赔付范文10篇

赔付范文篇1

[关键词]机动车辆保险；赔付率；经营管理；经营策略

一、机动车辆险的经营现状

机动车辆保险是财产保险的一大支柱险种，近几年，我国车险保费收入稳步增长，且增长比例稳中有升。2000年以来，车险保费收入占产险保费收入比例一直维持在60%以上(见表1)，各产险公司的车险业务量占产险业务的大部分，车险的经营状况直接影响到整个公司的发展，各家公司在积极调整险种结构的同时，仍把车险放在重点。但是自2000年以来，车险赔付率直线上升，且仍有继续上升的趋势(见表2)。赔付率增长过快最直接的结果导致保险公司的赔付压力过大，支出超过预算，公司的盈利水平明显下降，车险“高保费、高赔付、低效益”的经营现状，对整体业务的健康、可持续发展产生消极影响。随着我国机动车社会保有量的迅速增长，机动车辆保险的规模不断发展壮大。如何在机动车辆保险业务中，坚持速度与效益并重，加强经营管理，降低车险赔付率，既保持良好的发展速度，又不断地提高自身的经济效益，对于产险公司有着重要意义。

二、车险赔付率高的原因分析

(一)道路交通事故率不断上升

统计资料表明，全世界每年因道路交通事故死亡约50万人，我国每年道路交通事故死亡人数约10万人，占全世界死亡人数的20%，而我国的机动车只占全世界的9%，汽车保有量占全世界的1.1%，公路通车里程仅占世界公路总里程的5.6%。以上数据说明：第一，目前我国道路交通事故死亡人数居世界第一位；我国万辆汽车事故死亡率是17.8，居世界前列，相当于法国、美国、日本等国的14到22倍。第二，我国道路交通事故的车辆事故率还处于较高水平，约为发达国家的十几倍。

造成我国道路交通事故的主要原因仍是人的因素，包括机动车驾驶员、非机动车驾驶员、行人及乘车人等，造成死亡的比例约为90%；在人的因素中由于机动车驾驶员的原因而造成的死亡人数占总死亡人数的70%以上，说明综合素质低、操作技能水平差是驾驶员肇事的主要原因。行人和骑车人道路交通安全意识极为淡薄，不懂法、不知法、忽视交通安全，也是酿成悲剧的一个重要因素。因道路原因造成的死亡占很低的比例，仅为0.1%—0.2%；车辆的原因约为6%，制动问题是车辆事故的主要原因，在机动车引发的死亡事故中2／3是由于制动系统发生故障的原因。

(二)承保条件宽松，承保质量偏低

长期以来，经营车辆保险的公司，为了抢占更多的市场份额，一味地追求业务规模和发展速度，向保户开出诸多优惠条件，甚至不惜牺牲公司的整体利益和长远利益，对承保质量的高低漠然视之，大都奉行“宽进严出”的市场运作原则，无形之中给部分保户留下了诸多“可乘之漏洞”，不仅增大了承保标的风险系数，降低了车均保费，同时也为以后的理赔工作带来诸多隐患，主要表现有以下几种：

1.不符合承保条件的车辆仍可按正常标准承保。如：国家对各种型号车辆均规定有不同的报废标准，由于诸多因素，许多已经达到甚至超过报废标准的车辆仍在运行，承保公司对之往往采取默认的态度予以承保。

2.业务人员的草率行为，不验车承保。基层展业单位对验车承保重视多，落实少，对投保车辆根本不进行检查验车，片面轻信投保人的表述，而核保人员又无力顾及，造成诸多风险漏洞，通常表现为先出险后投保或加保，按事故类别，以单方事故为最；按险别以加保车损险或提高车损险保额，增加盗抢险、火灾爆炸自燃险，增加玻璃单独破碎险为多。

3.对存有道德风险的车辆视而不见。部分保户为骗取保险赔款，铤而走险，不择手段，挖空心思，以达到骗赔的目的。保险公司为业务发展的需要往往采取视而不见的态度，麻木不仁，无形之中纵容了道德风险的存在和蔓延。

4.部分车辆的“套费”现象严重。部分保户为了“节省”保险费，往往采取“套费”投保的行为，变相改变车辆使用性质，从而改变车辆条款适用类别。如：人为将营业用车作为非营业用车性质承保、家庭用车作为非营业用车承保，造成保险公司的不必要的损失。

(三)车险理赔环境不理想，违章驾车行为屡禁不止

1.责任认定显失公平。对涉及第三者损失的双方交通事故，交警对双方责任界定时，有时会将“车辆保险”因素考虑进去，参加保险的车辆一方所划定的责任比例往往很高，若双方车辆均参加保险，那么投保险种齐全的一方将“享受”高比例的责任“待遇”，这种不是按照道路交通事故发生的真实情况来界定的责任比例，在保险理赔实务操作中屡见不鲜，保险公司对此也只能有苦难言。

2.对待保险欺诈行为打击不力。尽管法律明确规定了保险欺诈的严重后果，但在实际操作中对形形色色的保险诈骗行为往往没有付诸实施，对查出的欺诈案件大多以归还所骗取的保险金了事，基本没有采取相应的法律手段和经济手段予以惩罚，无形中助长了保险诈骗案件的屡屡出现，严重威胁着保险公司赖以生存的环境。

(四)现场查勘、定损和理赔环节存在风险漏洞

1.现场查勘过程的粗放式管理。诸多事故的第一现场查勘不力，导致事故损失过程模糊，损失结果不清，责任无法确认，给整个理赔操作带来诸多隐患和不必要的麻烦，同时也给保险公司带来不应有的损失。

2.定损、报价环节缺乏必要的监督、制约机制。定损工作是最易滋生腐败、出现问题的关键环节，由于缺乏相应的监督制约机制，存在诸多问题，如：定损、报价工作尽管实行了电子化操作和管理，但数据信息的更换速度跟不上市场变化的需要，缺乏应有的真实性和权威性；少数定损、报价人员素质低，置公司利益于不顾，明里暗里谋取私利，中饱私囊，对保户采取吃、拿、卡、要、报等行为，违背了自己的职业道德，损害了保险公司的利益。

3.查勘、定损、理赔环节的脱节现象严重。查勘、定损、理赔环节是整个保险运作过程的重要组成部分，他们内部各环节之间存在着有机的协调和统一关系，而不是相互独立、各自为政的孤立存在。实践之中出现的诸多问题，大都产生于各环节之间的衔接点，由于没有采取有效的应对措施，致使整个保险体系不能顺利运作，缺乏必要的监督和信任，形不成良好的互动机制。

三、降低车险赔付率的对策

(一)转变观念，建立新的车险业务发展战略

首先，要转变业务主攻方向。业务发展的重点应在巩固汽车险承保面的基础上，积极主攻薄弱环节，向分散性、个人交费业务，如摩托车、拖拉机保险发展。其次，要不断在老品种中创造出新内容。过去，主要精力是抓车辆的主险业务，即车损险和第三者责任险，附加险种比例较小。随着市场主体的增加及业务的不断开拓，业务分流是必然的，在这种情况下，不断开发附加险种是培植新的业务增长点的重要途径。第三，要强化服务意识，适应市场，在竞争中求发展。在保险市场多元化竞争格局下，保险企业的竞争从某种意义上说就是服务质量的竞争，谁能为客户提供及时、完善的服务，谁就占有了市场竞争的主动权。当前，车险理赔已成为社会关注的热点，理赔的准确与否、及时与否、对保户的方便与否是保户最关心的、实实在在的内容，因此，应当把理赔作为保险优质服务的出发点和归宿，作为保户满意与否的根本标准，尽量简化手续，提高理赔速度，如推行简易赔案处理办法和现场决赔办法等，通过实行优质快捷的服务，赢得保户的信赖，提高市场占有率。

(二)加强车险经营管理

1.树立效益观念。一是要牢固树立效益观念。加强对全体员工效益观念的教育，切实扭转重业务发展，轻经营效益，以赔促保等不正确认识，把提高公司效益作为员工的自觉行为。二是建立效益为先的考核机制。作为骨干险种车险的经营必须彻底改变过去那种旧体制下只重规模不讲效益的粗放型经营的局面，要努力提高车险的盈利能力，实现规模险种上效益。三是在坚持万元工资含量的基础上，对效益好的险种或附加险业务，适当提高保费工资含量，对赔付率高的出租车、营业用货车等高赔付率的车型，则应适当降低保费工资含量，鼓励展业人员积极发展高效益险种。

2.加强成本核算。汽车险业务，如赔付率达到60%，支付10%的手续费，考虑分保、费用、税收、提转差等因素，就是盈亏临界点，对单笔业务，应以此考虑业务的去留，对大客户，也应采取综合分析，确定是否承保。要努力降低中间费用，减少成本支出。要发挥保险行业协会作用，借助社会力量，使车险业务手续费支付标准控制在规定范围以内。要加强对应收保费的管理，对直销和营销的车险业务，要严格控制应收保费的产生。

3.完善各项规章制度。加强内部管理，要严格按照车险业务实务规范操作，要制订承保、查勘和理算操作的实施细则，制订承保理赔质量差错追究制度，做到有章可循，合规经营。

(三)抓好承保管理工作

1.严格执行统一核保制度。一是加强核保力量，树立核保工作的权威性。做到每单必核，防止病从口入。二是确保原始数据录入真实可靠，强化管理，建立基础数据管理实施细则，落实责任制，为业务数据的积累和业务分析奠定基础。三是做好数据分析，对公司的经营情况进行动态监控，建立主要指标的风险预警制度。例如对车险经营中营业性、非营业性承保比例；单保三者险的承保比例，营业性车辆、私家车不计免赔险的承保比例；私家车划痕险的承保比例，详细、准确的风险数据，是车险稳定经营的基础。四是展业人员不得采用虚假承保信息，人为压低保费和支付无赔款优待，不得人为将营业用车作为非营业用车性质承保、家庭用车作为非营业用车承保，不得更改初始登记日期、使用性质、出险记录等承保信息。五是切实控制经营风险。不得承保其他经营单位调整的高风险标的、多次出险标的、高赔付标的、有争议标的。严禁未经审批越权承保超权限标的。

2.完善核保制度，细分风险，制定差异化的核保规定。不同性质的车辆，有着不同的风险特征，营业性车辆车主由于经济利益的驱动，使用频率较高，“三超”现象严重，长途行驶较多，因此撞伤他人他物的概率较高，三者险的赔付较高，因此对营业性车辆要确定合理的三者险赔偿限额，限制不计免赔的承保。对非营业性车辆，好车、高档车较多，出险后客户对车辆维修的要求也很高，这些车辆的配件、维修价格较高，车损险的风险较大，因此对非营业性车辆，控制高保额、高龄车辆的承保尤为重要；对私家车和新车，由于驾驶员新手较多，驾驶技术生疏，出险率较高，小碰撞事故较多，再加上新车都有一段磨合期，因此对私家车、新车要限制不计免赔险的承保，以提高驾驶员驾车的责任心；对单保三者险车辆考虑到案均赔款较高的特点，要防止高限额的承保；通过加强数据分析、细分车辆风险，制定科学合理的核保政策，从源头上控制风险，并以先进的信息技术保证核保政策的畅通无阻。

(四)加强理赔管理工作

1.加强理赔队伍建设，提高员工的责任心和综合素质。一是通过不同途径逐步充实查勘力量，适应业务查勘的需要。二是采取请进来、走出去和组织自学、经验交流和案例分析等方法，提高理赔人员的业务素质。三是继续加大对理赔人员工作数量和质量的考核，切实提高理赔人员的责任心和工作积极性。四是对重、特大和专业性较强的案件，可聘请相关机构专业人员协助定损，提高定损质量。五是对疑难赔案组织集体讨论，做到准确、合理、及时地赔付。

2.提高“第一现场查勘率”。一是对单方事故采用简易程序处理的案件，“第一现场查勘率”必须达到100%，否则不得采用简易程序操作。二是在外地出险，车损超过3万元的案件，要派业务精、责任心强的理赔人员前往出险地查勘，提高第一现场查勘率，防止骗赔案件发生。

3.案件调查要做到提前介入。加大对误工费、伤残评定及被抚养人生活费的调查，聘用医务人员对医疗费用进行事前或事后的审核，努力减少理赔中的水分。

4.明确职责，落实责任制。一是明确理赔权限。规定理赔人员、部门负责人定损权限，损失金额较大的事故由分管经理参加定损。二是坚持双人查勘制度，坚决制止单人查勘和委托修理厂代定损。严禁理赔人员将事故车辆强行送修，要向保户推荐多家修理厂供保户选择，有条件的应积极推行招标修理。三是建立大件更换向分管领导报批制度和换件验收制度。对更换配件累计在5000元以上或单件价格在500元以上的事故车辆，修复出厂时，定损人员要进行验收，防止保户或修理厂以修代换、骗取赔款的现象。四是实行损余物资回收制度。统一制定残值回收标准，有争议的损余物资统一回收。五是建立理赔质量差错追究制度。对理赔定损中责任认定错误、定损范围扩大及配件价格、工时费过高造成多赔款的，要追究有关责任人责任，使其承担相应的经济损失。

[参考文献]

[1]唐运祥.中国非寿险市场发展研究报告(2003年)[R].中国经济出版社，2004.

[2]江生忠.中国保险业发展报告(2003年)[R].天津：南开大学出版社，2003.

[3]张响贤.保险业创新与发展[C].深圳：海天出版社，2003.

[4]刘京生.知识经济与保险[M].中国社会科学出版社，2001.

赔付范文篇2

一种意见：保险公司应予赔付，理由是：《保险法》第二十七条规定：“人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭”。因此，只要索赔在法律规定的五年时效期内提出，保险公司就应该给付保险金，而且，本案尽管退保在先，申请赔付在后，但保险事故发生在保险合同终止之前，要求保险公司履行合同解除前的义务，即给付保险期内的保险金是公平合理的。

另一种意见：保险公司不予赔付，理由是：虽然保险事故发生在保险期内，但申请理赔给付的依据――保险合同因退保而解除，当事人的权利义务归于消灭，因而保险金请求权不复存在，故保险公司无需承担给付保险金的义务。

本案的焦点在于：保险合同解除后的法律效力如何？双方当事人在合同解除前的权利义务是否依然存在？

保险合同的解除，是指在保险合同有效期限未届满前，合同一方当事人依照法律或约定行使解除权，提前终止合同效力的法律行为。《保险法》第十五条赋予了投保人有随时解除保险合同即退保的权利。保险合同解除后，投保人是否有权索赔，主要取决于合同解除后的法律效力。合同解除具有使基于合同发生的债权债务关系消灭的效力。对于解除前的债权债务关系如何处理，则取决于合同解除是否具有溯及力。所谓有溯及力，指合同解除前使合同发生的债权债务关系溯及既往地消灭，好似合同自始没有成立；无溯及力，指合同解除之前的债权债务关系依然有效。

赔付范文篇3

机动车辆保险是财产保险的一大支柱险种，近几年，我国车险保费收入稳步增长，且增长比例稳中有升。2000年以来，车险保费收入占财险保费收入比例一直维持在60%以上（见表1）。各财险公司的车险业务量占财险业务的大部分，对车险的经营状况直接影响到整个公司的发展，各家公司在积极调整险种结构的同时，仍把车险放在重点。但是自2000年以来，车险赔付率直线上升，且仍有继续上升的趋势（见表2）。赔付率增长过快的原因有很多方面，最直接的结果导致保险公司的赔付压力过大，支出超过预算，公司的赢利水平明显下降，车险“高保费、高赔付、低效益”的经营现状，对整体业务的健康、可持续发展产生消极影响。随着我国机动车社会保有量的迅速增长，机动车辆保险的规模不断发展壮大。如何在机动车辆保险业务中，坚持速度与效益并重，加强经营管理，降低车险赔付率，既保持良好的发展速度，又不断地提高自身的经济效益，对于产险公司有着重要意义。

二、车辆赔付率高的原因分析

（一）道路交通事故率不断上升

统计资料表明，目前我国道路交通事故死亡人数居世界第一位；我国万辆汽车事故死亡率是17.8，居世界前列，相当于法国、美国、日本等国的14到22倍。我国道路交通事故的车辆事故率还处于较高水平，约为发达国家的十几倍。

（二）承保条件宽松，承保质量偏低

长期以来，经营车辆保险的公司，为了抢占更多的市场份额，大都奉行“宽进严出”的市场运作原则，无形之中给部分保户留下了诸多“可乘之漏洞”。

1.不符合承保条件的车辆仍可按正常标准承保

例如，国家对各种型号车辆均规定有不同的报废标准，由于诸多因素，许多已经达到甚至超过报废标准的车辆仍在运行，承保公司对此往往采取默认的态度予以承保。

2.业务人员的草率行为，不验车承保

基层展业单位对验车承保重视多、落实少，对投保车辆根本不进行检查验车，片面轻信投保人的表述，而核保人员又无力顾及，造成诸多风险漏洞。通常表现为先出险后投保或加保，按事故类别，以单方事故为最；按险别以加保车损险或提高车损险保额，增加盗抢险、火灾爆炸自燃险，增加玻璃单独破碎险为多。

3.对存有道德风险的车辆视而不见

部分保户为骗取保险赔款，挺而走险，不择手段，挖空心思地变换花样，以达到骗赔目的。保险公司为业务发展的需要往往采取视而不见的态度，麻木不仁，无形之中纵容了道德风险的存在和蔓延。

4.部分车辆的“套费”现象严重

部分保户为了“节省”保险费，往往采取“套费”投保的行为，变相改变车辆使用性质，从而改变车辆条款适用类别。如：人为将营业用车作为非营业用车性质承保、家庭用车作为非营业用车承保，造成保险公司不必要的损失。

5.核保关口把关不严

部分核保人员工作责任心和原则性不强，风险意识较低，凭感觉行事，不能严格按照公司制定的核保规章办事，不能有效发挥计算机远程核保的功能。

（三）三者险赔付率持续上扬

三者险损失赔款金额在车险整体业务赔款中占据较大比重，营运货车三者险赔付率平均高达70%-80%，有的地区甚至更高，对车险的整体运营形势构成巨大威胁。随着社会的发展所涉及三者险的损失费用也在逐步攀升，名目繁多、价格昂贵的医疗费用以及各式各样的财产损失项目，给各种道德风险的滋生和蔓延提供了有利土壤，造成车险赔款含有较大的水分空间。尤其是涉及人员伤亡和财产损失的三者险赔款，大多事故损失的责任认定和除车辆损失之外的其他物损均由相关部门操纵，只能依靠他们作出的最终结论，造成部分事故案件的严重失真，给保险公司的车险经营稳定带来不利后果。加之保险公司受相关专业人员少、事后调视不足、力度不够的限制，只是对涉及三者人员伤亡和财产损失的大额案件采取走马观花般的事后补漏之措，而对大量费时、费力的中小案件更是无力过问，造成大量水分的渗透和累积，直接影响着三者赔付率的攀升和保险公司的经营成果。

（四）车险理赔环境不理想，违章驾车行为屡禁不止

1.责任认定显失公平

大凡涉及第三者损失的双方交通事故，交警对双方责任界定时，都会将“车辆保险”因素考虑进去，参加保险的车辆一方所划定的责任比例。可想而知，若双方车辆均参加保险，那么投保险种齐全的一方将“享受”高比例的责任“待遇”。这种不是按照道路交通事故发生的真实情况来界定的责任比例，在保险理赔实务操作种屡见不鲜，保险公司对此也只能有苦难言。

2.违章驾车行为屡禁不止

国民交通意识淡薄，部分肇事司机酒后驾车、无证驾车、违章超车、严重超载、超速行使等现象在国内道路交通中司空见惯、比比皆是。原本可以作为保险公司拒赔或扣减赔偿责任的理由，由于得不到相关部门的支持和认定，而不能付诸实施。部分肇事司机甚至触犯了刑律，而不能得到及时应有的惩治，无形之中助长了部分司机违章行为的屡屡发生。

3.对待保险欺诈行为打击不力

尽管法律明确规定了保险欺诈的严重后果，但实际操作之中对形形色色的保险诈骗行为往往没有付诸实施，对查出的欺诈案件大多以归还所骗取的保险金了事，基本没有采取相应的法律手段和经济手段予以惩罚，无形之中助长了保险诈骗案件的屡屡出现，严重威胁着保险公司赖以生存的环境。

（五）现场查勘、定损和理赔环节存在风险漏洞

1.现场查勘过程的粗放式管理

诸多事故的第一现场查勘不力，导致事故损失过程模糊，损失结果不清，责任无法确认，给整个理赔操作带来诸多隐患和不必要的麻烦。同时，也给公司带来不应有的损失，如：第一现场查勘速度慢，跟进不及时，导致众多事故现场的内容缺乏真实性；对涉及第三者损失和人员伤亡的事故过分相信交警作出的责任认定和处理结果，不能采取有效措施及时跟进，监督医患双方“不轨行为”的产生。

2.定损、报价环节缺乏必要的监督、制约机制

定损工作是最易滋生腐败、出现问题的关键环节，由于缺乏相应的监督制约机制，存在诸多问题，如：定损、报价工作尽管实行了电子化操作和管理，但数据信息的更换速度跟不上市场变化的需要，缺乏应有的真实性和权威性；少数定损、报价人员素质低，置公司利益于不顾，明里暗里谋取私利，中饱私囊，对保户采取吃、拿、卡、要、报等行为，违背了职业道德，损害了保险公司的利益。

3.查勘、定损、理赔环节的脱节现象严重

查勘、定损、理赔环节是整个保险运作过程的重要组成部分，它们内部各环节之间存在着有机的协调和统一关系，而不是相互独立，各自为政的孤立存在。实践之中出现的诸多问题，大都产生于各环节之间的衔接点，由于没有采取有效的应对措施，致使整个保险体系不能顺利运作，缺乏必要的监督和信任，形不成良好的互动机制。

三、降低车险赔付率的对策和措施

（一）转变观念，建立新的车险业务发展战略

首先，要转变业务主攻方向。业务发展的重点应在巩固汽车险承保面的基础上，积极主攻薄弱环节，向分散性、个人交费业务，如摩托车、拖拉机保险发展。其次，要不断在老品种中创造出新内容。过去，主要精力是抓车辆的主险业务，即车损险和第三者责任险，附加险种比例较小。随着市场主体的增加及业务的不断开拓，业务分流是必然的。在这种情况下，不断开发附加险种是培植新的业务增长点的重要途径。再次，要强化服务意识，适应市场，在竞争中求发展。在保险市场多元化竞争格局下，保险企业的竞争从某种意义上说就是服务质量的竞争，谁能为客户提供及时、完善的服务，谁就占有了市场竞争的主动权。当前，车险理赔已成为社会关注的热点，理赔的准确与否、及时与否、对保户的方便与否是保户最关心的、实实在在的内容，因此，应当把理赔作为保险优质服务的出发点和归宿，作为保户满意与否的根本标准，尽量简化手续，提高理赔速度，如推行简易赔案处理办法和现场决赔办法等，通过实行优质快捷的服务，赢得保户的信赖，提高市场占有率。

（二）加强车险经营管理

1.树立效益观念

一是要牢固树立效益观念。加强对全体员工效益观念的教育，切实扭转重业务发展，轻经营效益，以赔促保等不正确认识，把提高公司效益作为员工的自觉行为。二是建立效益为先的考核机制。要提高车险的效益，主要是要建立以效益为中心的考核机制，改变过去那种只把保费和业务员挂钩的考核机制，将车险的赔付率、费用率和保费一起和业务员的效益挂钩，使业务员增强工作责任心，重视承保质量，加强售后服务。三是在坚持万元工资含量的基础上，对效益好的险种或附加险业务，适当提高保费工资含量，对赔付率高的出租车、营业用货车等高赔付率的车型，则适当降低保费工资含量，鼓励展业人员积极发展高效益险种。

2.加强成本核算

汽车险业务，如赔付率达到60%，支付10%的手续费，考虑分保、费用、税收、提转差等因素，就是盈亏临界点，对单笔业务，应以此考虑业务的去留。对大客户，也应采取综合分析，确定是否承保。要努力降低中间费用，减少成本支出。要发挥保险同业协会作用，借助社会力量，使车险业务手续费支付标准控制在规定范围以内。要加强对应收保费的管理，对直销和营销的车险业务，要严格控制应收保费的产生。

3.完善各项规章制度

加强内部管理，要严格按照车险业务实务规范操作，要制订承保、查勘和理算操作的实施细则，制订承保理赔质量差错追究制度，做到有章可循，合规经营。

（三）抓好承保管理工作

1.严格执行统一核保制度

一是加强核保力量，树立核保工作的权威性。做到每单必核，防止病从口入。二是确保原始数据录入真实可靠，强化管理，建立基础数据管理实施细则，落实责任制，为业务数据的积累和业务分析奠定基础。三是做好数据分析，对公司的经营情况进行动态监控，建立主要指标的风险预警制度。例如对车险经营中营业性、非营业性承保比例；单保三者险的承保比例，营业性车辆、私家车不计免赔险的承保比例；私家车划痕险的承保比例，详细、准确的风险数据，是车险稳定经营的基础。四是展业人员不得采用虚假承保信息，人为压低保费和支付无赔款优待，不得人为将营业用车作为非营业用车性质承保、家庭用车作为非营业用车承保，不得更改初始登记日期、使用性质、出险记录等承保信息。五是切实控制经营风险。不得承保其他经营单位调整的高风险标的、多次出险标的、高赔付标的、有争议标的。严禁未经审批越权承保超权限标的。

2.完善核保制度，细分风险，制定差异化的核保规定

不同性质的车辆，有着不同的风险特征，营业性车辆车主由于经济利益的驱动，使用频率较高，“三超”现象严重，长途行驶较多，因此撞伤他人他物的概率较高，三者险的赔付较高，因此，对营业性车辆要确定合理的三者险赔偿限额，限制不计免赔的承保。对非营业性车辆，好车、高档车较多，出险后客户对车辆维修的要求也很高，加之这些车辆的配件、维修价格较高，车损险的风险较大，因此对非营业性车辆，控制高保额、高龄车辆的承保尤为重要；对私家车和新车，由于驾驶员新手较多，驾驶技术生疏，出险率较高，小碰撞事故较多，再加上新车都有一段磨合期，因此，对私家车、新车要限制不计免赔险的承保，以提高驾驶员驾车的责任心；对单保三者险车辆考虑到案均赔款较高的特点，要防止高限额的承保；通过加强数据分析、细分车辆风险，制定科学合理的核保政策，从源头上控制风险，并以先进的信息技术保证核保政策的畅通无阻。

（四）加强理赔管理工作

1.加强理赔队伍建设，提高员工的责任心和综合素质

一是通过不同途径逐步充实查勘力量，适应业务查勘的需要。二是采取请进来、走出去和组织自学、经验交流和案例分析等方法，提高理赔人员的业务素质。三是继续加大对理赔人员工作数量和质量的考核，切实提高理赔人员的责任心和工作积极性。四是对重、特大和专业性较强的案件，可聘请相关机构专业人员协助定损，提高定损质量。五是对疑难赔案组织集体讨论，做到准确、合理、及时地赔付。

2.提高“第一现场查勘率”

一是对单方事故采用简易程序处理的案件，“第一现场查勘率”必须达到100%，否则不得采用简易程序操作。二是在外地出险，车损超过3万元的案件，要派业务精、责任心强的理赔人员前往出险地查勘，提高第一现场查勘率，防止骗赔案件发生。

3.案件调查要做到提前介入

加大对误工费、伤残评定及被抚养人生活费的调查，聘用医务人员对医疗费用进行事前或事后的审核，努力减少理赔中的水分。

赔付范文篇4

一、住院参保人员属企业、灵活就业人员在一个年度内统筹基金累计达四万元超出限额者，医院应将住院参保人员的个人信息在三个工作日内通报城关区医疗保险局进行核查、备案，以便保证对各定点医疗大病补助基金的及时、准确拨付。各定点医疗告知形式可通过或电子邮箱上报。

企业人员

灵活就业人员

二、企业、灵活就业参保人员住院统筹基金累计超出限额的，在结算时才出示医保局确认单的，尤其是跨年度大病补助的医院应及时通过上述形式与医保局联系，核实相关信息，以便杜绝可能发生的大病补助基金无法及时、准确拨付给各定点医院。

三、企业、灵活就业参保人员住院统筹基金累计超出限额的，医院及时上报材料，我局审核，审定无误后方可赔付。

赔付范文篇5

[关键词]机动车辆保险；赔付率；经营管理；经营策略

一、机动车辆险的经营现状

机动车辆保险是财产保险的一大支柱险种，近几年，我国车险保费收入稳步增长，且增长比例稳中有升。2000年以来，车险保费收入占产险保费收入比例一直维持在60%以上(见表1)，各产险公司的车险业务量占产险业务的大部分，车险的经营状况直接影响到整个公司的发展，各家公司在积极调整险种结构的同时，仍把车险放在重点。但是自2000年以来，车险赔付率直线上升，且仍有继续上升的趋势(见表2)。赔付率增长过快最直接的结果导致保险公司的赔付压力过大，支出超过预算，公司的盈利水平明显下降，车险“高保费、高赔付、低效益”的经营现状，对整体业务的健康、可持续发展产生消极影响。随着我国机动车社会保有量的迅速增长，机动车辆保险的规模不断发展壮大。如何在机动车辆保险业务中，坚持速度与效益并重，加强经营管理，降低车险赔付率，既保持良好的发展速度，又不断地提高自身的经济效益，对于产险公司有着重要意义。

二、车险赔付率高的原因分析

(一)道路交通事故率不断上升

统计资料表明，全世界每年因道路交通事故死亡约50万人，我国每年道路交通事故死亡人数约10万人，占全世界死亡人数的20%，而我国的机动车只占全世界的9%，汽车保有量占全世界的1.1%，公路通车里程仅占世界公路总里程的5.6%。以上数据说明：第一，目前我国道路交通事故死亡人数居世界第一位；我国万辆汽车事故死亡率是17.8，居世界前列，相当于法国、美国、日本等国的14到22倍。第二，我国道路交通事故的车辆事故率还处于较高水平，约为发达国家的十几倍。

造成我国道路交通事故的主要原因仍是人的因素，包括机动车驾驶员、非机动车驾驶员、行人及乘车人等，造成死亡的比例约为90%；在人的因素中由于机动车驾驶员的原因而造成的死亡人数占总死亡人数的70%以上，说明综合素质低、操作技能水平差是驾驶员肇事的主要原因。行人和骑车人道路交通安全意识极为淡薄，不懂法、不知法、忽视交通安全，也是酿成悲剧的一个重要因素。因道路原因造成的死亡占很低的比例，仅为0.1%—0.2%；车辆的原因约为6%，制动问题是车辆事故的主要原因，在机动车引发的死亡事故中2／3是由于制动系统发生故障的原因。

(二)承保条件宽松，承保质量偏低

长期以来，经营车辆保险的公司，为了抢占更多的市场份额，一味地追求业务规模和发展速度，向保户开出诸多优惠条件，甚至不惜牺牲公司的整体利益和长远利益，对承保质量的高低漠然视之，大都奉行“宽进严出”的市场运作原则，无形之中给部分保户留下了诸多“可乘之漏洞”，不仅增大了承保标的风险系数，降低了车均保费，同时也为以后的理赔工作带来诸多隐患，主要表现有以下几种：

1.不符合承保条件的车辆仍可按正常标准承保。如：国家对各种型号车辆均规定有不同的报废标准，由于诸多因素，许多已经达到甚至超过报废标准的车辆仍在运行，承保公司对之往往采取默认的态度予以承保。

2.业务人员的草率行为，不验车承保。基层展业单位对验车承保重视多，落实少，对投保车辆根本不进行检查验车，片面轻信投保人的表述，而核保人员又无力顾及，造成诸多风险漏洞，通常表现为先出险后投保或加保，按事故类别，以单方事故为最；按险别以加保车损险或提高车损险保额，增加盗抢险、火灾爆炸自燃险，增加玻璃单独破碎险为多。

3.对存有道德风险的车辆视而不见。部分保户为骗取保险赔款，铤而走险，不择手段，挖空心思，以达到骗赔的目的。保险公司为业务发展的需要往往采取视而不见的态度，麻木不仁，无形之中纵容了道德风险的存在和蔓延。

4.部分车辆的“套费”现象严重。部分保户为了“节省”保险费，往往采取“套费”投保的行为，变相改变车辆使用性质，从而改变车辆条款适用类别。如：人为将营业用车作为非营业用车性质承保、家庭用车作为非营业用车承保，造成保险公司的不必要的损失。

(三)车险理赔环境不理想，违章驾车行为屡禁不止

1.责任认定显失公平。对涉及第三者损失的双方交通事故，交警对双方责任界定时，有时会将“车辆保险”因素考虑进去，参加保险的车辆一方所划定的责任比例往往很高，若双方车辆均参加保险，那么投保险种齐全的一方将“享受”高比例的责任“待遇”，这种不是按照道路交通事故发生的真实情况来界定的责任比例，在保险理赔实务操作中屡见不鲜，保险公司对此也只能有苦难言。

2.对待保险欺诈行为打击不力。尽管法律明确规定了保险欺诈的严重后果，但在实际操作中对形形色色的保险诈骗行为往往没有付诸实施，对查出的欺诈案件大多以归还所骗取的保险金了事，基本没有采取相应的法律手段和经济手段予以惩罚，无形中助长了保险诈骗案件的屡屡出现，严重威胁着保险公司赖以生存的环境。

(四)现场查勘、定损和理赔环节存在风险漏洞

1.现场查勘过程的粗放式管理。诸多事故的第一现场查勘不力，导致事故损失过程模糊，损失结果不清，责任无法确认，给整个理赔操作带来诸多隐患和不必要的麻烦，同时也给保险公司带来不应有的损失。

2.定损、报价环节缺乏必要的监督、制约机制。定损工作是最易滋生腐败、出现问题的关键环节，由于缺乏相应的监督制约机制，存在诸多问题，如：定损、报价工作尽管实行了电子化操作和管理，但数据信息的更换速度跟不上市场变化的需要，缺乏应有的真实性和权威性；少数定损、报价人员素质低，置公司利益于不顾，明里暗里谋取私利，中饱私囊，对保户采取吃、拿、卡、要、报等行为，违背了自己的职业道德，损害了保险公司的利益。

3.查勘、定损、理赔环节的脱节现象严重。查勘、定损、理赔环节是整个保险运作过程的重要组成部分，他们内部各环节之间存在着有机的协调和统一关系，而不是相互独立、各自为政的孤立存在。实践之中出现的诸多问题，大都产生于各环节之间的衔接点，由于没有采取有效的应对措施，致使整个保险体系不能顺利运作，缺乏必要的监督和信任，形不成良好的互动机制。

三、降低车险赔付率的对策

(一)转变观念，建立新的车险业务发展战略

首先，要转变业务主攻方向。业务发展的重点应在巩固汽车险承保面的基础上，积极主攻薄弱环节，向分散性、个人交费业务，如摩托车、拖拉机保险发展。其次，要不断在老品种中创造出新内容。过去，主要精力是抓车辆的主险业务，即车损险和第三者责任险，附加险种比例较小。随着市场主体的增加及业务的不断开拓，业务分流是必然的，在这种情况下，不断开发附加险种是培植新的业务增长点的重要途径。第三，要强化服务意识，适应市场，在竞争中求发展。在保险市场多元化竞争格局下，保险企业的竞争从某种意义上说就是服务质量的竞争，谁能为客户提供及时、完善的服务，谁就占有了市场竞争的主动权。当前，车险理赔已成为社会关注的热点，理赔的准确与否、及时与否、对保户的方便与否是保户最关心的、实实在在的内容，因此，应当把理赔作为保险优质服务的出发点和归宿，作为保户满意与否的根本标准，尽量简化手续，提高理赔速度，如推行简易赔案处理办法和现场决赔办法等，通过实行优质快捷的服务，赢得保户的信赖，提高市场占有率。

(二)加强车险经营管理

1.树立效益观念。一是要牢固树立效益观念。加强对全体员工效益观念的教育，切实扭转重业务发展，轻经营效益，以赔促保等不正确认识，把提高公司效益作为员工的自觉行为。二是建立效益为先的考核机制。作为骨干险种车险的经营必须彻底改变过去那种旧体制下只重规模不讲效益的粗放型经营的局面，要努力提高车险的盈利能力，实现规模险种上效益。三是在坚持万元工资含量的基础上，对效益好的险种或附加险业务，适当提高保费工资含量，对赔付率高的出租车、营业用货车等高赔付率的车型，则应适当降低保费工资含量，鼓励展业人员积极发展高效益险种。

2.加强成本核算。汽车险业务，如赔付率达到60%，支付10%的手续费，考虑分保、费用、税收、提转差等因素，就是盈亏临界点，对单笔业务，应以此考虑业务的去留，对大客户，也应采取综合分析，确定是否承保。要努力降低中间费用，减少成本支出。要发挥保险行业协会作用，借助社会力量，使车险业务手续费支付标准控制在规定范围以内。要加强对应收保费的管理，对直销和营销的车险业务，要严格控制应收保费的产生。

3.完善各项规章制度。加强内部管理，要严格按照车险业务实务规范操作，要制订承保、查勘和理算操作的实施细则，制订承保理赔质量差错追究制度，做到有章可循，合规经营。

(三)抓好承保管理工作

1.严格执行统一核保制度。一是加强核保力量，树立核保工作的权威性。做到每单必核，防止病从口入。二是确保原始数据录入真实可靠，强化管理，建立基础数据管理实施细则，落实责任制，为业务数据的积累和业务分析奠定基础。三是做好数据分析，对公司的经营情况进行动态监控，建立主要指标的风险预警制度。例如对车险经营中营业性、非营业性承保比例；单保三者险的承保比例，营业性车辆、私家车不计免赔险的承保比例；私家车划痕险的承保比例，详细、准确的风险数据，是车险稳定经营的基础。四是展业人员不得采用虚假承保信息，人为压低保费和支付无赔款优待，不得人为将营业用车作为非营业用车性质承保、家庭用车作为非营业用车承保，不得更改初始登记日期、使用性质、出险记录等承保信息。五是切实控制经营风险。不得承保其他经营单位调整的高风险标的、多次出险标的、高赔付标的、有争议标的。严禁未经审批越权承保超权限标的。

2.完善核保制度，细分风险，制定差异化的核保规定。不同性质的车辆，有着不同的风险特征，营业性车辆车主由于经济利益的驱动，使用频率较高，“三超”现象严重，长途行驶较多，因此撞伤他人他物的概率较高，三者险的赔付较高，因此对营业性车辆要确定合理的三者险赔偿限额，限制不计免赔的承保。对非营业性车辆，好车、高档车较多，出险后客户对车辆维修的要求也很高，这些车辆的配件、维修价格较高，车损险的风险较大，因此对非营业性车辆，控制高保额、高龄车辆的承保尤为重要；对私家车和新车，由于驾驶员新手较多，驾驶技术生疏，出险率较高，小碰撞事故较多，再加上新车都有一段磨合期，因此对私家车、新车要限制不计免赔险的承保，以提高驾驶员驾车的责任心；对单保三者险车辆考虑到案均赔款较高的特点，要防止高限额的承保；通过加强数据分析、细分车辆风险，制定科学合理的核保政策，从源头上控制风险，并以先进的信息技术保证核保政策的畅通无阻。

(四)加强理赔管理工作

1.加强理赔队伍建设，提高员工的责任心和综合素质。一是通过不同途径逐步充实查勘力量，适应业务查勘的需要。二是采取请进来、走出去和组织自学、经验交流和案例分析等方法，提高理赔人员的业务素质。三是继续加大对理赔人员工作数量和质量的考核，切实提高理赔人员的责任心和工作积极性。四是对重、特大和专业性较强的案件，可聘请相关机构专业人员协助定损，提高定损质量。五是对疑难赔案组织集体讨论，做到准确、合理、及时地赔付。

2.提高“第一现场查勘率”。一是对单方事故采用简易程序处理的案件，“第一现场查勘率”必须达到100%，否则不得采用简易程序操作。二是在外地出险，车损超过3万元的案件，要派业务精、责任心强的理赔人员前往出险地查勘，提高第一现场查勘率，防止骗赔案件发生。

3.案件调查要做到提前介入。加大对误工费、伤残评定及被抚养人生活费的调查，聘用医务人员对医疗费用进行事前或事后的审核，努力减少理赔中的水分。

4.明确职责，落实责任制。一是明确理赔权限。规定理赔人员、部门负责人定损权限，损失金额较大的事故由分管经理参加定损。二是坚持双人查勘制度，坚决制止单人查勘和委托修理厂代定损。严禁理赔人员将事故车辆强行送修，要向保户推荐多家修理厂供保户选择，有条件的应积极推行招标修理。三是建立大件更换向分管领导报批制度和换件验收制度。对更换配件累计在5000元以上或单件价格在500元以上的事故车辆，修复出厂时，定损人员要进行验收，防止保户或修理厂以修代换、骗取赔款的现象。四是实行损余物资回收制度。统一制定残值回收标准，有争议的损余物资统一回收。五是建立理赔质量差错追究制度。对理赔定损中责任认定错误、定损范围扩大及配件价格、工时费过高造成多赔款的，要追究有关责任人责任，使其承担相应的经济损失。

[参考文献]

[1]唐运祥.中国非寿险市场发展研究报告(2003年)[R].中国经济出版社，2004.

[2]江生忠.中国保险业发展报告(2003年)[R].天津：南开大学出版社，2003.

[3]张响贤.保险业创新与发展[C].深圳：海天出版社，2003.

[4]刘京生.知识经济与保险[M].中国社会科学出版社，2001.

赔付范文篇6

3.对存有道德风险的车辆视而不见。部分保户为骗取保险赔款，铤而走险，不择手段，挖空心思，以达到骗赔的目的。保险公司为业务发展的需要往往采取视而不见的态度，麻木不仁，无形之中纵容了道德风险的存在和蔓延。

4.部分车辆的“套费”现象严重。部分保户为了“节省”保险费，往往采取“套费”投保的行为，变相改变车辆使用性质，从而改变车辆条款适用类别。如：人为将营业用车作为非营业用车性质承保、家庭用车作为非营业用车承保，造成保险公司的不必要的损失。

(三)车险理赔环境不理想，违章驾车行为屡禁不止

1.责任认定显失公平。对涉及第三者损失的双方交通事故，交警对双方责任界定时，有时会将“车辆保险”因素考虑进去，参加保险的车辆一方所划定的责任比例往往很高，若双方车辆均参加保险，那么投保险种齐全的一方将“享受”高比例的责任“待遇”，这种不是按照道路交通事故发生的真实情况来界定的责任比例，在保险理赔实务操作中屡见不鲜，保险公司对此也只能有苦难言。

2.对待保险欺诈行为打击不力。尽管法律明确规定了保险欺诈的严重后果，但在实际操作中对形形色色的保险诈骗行为往往没有付诸实施，对查出的欺诈案件大多以归还所骗取的保险金了事，基本没有采取相应的法律手段和经济手段予以惩罚，无形中助长了保险诈骗案件的屡屡出现，严重威胁着保险公司赖以生存的环境。

(四)现场查勘、定损和理赔环节存在风险漏洞

1.现场查勘过程的粗放式管理。诸多事故的第一现场查勘不力，导致事故损失过程模糊，损失结果不清，责任无法确认，给整个理赔操作带来诸多隐患和不必要的麻烦，同时也给保险公司带来不应有的损失。

2.定损、报价环节缺乏必要的监督、制约机制。定损工作是最易滋生腐败、出现问题的关键环节，由于缺乏相应的监督制约机制，存在诸多问题，如：定损、报价工作尽管实行了电子化操作和管理，但数据信息的更换速度跟不上市场变化的需要，缺乏应有的真实性和权威性；少数定损、报价人员素质低，置公司利益于不顾，明里暗里谋取私利，中饱私囊，对保户采取吃、拿、卡、要、报等行为，违背了自己的职业道德，损害了保险公司的利益。

3.查勘、定损、理赔环节的脱节现象严重。查勘、定损、理赔环节是整个保险运作过程的重要组成部分，他们内部各环节之间存在着有机的协调和统一关系，而不是相互独立、各自为政的孤立存在。实践之中出现的诸多问题，大都产生于各环节之间的衔接点，由于没有采取有效的应对措施，致使整个保险体系不能顺利运作，缺乏必要的监督和信任，形不成良好的互动机制。

三、降低车险赔付率的对策

(一)转变观念，建立新的车险业务发展战略

首先，要转变业务主攻方向。业务发展的重点应在巩固汽车险承保面的基础上，积极主攻薄弱环节，向分散性、个人交费业务，如摩托车、拖拉机保险发展。其次，要不断在老品种中创造出新内容。过去，主要精力是抓车辆的主险业务，即车损险和第三者责任险，附加险种比例较小。随着市场主体的增加及业务的不断开拓，业务分流是必然的，在这种情况下，不断开发附加险种是培植新的业务增长点的重要途径。第三，要强化服务意识，适应市场，在竞争中求发展。在保险市场多元化竞争格局下，保险企业的竞争从某种意义上说就是服务质量的竞争，谁能为客户提供及时、完善的服务，谁就占有了市场竞争的主动权。当前，车险理赔已成为社会关注的热点，理赔的准确与否、及时与否、对保户的方便与否是保户最关心的、实实在在的内容，因此，应当把理赔作为保险优质服务的出发点和归宿，作为保户满意与否的根本标准，尽量简化手续，提高理赔速度，如推行简易赔案处理办法和现场决赔办法等，通过实行优质快捷的服务，赢得保户的信赖，提高市场占有率。

(二)加强车险经营管理

1.树立效益观念。一是要牢固树立效益观念。加强对全体员工效益观念的教育，切实扭转重业务发展，轻经营效益，以赔促保等不正确认识，把提高公司效益作为员工的自觉行为。二是建立效益为先的考核机制。作为骨干险种车险的经营必须彻底改变过去那种旧体制下只重规模不讲效益的粗放型经营的局面，要努力提高车险的盈利能力，实现规模险种上效益。三是在坚持万元工资含量的基础上，对效益好的险种或附加险业务，适当提高保费工资含量，对赔付率高的出租车、营业用货车等高赔付率的车型，则应适当降低保费工资含量，鼓励展业人员积极发展高效益险种。

2.加强成本核算。汽车险业务，如赔付率达到60%，支付10%的手续费，考虑分保、费用、税收、提转差等因素，就是盈亏临界点，对单笔业务，应以此考虑业务的去留，对大客户，也应采取综合分析，确定是否承保。要努力降低中间费用，减少成本支出。要发挥保险行业协会作用，借助社会力量，使车险业务手续费支付标准控制在规定范围以内。要加强对应收保费的管理，对直销和营销的车险业务，要严格控制应收保费的产生。

3.完善各项规章制度。加强内部管理，要严格按照车险业务实务规范操作，要制订承保、查勘和理算操作的实施细则，制订承保理赔质量差错追究制度，做到有章可循，合规经营。

(三)抓好承保管理工作

1.严格执行统一核保制度。一是加强核保力量，树立核保工作的权威性。做到每单必核，防止病从口入。二是确保原始数据录入真实可靠，强化管理，建立基础数据管理实施细则，落实责任制，为业务数据的积累和业务分析奠定基础。三是做好数据分析，对公司的经营情况进行动态监控，建立主要指标的风险预警制度。例如对车险经营中营业性、非营业性承保比例；单保三者险的承保比例，营业性车辆、私家车不计免赔险的承保比例；私家车划痕险的承保比例，详细、准确的风险数据，是车险稳定经营的基础。四是展业人员不得采用虚假承保信息，人为压低保费和支付无赔款优待，不得人为将营业用车作为非营业用车性质承保、家庭用车作为非营业用车承保，不得更改初始登记日期、使用性质、出险记录等承保信息。五是切实控制经营风险。不得承保其他经营单位调整的高风险标的、多次出险标的、高赔付标的、有争议标的。严禁未经审批越权承保超权限标的。

2.完善核保制度，细分风险，制定差异化的核保规定。不同性质的车辆，有着不同的风险特征，营业性车辆车主由于经济利益的驱动，使用频率较高，“三超”现象严重，长途行驶较多，因此撞伤他人他物的概率较高，三者险的赔付较高，因此对营业性车辆要确定合理的三者险赔偿限额，限制不计免赔的承保。对非营业性车辆，好车、高档车较多，出险后客户对车辆维修的要求也很高，这些车辆的配件、维修价格较高，车损险的风险较大，因此对非营业性车辆，控制高保额、高龄车辆的承保尤为重要；对私家车和新车，由于驾驶员新手较多，驾驶技术生疏，出险率较高，小碰撞事故较多，再加上新车都有一段磨合期，因此对私家车、新车要限制不计免赔险的承保，以提高驾驶员驾车的责任心；对单保三者险车辆考虑到案均赔款较高的特点，要防止高限额的承保；通过加强数据分析、细分车辆风险，制定科学合理的核保政策，从源头上控制风险，并以先进的信息技术保证核保政策的畅通无阻。

(四)加强理赔管理工作

1.加强理赔队伍建设，提高员工的责任心和综合素质。一是通过不同途径逐步充实查勘力量，适应业务查勘的需要。二是采取请进来、走出去和组织自学、经验交流和案例分析等方法，提高理赔人员的业务素质。三是继续加大对理赔人员工作数量和质量的考核，切实提高理赔人员的责任心和工作积极性。四是对重、特大和专业性较强的案件，可聘请相关机构专业人员协助定损，提高定损质量。五是对疑难赔案组织集体讨论，做到准确、合理、及时地赔付。

2.提高“第一现场查勘率”。一是对单方事故采用简易程序处理的案件，“第一现场查勘率”必须达到100%，否则不得采用简易程序操作。二是在外地出险，车损超过3万元的案件，要派业务精、责任心强的理赔人员前往出险地查勘，提高第一现场查勘率，防止骗赔案件发生。

3.案件调查要做到提前介入。加大对误工费、伤残评定及被抚养人生活费的调查，聘用医务人员对医疗费用进行事前或事后的审核，努力减少理赔中的水分。

4.明确职责，落实责任制。一是明确理赔权限。规定理赔人员、部门负责人定损权限，损失金额较大的事故由分管经理参加定损。二是坚持双人查勘制度，坚决制止单人查勘和委托修理厂代定损。严禁理赔人员将事故车辆强行送修，要向保户推荐多家修理厂供保户选择，有条件的应积极推行招标修理。三是建立大件更换向分管领导报批制度和换件验收制度。对更换配件累计在5000元以上或单件价格在500元以上的事故车辆，修复出厂时，定损人员要进行验收，防止保户或修理厂以修代换、骗取赔款的现象。四是实行损余物资回收制度。统一制定残值回收标准，有争议的损余物资统一回收。五是建立理赔质量差错追究制度。对理赔定损中责任认定错误、定损范围扩大及配件价格、工时费过高造成多赔款的，要追究有关责任人责任，使其承担相应的经济损失。

[参考文献]

[1]唐运祥.中国非寿险市场发展研究报告(2003年)[R].中国经济出版社，2004.

[2]江生忠.中国保险业发展报告(2003年)[R].天津：南开大学出版社，2003.

[3]张响贤.保险业创新与发展[C].深圳：海天出版社，2003.

[4]刘京生.知识经济与保险[M].中国社会科学出版社，2001.

赔付范文篇7

【关键词】广西；农业；政策性农业保险

2019年10月，财政部和农业农村部等四部门印发经中共中央全面深化改革委员会第八次会议审议通过的《关于加快农业保险高质量发展的指导意见》，农业保险得到党中央的高度重视。广西认真贯彻落实中央精神，2020年4月，经自治区人民政府同意，自治区财政厅、农业农村厅等五部门联合印发了《广西农业保险高质量发展工作方案》，提出到2022年乃至2030年的任务目标、发展重点、政策措施、工作要求等，为今后广西农业保险发展提供了方向。由此可以看出，从中央到地方都特别强调，农业保险要让农民得实惠。可见，农民从农业保险中获得赔偿已上升到政策高度。广西农业保险近年来的发展成效显著，保险金额、保费规模、保险深度、保险密度明显提升，在全国的排名进入中上水平。农业保险是要让农户受益，要让财政资金使用效益得到彰显。目前，广西农业保险在理赔方面还存在需要改进和提升的地方，农户获得感还需要进一步增强[1]。

1农业保险理赔追求的目标

从相关数据来看，农业保险赔付率应该达到这样一种水平：农业保险承办机构在保本微利、可持续经营的前提下，农业保险的财政保费补贴资金基本应当赔付给农户。在广西目前的农业保险保费中，财政保费补贴资金约占总保费的75%，即保险公司收取的保费中有75%的资金赔付给农户，简单赔付率达到75%应当是农业保险赔付率追求的目标。但是，这并不意味着每年的赔付率要达到75%。实际情况是，农业生产面临的风险在年度间的差异较大，简单赔付率75%是从长期来看应当达到的一个水平，不应当是短期内的目标。

2近年来农业保险承保理赔总体情况

据相关统计显示，2011—2020年全国农业保险平均简单赔付率为67%，广西简单赔付率为63%，云南简单赔付率为69%，贵州简单赔付率为50%。广西简单赔付率低于全国平均水平4个百分点，低于云南6个百分点，高于贵州13个百分点。

2.1承保理赔与当年灾害风险相关度高

广西农业生产面临的风险呈现年度不均衡特征，有的年份风险较高，有的年份风险相对较低，赔付率与当年的风险高度相关。例如，2014年的“威马逊台风”、2015年的“彩虹台风”及2019年的非洲猪瘟疫情，导致广西农业保险赔付率相对较高，分别达到82%、81%、93%。其他年份因为无明显台风过境广西，赔付率相对较低。从这些年的赔付情况来看，农业保险保灾害的功能作用较为明显。

2.2农业保险总体费率水平形势复杂

从广西农业保险保费规模及保险金额在全国的排名来看，广西农业保险总体费率相对较低，总体保险费率为1.5%左右，可以说，单位保费提供的保险保障水平远高于全国平均水平，即财政资金撬动保险资源的杠杆作用明显高于全国平均水平。但实际情况是，广西森林面积较大，森林保险在整个农业保险中的权重也就更大。森林的种植特性决定了森林保险的保险费率远低于其他种养殖业，森林保险费率为0.3%左右，拉低了全区的农业保险费率，这背后隐藏着其他种养殖业的保险费率并不比其他省份低的情况，需要进一步甄别。

3承保理赔相关情况分析

3.1保费高增速引起赔付延后，拉低当年赔付

当保费增速较快时，三省区的简单赔付率都偏低；当保费增速较慢时，三省区的简单赔付率都相对较高。由于农业保险高速增长，保险期限为1年，当年签单投保的农户中有相当一部分保险保障责任延续到次年，即当年投保所发生的保费需要对次年到期保单的保险责任提供保障，保费增速越大，次年到期的保单对当年赔付率的影响越大。相比云南、贵州附近省份，广西农业保险保费规模和历年增速都占优，而自然环境、气候条件、农业生产水平较为接近，由此可见，过去10年间，广西农业保险的理赔情况在各项环境条件趋同的情况下相比周边省份处于中间水平，但各有特点。广西与贵州的保费增速一直处于较高水平，而广西的简单赔付率高于贵州13个百分点；广西与云南相比，云南的保费增速相对较慢，简单赔付率高于广西6个百分点，主要是因为在其保费徘徊不前的2013—2018年6年中，其赔付金额却持续扩大，拉高了整体赔付率。

3.2糖料蔗价格指数保险承保理赔影响了赔付率

广西绝大部分农业保险品种都是当年投保后如果出现损失即可得到赔偿，但糖料蔗价格指数保险是一个例外。该险种受榨季及价格测算周期影响，实际赔付必须等到投保后的次年年底才实施赔偿，即投保和赔付分别在不同年度进行，在一定程度上影响了投保当年的整体赔付率。当该险种保费规模越大，占总保费权重越大，这种拉低年度赔付率的情形就更明显。2020年，广西糖料蔗价格指数保险投保面积约1.33×105hm2（200万亩），保费规模为3亿元。根据承保理赔方案，最低赔付率为72%，最低赔付金额为2.16亿元，承保时间与赔付时间由于榨季周期原因分别发生在2020年、2021年，相当于2020年投保的糖料蔗价格指数保险保费计算在当年，赔付却出现在2021年，即2020年3亿元的糖料蔗价格指数保险保费当年是零赔付，拉低了2020年的整体赔付率8个百分点。

3.3粗放型增长向高质量发展转变，工作侧重点发生变化

2013年以来，广西农业保险为尽快赶上全国平均水平，设置了要在2016年达到全国平均水平的目标任务，因此全区农业保险工作重点放在尽快做大保费规模上。经过努力，广西实现了在2016年底达到全国平均水平的目标，当年排在全国第十四位。2016年后，广西农业保险工作重点由做大规模过渡到规模与理赔并重上，相关工作更加注重对赔付率的发力，切实提升农户获得感。为此，广西对农业保险开始了持续地提保额、降费率、降保费的经历，尽管做出了一系列调整，但由于保费处在高速增长阶段，保费对跨年度的保险保障责任相对较大，再加上2017年、2018年并未发生较严重的自然灾害，种养殖业没有遭受到较大损失，因此简单赔付率仍相对偏低。

3.4持续调整保险金额保险费率，但政策效应滞后

农业保险刚启动扩面的前几年，无论是从保险机构方面还是从投保农户方面来看，投保承保的农户和产业都是规模较大、风险较高的，所对应的也是费率较高的情形。随着保险覆盖面的持续扩大，参与投保的农户包括大量的风险较小的小散户和产业，农业保险投保离“大数法则”更近一步。农业保险整体面临的风险随着覆盖面扩大而逐步下降，在此过程中，难以对农业保险政策做出较频繁的调整，实际上也无法连续做出调整。相比较不少兄弟省区3年调整一次政策的频率，广西实施了更为频繁的政策调整，有的是2年调整1次，有的甚至是1年调整1次。据了解，山东、安徽、河南、湖北、湖南等农业大省对单个年度的赔付率不会特别关注，更倾向于从长期看待农业保险的赔付率。

3.5保险机构存在“店大欺小”，对农户惜赔少赔

广西农业保险投保的农户既有不少大型种养殖户，更有大量的小散种养殖户。实践中往往会出现这种情况，即当保险机构面对大型种养殖户定损理赔时，保险机构处于弱势地位，赔付较高；当保险机构面对广大的小散种养殖户定损理赔时，保险机构处于强势地位，可能存在惜赔少赔。例如，烟叶保险是烟草局负责，因此烟叶保险历年来的赔付率都超过100%，保险机构连年亏损；水稻制种保险是制种企业负责，因此历年赔付率也都处于较高水平。但全区整体赔付率并不高，说明大量的小散种养殖户要么不甚了解农业保险政策，要么对自身权益不知该如何维护，小散户的心里往往是能得一点赔偿是一点，保险公司为了利润考虑，就会尽可能地压低对小散户的赔付金额，导致对小散户的赔付率较低，从而拉低了整体赔付率。综上，广西农业保险赔付水平与全国平均赔付水平的差距总体上处在合理的范围内。但从财政资金使用效益考虑，广西农业保险赔付水平还有提升空间。

4政策建议

为进一步提高广西农业保险理赔水平，下一步应当进一步提高风险保障水平，降低保险费率，优化免赔设置，扩展保险责任，适度引进机构，切实提高理赔服务水平，惠及广大农户。

4.1提高险种保障水平，降低保险费率

一是广西近年来对部分主要中央险种的风险保障水平相继进行了调高，同时降低保险费率。水稻保险金额从每公顷6000元提高至9000元，目前达到每公顷12000元，单位保费也略有降低，从每公顷375元降至360元，保险费率则大幅度降低，从5%降至3%。二是糖料蔗保险金额从每公顷9000元提高至12000元，单位保费每公顷360元维持不变，保险费率从4%降至3%。三是能繁母猪和育肥猪的保险金额分别从每头1000元、600元提高至1500元、1200元，单位保费从60元、36元提高至75元、60元，保险费率均从6%降至5%，等等。这些措施对提高财政资金撬动保险资源杠杆作用和农业保险赔付率起到了一定作用。但相当部分险种的保险金额还有较大提升空间，随着各主要险种保险覆盖面的扩大，保险费率也有进一步下调的空间。对于不同类别的险种，提高保额、降低费率都应当差别化对待，总体建议是中央补贴比例较高、历年赔付率较高的险种应当主要采取提高保险金额的做法，同时适当提高单位保费，一是可以争取到更多的中央补贴资金，二是可以拉高农业保险整体赔付率。中央补贴比例较低、赔付率较低的险种在适当提高保额时降低单位保费，扭转此类险种的赔付趋势。

4.2优化重点险种方案，切实惠及投保农户

广西糖料蔗价格指数保险自2016年开展试点以来已有5个榨季，在试点初期由于经验不足，所以前期试点简单赔付率较低：2016年为17%、2017—2018年为66%。2019年方案制订时，广西对赔付方案进行了较大调整，该险种当年的赔付率达到73%。财政部对广西2019年度糖料蔗价格指数保险资金绩效评价给予较高评分，即92.5分，获得全国第一名。2020—2022年3年试点方案制订时，广西对方案继续做了优化，首次引进最低赔付率且达到72%，第二档赔付率达到96%，随糖价变化，第三、第四档赔付率设定为120%、144%。按照目前白糖价格水平，赔付率大概率将超过最低赔付。尽管对赔付方案做出了较高最低赔付的安排，就方案本身来看，仍有不少需要加以改进的地方，比如设定最低较高赔付率是否具有持续性，因为当试点面积较小时，这不会有多大影响，但当保险全覆盖时，如此高的最低赔付率恐怕很难再继续执行。此外，在设置赔付时，对糖厂和蔗农实行双向同时赔付，就保险原理来看，这是不符合要求的，需要加以优化调整。下一步，建议根据保险覆盖面的推进程度，对糖料蔗价格指数保险赔付方案进行再研究和完善。当全覆盖或者接近全覆盖时，糖料蔗每公顷90t的产量显然与全区约7.67×105hm2的实际产量差距较大，每公顷90t的糖料蔗，全区7.67×105hm2产量可达6900万t，实际情况是近年平均总产量为5800万t左右。建议根据糖厂收购的原料蔗产量计算产量，单位保险费由亩换算成每吨，真正实现保价格。“双向同时赔付”建议调整为“双向赔付”，避免被认为是一种补贴行为，真正做到保险保风险。

4.3科学合理设置定损理赔标准，扩展保险责任

目前，广西大部分农业保险品种尚未制定定损理赔标准，各家承保机构自行设计保险合同，确定定损理赔标准，如承保机构确定的免赔率相对较高、绝对免赔率时有出现及农作物不同生长期赔偿比例不尽合理等。免赔率是指保险人对保险标的受损免除赔偿责任的比率，分为绝对免赔和相对免赔。近年来，广西财政厅协同行业主（监）管部门和保险公司，梳理各保险品种条款，取消了各险种绝对免赔，科学合理地设置相对免赔，降低相对免赔率，例如取消了水稻、糖料蔗、公益林、商品林、水果、海产品的绝对免赔，调整设置为相对免赔，并对相对免赔率进行了限制；扩展了部分保险品种的保险责任，例如增加了地震保险责任，降低了海产品的起赔条件，风力起赔等级由12级降低为10级，等等。下一步，建议相关政府部门为种养殖业科学合理设置统一的定损理赔标准，彻底取消绝对免赔，科学合理地设置相对免赔，优化农作物不同生长期的赔偿比例，适当扩展保险责任范围，更好地保护投保农户利益。

4.4适度引进保险机构，提高理赔服务能力

近年来，广西有序引进农业保险承办机构，使保险机构达到适度竞争的合理状态，不断提高理赔服务能力。保险机构由最初的3家逐步增加到4家到2021年经过遴选、层层筛选的7家，为避免县域过度竞争，设置了每个县域不超过5家承办机构且原则上每个乡镇农业保险业务仅由一家承办机构承办。此外，2021年4月，广西采取县域平均赔付率与单个承办机构赔付率的差额激励的做法，对于赔付率低于县域平均赔付率的承办机构，可适当调低其市场份额权重，对于赔付率高于县域平均赔付率的承办机构，可调高其市场份额权重。下一步，建议重点工作转向对承保机构服务能力的考核上来，从计划完成情况、农户受益情况、定损理赔及时性及赔付率、农户满意度等方面，加强对承保机构的绩效考核，督促承保机构加强内部管理、改进工作方式、完善内部考核、加大投入力度、加强从业人员培训，切实提高承保机构服务农业保险的综合能力。

参考文献

赔付范文篇8

1.1精算现值与精算等价原理

保险实务中，纯保费与理赔额的发生通常不会在同一个时间点上，应该将两者放在同一个时间点上进行比较。一般将纯保费与理赔额折现到保单(policy)生效这个点上。这样，对纯保费和理赔额的比较就不能单纯的看其数额的大小，还要看资金的时间价值，保险标的物的死亡时间。为了解决这个问题，于是我们引入精算现值。精算现值与通常的资金现值的不同之处在于前者考虑了标的物死亡概率。收入(纯保费)与支出(理赔额)在保单生效时的精算现值相等就是所谓的“精算等价原理”，纯保费就是运用精算等价原理来计算的。

1.2布朗运动与随机利率模型

传统的精算理论都是假定利率是固定的。这往往与事实不符，因为利率是具有随机性的。在保险实践中，由于利率的随机变动产生的风险，对保险公司而言是相当大的。

根据概率论中的大数定律，由于标的物“死亡”的随机性产生的风险可以通过出售大量的保单来分散，但由于利率的随机性产生的风险则不能通过这种方式来分散，且利率风险只存在于保险公司一方。严重时，甚至可能导致保险公司破产。

2、随机利率下的比例赔付保险模型

2.1模型描述

本文所述的保险和约主要应用于财产保险。模型如下：投保人对一种标的物进行投保，若标的物在一个指定的时间内“死亡”，保险公司会在死亡时刻提供一个与标的物价值成比例的赔付。而投保人在这个指定时期内以连续年金的方式支付其保费。

2.2纯保费的计算

在上述的精算模型中，设标的物(轿车)在t时刻(0≤t≤5)报废，在t时刻的赔付额的现值为Z1，投保人所缴纳的保费的现值为POZ2。

2.3纯保费责任准备金

由于死亡率随着标的物“年龄”的增长而增大，如果各年支付各年的死亡给付成本，则死亡给付成本将逐年增加，使保险公司到保险末期难以承受高额赔付。

因此在时务中通常采用均衡纯保费将给付成本在整个缴费期上平摊。在均衡纯保费方式下，保险前期各年度的纯保费支付死亡成本有余，而到了保险末期则不足以支付。

前期的保费的剩余不是保险公司的利润，而是其对投保人的一种负债，将会在保险末期给付。

3、实例计算与分析

考虑标的物价值P＝10(单位：万元)，则P0＝2，假设α＝0.05，β=0.4，则a0＝0.03，a1＝0.22，a2＝0.19，b0＝e，b1＝0.22，代入公式(8)(14)，通过计算机编程计算可得计算结果。

从计算结果中，我们可以看到责任准备金是随着时间的增加而不断增大的，这是因为随着时间的推移保险公司赔付的概率不断增大，则需要的准备金就越多。同样，随着赔偿越来越确定，公司的损失风险就会不断减小。

4、结论

(1)本文在传统精算学的基础上，对随机利率下的财产险中的比例赔付额(赔付额与时间相关)进行了分析，计算了随机利率下的比例赔付保险的纯保费和责任准备金，以及相关公司的风险。

(2)根据精算等价原理，将随机利率引入比例赔付保险，建立的随机利率下的比例赔付保险模型。传统的精算理论都是假定利率是固定的，这往往与事实不符。在保险实践中，由于利率的随机变动产生的风险，对保险公司而言是相当大的。应用本模型进行保险决策，则使计算的纯保费等各项数据更加贴近实际。

(3)模型建立了“责任准备金”的概念和计算公式，使保险公司将前期的剩余提纯以备末期使用。解决了由于死亡率随着标的物“年龄”的增长而增大，死亡给付成本将逐年增加，使保险公司到保险末期难以承受高额赔付的问题。

(4)责任准备金随着时间的增加而不断增大的，这是因为随着时间的推移保险公司赔付的概率不断增大，则需要的准备金就越多。同样，随着赔偿越来越确定，公司的损失风险就会不断减小。

(5)本模型中的赔付额与时间相关，这样险种更加灵活，具有吸引力。本文对于保险公司的财产险实务具有参考价值。.

赔付范文篇9

关键词:车险结构;赔付率;车险经营效益

一、目前我国保险行业车险业务的现状

自2006年以来,伴随着交强险制度的实行,车险覆盖面迅速扩大,车险业务保费收入快速增长,车险市场呈现出以下几个特点。

(一)保费收入增速较快

2006年全国实现财产险保费收入1580.35亿元,同比增长23.13%;车险保费收入1107.87亿元,同比增长29.2%。车险保费增速明显高于财产险整体保费增长速度,车险业务对产险业保费增长的贡献率达到84.33%。

(二)占市场比列较高

从整体上看,车险保费收入占财产险保费收入的70%,同比上升3.29个百分点。分析表1可以看出,从保险公司情况看,财险市场上市场份额较高的前四家公司的车险业务占比均超过60%,部分公司占比达到90%以上,车险业务同比增速也较明显。[1]

(三)盈利能力有待进一步提高

如表2所示,从地区数据看,车险业务占比存在差异,但是车险业务的简单赔付率(注:简单赔付率=赔款金额÷保费收入。)在50%左右,车险业务效益状况有待进一步改善。

车险业务规模大,对保险公司实现快速发展起着不可忽视的作用,而车险业务的盈利状况却不容乐观。因此,如何保证车险业务规模、提高车险业务的盈利水平成为各家保险公司关注和研究的重点。

二、保险行业车险业务结构调控的内涵

车险结构调控,是在对保险公司已有车险经营数据进行认真细致分析的基础上,对车险业务再进行深入细分,通过对车龄、厂牌型号、车型、渠道、险别等关键因素进行分析,寻找盈利能力较强、赔付率水平较低的业务。之后,通过采取核保管控、费用调整等措施,引导业务人员展业方向,对公司车险业务结构进行调整和控制,提高优质险种、优质车型或者优质险别等的占比,并适度控制盈利能力较差,赔付率水平较高险种、车型或者险别等的发展,优化车险业务结构,提高车险业务的整体盈利能力。

车险业务的盈利能力,由于受到车龄、厂牌型号、车型、渠道、险别、重大灾害、天气状况和驾驶员水平高低等多种内外部因素的影响。因此,保险公司也就有了较多的调整因子做为车险结构细分、调控的依据。可以想象,即使是对于同一家保险主体,如果在同一个的时期,由于确定的车险结构调整因子不同,所造成的车型经营结果也是不会相同的。因此,保险公司应当结合自身的状况,合理的确定一个或者几个关键因子做为车险结构分析和调控的主要依据,并根据实际的经营状况不断加以调整,从而达到改善车险结构,提高车险盈利的目的。

从车龄角度来看,可以通过将车险业务细分为1年以下的车辆、2-4年的车辆、4年以上的车辆。通过对不同车龄段的分析,合理确定鼓励承保的车龄段,限制承保的车龄段,严禁承保的车龄段,来调控车险业务的结构。

从车型角度来看,可以通过将车险业务细分为非营业车和营业车。在非营业车中,还可以细分为家用车、机关企业用车等;在营业车中,可以细分为出租车、营业货车、公路营运车等。通过对不同车型业务的分析,合理确定鼓励承保的车型范围,限制承保的车型范围,严禁承保的车型范围,来调控车险业务结构。

从车辆厂牌型号角度来看,可以通过将车险业务细分为宝马系列、解放货车系列、海马系列、奥迪系列、雅阁系列等。通过对不同车型业务的分析,合理确定鼓励承保的车型范围,限制承保的品牌范围,严禁承保的品牌范围,来调控车险业务结构。

在实际工作中,保险公司往往会确定几个关键因子,利用业务报表系统,将各个关键因子结合起来,对车险业务结构及其效益状况进行数据分析,根据分析结果,确定业务结构调整目标,并通过搭配使用核保政策和费用政策等,以合理优化车险业务结构。

三、我国保险公司车险业务结构调整的方法

(一)三种情况

车险结构调整的目的是提高车险的盈利能力,改善车险赔付率的状况,而调整车险结构的最根本原因在于:按照不同关键因子所划分出来的不同类型车辆的赔付率水平是存在差异的。

当我们利用某一个或者某几个关键因子对车险业务进行细分时,不同类型的车辆,其赔付率水平是存在差异的。在这样的结果下,保险公司总是会力求提高赔付率水平较低类型车辆的保费占比,而减少赔付率水平较高类型车辆的保费占比,以达到降低总体车险赔付率水平的目的。

在保险公司的实际经营过程中,往往存在以下三种情况:第一,根据历史数据,可以提前大致确定各类型车辆的经验赔付率水平,并根据公司总体车险目标赔付率指标,去判断各类型车辆的占比及其浮动对总体车险赔付率的影响。第二,因为公司的销售渠道、业务来源等已经基本确定,因此,车险业务结构状况可以大致了解。根据历史数据,可以大致确定各类型车辆的占比状况,根据公司总体车险目标赔付率指标去判断各类型车辆的赔付率水平控制在何种程度为宜。第三,公司的各车型占比及其赔付率水平大体能够确定一个浮动的范围空间,然后判定总体车险赔付率水平的浮动范围。

本文探讨的为第一种情况,即根据历史数据,在基本确定了各类型车辆的经验赔付率水平的前提下,根据总体车险赔付率控制目标去了解各类型车辆的占比及其大致允许的浮动范围。

(二)车险结构调整的计算方法

假设:某保险公司根据某个关键因子,将总体车险划分为两种车型,分别为车型A和车型B。车型A的赔付率高一些,记为P1;车型B的赔付率相对低一些,记为P2;总体车险目标赔付率63%,P1、P2根据公司的历史数据可以基本确定,为已知值。假设车型A的占比X,车型B的占比Y,现在希望能够了解,X和Y控制在何种程度为宜,X、Y为未知量。

从上述条件中可以得出:

可以看出,X、Y的计算公式非常类似,分母都是两个车型的赔付率之差,赔付率较高车型占比的分子是目标赔付率与赔付率较低车型的赔付率之差,赔付率较低车型占比计算结果中的分子是赔付率较高车型与目标赔付率之差。

在上述已知条件中,有两个数据是常数,一个是“1”,一个是“63%”。如果我们再结合车险业务的实际情况,延伸考虑一下:“1”是当整体车险业务仅划分为两个车型的时候。在实际情况中,我们可以将车险业务划分为很多类型。对于任何的两个车型,我们是可以大概约定他们的变动范围。

例如,我们将车险划分为营业性车辆和非营业性车辆,根据实际情况,他们的占比分别初步确定为40%和60%。在营业性车辆中,进一步细分为营业客车和营业货车,当考虑营业货车和营业客车的在营业车辆中的占比范围时,我们可以将“1”换成“60%”。因此,上述公式中的“1”可以替换为某个常数Z。

“63%”是指总体车险目标赔付率,一般情况下,按照行业习惯,该数据如果控制在55%-65%之间,是保险公司可以承受的。因此,这个值应当是有一定浮动范围的。在这里,我们也可以将63%替换为某个常数Q。

通过再次整理,上述结果变为:

结果(3)和(4)在实际工作中,是有一定的实际操作意义的。例如,某公司通过车龄细分,将私家车业务划分为车龄不足一年(以下简称新车业务)的业务和车龄一年以上(以下简称旧车业务)的业务,通过公司报表系统分析,新车赔付率在72%左右,旧车赔付率在60%左右。同时,该公司要求私家车业务险种占比不能超过总体车险的45%,且私家车总体赔付率水平不能超过65%。问:新、旧车业务在总体车险业务中的占比控制在何种范围为宜?

按照上述数据可以计算得出:

新车占比=(65%-60%)÷(72%-60%)×45%=18.75%

旧车占比=(72%-65%)÷(72%-60%)×45%=26.25%

因此,在上述条件下,当新车在总体车险业务中占比为18.75%左右,旧车在总体车险业务中占比为26.25%左右的情况下,私家车的总体赔付率水平会控制在65%。当然,还可得知,在上述条件下,如果新车的占比超过18.75%,会导致私家车、车险总体赔付率水平上升;如果旧车的占比超过26.25%,会带来私家车、车险总体赔付率水平的下降。因此,保险公司会通过加强核保管控、费用政策引导等措施,努力将家用车的新旧车比例控制在一个合理的范围内。

车险结构的调整有很多方法,实际中核保人员可以在对历史数据进行细致的业务分析的基础上,通过限制黑名单业务、加强验标管理等手段来实现。

总之,作为一名车险业务管理工作者,在经营过程中,应当加强对行业数据、本公司历史数据的研究和分析,在细致数据分析的基础上,提高预测分析能力,努力建立一套科学的指标考核体系,为车险业务实现又好又快的发展而努力。

赔付范文篇10

关键词:交强险;经营情况;费率机制

机动车交通事故强制责任保险(简称交强险),是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失,在责任限额以内予以赔偿的强制性责任保险。交强险作为中国第一个法定强制保险,自2006年7月1日实施以来受到社会的关注。重庆、湖南、湖北、安徽、江西、江苏、浙江、上海等地的保险公司经营交强险亏损情况严重,特别是近期多地出现保险公司对承保交强险态度消极现象,引起社会各界广泛关注。笔者以湖南省为例对交强险情况进行了调研。

一、湖南省交强险经营状况分析

(一)总体情况

1.承保情况

2006年7—12月、2007年和2008年,湖南省交强险机动车辆承保数量分别为62.84万辆、152.22万辆和175.84万辆(如表1所示)。分车辆类型来看,湖南汽车(含挂车)的承保数量占比持续低于全国平均,摩托车、拖拉机承保数量占比持续高于全国平均。

2006年7&12月、2007年和2008年,湖南省交强险保费收入5.16亿元、12.95亿元和13.85亿元(如上页表1所示)。分车辆类型来看,与承保数量结构类似,汽车保费收入占比持续低于全国平均,摩托车、拖拉机保费占比持续高于全国平均。2007年和2008年,交强险保费收入占车险业务比重分别达到41.86%和37.55%,分别高于全国同期5.65和6.63个百分点(如上页表1所示)。2007年和2008年,湖南交强险投保覆盖率分别为36.31%和39.01%,而同期全国的交强险覆盖率分别达到38.66%和40.79%。总体上湖南交强险覆盖率持续低于全国平均,主要是受占比相对较高的摩托车覆盖率偏低的影响,而汽车和拖拉机的覆盖率湖南均持续高于全国平均。

2.效益情况

承保利润率是能较好地反映交强险经营效益状况的指标。2006年7—12月、2007年和2008年,湖南交强险承保利润率分别为-65.28%、-14.9%和-16.97%,较同期全国平均水平分别低11.94、14.42和19.68个百分点。由此可见,湖南省交强险自开办以来承保利润率持续为负值,大幅低于全国平均水平,且与全国水平的差距呈扩大之势。

(二)效益分析

1.承保持续处于亏损状态,亏损幅度居全国前列

分区域来看,湖南在全国36个省市区域中(按保监分类),交强险亏损幅度一直处于前列。分公司来看(如表3所示),2007年,仅中华联合一家省分公司的交强险承保利润率略高于其总公司,当年该分公司在湖南省的交强险市场份额为15.6%,2008年,仅长安责任和华安两家省分公司的承保利润率高于其总公司,当年两家分公司在湖南省的交强险市场份额为1.22%。两年间,湖南没有一家产险公司的交强险承保盈利,大多数公司亏损幅度大,与各自总公司的差距明显。交强险的盈利能力差、远落后总公司平均水平,成为湖南各产险公司的共性。

分车辆类型来看,以2007年和2008年两个完整年度数据为例(如表4所示),三大特征明显。一是亏损情况普遍。九大车型中,湖南仅一至两类承保盈利(2007年有特种车和挂车两类,2008年仅挂车,而全国承保盈利的达到五类。二是高占比的车型亏损幅度也大。如营业客车和营业货车,保费占比湖南高于全国平均,同时亏损幅度也高,与全国的差距相对更大。三是盈利稍强的车型占比又低。湖南的特种车和挂车承保利润率持续高于全国平均水平,但这两类车2007年和2008年的保费占比分别仅为3.47%和2.93%,低于全国平均水平。

2.赔付率高是大幅亏损并与全国差距拉大的主因

以2007年和2008年两个完整年度数据为例(如表5所示),湖南交强险的综合费用率与全国差距不大,2007年低于全国2.54个百分点,2008点高于全国0.69个百分点。差距主要体现在综合赔付率上,2007年湖南赔付率超出全国16.96个百分点,2008年超出全国18.99个百分点。赔付率过高是导致大幅亏损并与全国差距拉大的主因。

分公司来看(如表6所示),2007年湖南除中银等三家新设分公司的赔付率低于总公司外,其余均超出总公司,2008年湖南所有分公司赔付率都超出各自总公司,并且赔付率的差距与承保利润率差距基本接近。而综合费用率上,除新设公司不可比外,其余公司与总公司差别不大,部分公司费用率还持续低于总公司。交强险的亏损差距集中体现在赔付率上,高赔付率是湖南各产险公司的通病。

分车辆类型来看(如表7所示),综合费用率方面,湖南与全国差别不大,差距仍然集中体现在赔付率上,特别是非营业客、货车与营业客、货车等四类车赔付率与全国差距较大,这四类车型湖南的保费占比达到50%,而家用车、非营业客车与营业货车三类车赔付率与全国差距在2008年呈扩大之势,这三类车型湖南的保费占比达到66%。

3.案均赔款高是导致赔付率高的主因

对综合赔付率进行因素分析(如表8所示)。湖南的平均费率略低于全国,但汽车的费率略高于全国,主要原因是保费低的摩托车拖拉机业务湖南占比高。交强险实行全国统一费率,平均费率因业务结构而异,由于汽车业务毕竟占了重头,因此平均费率的少许差别不是构成赔付率差距的直接原因。已赚净保费占保费收入比这项指标湖南要稍低于全国平均,主要是因为湖南交强险的增幅持续高于全国(2007年和2008年,湖南交强险增幅分别为150.8%和6.94%,同期全国平均分别为145.67%和2.96%),该指标的偏低能够导致赔付率升高,是湖南赔付率高于全国的一个因素,但不是主要原因。已决赔款和新增未决赔款保费占比(已未决简单赔付率)的过高才是拉开湖南与全国赔付率差距的主因,2007年和2008年,该项指标湖南达到52.86%和80.54%,分别超出全国19.11和20.63个百分点,直接拉大了湖南与全国赔付率的差距。而理赔费用、理赔费用准备金及IBNR和摊回赔款及准备金这三项保费占比,湖南均要优于全国,可以起到减少赔付率差距的作用。由此可见,湖南赔付率较之全国差距如此之大,保费增长快是一个次要因素,主要原因还是保险标的损失大、直接赔付比例高,并且可以基本排除理赔费用列支、IBNR计提等财务因素的影响。

对影响已未决简单赔付率的因素进一步分析。已未决简单赔付率=(已决赔款+新增未决赔款)/保费收入=(赔款件数×案均已未决赔款)/车均保费,分子分母同除以承保数量,该指标即可分解为:(事故率×案均已未决赔款)/车均保费(如下页表9所示)。可以看出,案均赔款偏高是导致湖南赔付率高的主要原因,事故率增长较快,2008年高于全国平均水平是导致赔付率高的次要因素,车费保费略低于全国平均水平(由于摩托车拖拉机占比高),对赔付率有不利影响,但影响程度有限。这一结论反映在占比超过90%的汽车业务上更为明显。

(四)涉人伤亡赔付高是导致案均赔款高的主因

交强险的责任限额分为死亡伤残、医疗费用和财产损失三类,其赔付结构、对案均赔款的影响值得探究(如表10所示)。从金额来看,2007年,死亡伤残、医疗费用和财产损失这三项对湖南案均赔款与全国差额的影响度分别为41.18%、41.19%和17.63%;2008年则分别为34.49%、69.30%和-3.79%。从结构来看,受交强险限额调整影响,死亡伤残赔付占比出现大幅增长,但湖南由于基数高,增幅低于全国,占比从2007年的略高于全国转为2008年的低于全国,医疗费用占比湖南持续高于全国,且呈扩大之势,财产损失占比湖南持续低于全国,幅度有所降低。由此可见,医疗费用赔付对湖南案均赔款差距影响最大,死亡伤残赔付影响次之,财产损失赔付呈下降趋势并已低于全国平均、同时占比低,影响最弱。死亡伤残和医疗费用都是涉及人员伤亡的事故,两者可并称为涉人伤亡赔付,这部分赔付居高不下,是导致湖南案均赔款偏高的主因。

二、原因分析

(一)湖南道路交通安全状况较全国处于劣势

湖南的道路交通安全状况明显落后于全国平均水平,呈现出四大特征:一是事故比率高。2007年和2008年,湖南发生道路交通事故9902起和7637起,道路交通万车事故率(起数)分别达到23.62和16.94,均高于同期全国的20.48和15.61。二是人伤比率高。2007年和2008年,湖南道路交通事故受伤人数为12982人和9918人,道路交通事故万车人伤率(人数)分别达到30.96和22.96,均高于同期全国的23.81和17.95。三是死亡比率高。2007年和2008年,湖南道路交通事故死亡人数为3055人和2555人,道路交通事故万车死亡率(人数)分别达到7.29和5.67,均高于同期全国的5.11和4.33。四是损失比率高。2007年和2008年,湖南道路交通事故直接经济损失折款4962.1万元和3765万元,直接经济损失折款占交强险保费收入比分别达到3.58%和2.91%,均高于同期全国的2.17%和1.88%。无论是事故频度、伤亡几率、损失程度湖南都要高于全国水平。在湖南经营机动车辆保险的风险程度明显偏高,这也是导致湖南交强险赔付率持续高于全国平均水平最重要的客观因素。

湘潭市状况具有较强的代表性,调研中发现该市城区道路无非机动车道,交通秩序混乱,摩托车、电动车、单车、行人相当多,给机动车驾驶员行车造成很大不便,人伤事故比例很大,占事故出险率的50%～60%,极大地影响了交强险赔付。

(二)交强险实行全国统一费率对湖南不利

由于中国地域辽阔,东、中、西部经济发展不平衡,居民收入水平、消费水平医疗卫生水平呈梯级降低,居民的保险意识及保险消费能力相关较大。交强险实行全国统一的责任限额和基础费率,但各地区计算赔偿的依据不同,导致全国地的财产损失和人身伤亡赔偿标准也不统一,这样会造成责任限额在相对发达地区低,同时在欠发达地区责任保险限额偏高,会带来公司经营结果的地区性差异,客观上造成发达地区经营业绩较差,而欠发达地区的经营业绩较好。保险基础费率的全国统一也会带来类似的问题,发达地区消费群体在购买强制保险后,还将购买商业保作为补充,而欠发达地区消费群体保险消费能力相对偏低,将会呈现主要购买强制险的趋势。

交强险按照“不盈不亏”的原则,在全国范围内实行统一的标准费率,对于湖南这一类风险程度较高的地区是不利的。交强险费率拟定的标准主要依据的是过去商业三责险的经验数据,而实际上,由于中国地域区别大,商业三责险费率历来是带有很大区域性特征的。拿现行的商业保险行业基本条款A款对比,如6座以下家庭自用车10万元商业三责险费率:湖南高于全国平均13.12%、高于广东26.74%、高于广西22.22%,高于山西13.65%;如2吨以下营业货车10万元商业三责险费率:湖南高于全国平均9.13%、高于广东14.43%、高于广西10.46%,高于山西27.01%。从前述表4的对比中,广东、广西、山西这些商业车险费率低于湖南的地区,同时交强险的赔付率也都是远低于湖南的。这一方面说明了商业车险费率的制定考虑了地域因素,另一方面也说明地域差异客观存在并能产生重大影响。而交强险不分地域实行全国统一费率,积极的一面暂且不提,从某种角度来讲,既是对高赔付率地区保险公司的不平等,也是对低赔付率地区投保人的不平等。由此可见,风险程度和费率的不匹配正是导致湖南交强险赔付率持续高于全国的问题根源。

(三)外部环境亟待改善

多方交通事故的判责,交警队往往偏向于无保险方,特别是有人伤事故,无责与次责很难界定,交警执法天平很易倾斜,但赔付相差甚远,导致保险公司产生很多无奈赔付。

法院判决偏向伤者或弱势群体。在很多诉讼赔案中,法院对人伤的判决一般对保险公司很不利,法院不会根据保险合同约定判决,造成了赔案金额加大,影响赔付率。调研中了解到,湘潭市保险行业协会已与湘潭市法院会谈并形成了会议纪要,情况将会有所好转。

过度医疗现象普遍存在。所谓过度医疗,就是医院对伤病者进行的医疗手段、救治方法超出常规。过度医疗包括使用与伤者伤势无关的药品以及超出常规标准的用药。以治疗骨折为例,如果发生轻微骨折,过去医生只是给伤者进行复位缠上绷带,然后要求其在家静养或接受简单辅助治疗即可痊愈。如今不论病人伤势怎样,医生一律要求进行内固定手术,且建议使用进口内钉。后者就存在过度医疗的现象,过度医疗直接造成了医疗费用的增加。保险理赔过程中普遍存在过度医疗现象,使保险理赔支出大幅增加。

存在造假赔案的情况。存在由修理厂或个人联合交警队干警、医院员工制造虚假车险及人伤赔案的情况,给各家保险公司造成了很大的损失。对此,湖南保险行业协会已联合各保险公司建立信息平台,并联合经侦部门开展打假工作。“互碰自赔”本来是监管部门为提高理赔时效进行的制度创新,但在实施过程中,却成为许多造假案件的温床。

(四)经营管理上仍需“挖潜”

当然,除外部因素外,产险公司在交强险的经营管理上自身仍存在各种问题,无论是承保、理赔还是费用管理方面都大有潜力可挖。一是承保管理。首先在分类承保方面。尽管从2007年8月起,经过监管部门的立规重罚,市场上通过改变使用性质、私车公挂等形式违规降费承保,恶性价格竞争的问题得到了有效遏制,但并未根本杜绝,违规分类承保极易破坏冲击市场,给费率充足性带来严重影响。其次在费率浮动方面。2008年,湖南交强险费率上浮车辆、下浮车辆和不浮动车辆占比分别为1.65%、47.47%和50.88%,相应保费占比分别为2.43%、48.26%和49.31%,而2007年和2008年,湖南汽车交强险事故率分别达到24.37%和28.13%,上浮比例明显偏低,不浮动比例明显偏高。公司间利用信息平台漏洞将费率浮动作为价格竞争手段的情况并不鲜见,影响了费率浮动机制功能作用的正常发挥。二是理赔管理。一方面是有内忧:理赔队伍素质整体不高、良莠不齐,不讲职业操守、对外联手弄虚作假的大有人在;理赔专业人才特别是医疗方面的人才奇缺,核损核赔难以有效发挥作用,容易流于形式。队伍素质问题直接影响到理赔服务质量,同时也容易发生理赔方面的跑冒漏滴。另一方面是有外患:在责任事故认定和伤残等级鉴定的公允性、在医疗费用开支的合理性等方面,容易陷入被动却往往束手无策,没有建立起相应的有效的管理机制和应对措施,缺乏同被保险人、医疗机构和有关职能部门有效的沟通和交流,常常是抱怨、扯皮的多,真正想办法、拿主意,解决问题的少。三是费用管理。尽管湖南交强险的亏损主要是受赔付率的影响,费用率的影响相对较小,2007年湖南交强险综合费用率还低于全国和中部地区平均,按降序全国排名居后。但是费用管理方面的贴费和合理分摊两大问题依然存在,并且2008年湖南交强险综合费用率已经超出全国和中部地区平均,同赔付率一样按降序全国排名居前。因此,费用管理问题值得持续关注,并应作为挖潜增效的重点之一。

三、对策建议

(一)探索费率机制的改革和完善

交强险实行全国统一费率,便于管理。但完全撇开地域差异,导致全国各地赔付情况迥异,并不利于各地平衡发展,对投保人也不公平。实行地区差异化费率适合中国国情,符合车辆保险业务特性,值得研究探索,并且也不是没有先例可循。美国汽车强制保险的费率就将地域作为重要因素,中国拖拉机交强险费率也存在地区差别。中国精算研究院课题组根据全国各地风险水平的不同将国内交强险市场分为以下三类:宁波、上海、安徽、浙江、江苏、湖南、湖北、常州、江西、重庆等为第一类,征收最高的费率;辽宁、江苏、大连、无锡、青岛、厦门、福建、四川、吉林、山东、宁夏、贵州、深圳、河南、甘肃、河北、新疆、内蒙古、陕西、黑龙江等为第二类,征收次高的费率;其他省(市、自治区)包括西藏、广西、青海、北京、海南、云南、山西、天津、广东等为第三类,适用最低费率。

费率定价的改革根据需要可以采取几种方式。一是改变现有的交强险全国统一定价,在整体不盈不亏的原则下,根据地区特点,实行差别化费率。二是对现行交强险全国统一费率进行结构性调整,不再统升统降,而是根据车辆类型的赔付率作相应调整,比如,对赔付率居高不下的营运车辆费率就应适度提高。三是全国统一费率暂且不变,但各地区商业三责险费率要适时适度调整,要将各地区交强险的赔付情况作为重要调整依据,形成联动和互补机制。公务员之家

(二)建立行业反欺诈机制

保险欺诈活动的存在,不仅影响保险公司的盈利水平,更重要的是,将导致诚实保户的额外负担。当保险欺诈发展到一定程度时,保险人与保户之间赖以维系的最大诚信原则将彻底崩溃。

加强保险反欺诈的宣传,曝光典型案例,让公众明白保险欺诈是一种犯罪;保险公司应加强核保核赔,从源头上堵住保险欺诈的发生;保险行业联合采取反欺诈的行动,建立信息交换网络,让诈骗者无处藏身。加强与政府在关部门的合作,特别是公、检、法的联手,打击保险诈骗犯罪活动。

加强与政法部门的合作。一旦发生交强险的骗赔案件,保险公司应该依照有关法律,一抓到底,决不能姑息迁就。对构成犯罪的,应和政法部门一起,将犯罪分子绳之以法。

加强与司法鉴定部门合作。保险公司应加强与司法鉴定部门和其他专门鉴定部门的联系,发挥各自的特长,以期从科学证据上充分揭露保险欺诈犯罪。保险公司可以与鉴定部门共同编辑交强险诈骗案例、交流和传授交强险骗赔案件的侦破方法、发现骗赔线索时采取的措施、预防交强险欺诈骗赔的经验以及对保险公司和相关鉴定部门协同侦破的具体案件进展情况的及时沟通等。

加强与警方的合作。一些可疑的索赔案件可借助警方的刑事侦查优势。国外保险公司和警方的合作一般比较密切,如美国国家保险犯罪管理局为了对付性质恶劣的保险欺诈案件,成立了战略情报处;日本警方有自己已侦破保险欺诈案件资料,并从中归纳出保险欺诈产生的重要具体动机。可见加强和警方的合作,可有效识别保险欺诈案件。

(三)合理确定抢救费用的数额

抢救费用的数额直接决定受害人的救助程度,关系到保险公司和医疗机构的切身利益。因此,合理确定抢救费用的数额,对于交强险各方主体都具有重大意义。抢救费用的确定必须平衡好受伤人员和保险公司之间的利益。如果抢救费用数额太低,则不足以保护受害人的生命;如果数额太高,有将加重保险公司和社会救助基金的负担,这种负担最终将转嫁到广大投保人身上。

根据国际经验,只有对道路交通事故人身伤害的治疗方式和标准进行规范,制定统一而明确的诊疗标准,才能保证交强险制度在全国范围内公平、有序,才能有效防范道德风险,既可以有针对性地进行抢救和治疗,提高治疗效率、又能最大限度地防止不合理费用的发生,实现医疗资源的合理化配置,充分发挥这一制度的社会保障功能。

(四)完善经营管理

一是加强承保管理。严格核保权限管理,明确职责分工,责任到人。要严格按交强险条款费率承保,确保合规分类承保,要加强承保档案管理,确保档案要素齐全、分类依据充分合理。二是加强理赔管理。要加大对理赔人员的培训和考核力度,提高理赔人员的业务水平和思想素质,增强理赔人员的工作责任心和积极性。要完善理赔管理制度,加强理赔权限管理,严格授权。要规范理赔流程,完善内控。提高第一现场查勘率,建立严格科学、更新及时的报价体系。要加强对人伤案件的管理,提前介入,全程参与,动态监控。要实行理赔质量管理,建立查错责任追究制。三是加强费用管理。加强业务及管理费用的预算管理,落实交强险的单独核算,合理进行费用分摊,确保真实、准确、完整地反映交强险的财务状况与经营成果。

参考文献:

[1]张小红.对机动车第三者责任强制保险实施过程中问题的思考[J].首都经贸大学学报,2008,(1).