胆道范文10篇

胆道范文篇1

1资料与方法

1.1一般资料本组共10例，其中男7例，女3例；年龄32～82岁，中位年龄50.4岁。患者临床表现：右中上腹痛8例，黄疸5例，呕血便血6例。

1.2出血原因PTCD术后出血1例，胆道感染伴结石6例，急性出血坏疽性胆囊炎1例，胆管癌伴感染1例，肝脏肿瘤伴出血1例。

1.3治疗方法非手术治疗4例,其中抗炎止血治疗1例，引流管（PTCD术后）局部用药治疗1例，选择性肝动脉栓塞治疗2例；手术治疗6例，其中胆囊切除1例，肝固有动脉结扎2例，胆总管切开T管引流1例，胆总管局部缝扎1例，肝部分切除1例。

2结果

本组非手术治疗患者4例经积极治疗后胆道出血停止；手术治疗6例，治愈5例，死亡1例。死亡患者为肝脏肿瘤晚期合并胆道出血，行肝叶部分切除，术后出血止，但出现肝功能衰竭死亡。

3讨论

胆道出血是指肝内外血管和胆管由于病理性原因异常相通，使血液经胆道流入消化系统而引起的一系列临床表现，可分为感染性、外伤性（包括医源性）、肿瘤性和血管性胆道出血等。有文献报道[2]，国内胆道出血最常见的病因是胆管结石和胆道感染所致。由于肝胆系影像学穿刺和引流技术的广泛展开，医源性损伤所导致的胆道出血逐渐增多[3]。胆道出血的临床表现与出血量和出血速度相关，其典型的临床症状为右中上腹疼痛、上消化道出血和黄疸，即Quinckes三联征。胆道出血一般具有周期性和长期性的特点，出血次数为2～7次，周期为1～2周。出血呈间歇性发作，腹痛缓解后，上消化道出血也停止，黄疸逐渐消退。这是由于凝血块阻塞胆道以及后继的凝血块液化和胆道再通的结果，血块排出胆道时被胆汁中消化酶溶解，或出血又起，如此始复循环。如不予控制，患者将死于出血性休克或严重感染[4]。当胆道出血量少，出血缓慢时，则无典型的临床表现，仅表现为血便或大便潜血阳性，诊断较为困难。对于临床表现不典型者，可借助辅助设施协助诊断。B型超声可提示：胆道凝血块可呈搏动性，但较难明确胆道出血部位。十二指肠镜虽可明确胆道出血却亦难确诊出血部位，但其优越性在于可同时排除食道，胃及十二指肠等部位所致的上消化道出血。选择性肝动脉造影（SAG）是目前最精确有效的检查手段，当出血量大到1.5～2ml/min，可迅速明确出血部位[5]，因肝动脉及肠系膜上动脉造影的静脉像可现实门静脉有无出血，故选择性肝动脉造影对静脉性胆道出血的患者也有效果。本组1例胆囊切除术后患者行经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）检查，仅见乳头处有鲜血流出，无法明确出血部位，后采用SAG明确诊断。胆道出血治疗首在去除病因，如控制胆道感染，抗休克和支持疗法也很重要。对于早期出血，我们主张采取一般性的治疗措施，应积极给予输血、补液，营养支持及应用抗生素和止血药物等治疗。有报道采用局部用药，即对胆道引流术后的患者可经T管或引流管注入去甲肾上腺素、双氧水等局部治疗[6]。

上述一般治疗对于生命体征平稳、黏膜糜烂引起的出血有较好效果。本研究中有1例采用该疗法后，止血效果明显，也可以考虑试用生长抑素静脉滴注及应用垂体加压素等制止胆道出血。选择性肝动脉栓塞术用于治疗胆道出血，目前已被越来越多地应用，它具有定位准确、诊断与治疗结合、疗效确切、危险性小、患者易耐受等特点，栓塞的总有效率可达85%左右，特别适用于因一般情况差而不能耐受手术的危重患者，目前已成为治疗胆道出血的首选方案[7]。本研究中有2例经选择性肝动脉栓塞治愈。但介入治疗也有潜在的危险性，较常规的并发症为一过性腹痛，发热和ALT升高，经对症治疗一般可缓解，较严重的并发症有栓塞区坏死，甚至肝衰竭及异位栓塞，败血症和栓塞后再出血等。对于介入治疗后仍持续性出血；反复大量出血导致失血性休克，休克不易纠正；有重症胆管炎临床表现，非手术治疗无效，并发中毒性休克；反复大量出血经积极非手术治疗后出血周期越来越短，或出血量逐渐增加；查明出血病灶，估计非手术治疗不易治愈者均应积极实施手术治疗。手术治疗的目的在于有效控制出血、尽可能清除病灶、建立通畅的胆道内外引流，而合理选择手术方式是提高疗效的关键。常用方法：

（1）胆囊切除术：适用于胆道出血来自于胆囊病患者，如出血性胆囊炎、胆囊癌、腺样增生性胆囊炎等所致的胆道出血。本组1例急性出血坏疽性胆囊炎，经胆囊切除后治愈。

（2）胆总管切开，T管引流术：对于胆道出血合并有明显胆管内病灶，如胆管残余结石、胆道严重感染者，可行胆总管探查、T管引流，除去病灶，解除梗阻，充分引流感染的胆汁，保持胆道通畅，控制感染，达到治疗出血的目的。适用于胆管黏膜广泛炎症、糜烂引起的胆道出血。本组2例胆总管结石，急性化脓性胆管炎合并胆道出血，行胆总管切开取石、T管引流、胆道冲洗后血止。对于T管压迫引起的局部糜烂，胆管壁破溃引起的出血可行胆管切开，直接缝扎胆管壁血管已达到止血目的。本组1例此类患者，应用该方法后，出血即停止。

（3）肝部分切除术：适用于出血量大，一般情况良好，病灶局限于肝的某一叶或段，且较为严重。该手术即可达到止血的目的，又去除病灶，是一种彻底性的治疗方式。但其治疗胆道出血创伤大，对于失血和感染严重的患者而言，危险性较大。本组1例患者为肝脏肿瘤晚期合并胆道出血，行肝叶部分切除，术后出血止，但出现肝功能衰竭死亡。

胆道范文篇2

1临床资料

我科自2004年1月～2005年8月用纤维胆道镜治疗残余结石137例患者，男44例，女93例，发现残余结石74例，取净71例，夹出蛔虫1条、脱落线头3例、夹出食物残渣1例、絮状物8例。术后1例出现恶心呕吐、腹痛，经相应措施治疗后好转。无胆道撕裂、窦道穿孔、急性胰腺炎等并发症发生。

2手术步骤

患者取平卧位，伤口下方粘贴接水袋，小心拔除T管，常规消毒下铺巾，取出消毒的胆道镜及配套器械，并用蒸馏水冲洗胆道镜，胆道镜侧孔用生理盐水500ml加庆大霉素8万u持续缓慢滴入，以保持视野清晰。依次窥视肝内各胆管及胆总管，了解结石的分布、大小、数量等，看清结石后用取石网套取。整个取石过程中，持续生理盐水冲洗。残石取净后用凡士林纱条堵管，如无特殊情况第3天拔管换药。如果残石不能一次取净，放置20号或22号直型的引流管以便再次取石。

3术前准备

3.1患者准备因患者均有一次或一次以上的手术史，心理负担较重，有一种恐惧心理。应主动向患者讲解纤维胆道镜的手术过程和方法，使其了解纤维胆道镜的先进性和优越性，并介绍同种疾病的典型病例，以消除患者的紧张和恐惧感，增强自信心，积极配合手术。并做好术前谈话，告之术中可能出现的情况及并发症。

3.2物品准备常规手术包、纤维胆道镜及配套器械的消毒。将一次性引流袋做成接水的装置并粘贴，防止胆道流出的液体污染术野；调节好电源和显示器；准备冲洗的液体和药物。

4术中配合

做好手术医师的助手，熟悉手术步骤，及时准确提供器械，掌握器械的性能，熟练调节显示器的亮度，及时更换冲洗液，并根据术中情况调节液体速度。同时观察患者的反应，关心患者。手术完毕，根据结石取净情况予凡士林纱布堵管或重新放置引流管，处理好伤口，向患者交代注意事项。

5术后

及时收回器械，用清洁液彻底冲洗器械表面及管腔，再用清水将其冲净，操作器械用专用毛巾擦干，管腔用氧气吹干，待其干燥后备用。

胆道范文篇3

1资料与方法

1．1一般资料本组男21例，女27例；年龄60～78岁，平均67岁；其中慢性结石性胆囊炎28例，急性梗阻性化脓性胆管炎6例，胆总管炎6例，胆总管结石并胆囊结石9例，胆道大出血1例，胆囊癌3例。以上患者并发心血管系统疾病l2例占25％；并发呼吸系统病18例，占38％；并发糖尿病10例，占21％；并发脂肪肝6例，占12％；并发胆原性胰腺炎2例，占4％。

1．2治疗方法:

1．2．1术前准备本组病例除急性梗阻性化脓性胆管炎及胆道大出血必须急诊手术，我们在边抗休克，抗感染，纠正酸碱平衡电解质紊乱，生命体征基本稳定的情况下急诊手术外，其余病例均在认真做好充分术前准备，估计患者可以耐受手术时才进行手术治疗。对合并心血管系统疾病、心功能较差者，术前均进行了必要的心功能检查，并请内科医生协助治疗，待心功能明显好转，能耐受手术时才进行手术。对高血压患者则采用药物将舒张压控制在105～110，mmHg，收缩压在各年龄阶段正常标准范围内手术。对合并呼吸系统疾病者更加审慎对待，经充分对症处理，待症状消失或明显好转后方施行手术。糖尿病患者都采用药物将血糖控制在10mmol／L以下，尿糖阴性后手术。

1．2．2麻醉及手术方式对急性梗阻性化脓性胆管炎，因症状重，病情危笃，我们采用硬膜外麻醉加气管插管浅全麻下，施行胆总管探查“T”管引流术，计6例，其中2例并作胆囊切除。其余均选择硬膜外麻醉，共施行单纯胆囊切除30例；胆囊切除加胆道内引流4例；胆囊切除加胆总管“T”管引流4例；胆囊切除胰腺被膜切开减张加引流2例，剖腹探查取活检I例。

1．2．3术中异常情况的处理本组2例术中因牵拉刺激迷走神经引起心脏骤停，经抢救及时转危为安，其后吸取此教训，开腹后我们均局部封闭迷走神经，以防因牵拉其反射增强引起心脏骤停。本组还有2例术前仅有轻度心律不齐，术中发生冠脉供血不足，心肌梗死心源性休克，术中经采取扩张冠状血管和溶栓等处理，抢救成功。其余术中均未发现异常情况，顺利完成手术，术时60～85min。

1．2．4术后处理①术后均严密监测生命体征，监测心肺功能，肝肾功能及血糖变化，一旦出现并发症，及时调整治疗方案。②注意水电解质平衡，维持正常循环血量，选择广谱、低毒、肝血浓度高及胆道排泄率高的抗生素，适当应用激素，并注意给予充足的营养。

2结果

本组患者痊愈41例，占85％；好转5例，占10％；死亡2例，占4％。

3讨论

随着普外科老年患者的日愈增多与病种的日愈复杂，老年胆道疾病及其合并症的概率也在明显增加，已经成为外科危重患者救治的重要问题。老年胆道疾病常并发其他主要脏器疾病，老年胆道手术远较一般胆道手术并发症和病死率高得多，为手术期的各种问题也复杂得多，能否及时准确地处理这些问题是非常关键的，常直接影响患者的最终结局[2]。

3．1术前对主要脏器功能的检查和估计这是做好术前准备的前提和依据。我们特别强调的是必须对心血管系统、呼吸系统、肝肾系统进行认真的检查，全面分析。以求比较准确的了解这些系统主要脏器的功能状况，估计患者对手术的耐受能力。胆道通过内脏神经反射对心脏产生影响，二者常并存疾患，加上手术牵拉刺激迷走神经等干扰，术中即可引发严重的心脏突发症状的产生。

本组2例术中出现心脏骤停，2例发生心肌梗死心源性休克，虽经抢救获得成功，但教训却是非常深刻的。所以术前必须进行必要的心功能检查，考虑患者的心功能能否耐受胆道手术，以及可能发生的问题，对心功能较差者应积极治疗，待心功能明显好转能耐受手术时才手术治疗。同时还要注意是否存在隐匿型心脏病[3]。高血压可直接影响术中患者的稳定甚至危及生命，加上术前住院的动态观察时间短，一定要详细了解其病史，用药物将舒张压控制在105～110mmHg以下，收缩压在各年龄段正常范围以内方可施行手术。呼吸系统疾病是老年常见病，也是老年胆道疾病围手术期最常见、最严重、直接威胁患者生命的主要并发症之一。本组有38％的病例并发急、慢性呼吸系统疾病，其中1例因术前并发慢性支气管炎、肺气肿，虽经有效抗炎、解痉、平喘等处理，术后因误吸及肺不张，咳痰无力，诱发支气管哮喘并肺炎，虽经积极抢救，终于不治，术后第3天死于呼吸衰竭。所以，对于呼吸系统并发症必须审慎对待，术前必须结合病史认真了解患者氧合情况、气体交换情况，心肺储备机械作功情况，必要时充分对症处理，待症状消失或明显好转后方可手术。对于存在梗阻性黄疸的患者预防术后急性肾功能衰竭和应激性溃疡是老年胆道外科的另一个重要问题。早有学者研究证实急性肾功能衰竭的发生率与术前血清胆红素水平高低有直接关系，在血清胆红素超过l71umol／L者，手术后的病死率及并发症率特别高。同时，应激性溃疡也可诱发和导致急性-爵功能衰竭的发生[4]。本组1例急性梗阻性化脓性胆管炎患者。即因术后第2天并发急性肾功能衰竭而死亡。因此，术前对患者肝肾功能进行必要的检查，全面分析肝肾功能情况，了解有无溃疡病史，对某些肝肾功能不良者，千方百计改善其功能，降低血清胆红素水平，包括术前胆道引流，应用H2受体阻滞剂等等措施，我们认为都是必要的。并发糖尿病患者在手术麻醉的影响下，代谢增加，容易形成酮血症，同时造成低血糖及体液丢失，极易发生切口感染不愈合，因此，须尽量将血糖控制在10mmol/L以下，尿糖阴性后手术。

3．2麻醉、术式选择与术中管理问题大多数老年胆道疾病患者都不同程度的并发有其他主要脏器疾病，老年胆道手术麻醉有其特殊的特点[5]，术中牵拉刺激迷走神经可引起心脏骤停，且大量的研究结果并未能证明哪种麻醉方法可减少术后肺部并发症的发生[6]，因此，我们认为老年胆道疾病手术选择气管插管全麻或硬膜外麻加气管插管浅全麻是比较合适的。全麻的优点在于可确保患者配合手术，完全控制气道并可通过气管导管吸引分泌物，缺点在于常需使用肌松剂，而肌松剂残余是导致术后肺部并发症的重要因素之一。对于某些患者选择硬膜外麻醉加气管插管浅全麻，则可达到避免使用肌松剂并确保患者配合手术的目的。至于手术方式的选择，我们认为对老年胆道疾病患者应遵守根据病情以解决问题为主的原则，术中不应过分强求手术的彻底性，特别不能过分强求做内引流，以免创伤加大，术时延长，术后出现严重的并发症。但对于以胆道梗阻为主要病变的病例，引流一定要达到梗阻以上的胆管，才能达到目的。如系肝胆管梗阻，则须引流梗阻部位以上的肝胆管，常需切开肝脏，这样的手术，急诊难于解决，可留待二期手术。对于老年胆道疾病患者不管选择何种麻醉、何种手术，我们认为术中均应由有经验的麻醉师进行管理，应用监护设备进行血氧饱和度、血气心电。监测，随时注意心肺功能的特殊变化和血容量的维持。

3．3术后处理的几个问题预防和治疗术后严重并发症是老年胆道手术成功的关键[7]，所以术后必须严密观察病情。随时注意心肺功能、肝肾功能、血压波动、血糖变化，提高预防意识，并根据并发症发生的情况及时调整治疗方案。

胆道范文篇4

【关键词】壶腹部损伤【关键词】胆道探查术；壶腹部损伤；防治1临床资料199805/200408共诊治胆道探查术致壶腹部损伤10例(含外院转入2例)，男7例，女3例；年龄43～72岁，均为胆石症行胆总管切开探查术.10例中急诊手术8例，择期手术2例.首次手术7例，再次或多次上腹部手术3例.损伤部位：十二指肠降部后壁5例，十二指肠降部前壁2例，Vater壶腹2例，胆总管末端1例.术中早期发现损伤4例，其中3例分别为探查胆总管下端时金属探条致胆总管末端或壶腹损伤，行Oddi括约肌切开成形，胆总管末端/壶腹修补，胆总管T管引流、后腹膜置管引流；另1例为十二指肠降部憩室穿孔，行憩室切除、十二指肠降部修补、胆总管T管引流、后腹膜置管引流术，并将胃管引导至十二指肠降部.经上述处理，5例术后均无并发症发生，痊愈出院.术中未及时发现损伤3例.1例于术后3d发现腹腔引流为消化液，口服美蓝液自腹腔引流管排出，因瘘口小、引流通畅，经保守治疗45d瘘口愈合.另3例分别因术后阑尾脓肿、胰腺炎及后腹膜感染坏死、腹腔出血、胆瘘、创口裂开经多次(2例为3次，1例为6次)手术.结合后腹膜CT和消化道造影，2例于第3次手术确诊，1例于第5次手术确诊，行瘘口修补、十二指肠及(或)空肠造瘘、后腹膜置多管引流术.其中1例死于严重感染并发的多脏器功能衰竭；1例经6次手术，住院101d痊愈出院.此3例中十二指肠降部后壁损伤2例，降部前壁损伤1例.2讨论从本研究资料看，导致壶腹部损伤的主要原因是：①胆总管末端痉挛、狭窄或结石嵌顿时，忽视胆总管下端走行方向而盲目使用暴力；②过分追求胆总管下端“脱空感”致探条通过Oddi括约肌后损伤十二指肠降部前壁；③探条致好发于十二指肠降部内侧壁乳头旁憩室穿孔；④对不具备探查指征者行胆总管探查；⑤其它原因.胆总管探查后常规经T管注入液体观察十二指肠腹膜后间隙有无水肿是早期发现损伤的重要手段.术中应用纤维胆镜或切开十二指肠降部前壁甚至行Oddi括约肌切开检查对判断损伤的确切部位及程度有重要意义.CT扫描、经T管造影或口服水溶性造影剂行十二指肠造影均有助于诊断.本组3例满足于胆道术后阑尾周围脓肿和急性坏死性胰腺炎的诊断，至第3，第5次手术时才发现十二指肠瘘.这与术者对胆道手术壶腹部医源性损伤的认识不足有关，应引以为戒.根据损伤的部位、程度及时机选择适当的治疗方案.①术中发现的胆总管末端或Vater壶腹的损伤，可切开十二指肠前壁及Oddi括约肌，直视下用无损伤线修补瘘口，胆总管放置长臂T管，经Oddi括约肌进入十二指肠以防止狭窄，引流右腹膜后间隙，本组2例以此法修补获得成功；②十二指肠后壁损伤，可作Kocher切口游离十二指肠降部，从肠外精细横行修补瘘口，并置十二指肠腔内外减压引流，本组1例行憩室切除后再修补，效果满意；③术后诊为壶腹部损伤的患者，若瘘口较大，引流不畅，腹膜后感染严重甚至出血，则单纯的瘘口修补加引流恐难奏效，应选择十二指肠裂口与空肠RouxenY型吻合术或十二指肠憩室化手术.不论采取何种修复方式，十二指肠腔内减压和腔外引流都极为重要.有效的引流对控制感染较抗生素的应用更为重要.为避免损伤壶腹部，我们认为：①导尿管能够顺利通过Oddi括约肌进入十二指肠者，不必常规用金属探条探查；②用金属探条时动作要轻柔，必要时作Kocher切口游离十二指肠，左手插入十二指肠后辅助探条探查；③根据胆总管扩张情况选择合适的探条，过细的探条容易造成“假道”；④探条不能顺利通过胆总管开口时，尽可能台上胆道造影或纤维胆镜检查，了解胆总管开口情况；⑤遇结石嵌顿壶腹部时，切忌企图用探条深推将其顶出，而应行Oddi括约肌切开取石；⑥探条通过Oddi括约肌后，再以导尿管通过胆总管开口进入十二指肠并注水，若无液体反流及右腹膜后水肿，可确保Oddi括约肌通畅且无“假道”形成.【参考文献】［1］吴金术，易为民，汪新天，等.医源性总胆管远端损伤原因及诊治体会(附8例报告)［J］.中华肝胆外科杂志,2002;8:472-474.［2］刘秉义，丁田贵.十二指肠损伤的外科处理［J］.腹部外科,2002;15:84-85.［3］孙姜鹰，赵红卫，杨俊云，等.十二指肠损伤48例［J］.中国现代普通外科进展,2001;4:255-256.［4］黎介寿.展望肠外瘘的治疗［J］.中国实用外科杂志,1999;19:195.

胆道范文篇5

关键词：棘球蚴病；胆总管；外科手术

肝包虫病是以畜牧业为主的地区常见的人畜共患的寄生虫病。在我国以新疆、内蒙、青海、西藏、四川西部较为多见。肝包虫囊肿破入胆道是一种少见的并发症。笔者医院1985~2006年间收治11例，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组11例，男4例，女7例。年龄24~77岁，平均48.6岁。病人均来自牧区或半农半牧地区。急诊病人9例，择期病人2例。肝包虫囊肿位于右肝10例，左肝1例。

1.2临床表现病人多以腹痛、黄疸、发热为主要症状。查体可发现体温38.5℃~39.5℃,心率90~140次/min，皮肤巩膜中重度黄染，右上腹压痛、肌紧张、反跳痛明显，多可扪及肝脏包块或肿大的肝脏。临床表现类似于急性梗阻性化脓性胆管炎。首选B超检查显示肝脏囊性占位，肝内胆管及胆总管扩张，胆总管内探及膜状、絮状团块回声。CT检查也可提示肝脏单发或多发囊性占位伴胆总管及肝内胆管扩张。

2结果

本组11例全部采取手术治疗，其中急诊手术治疗9例。本组病例全部治愈。住院时间18~32天,平均22.4天。手术方式参照急性梗阻性化脓性胆管炎手术原则即进腹后首先切开胆总管进行减压。然后打开肝脏包虫囊腔，清除囊腔内的子囊及碎屑，用双氧水处理囊腔后自胆总管切口向上插入导尿管或胆道探条，可以找到包虫囊肿破入胆道的破口，尽可能修补该破口。在胆总管内置T管，囊腔折叠缝闭置乳胶管2根。

3讨论

3.1肝包虫囊肿破入胆总管的机制肝棘球蚴病在生长过程中，刺激肝组织形成纤维结组织的外囊，若外囊中包含有肝胆管，随着囊肿的增大，对相邻胆管产生压迫可使胆管壁缺血而发生坏死［1］，部分内囊壁随囊内压力增高突出胆管，并在胆汁的作用下发生溃破。无子囊的囊肿破裂后，囊液可经胆总管排入十二指肠，有时还可在外囊腔内见到残留的内囊壁；有子囊的肝棘球蚴病破裂后，大量棘球蚴病碎屑及子囊被排入胆管可发生梗阻，胆系由于被棘球蚴病子囊及碎屑堵塞而明显扩张，部分病例在此基础上发生胆系及棘球蚴病囊内感染［2］。

3.2诊断在肝包虫病的流行区，具有腹痛、黄疸、发热、肝脏包块应考虑肝包虫囊肿破入胆总管的可能。Casoni试验可呈现阳性，病人可出现血象增高，血清总胆红素、直接胆红素增高，血清转氨酶升高。B超及CT为该病的诊断提供较大帮助。B超声像图可见胆总管、肝内胆管明显扩张，如见胆管与包虫囊肿之间的交通可直接确诊；肝脏增大，包虫囊肿塌陷、囊液减少；胆管内可探及膜状、絮状、团块状回声。CT显示肝内大小不一、单发或多发的圆形水样低密度囊,病灶边缘不规整；病灶邻近或周围的肝内胆管不同程度扩张、伴有胆总管扩张；胆系内可见棘球蚴病内容物。MRCP（磁共振胰胆管成像）使该病的诊断更加可靠。

3.3治疗外科手术是治疗该病的根本方法。如果继发感染较重、胆管炎表现明显，可以采取急诊手术。我们总结手术要点如下：（1）进腹后首先切开胆总管给予减压，有助于病人全身症状的减轻。（2）打开包虫囊肿囊腔，清除内囊、子囊、囊皮碎屑。用过氧化氢进行头节杀灭。（3）清除胆总管内包虫内囊碎片后向上插入导尿管或胆道探条，大多可以探入肝脏的包虫囊腔，从而找到囊肿与胆管的破口。应尽可能地用可吸收缝线将破口修补好。（4）切除胆囊后在胆总管内置入T管引流，肝包虫囊肿则予以外囊部分切除、缝合闭锁，置入两根乳胶管引流。（5）T管可在术后1个月经T管造影无异常且囊腔引流管无胆汁引出时方可拔出。而囊腔引流管在无液体引出，B超证实囊腔无积液时拔出，且一般要晚于T管拔出的时间,因为少数病人在拔出了T管后囊腔引流可出现漏胆［3］。

总之，肝包虫囊肿破入胆总管的诊断在当今先进影像学设备的支持下不太困难，及时的手术介入及手术要点的掌握是治疗成功的关键。

【参考文献】

1吴新民,辛维潘,赵顺方.肝包虫囊肿破入胆总管37例报告.中华外科杂志,1997,35:279-280.

胆道范文篇6

1临床资料

1.1一般资料本组11例，男4例，女7例。年龄24~77岁，平均48.6岁。病人均来自牧区或半农半牧地区。急诊病人9例，择期病人2例。肝包虫囊肿位于右肝10例，左肝1例。

1.2临床表现病人多以腹痛、黄疸、发热为主要症状。查体可发现体温38.5℃~39.5℃,心率90~140次/min，皮肤巩膜中重度黄染，右上腹压痛、肌紧张、反跳痛明显，多可扪及肝脏包块或肿大的肝脏。临床表现类似于急性梗阻性化脓性胆管炎。首选B超检查显示肝脏囊性占位，肝内胆管及胆总管扩张，胆总管内探及膜状、絮状团块回声。CT检查也可提示肝脏单发或多发囊性占位伴胆总管及肝内胆管扩张。

2结果

本组11例全部采取手术治疗，其中急诊手术治疗9例。本组病例全部治愈。住院时间18~32天,平均22.4天。手术方式参照急性梗阻性化脓性胆管炎手术原则即进腹后首先切开胆总管进行减压。然后打开肝脏包虫囊腔，清除囊腔内的子囊及碎屑，用双氧水处理囊腔后自胆总管切口向上插入导尿管或胆道探条，可以找到包虫囊肿破入胆道的破口，尽可能修补该破口。在胆总管内置T管，囊腔折叠缝闭置乳胶管2根。

3讨论

3.1肝包虫囊肿破入胆总管的机制肝棘球蚴病在生长过程中，刺激肝组织形成纤维结组织的外囊，若外囊中包含有肝胆管，随着囊肿的增大，对相邻胆管产生压迫可使胆管壁缺血而发生坏死［1］，部分内囊壁随囊内压力增高突出胆管，并在胆汁的作用下发生溃破。无子囊的囊肿破裂后，囊液可经胆总管排入十二指肠，有时还可在外囊腔内见到残留的内囊壁；有子囊的肝棘球蚴病破裂后，大量棘球蚴病碎屑及子囊被排入胆管可发生梗阻，胆系由于被棘球蚴病子囊及碎屑堵塞而明显扩张，部分病例在此基础上发生胆系及棘球蚴病囊内感染［2］。

3.2诊断在肝包虫病的流行区，具有腹痛、黄疸、发热、肝脏包块应考虑肝包虫囊肿破入胆总管的可能。Casoni试验可呈现阳性，病人可出现血象增高，血清总胆红素、直接胆红素增高，血清转氨酶升高。B超及CT为该病的诊断提供较大帮助。B超声像图可见胆总管、肝内胆管明显扩张，如见胆管与包虫囊肿之间的交通可直接确诊；肝脏增大，包虫囊肿塌陷、囊液减少；胆管内可探及膜状、絮状、团块状回声。CT显示肝内大小不一、单发或多发的圆形水样低密度囊,病灶边缘不规整；病灶邻近或周围的肝内胆管不同程度扩张、伴有胆总管扩张；胆系内可见棘球蚴病内容物。MRCP（磁共振胰胆管成像）使该病的诊断更加可靠。

3.3治疗外科手术是治疗该病的根本方法。如果继发感染较重、胆管炎表现明显，可以采取急诊手术。我们总结手术要点如下：（1）进腹后首先切开胆总管给予减压，有助于病人全身症状的减轻。（2）打开包虫囊肿囊腔，清除内囊、子囊、囊皮碎屑。用过氧化氢进行头节杀灭。（3）清除胆总管内包虫内囊碎片后向上插入导尿管或胆道探条，大多可以探入肝脏的包虫囊腔，从而找到囊肿与胆管的破口。应尽可能地用可吸收缝线将破口修补好。（4）切除胆囊后在胆总管内置入T管引流，肝包虫囊肿则予以外囊部分切除、缝合闭锁，置入两根乳胶管引流。（5）T管可在术后1个月经T管造影无异常且囊腔引流管无胆汁引出时方可拔出。而囊腔引流管在无液体引出，B超证实囊腔无积液时拔出，且一般要晚于T管拔出的时间,因为少数病人在拔出了T管后囊腔引流可出现漏胆［3］。

总之，肝包虫囊肿破入胆总管的诊断在当今先进影像学设备的支持下不太困难，及时的手术介入及手术要点的掌握是治疗成功的关键。

摘要：目的探讨肝包虫囊肿破入胆道的诊断和治疗。方法回顾性分析笔者医院1985~2006年收治的肝包虫囊肿破入胆道11例临床资料。结果11例全部采取手术治疗，本组病人全部治愈。结论肝包虫囊肿破入胆总管的诊断在当今先进影像学设备的支持下不太困难，及时的手术介入及手术要点的掌握是治疗成功的关键。

关键词：棘球蚴病；胆总管；外科手术

【参考文献】

1吴新民,辛维潘,赵顺方.肝包虫囊肿破入胆总管37例报告.中华外科杂志,1997,35:279-280.

胆道范文篇7

关键词:胆囊切除；术中胆道造影

胆囊结石行胆囊切除术后胆道残余结石的发生率各家报道不一，一般为10%～30%[1],胆道残余结石也是胆道再次手术的主要原因之一，成为外科医生的一大难题，而术中胆道造影(IntroperayiveCholan-giography，IOC)对胆道结石诊断准确率可达到90%～98%[2,3]。我院自2004年4月～2008年4月共完成IOC96例，取得了满意的效果，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组96例，其中男性26例，女性70例，年龄26～81岁不等，平均53.5岁，术前均经腹部B超证实为胆囊结石，未发现有胆总管结石。但均有胆总管探查相对指征，所谓的胆总管探查相对指征：①术前B超探查胆总管扩张，直径大于8MM,但未能探查到结石征像;②既往有黄疸病史或者有胰腺炎病史者；③实验室检查提示总胆红素升高，特别是直接胆红素的升高；谷丙转氨酶，谷草转氨酶，AKP,GGT,有两项以上升高者；④术中发现胆囊管较粗且胆囊内结石细小或者泥沙样结石;⑤术中发现胆囊三角解剖关系不清者。术前B超或磁共振已经明确胆总管结石患者不在本研究范围。

1.2方法

常用的方法是逆行切除胆囊后保留胆囊管1.5～2.0cm左右，然后经胆囊管置入硬膜外麻醉导管约2.5cm,并7号线结扎固定，用20ml注射器抽取38%的泛影葡胺（76%的泛影葡胺与0.9%的生理盐水稀释1:1而成），先回抽胆汁，排空气泡，然后将造影剂注入胆道，用C臂机摄片或者必要时可以动态观察。

2结果

本组96例，发现有胆总管结石25例，占26%；其中24例行胆总管切开取石T管引流术，1例造影提示十二指肠乳头狭窄小结石嵌顿在壶腹部行十二指肠切开，Oddi’s括约肌切开取石并成形；25例中合并有肝内胆管结石6例，其中两例是右肝管结石，经胆总管切开一并取出，4例三级胆管以上小结石未予处理；其余71例中发现肝内胆管结石2例，均为三级以上胆管小结石，未予处理,并发现一例胆囊管开口在右肝管上胆道畸型。本组有5例因术中三角解剖不清行胆囊颈部插管造影以了解胆道情况，顺利完成胆囊切除手术，无胆道损伤发生。

3讨论

3.1术中胆道造影能有效的发现胆总管结石，降低胆总管阴性探查率

胆囊结石是常见病、多发病，胆囊切除术后并发胆道残余结石一直是困扰外科医生的一个难题，对于在术前能明确诊断的胆总管结石的患者来说，行胆道探查手术是必须的，当然在有条件的地方也可以通过微创的方法，比如十二指肠镜下逆行性乳头切开取石术来解决胆总管结石，但对有相对探查指证的患者来说，全部行胆道探查，阴性率很高，增加了手术的创伤和术后发生并发症的机会，也增加了术后胆道再生结石的风险，而IOC能在术中明确胆总管是否有结石的诊断，从而指导术中是否对胆总管进行探查，有效的避免了阴性胆总管探查，除了减少了手术创伤、降低了并发症及胆道再生结石可能性以外，也大大的缩短了住院时间，减少了医疗费用。

3.2术中胆道造影能有效的发现胆道畸形，指导手术，避免胆道损伤。

资料显示，因外科操作失误造成的胆道损伤率高达0.3%～0.5%[4],本组有5例因三角部解剖关系不清行经胆囊颈部插管造影检查，在解剖胆囊三角前搞清了胆总管、肝总管、左、右肝管、胆囊管之间的关系，从而指导三角的解剖，顺利的完成了胆囊切除手术，避免了有可能的胆道损伤的发生。本组另有一例，经胆囊管造影意外发现胆囊管开口于右肝管上。总之，术中胆道造影能清楚的显示整个胆道情况，及时发现胆道的畸形和变异，在解剖关系不清时能有效的指导外科医生安全的完成胆囊切除手术，从而为避免医源性的胆道损伤提供了可靠的方法。

3.3胆道造影的注意事项

3.3.1经胆囊管置入硬膜外麻醉管不宜过深或过浅。过深，胆道上段特别是肝内胆管不易显影；过浅，硬膜外麻醉管不易固定，容易脱落，使造影剂外溢，影响观察。

3.3.2造影剂不能过浓或者过淡，过浓或者过淡都会影响结石的显影。一般选择30%～40%的泛影葡胺即可与结石形成清晰的对比度[5]，在注入造影剂前一定要回抽部分胆汁，排尽空气，切忽注入气泡，以免出现假结石征象。另外注入时用力要均匀，缓慢推注，以免压力过高造影剂进入胰管，引起术后胰腺炎的发生。

3.3.4造影结束后应常规生理盐水冲洗腹腔，必要时可以加用甲硝唑冲洗，以防止腹腔感染的发生。

总之IOC操作简单、安全、易行，能有效的避免胆道残余结石的发生和降低胆总管的阴性探查率，防止医源性的胆道损伤，值得推广。

[参考文献]

[1]武正炎.普通外科手术并发症的处理[M].北京：人民军医出版社，2007.1.

[2]呼延青，白铁成，丁浩.术中胆道造影在单纯胆囊结石手术治疗中的应用[J].中国普通外科杂志,2001，10(1)：55-57.

[3]石光耀,刘朝辉,陆林兴.术中经胆囊管造影的应用价值[J].上海第二医科大学学报,2001,21(5)：108-109.

[4]黄志强.现代腹部外科学[M].长沙：湖南科学技术出版社,1995.511.

胆道范文篇8

【关键词】U100激光碎石术胆道结石纤维胆道镜

【Abstract】ObjectiveToevaluatethetherapeuticeffectsandsafetyoftreatingintrahepaticbileductstonewithU100lasertherapy.Methods23patientswithintrahepaticbileductstonewastreatedwithU100lasertherapyandtheresultswereevaluated.Results20hadlaserlithotripsyundercholedochoscope,28stoneswereremoved,intheother3cases,U100lasertherapywasnotappliedsincethecholedochoscopecouldnotentertheintrahepaticbileductwherethestoneswere.Bultrasoundexaminationshowedtherewasnoremnantstonesinextrahepaticbileduct,thestonesnottreatedremainedattheoriginalplace.Therewerenobileleakage,hemobiliaorabnormalliverfunctionpostoperatively.ConclusionsTreatingintrahepaticbileductstonewithU100lasertherapyundercholedochoscopeissafeandeffective.

【Keywords】U100laserlithotripsybileductstonecholedochoscope

肝内胆管结石，一直是肝胆外科治疗的难点。2006年6月至2007年4月，本科利用纤维胆道镜和U100激光碎石技术，治疗肝内胆管结石23例，取得了较好疗效。现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组23例，其中男10例，女13例，年龄32～69岁(平均41.7岁)；左肝内胆管结石8例，右肝内胆管结石7例，双侧肝内胆管结石8例。术前均经B超、CT证实，Ⅱ级肝管结石12例，Ⅲ级肝管结石3例，Ⅱ、Ⅲ级肝管同时有结石8例。结石直径0.6～1.2cm,无肝内胆管狭窄。其中6例因术前并发胆管炎，先予抗感染治疗，待炎症有所控制后再行手术。

1.2治疗方法

激光机为德国WOM公司制造的双频双脉冲U100YAG激光碎石机，激光波长532nm和1064nm双波长，激光脉冲能量120mJ，光导纤维直径750μm。纤维胆道镜为日本OlympusCHF-T20型。先切除胆囊，切开胆总管予取石钳取出位于胆总管及Ⅰ级肝胆管部位容易取出的结石，再将纤维胆道镜由胆总管切口进入肝内胆管，逐级进行检查，发现结石后，将激光纤维通过胆道镜活检管道进入肝内胆管，光纤头需超过胆道镜末端5mm以上,定位结石中心(避免接触胆管壁)，激发碎石，待结石粉碎后冲洗排出。

结果

本组23例中有3例因肝内胆管结石位于Ⅲ级胆管以上，胆道镜无法进入，未能作成U100激光碎石，其余均获得一次性胆道结石清除，U100激光碎石操作率86.99%(20/23)，共碎石28枚。出院1个月后门诊复查B超，所有作胆道镜下U100激光碎石病例肝外胆道均未发现残余结石，肝内胆道未见明显结石，未发现胆漏、胆道出血、肝功能异常等现象，病人术后恢复良好。

3讨论

肝内胆管结石的治疗原则和目的是取尽结石，解除狭窄，使胆汁通畅，防止感染［1］。治疗肝内胆管结石常用手术方法为胆总管切开取石或肝叶切除，但术中出血多、创伤大，胆总管切开取石，术后残留结石率高。胆道镜下U100激光碎石为肝内胆管结石治疗提供了一个新的途径。纤维胆道镜能够直视Ⅲ级以下肝内胆管，如胆管扩张，直视范围还可更远。U100激光是一种新型钕-YAG激光，由1064nm红外光和532nm绿光两种不同波长的光依各自的频率组成，其作用机制是经光纤将激光束能量打到结石表面，绿光部分被结石表面吸收形成等离子体，等离子体再吸收不可见红外光后崩裂，产生的冲击波粉碎结石。由于U100激光采用非热灼性工作方式，对周围软组织不产生热效应，从而在整个碎石过程中对周边的软组织损伤极小，具有安全简单的特点，适用于胆道结石、泌尿系结石的治疗［2］。胆道镜下U100激光治疗肝内胆管结石，相比以往常规手术而言，对组织创伤小，清除结石彻底，术后并发症少。另外，胆道镜下U100激光治疗也可用于胆道残余结石（尚存T管）和经纤维胆道镜、取石篮无法取出者，可避免再次手术［3］。

胆道镜下U100激光治疗胆内总管，具体操作中应注意几个问题。首先要直视下碎石，当胆道镜的画面由于结石溅洒引起雾状或光纤与结石接触面断开时，要停止发射激光，否则易造成胆管壁损伤。第二，碎石过程中用生理盐水持续低流量灌洗，保持视野清晰。第三，镜下要能看到光纤末端5mm以上,防止激光损伤腔镜。第四，使用低能量、低频率碎石，如果功率过大，结石易裂解成数枚较大石块，造成进一步碎石困难。此外，胆管狭窄是影响取石成功的一个重要因素，术前应选择无胆管狭窄病例。

综上所述，胆道镜下U100激光碎石治疗肝内胆管结石，清除结石效果确切，安全可靠。

【参考文献】

1石景森，王炳煌，编.外科黄疸疾病诊断治疗学.北京：人民军医出版社，2003.258～265.

胆道范文篇9

1．1一般资料

我院普外中心自2011年1月—2013年1月共收治晚期肝门胆管癌患者73例，其中采用胆道支架植入术治疗且成功的有60例，该60例中男39例，女21例，年龄(69±7．2)岁。均经B超、磁共振胰胆管造影(MRCP)或内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查，临床诊断为肝门胆管癌，肝内胆管不同程度扩张;右肝管梗阻者25例，左肝管梗阻者18例，汇合部梗阻者17例。

1．2治疗方法

1．2．1材料及设备

应用日本ALOKASSD-680EXX线彩超机，探头频率3．5MHz，MP-2411B穿刺架，6～8F多孔猪尾型导管(带针芯)(台湾邦拓公司)，Arrow金属引导丝(南京微创医学科技有限公司)，COOK自膨式镍钛合金胆管支架(美国Boston公司)，500mAX线机(3200HG-DAR-299，SHIMADIU)(北京驰马特公司)。

1．2．2操作方法

60例患者均经超声定位，先行经皮经肝胆管穿刺引流，该操作要求B超医生对超声定位技术熟练掌握，选择梗阻远端肝内扩张胆管，尽量选择与胆总管夹角成钝性的分枝胆管，否则下一步置入引导丝时角度过锐，会带来操作困难。

(1)穿刺点皮肤消毒，局部浸润麻醉，超声引导下外科医生置入穿刺针于预先选定的靶向胆管内，操作要迅速准确，确定穿刺针到位后拔出针芯，会见到有胆汁溢出，放入引导丝，注意引导丝内端尽量接近或抵达胆总管，然后拔出穿刺针并留置引导丝于胆管内，注意此步动作轻柔，切勿将导丝一起带出，将6～8F猪尾管顺引导丝缓慢植入，导管进入靶向胆管勿过深也勿过短，过深容易绕圈，过短容易脱落;拔出引导丝，接引流袋，猪尾管缝针固定于皮肤表面。在无超声引导条件的医院，此步也可在放射引导下完成。完成PTC后，患者留院观察1～3d，无胆管出血和胆管炎、漏胆等并发症后，再行胆道内支架植入。

(2)患者平卧位，先在DSA下经引流管造影，显示具体梗阻部位(肝总管平面、肝门部、左肝管、右肝管)，经PTC管送入斑马导丝至靶向胆管内，调整导丝方向，通过胆管狭窄段;循导丝走行再次送入PTC管至狭窄段近端，注入造影剂要看到能顺利进入肠道并显影，准确显示梗阻段长度;退出PTC管，顺导丝置入胆道支架推送器，透视下调整支架所在位置，使两侧Mark均越过狭窄段两端，缓慢释放支架;见膨胀良好(单个支架长度不够时可置双支架，双支架在狭窄最严重处要重叠一段)，再次回植PTC管行胆道造影，造影剂可经恢复扩张之狭窄段胆管顺利进入胆道，表明支架植入成功。术后常规给予地塞米松5mg静推，防止急性胆管炎引起高热寒战;另外给予抗感染、止血、保肝等治疗。外引流管继续保留3～7d，期间间断夹闭，若患者可耐受则持续夹闭24h，复查胆道彩超，待支架完全复张且无移位后拔掉外引流管。

1．3观察指标及判定标准

支架植入前及植入后第10天监测患者肝功指标，测定血总胆红素、碱性磷酸酶(AKP)与γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)水平变化;第5～7天可以行B超检查了解肝内胆管扩张情况。

1．4统计学方法

采用SPSS16．0软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，支架植入前后血总胆红素、碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转肽酶水平比较采用配对t检验，P≤0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1支架植入与症状改善情况

本组60例中，植入单支架11例(18．3%)，双支架42例(70%)，三支架7例(11．7%);穿刺左肝管14例(23．3%)，右肝管12例(20%)，双侧肝管34例(56．7%);1次手术成功47例(78．3%)，2次手术成功13例(21．7%)。胆管支架植入后1～2d有些患者自觉上腹部胀痛及发热，3～5d消失，大便颜色逐渐变黄，食欲增加，皮肤瘙痒消失;复查B超见肝内胆管扩张情况明显改善。

2．2并发症

4例植入支架后出现高热、寒战，给予对症治疗好转，2例出现胆道出血，给予夹闭外引流管及止血处理好转;1例发生肝衰竭家属放弃治疗。

2．3随访结果

术后通过电话询问和回院复查方式随访1～18个月，植入支架后6个月内死亡8例，存活52例;7～12个月死亡24例，存活28例;至18个月时仍有5例存活。

3讨论

肝门部胆管癌是指在肝总管、左右肝管及其汇合部发生的，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部及左右肝管的胆管上皮细胞恶性肿瘤，也称为近端胆管癌或高位胆管癌。由于肝门胆管癌的一些固有特点，如容易向肝十二指肠韧带浸润、淋巴结转移和门静脉癌浸润等，导致手术切除率极低。多数患者只能采取减轻黄疸、改善肝功能、延长生存时间的姑息性治疗。随着介入影像医学技术的发展及可扩张胆管金属支架的出现，支架置入技术在晚期肝门胆管癌的临床治疗中得到了广泛应用。几年来，我们借助超声及放射手段实施经皮经肝胆管支架置入手术，即先在超声引导下行PTC，继而在X线下经穿刺部位置入胆道金属支架，解除胆道梗阻，以达到治疗目的。经PTCD放置支架的特点:

(1)操作路径短，通过胆管的生理弯曲较少。支架能否置入成功与导丝能否顺利通过狭窄段胆管有很大关系，而导丝尖端柔软，足够灵活，调整方向方便，多数能够顺利通过狭窄段;超声引导下PTC的目的是选择合适的靶胆管;笔者的经验是选择肝脏左外上支或右前上支胆管，直径＞5．0mm，并与梗阻段胆管夹角＞120°，以提高穿刺成功率，为顺利置入支架打下良好基础;

(2)可有效避免、减轻胆道感染，无论支架是否放置成功，操作后均暂时保留PTC外引流，而胆汁的通畅引流可有效防止严重胆管感染的发生;

(3)对于左右肝管汇合部以上的胆道梗阻，因导丝由上而下，方向较易调整，可安置双支架。植入支架前先行经皮经肝胆道穿刺引流减黄，能有效降低胆道高压状态，使胆管壁的淤血水肿得到缓解，改善肝功能，能降低术中术后出血及因手术刺激引起的肝功进一步衰竭等风险。但行PTC后具体何时植入支架目前尚无定论，该60例患者中，于PTC术后1～7d内完成支架植入，笔者认为在无胆道出血且肝功损害较轻的前提下，尽早植入支架成功率更高，因为时间越长，随着患者活动，引流管越容易脱落。

但有几种情况下不宜行PTC引流:

(1)伴有大量腹腔积液者;

胆道范文篇10

摘要肝胆管结石在我国是常见病,也是胆道外科领域的治疗难题，发病控制率约为95.3%，传统的手术治疗由于对于肝胆特殊生理特点，给手术治疗带来一定的限制性和盲目性，术后残石率为30%左右，从而导致手术治疗后复发，进行再手术发生率增加，给患者带来较大的精神和经济负担[1]；随着对该病认识的深入、影像学诊断技术的发展、手术技术的进步，以及设备条件的改善，新手段、新技术的应用，治疗效果有了显著提高，结石残留率、复发率及再手术率均有下降。本文就肝内胆管结石的诊断及治疗进展综述如下。

1诊断

1.1临床表现

肝内胆管结石病根据病程及病理的不同，其临床表现可以是多方面的，从早期的无明显临床症状的局限于肝内胆管某段肝管内的结石，至后期遍及肝内外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等的晚期病例，故临床表现十分复杂。在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。其临床表现主要是急性胆管炎，包括胆道梗阻三联症：疼痛、寒战发热、黄疸；重症胆管炎的五联症。在无合并肝外胆管结石的病人，当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻，并继发感染时，可出现畏寒、发热等全身感染症状，甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时，病人仍可无明显的腹痛和黄疸。体检可扪及肝脏不对称性肿大和压痛，常易误诊为肝脓肿或肝炎。这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。肝内胆管结石的临床表现以间断右上腹痛伴发热为主要特点。无感染症状时，病人可自觉周身发热，往往无明显黄疸。但部分病人胆道感染使整个胆道系统梗阻时会出现黄疸表现。有些病人只有轻度上腹部不适，早期无典型胆道感染症状，后期，结石遍及肝内外胆道系统时可出现胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等严重并发症。

1.2影像学诊断方法

肝内胆管结石的诊断，除了在临床上提高对本病的认识外，确诊主要依靠影像学的检查发现。其中又分为无创类检查,包括:B超、X线腹部平片和排泄性胆系造影、MRI、CT、等;有创类检查,包括:术中胆道镜、纤维内镜及腹腔镜超声、PTC,术中B超等。由于ERCP检查技术经常导致患者强烈不适及潜在的严重并发症[2]，我们把它归于有创类检查。

B超检查：超声检查具有操作简便、无创伤、无射线辐射危害、价格低廉、方便易行，肝内胆管结石的诊断不受肠道气体的干扰，诊断的准确性优于肝外胆管结石。诊断正确率70%～80%，一直以来是肝内胆管结石诊断的首选方法。肝内胆管结石的超声图象变化较多，一般要求在结石远端的胆管有扩张才能作出肝内胆管结石的诊断，因肝内管道系统的钙化也具有结石样的影像表现。但肝内胆管分支较多，不仔细扫描易漏诊，而且还要与肝内钙化点相鉴别。B超对肝内钙化点与肝内胆管结石鉴别困难在于，如果肝内点状、团状回声，其后若有声影，并不是典型的条索状回声，其后拽有声影，那么单纯依靠B超诊断肝内胆管结石比较困难，应结合其它手段综合判断。同时，有报道术中B超的应用可提高肝内胆管结石的诊断率达91%，残石率降至9%[3]。

X线腹部平片和静脉胆道造影检查：既往临床曾经长期应用X线腹部平片和静脉胆道造影检查诊断胆管结石,包括PTC、ERCP、TCG，是用于肝内胆管结石诊断的经典方法，一般均能作出正确的诊断，PTC和ERCP这2种方法能清楚显示呈“负影”的肝内外胆管结石,显示胆树图清晰,对制订治疗方案有重要参考价值,受到外科医生的欢迎。但是PTC和ERCP均为创伤性检查,对操作者的经验和技术的要求较高,有引发严重并发症的危险,随超声、直接胆管造影、CT和MRI的问世及临床应用,现在X线腹部平片和静脉胆道造影传统检查方法已经基本不用于本病的诊断[4]。

CT诊断：与超声检查比较,CT图像的空间分辨力高,对比度好,分辨力高,肝内胆管结石主要是含胆红素钙的色素性结石，钙的含量较高，故在CT照片能清楚地显示出来，除能确定结石的部位和数目外,还能显示出肝门的位置、胆管扩张及肝脏肥大、萎缩的变化。CT系统地观察各个层面CT照片，可以了解结石在肝内胆管分布的情况。有助于诊断和判断手术切除病灶的难度。在进行胆管结石检查时,应该应用薄层扫描,以避免遗漏细小结石;应用窄窗技术有利于显示略高密度的结石;除平扫外,还可进行增强扫描,能显示胆管扩张更为清楚,但是有时增强图像反而会掩盖密度稍高的结石,对肝内胆管结构及结石的分布情况实用价值有限,阅片时要注意与平扫图像进行对比观察。文献报道CT诊断胆总管结石的准确率为50%～90%,其准确性的高低与结石的成分有关[5]。

核磁共振胆胰管造影（MRCP）：MRI具有成像参数多、信息量大、多平面成像等优点。自1991年Wallner等[6]报道之后,磁共振胰胆管成像迅速广泛应用于临床。MRCP是一种操作简便、成像快速、无须应用对比剂即可无创伤显示胰胆管系统的MRI技术,它能从多方位清晰显示胆管树全貌,以及胆管结石的部位、数目、大小和胆管扩张的程度,使MRI诊断胆管结石的敏感性、特异性和准确率显著提高。据报道,MRCP检查对胆素结石敏感性可达81%~100%,特异性为98%[7]且可显示胆树全图像。有条件者,术前应行MRCP检查。

选择性逆行胰胆管造影（ERCP）：对肝内胆管结石具有较高的诊断价值。可清晰显示肝内胆管结石，确定结石的部位、大小、数量，肝内胆管的狭窄或远端扩张。但完全梗阻者,梗阻以上胆管不能显示,应结合PTC检查。

经皮经肝穿刺胆道造影（PTC）：PTC穿刺路径有前路、后路、侧路三种，以侧路成功率高，并发症少，操作方便，造影时影像清晰。对B超诊断肝内胆管结石者，PTC有很好的鉴别诊断价值。尤其是B超引导下PTC，成功率较高。对于未做手术，而欲确定肝内胆管结石者，可考虑选用。

为了正确全面地评估胆管结石的部位、数目、大小、胆管扩张程度,以及有无合并症等情况,应该把超声作为术前诊断的首选检查方法;在超声检查的基础上,运用其它几种检查方法，结合病人实际临床情况，对肝胆管结石进行系统的诊断。

2治疗

2.1肝外胆管切开探查、T管引流

适用于肝门部胆管无形显狭窄,未做左右肝管切开。肝内结石易通过切开肝外胆管冲洗、取出。胆管切开取石术可暂时通畅引流、控制胆道感染、改善肝功能，但其术后残石率较高，远期效果不佳。对于患者一般情况差,不能耐受大手术。或结石弥散,难以取净者,可通过术中或术后胆道镜取石。据报道,肝内胆管结石术中、后通过胆道镜结石取净率分别为94.4%和85.6%[8]。采用胆总管切开加胆道镜取石，其术后结石残留率低于胆总管切开取石。胆道镜在肝胆管结石治疗中具有重要的临床应用价值，成为一种重要的术中、术后胆道内镜检查治疗方法，具有简易、微创、安全及效果确切的优点，已逐渐成为肝内胆管结石手术治疗中的常规手段。

2.2肝叶(段)部分切除术

肝叶部分切除术被认为是肝胆管结石最有效的治疗措施[9]，其适应证为：局限于某区或段的肝内胆管多发结石合并该段胆管狭窄或囊性扩张，结石难以取净，狭窄难以纠正者；局限于某叶或段末梢胆管多发结石无法取净者；合并肝区肝段纤维化、萎缩者；并发肝内胆管癌或可疑癌变者。本研究表明，在肝切除组术后优良率最高，残石发生率最低；当结石位于肝左叶或局限于肝右叶某一肝段，使用肝切除术疗效显著，术后并发症与其他两组没有差异；

2.3肝内胆管结石的微创治疗

2.3.1腹腔镜肝切除术

肝内胆管结石的腹腔镜手术治疗有不少报道［10］，大多认为具有微创效果，结石清除率与开腹手术无明显差异［11］。由于腹腔镜肝切除术手术风险大，技术难度高，手术器械不全等限制，腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石尚不能在广大医院普及。肝内胆管结石的腹腔镜切肝治疗仍仅适用于如下方面：肝内胆管结石并病灶纤维化萎缩；结石合并肝内胆管狭窄；结石位于第Ⅱ～Ⅵ段肝表面和肝左外叶等处；不需要胆管整形；患者手术耐受良好，肝功能child分级为A或B级。

2.3.2介入治疗

随着介入器械的进步以及介入操作技术的改进，有学者［12］探讨通过介入技术治疗肝胆管结石并能取得较满意效果。经皮经肝胆道镜是在经皮经肝穿刺胆道引流基础上进行瘘道扩张后利用胆道镜结合现代高科技的碎石、取石设备及引流支架对肝内胆管结石进行治疗，该方法简单、有效、安全、易重复进行。主要适用于：年老体弱、不适合或不愿意行传统手术者；有多次手术史的肝内胆管结石患者；肝内胆管结石阻塞Ⅱ、Ⅲ级胆管形成胆汁池的患者。但此方法须先经经皮经肝胆管穿刺置管引流术（PTCD）留置引流管1周后再行窦道探条扩张术，逐步将窦道扩张至F16～22，一般须2～3周后才能行PTCS治疗，较为费时，且可出现并发症如腹腔内出血、胆道出血、胆漏、胆汁性腹膜炎或窦道穿孔等，目前临床尚未推广。

2.4肝胆管结石的中医药治疗研究进展

本病在祖国医学属于“胁痛”、“腹痛”、“结胸”等病范畴［13］。肝胆管结石的治疗西医以手术方法为主,创伤大,残石率高,而且结石容易复发。尽管随着医务人员的不懈努力,很多手术方式的出现以及各种治疗方法的完善,但这些问题仍然没有得到很好解决,尤其是远期结石复发率为5.6%～13.9%［14］。术后联用中药口服,通过溶石、排石、抑制结石形成等作用,可使残余结石顺利排出并有效预防结石复发。李运元［15］用口服中药(基本方药:柴胡12g,黄芩12g,郁金15g,延胡索9g,大黄6g,桃仁12g,莪术15g,威灵仙15g)治疗肝胆管结石术后残留结石86例,术后随访80例:结石全部排出,无任何症状50例(占62.5%),使很多患者免除再次手术之苦。大量的实验研究和临床实践显示,中医中药对防治肝胆管结石具有良好的效果,但也应该看到,只用中药治疗本病有一定的局限性。

3讨论

准确的诊断肝胆管结石的类型及临床分型，对下一步的治疗非常重要。随着医学的进展,对肝内胆管结石病因,病理的再认识及长期对各类手术治疗后患者转归及遗留问题均有许多相应措施产生,值得借鉴。肝胆管结石外科手术治疗原则应遵循“清除结石,解除狭窄,切除病肝,矫治畸形,通畅引流”20字方针[16]。解除胆管狭窄是肝胆管结石外科治疗的核心[17]。由于肝胆管结石个体化、多样性，目前大多数肝胆管结石的治疗仍以开腹手术治疗为主，外科治疗肝内胆管结石的基本方法有肝部分切除术，肝胆管切开取石术，术中或术后胆道镜取石术等。微创治疗的比例仍有待提高，但随着网络技术的发展和数字化人体技术的开发，特别是机器人手术在临床上的推广应用，联合腹腔镜与内镜技术形成多路径综合治疗肝胆管结石，将会极大扩展微创外科在肝胆管结石中的适应证，同时还将实现远程摇控微创手术治疗肝胆管结石的目标，促进不同医疗单位间的资源共享。总之，医学在不断发展，我们要在继承的基础上树立循证医学的理念，客观地观察和评价远期临床疗效，不断改进治疗手段和方法，肝胆管结石的诊断治疗必将迎来美好的明天。

参考文献

[1]宋晓雪,谢炜,孙安仁,等.肝切除术治疗肝胆管结石的临床疗效观察[J].第三军医大学学报,2006,28(16):1732-1734