲的诱惑,发生在这种故意心理状态下的不合理、不真实的医疗收费已是司空见惯的事;同时,相关法律法规构建的缺陷,主管国家机关监督管理力度的疲乏,给这种不正常现象提供了生存的制度空间。正是由于以上主客观方面原因的存在,才造就了我国医疗市场乱收费的社会环境。

笔者于基层人民法院从事司法鉴定管理工作多年,通过对大量医疗费争议案件的考察分析,不难看出,医疗乱收费大体可概括为以下几种情形:1、“搭车”费用。即在医护人员操纵之下发生的未用于病员本人且其不知情而最终由该病员承担的费用;2、虚列项目。是指医疗机构及其工作人员以实现非法利益为目的,杜撰诊断措施、治疗手段而增加的费用。如“患者因医院价格欺诈而状告医方并明确提出一加一赔偿”的陈荣友案④;3、高于指导价标准收费。是非赢利性医疗机构违背国家医疗服务指导价收费标准及其浮动比例而获得不正当利益的行为。如辽宁省立医院对住院患者采取重复检查,多计治疗次数,超标售药⑤即为典型事例;4、不合理的诊疗措施。是指临床医师基于对医学科学技术的错误理解或不正当利益目的所应用的违背医学科学规律及技术规范的诊疗措施所产生的费用。医疗乱收费现象的社会危害性是不言而喻的。首先,畸形增高的医疗费用加重了病员的经济负担,使社会成员承担了不堪忍受之重;其次,造成了社会公共资源的极大浪费，并且破坏了医疗资源社会共享的原则,加重了资源分配的不均衡;第三,影响社会安定和宏观经济结构,诱发局部社会领域内的泡沫经济;第四,严重损害了病员的物质利益和身心健康。医疗服务区别于一般商品服务的特征在于其不仅具备后者的物质利益性,更重要的是其体现了生命科学的特殊规律和人文性,医疗服务质量的优劣是完全不能以服务价格的高低作为衡量标志的。不合理的诊疗措施不仅加重了病员的经济负担,同时常因药物滥用、手术方式选择不当等延误了最佳治疗时机,加重了病员的痛苦,对病员身心健康产生直接不良影响。这种双重侵害是其它服务领域所无法比拟的。一般医疗机构及其医技人员否定医疗费合理性审查的可行性,称其会成为医学科学技术发展的障碍。笔者认为,这不过是行业不当利益保护的托词而已，对医疗费合理性进行严格的司法审查是促进医疗技术合理应用、创新最佳技术措施的有效手段,是维护正当权益的必要程序。它能为构建科学公正的医疗服务体系提供制度上的保障,会对医疗市场的健康发展起有效的促进作用。

四、医疗费司法审查的可行性

法治社会与人治社会的区别主要体现在于权力是否受到合理监督、行为是否受到规范制约,这也是社会文明程度的一项重要体现。全面的规范体系、有效的监督机制是维护社会秩序及公平正义的基本条件。医疗机构和作为其职务履行直接主体的临床医护人员,虽然其从事的业务具有强烈的专业技术特征,并且医疗事业具备显著的垄断性及封闭性,但作为社会职业体系不可或缺的一部分,其行为的科学性和合法性理所当然应该受到监督和制约。司法是解决社会具体矛盾的有效途径,司法裁判具有法律赋予的权威性和终结性。医疗费司法审本质上是在诉讼程序中权利人基于对临床医师技术行为的合理性及合法性等产生合理怀疑时所申请的司法救济措施。在此前提下,人民法院及其委托的司法鉴定机构作为审查的主体其权利能力是无需置疑的。

当然,鉴定人对医疗收费行为的合法性和医师技术行为的合理性作出正确的判定并非易事。绝大多数法医司法鉴定人对该类鉴定持审慎甚至消极态度。考察其成因,不外以下几种情形:⑴超过半数的法医鉴定人原系司法机关专职建制,他们相对缺乏综合的临床医学理论和实际工作经验,对本身实施该类鉴定的能力缺乏信心。但随着司法鉴定体制改革的不断深入,大量具有科研实力的综合性临床医疗机构和医学院校的专家正积极参与到法医司法鉴定领域中来,他们之中大部分是既有深厚医学理论水平又有丰富临床实际工作能力的专家学者,在经过适当的相关法律知识培训后,他们完全有能力胜任这项工作;另外,非临床类的法医学鉴定人也可以通过会诊的方式予以介决。⑵医疗费司法审查其本质是鉴定机构基于人民法院的委托根据赔偿义务人的申请对原告的医疗费法律属性的判定,其直接指向是权利人的诉讼请求,如果审查结论否定了费用的合理性,则意味着原告的诉讼标的不能完全实现,这是鉴定人基于对被侵害者的同情心理状态所不希望出现的;这就要求鉴定人除具备较好的法医学、临床医学理论基础外,同时具有较高的政治素质及执业道德水平,树立社会正义感及科学价值观,成为真正的技术法官;⑶鉴定人普遍认为作出审查结论的依据不足。事实上,这是鉴定人在医事法律及医护技术规范方面认识的误区。也是医疗费司法审查之所以难以正常进行的瓶颈问题。本文将以该项审查的法律依据作为讨论的重点。

讨论医疗费审查的依据,首先应当明确审查行为的性质。从严格意义上来说,司法鉴定是鉴定人利用现代科学技术手段对特定事实的存否与真伪所作的判定与甄别,其价值指向是对法官就该争议事实的客观性判断提供技术支持,帮助认定案件事实;而医疗费审查是根据相关法律法规及技术规范对医疗机构已发生的事务性收费行为和医疗技术行为的合理性、合法性及相关性的主观评价,是帮助法官对已知事实的是非进行分析、论述的过程,是临床医学科学价值观的体现,是纯粹的法律适用。这种对事实的法律评价是关乎请求人及作为案外人的医疗机构的切身利益。所以医疗费审查与严格的司法鉴定是有着本质区别的。有鉴于此,法律规范及技术规范的选择与适用就理所当然成为医疗费审查的重中之重。我们知道,在现代社会,规范是限制人们不为一定行为或鼓励人们为一定行为的准则,是衡量特定行为法律价值的尺度。虽然医疗行业的特征使其具备其它行业所没有的复杂性,但在当今社会,与医疗相关的规范体系相对来说还是基本健全的。从实用层面来说,这类规范包括以下方面:(一):合法性审查规范。是指调整、限制医疗机构的主体资格、各类技术服务的项目及其收费标准和药品材料的价格的具有强制效力的法律规范。包括单行法律、行政法规、部门规章及司法解释。《中华人民共和国价格法》明确规定:“重要的公益性服务价格实行政府定价或政府指导价”,“经营者因价格违法行为致使消费者或其他经营者多付价款的,应当退还多付部分,造成损害的,应当依法承担相应赔偿责任”⑥,国家计划委员会根据价格法的授权于二00一年颁布了《国家计委和国务院有关部门定价目录》,将国家基本医疗保险药品目录中收录的药品和部分重要药品列入了国家定价范围。二000年十月国家计委、卫生部、国家中医药管理局颁布了《全国医疗服务价格项目规范》,对医疗技术服务项目的设立及收费标准进行了详尽的规定。此后的几年中,国家计划委员会等相关职能机关多次了规范性文件,对整顿医疗市场收费秩序作出具体规定。以上法律规范均表明,医疗收费必须遵守国家的强制性法律规定,如有违背,则应承担退还多收费用或赔偿相应损害后果的责任。体现在诉讼程序中,人民法院对这部分费用理所当然不应支持。(二)合理性审查规范。从严格意义上来说,合法性是包含合理性的本质内容的。但由于衡量合理性的尺度较合法性更为宽泛,必须引用大量的技术规范作为依据,且对审查主体的技术能力提出了更高的要求,故本文将合理性规范列出单独讨论。

《中华人民共和国执业医师法》规定：“医师有权利在注册的执业范围内,进行医学诊查、疾病调查、医学处置,出具相应的医学证明文件,选择合理的医疗、预防、保健方案”,“医师有义务遵守法律法规,遵守技术操作规范”⑦,卫生部《关于开展“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》提出,医疗机构应当“合理检查、合理用药、因病施治,重点是贯彻《抗菌药物临床使用指导原则》,坚持抗菌药物分级使用,建立用药动态监测和超常预警制度”,《医院管理评价指南》明确指出,医师的临床处置应“诊断、手术适应症明确”,医疗机构应当“持续提高诊断治疗质量,包括诊断准确,治疗安全、及时、有效、经济”⑧,最高人民法院关于审理人身损害案件的相关司法解释也明确规定:“赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。以上强制性规范说明了医师的临床技术行为并非仅凭自己的主观意志和技术认知任意而为的,其科学性及合理性均应受到一定规范的限制和约束。那么,怎样评价临床技术行为即诊断治疗措施的合理性呢?我们知道,医疗作为一门实用性综合技术,历经数千年的发展与积累,至今已形成分支庞杂、涉及科学领域广泛的理论与技术体系,其业务规则很难用统一而专门的文本来表现,就我国目前的现实状况来看,临床技术规范一般均散布在各种专业教材和理论文献之中,由有权国家机关依法颁布的技术规范极为少见,后者当然具有明确的法律拘束力,如由中华医学会制定,由卫生部、国家中医药管理局、总后勤部颁布的《抗菌药物临床使用指导原则》对各种抗菌药物在临床使用中的适应症、使用期限、使用剂量及联合应用的限制等相关内容作出了详尽而严格的规定,医疗机构在临床业务工作中抗菌药物的使用如违反了这些原则,则可被视为不合理,审查主体完全有依据否定超出原则之外的药品费用。关于医学院校专业教材和理论文献之中的技术规范,我们认为,应当视这些规范的性质区别对待。在临床医学浩如烟海的技术规范体系中,有一部分是经过临床反复验证、医学界一致认可,甚至被理论证明了的有效、安全而经济的规范,这类规范是成熟而稳定的技术规范,理应被使用在临床诊治工作中;而另一类是处于研究、探索,或者试用之中的规范,它们的临床效果及安全性未经切实的验证,没有得到普遍的认同,仅仅是少部分专家学者在特定领域内的研究成果,这类规范是不稳定并且是不成熟的,依据这类规范衍生的实用医疗技术的使用依法必须得到医疗机构的批准和患者的知情同意。从以上两类规范的表现形式形式来看,前者往往被收录在卫生部教材编审委员会审定的教材中,其性质是国家有权机关审查认可并批准的的行业技术规范。由此可以认为,统编教材虽然不是规范性文件,但其法律约束力是显而易见的;而后者因其理论探索的的特征只能在限制条件下使用。对超出成熟技术规范而实施的临床诊断治疗方案,包括药物选择、术式选择,如不能达到预期治疗效果,甚或造成严重损害,引发医患矛盾,部分医疗机构一般会以病员及其家属签署了手术同意书为由进行抗辩。其实,从法律规定和通常情理来看,这种抗辩是苍白无力的。

《中华人民共和国执业医师法》第二十六条规定,“医师应当如实向患者及其家属介绍病情,但应避免对患者产生不利后果”,《医院管理评价指南》第四条第一款规定：“进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私”。可见知情同意是患方的法定权利,相对于医师而言,则转化为一项法定义务。如何履行这项义务,是医患关系中的重要内容。医师在告知病情及诊治方案时,“应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言”详尽而耐心地向患方阐释病情、预后、诊治方案,帮助其确认诊治措施的有效性、安全性及经济适用性,从而实现医疗方案的最优化。选择最优化的医疗方案是患方的根本要求,病员一般都以用有效安全经济的方式解除自身病痛为强烈愿望的,除非是出于对临床医学知识的认识缺陷和误解.而在社会实际工作中,医师往往忽视告知义务的深度和广度,业务解释笼统模糊,甚至受利益驱动,故意夸大患者病情,采取虚构事实或隐瞒真相的方式⑨,曲解医疗技术规范,诱导患方选择那些并不合理但能给医师本人及其所属机构带来巨额利益的诊治手段。这其实是对患者知情同意权的严重侵害。发生在这种被故意误导甚至被欺诈情形之下的所谓同意是无效民事行为,是不具备法律效力的,当然也不能作为判定医疗费合理性的审查依据。所以医疗费合理性的审查只能以是否违背临床技术规范为根本依据。为论述方便,笔者选择下列案例进行分析,以期对医疗费的司法审查作出详细说明。

案例一:原告郭某,2005年9月4日15时许因交通事故致伤急诊于某县人民医院,急诊CT显示右侧脑皮质血肿约2.0×2.4cm,被诊断为急性颅脑外伤、颅内血肿收治于该院脑外科，行止血、抗脑水肿等内科治疗后，又于2005年9月6日上午病员处于浅昏迷状态时在医嘱条件下作颅脑CT检查，结论同前。诉讼中，被告某保险公司提出对医疗费进行审查的请求。经法定程序委托后，鉴定机构作出了9月6日CT检查费（仅为诸多不合理费用中的一项）为不合理费用的审查意见并说明了理由。我们认为，该审查意见是正确的，依据如下：（一）：众所周知，颅内出血病员在急性期是禁止被动活动的（明确的技术规范⑩），因活动有显著加重出血的可能。而CT检查则必须将病员抬入CT室,在这种情形之下,病员经受剧烈的被动活动是无法避免的;（二）：病程经过记录中并无因病员症状、体征变化加重而需再次检查的记载，且后次的结论本身也证明了这一点。以上事实和规范能够说明该项检查非但对病员病情的确认不存在支持作用，而且能够促使病情的恶化。医师的这项医嘱不仅有违临床医学原则，并且是草率而不负责的。所以，这项检查是违背临床诊断技术规范的,相应的费用也是不合理的；（三）：该检查措施并非基于患方的主动要求，即使这种要求存在，医师也有义务详尽、充分告知患方这项检查的不当并加以记载,否则,这项检查应被视为是在医师未尽义务的特定条件下发生的（知情同意原则）。

案例二：原告吴某(住院号061016),2006年5月21日因交通事故致伤入住某县第三人民医院.入出院诊断均为“多处软组织损伤,面动脉破裂”,行清创缝合术,住院达34天之久。住院费用计10770.38元。住院过程中,计使用抗菌药物四类七个品种,包括:(一):头孢类.头孢他啶2克静脉滴注,每天一次×22天;头孢派酮2克静脉滴注,每天一次×6天;头孢唑啉钠4克为清创缝合时使用;(二)喹诺酮类:依诺沙星0.1克静脉滴注,每天一次×20天;加替沙星、氧氟沙星常规口服15天;(三):大环内酯类。阿奇霉素口服28天;(四):硝唑类.奥硝唑0.5克静脉滴注,每天一次×22天。抗菌药物计费5507元。经审查该患者住院病历得知:治疗方式为门诊小手术,创口整齐污染程度轻,病程中无任何支持感染发生的临床症状、体征、实验室检验等依据存在,说明该病员临床抗菌药物计费应用的合理范围至多为预防性。该类手术预防的对象主要为金葡菌感染,使用时间“必要时延长至48小时”(《抗菌药物临床应用指导原则》基本原则第二条第四款),联合用药要有明确指征,包括确认的严重感染,混合感染,需长程治疗且易产生耐药的感染(《基本原则》第六条)。另外,经调查得知,该医院具备药敏检测条件,病员陈述从未向医师提出应用药物的任何要求,抗菌药物选用完全系经治医师独立作出。以上情况不难看出,本例药物应用的不合理在于:(一):药物种类选择严重错误;(二)：使用严重超出规定期限;(三):严重违背预防性用药和联合用药的基本原则。临床用药畸形的程度没有理由不令人怀疑医师是出于药物回扣的不良动机。

另外,手术方式选择的合理性在临床中也是普遍存在的一个严重问题。骨折病员被选用简便、有效而安全的外固定治疗方式已是非常鲜见了。许多无内固定指征的骨科病员几乎全部被使用了费用昂贵、并发症多见的内固定手术。经笔者在工作中的不完全统计,约有70—80%的内固定患者并发了骨不愈合,甚至发生了难以治愈的化脓性骨髓炎。事实上,在临床技术规范中,术式选择的原则是详尽而具体的,由于篇幅关系,本文对此就不予讨论了。

五、医疗费审查的原则

医疗费审查的结果是肯定或否定部分诉讼标的的法律属性,对法官是否认定原告的诉讼请求起巨大的支持作用。正是因为审查结论对当事人甚至是作为案外人的医疗机构的切身利益影响之大,才要求鉴定人在实施审查行为时必须认真、严谨、仔细,作出可采性较强的审查意见。审查工作应当遵循下列原则:

(一)理性化原则。一是指分析认定临床诊断治疗措施是否符合医疗最优化原则时,须全面综合考察病员的个体特征、病情状态、医疗机构的业务资质等因素,对照与该损伤最为相关、最有适用价值的成熟技术规范,对复杂疑难的病例,可以请求相同学科的专家进行讨论或会诊,并充分考虑诊断治疗措施、所选择的手术方式与损伤之间在病理生理上的内在联系。力求使所作出的审查意见符合程序和实体法的规定,更要符合临床医学科学规律的要求。二是鉴定人应当尊重法律、尊重科学,树立客观公正的审查理念,完全以第三人中立的立场出发,努力排除主观上的任何情感因素,这就对司法鉴定人的医学理论素质和执业操守提出了更高的要求。

(二)深度审查原则。首先,赔偿义务人所提出的医疗费审查的请求,并非针对某项特定费用而言,而是泛指所有医疗费的。所以,医疗费审查应当是面向诊断、治疗、护理乃至病员生活必须费用等各个层面各种属性所进行的全面仔细的审查;其次,审查工作应在分析病情清晰、适用技术规范正确的基础上对医疗机构赋予更高的要求。一般来说,临床实际工作中收治的病员绝大多数是常见的外伤病例,这些都是有明确的技术规范和治疗原则的,除非是用于科研和探索的目的。如无确切证据证实后者的合法性,审查机构应将那些被确认违背医疗最优化原则并违反临床技术规范的诊疗行为全部列出并在费用上予以量化,绝不应当以医学技术发展快、更新讯速等为由加以妥协。这也是整顿医疗收费市场和保护病员合法权益的需要对司法鉴定人提出的更高要求。

(三)当事人主义原则。在民事诉讼中,利益的争议或相关请求的提出,应当基于当事人明确真实的意思表示,人民法院一般不主动加以审查或处置,除非有可能损害国家社会公共利益或第三人的合法权益的情形存在。所以,在涉及医疗费争议的损害赔偿案件中,医疗费审查程序的启动必须经由当事人的书面申请,并且该申请应当具有明确的理由和范围。

六、结语

医疗市场公众服务质量和收费的规范性与公众的生命健康、物质财产利益关系密切程度是社会其它行业所无法比拟的。在当前社会,由于市场体系的幼稚及制度的缺陷,医疗行业的乱收费、不合理收费甚至医疗陷阱等现象是令人触目惊心的。行风的整顿,合理体制的构建应当成为国家相关职能机关的当务之急。尽管司法并非医疗行业管理的主流渠道,但人民法院和司法鉴定机构应为扼制医疗乱收费现象尽绵簿之力,这是他们的职权所在,也是为了维护正当权益和人民福祉的需要。同时我们也呼唤真正科学、公正、理性的社会医疗服务体系的到来。

参考文献

①:国家计委、卫生部2000年8月4日颁布《关于改革医疗服务价格管理的意见》第一条。

②:孙慕义主编《医学伦理学》,高等教育出版社2005年6月出版,第46页。

③:张忠鲁《从医生和医院角度透视医患关系》,《医学与哲学》杂志2004年9月第25卷第9期,第23页。

④:转引自吕高玉《论医疗欺诈行为》,《法律与医学杂志》2005年第12卷第2期,第111页。该案中,患儿陈一鸣因阑尾炎入住郑州市市儿童医院治疗25天后死亡,花费医疗费84157.92元,最终证实该医院多收费用达6336.3元。

⑤:周宏庆《市场经济条件下的医患矛盾及对策浅探》,《中国卫生事业管理》杂志,2004年第9期,第559页。

⑥:《中华人民共和国价格法》第18条,第41条。

⑦:《中华人民共和国执业医师法》第21条第1款,第22条第1款。

⑧:卫生部2005年3月17日颁发《医院管理评价指南》,第二.(四).1.(2)条,第二.(四)2.(5)条。