瘢痕妊娠十篇

瘢痕妊娠篇1

【关键词】 瘢痕子宫 妊娠 子宫破裂 出血

【Abstract】 Objective To analyze the risk of scar uterus repregnancy and to study the manners and cautions of terminating pregnancy.Methods Scar uterus patients who came to our center and required to terminate pregnancy were analyzed retrospectively.Results Risk of hysterorrhexis and bleeding exits in terminating scar uterus repregnancy， no matter when it is at the first， second or the third trimester of pregnancy.Conclusions Scar uterus has various physiological characteristics in different stages of pregnancy. According to the disease conditions and madical history， effective measures should be taken appropriately， which could avoid the risk of hysterorrhexis， bleeding， hysterectomy and so on.

【Keyword】 Scar uterus Pregnancy Hysterorrhexis Bleeding

瘢痕子宫是子宫包块剔除术后，畸形子宫矫形术后，剖宫产术后，子宫穿孔修补术后等原因造成，其中以剖宫产术后最为常见。近年来剖宫产率大幅升高，瘢痕子宫妊娠率也相应增加。瘢痕子宫妊娠的难度和风险较正常子宫更大，增加了终止妊娠手术相关并发症的发生，妇产科医师应予以高度重视，以减少不必要的医疗纠纷。

一、瘢痕子宫妊娠早期流产术

剖宫产术后子宫因粘连引起位置改变，过度前倾前屈，后倾后屈，活动受限以及固定复位困难，宫体粘连长期吊起引起宫颈变长等，宫腔与相同孕周的非瘢痕子宫要大1～2cm，哺乳期尤其明显；且瘢痕子宫收缩较差，人工流产中失血较多，易穿孔等。瘢痕子宫早期妊娠无论是药物流产还是人工流产均有发生子宫破裂的报道[1]，应予以重视。因此，不管是产科医师还是超声医师，均应详细询问患者病史，明确妊囊着床部位，采取适合方法终止妊娠。

剖宫产瘢痕处妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）后果更为严重，可导致致命性大出血，严重时需切除子宫。Godin等[2]报道早期CSP的特点为：宫腔及宫颈管内无妊娠囊；孕囊生长在子宫峡部前壁；膀胱和妊囊之间肌壁薄弱。专家认为，B超检查是诊断CSP的金标准，彩超有助于明确诊断[3]。一旦确诊禁忌直接行人工流产术[4]。

目前终止瘢痕处妊娠的方法有以下几种：1.米非司酮150㎎口服1日1次，氨甲喋蛉50mg深部肌注，隔日一次，3次为一疗程，定期复查β-HCG和B超。在β-HCG下降理想，备血和输液，能立即手术情况下行清宫术。2.介入治疗。向子宫动脉注入甲氨喋呤并以明胶海绵栓塞子宫动脉，该手术创伤小，病灶局部药物浓度远大于全身用药，杀胚效果好，是目前终止瘢痕子宫切口妊娠最理想的方法。3.剖腹探查切除瘢痕处妊囊。

2008年1月～2009年12月，来我院行人工流产或药物流产的瘢痕子宫早孕患者共328例，药物流产（剖宫产术后0.5～1a）326例，其中82例药物流产后清宫顺利，另外244例行无痛人工流产，相对非瘢痕子宫出血稍多，无其他异常。2例CSP均由药物流产后清宫术中发现，因宫底部无明显妊囊，在子宫内口处清宫时出血较多，似放水样。床旁B超检查见宫腔及宫颈无妊囊回声，妊囊在子宫峡部前壁。即行剖腹探查术，并输血输液，可见瘢痕处仅剩浆膜层，妊娠囊附着该层；切除妊囊及原瘢痕，手术顺利，术后5d痊愈出院。

二、瘢痕子宫妊娠中期引产术

对剖宫产术后瘢痕处病理学研究表明，大部分平滑肌细胞变性，瘢痕处多为结缔组织，仅少数瘢痕处是肌性愈合，95%子宫峡部瘢痕处厚度较周边肌层明显薄弱凹陷，子宫瘢痕处血管增生，肌层炎症伴玻璃样变性[5]。而此期子宫的生理特点是：1.子宫局部缩宫素受体明显低于晚期妊娠子宫，引产时外源性缩宫素使用量明显增加。2.增大子宫充血变软，易损伤，子宫组织不易在缩宫素作用下软化，成熟，退缩，遇到宫缩过强时，胎儿易自组织薄弱处娩出。瘢痕子宫妊娠中期引产也可能引起子宫破裂。引产前也应进行超声检查，了解瘢痕的厚薄，胎盘的位置等。

瘢痕子宫妊娠中期引产方法可选择：1.利凡诺100mg羊膜腔注射。《中华妇产科学》认为剖宫产或子宫肌瘤挖除术后2a内，相对禁用利凡诺引产[6]。2.米非司酮50mg口服早晚各一次，连服两天；联合利凡诺100mg羊膜腔注射。米非司酮具有强烈的抗孕酮活性，可促进胚囊坏死流产。3.米非司酮300mg顿服，隔日阴道上米索前列醇600ug，同时丙酸睾丸酮50mg肌注3d。丙酸睾丸酮可提高子宫对前列腺素的敏感性和防止胎盘粘连，从而减少宫腔操作。4.米非司酮及乙烯雌酚口服联合利凡诺注射。

2008年1月～2009年12月，我院共收瘢痕子宫引产54例。均采用口服米非司酮联合利凡诺注射，效果良好，无引产失败、无子宫破裂情况发生。

如遇以下情况必须行剖宫取胎术：1.前次剖宫产为古典式剖宫产或倒T型切口；2.前次手术瘢痕愈合不良或手术有感染或切口有延伸；3.有产科或内科合并症。

三、瘢痕子宫妊娠晚期分娩方式

Nguyen T V等[7]对重复剖宫产切口瘢痕组织的病检研究发现，剖宫产术后不同时期子宫切口愈合不同，术后2～3a子宫瘢痕肌肉化程度达最佳状态。此后瘢痕肌肉化程度随术后再孕时间的延长而退化。Michaels W H等[8]提出妊娠晚期用B超检测子宫下段厚度，是预测产前子宫破裂危险度的一种安全、可靠的方法。瘢痕子宫妊娠晚期子宫下段厚度≥2mm为切口愈合良好，＜2mm为愈合不良。

瘢痕子宫阴道分娩的风险主要是子宫破裂，应根据瘢痕子宫妊娠晚期的指征选择合理的分娩方式。如果没有明显的再次剖宫产指征，给予孕妇试产机会是比较安全合理的方法[9]。若无前次手术指征，前次手术无切口延伸和感染，距此次妊娠2～3a，本次超声提示子宫下段厚度≥2mm，年龄≤35a，胎重≤3500g，征得产妇愿意，家属同意签字后，在备血，输液，能随时手术情况下试产。

2008年1月～2009年12月，我院收治136例瘢痕子宫足月分娩，给予试产40例，成功分娩32例，试产成功率为80%。在试产过程中严密观察产程，注意孕妇胎型、胎心、子宫下段有无压痛，胎盘下降顺利否，有无肉眼血尿等。试产过程中，如子宫收缩乏力给予少许缩宫素可改善产力，分娩时给予阴道助产。一旦出现胎儿窘迫，子宫破裂征兆，及时行剖宫产术结束分娩。

如果前次剖宫产有绝对指征，或这次又出现新的指征，则仍须剖宫产结束分娩。再次剖宫产可能因盆腔粘连，膀胱上移，进宫腔的时间延长。子宫切口原则是避开原瘢痕，在上端 1～2cm处作新切口，术后行双输卵管结扎术。术后应给药促进子宫收缩止血；并观察术后2h内阴道流血量，减少并发症降低死亡率。

无论何种方法终止瘢痕子宫妊娠，均让医患双方承担很大的风险。因此，我们认为：降低剖宫产率，减少瘢痕子宫是当务之急。同时应加强对瘢痕子宫患者计生指导，减少计划外怀孕，如确须妊娠，剖宫产后2～3a内怀孕为宜。

参 考 文 献

[1] 李静文，杨爱华，左慧萍，等.瘢痕子宫妊娠流产致瘢痕裂开3例[J].实用妇产科杂志，2006，22（10）：638.

[2] Godin P A，Bassil S，Donnez J， An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar [J].Fertility and Sterility，1997，67.398-400.

[3] 左文莉.子宫剖宫产瘢痕妊娠[J]. 中国计划生育学杂志，2009，17（07）:443-445.

[4]李树来.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠12例临床诊治分析[J].中国妇幼保健，2008，23(26)：3673-3674.

[5]邵敬於.关注剖宫产瘢痕处妊娠的诊治[J].新医学，2006，2（37）:74.

[6]曹泽毅，翁梨驹，朗景和，等.中华妇产科学，第二版下册[M].北京:人民卫生出版社，2004:2853-2862.

[7]Nguyen T V，Dinh TV，Suresh M S，et a1．Vaginal birth after cesarean

section at the university of texas[J].J Repord Med Gynecol，1992，37：880-882．

瘢痕妊娠篇2

如何快速

【关键词】  异位妊娠； 超声诊断

    【Abstract】  Objective To explore the treatment on cesarean scar pregnancy (CSP). Methods 8 cases of CSP in Chongqing Women and Children Health Care Hospital in the past 6 years were retrospected. Causes,early diagnosis, treatment and the results were analyzed. Results Only 2 cases were transferred to other hospitals for intervention treatment due to early diagnosis,while the 6 mistakendiagnosed cases experienced massive haemorrhage during labor.Hysterectomy was done in case and transabdominal exploring operation done in 3 cases ,with the scar part removed and repaired.Conclusion CSP is dangerous.The guildline for ceaseren section must be strictly obeyed.The early pregnant woman with uterus? cutting history should has routine ultrasonic scan to exclude.MTX is the first choice for medical treatments.Transabdominal exploring operation is the best method for the patient with uterus breaking.Intervention treatment needs to be considered for the patient with the risk of massive haemorrhage.

    【Key words】  ettopic pregnancy;ultrasonic diagnosis

    剖宫产瘢痕部位妊娠是剖宫产的远期并发症,是一种异位妊娠［1］，易造成误诊，易出现严重大出血，处理较为棘手，还可使患者丧失生育功能。作者对1998年2月至2007年5月期间收治的8例剖宫产瘢痕部位妊娠进行回顾性分析。

    1  病例资料

如何快速

    1.1  一般资料

    本文8例年龄为22～37岁，平均为29岁； 均有剖宫产史，其中1例为3次剖宫产，2例为2次剖宫产，其余5例均为初次剖宫产； 距本次妊娠6月～5年不等，平均2年3个月； 停经时间35～69 d不等。

    1.2  临床资料

    5例有阴道流血，2例伴轻微腹痛； 3例因重复剖宫产及1例孕69 d住院行药物流产，1例排胎过程中大出血，急行钳夹清宫术，2例因未排胎而进行清宫术，探宫深时即有阴道出血，吸头进入宫腔吸引即有大量鲜血涌出，出血 400～1 200 ml不等，短期内血压下降导致休克，1例因DIC早期而急行剖腹探查术，术中发现峡部胎盘穿透性植入，部分膀胱肌层浸润行子宫切除并修补膀胱肌层，术后病理证实峡部妊娠并绒毛植入。2例无症状者在门诊行人流术，术中见出血增多而停止手术，两把卵圆钳钳夹宫颈两侧，收住院，静脉补液并输注催产素后病情稳定，后予肌注甲氨喋呤(MTX)50 mg,4 d后复查血HCG（绒毛膜促性腺激素）下降约40 %，重复给药1次。另2例因B超和输卵管峡部妊娠而转外院行选择性子宫动脉插管，单次注入MTX 20 mg后注射明胶海绵栓塞，术后3 d重复肌注MTX 50 mg，观察绒毛膜促性腺激素（HCG）下降情况，B超追踪胚胎已死亡，4周后血HCG分别降至27 236.53～723.01 U/L； 及178 362.32～385.92 U/L），服中药生化汤7 d后清宫，刮出坏死及机化组织，分别追踪至术后78 d及104 d时，血HCG完全降至正常。

    1.3  诊断标准

    本院采用Godin［2］等的诊断标准：停经伴阴道出血，血HCG增高； 阴道B超：①无宫腔妊娠证据，②无宫颈管妊娠证据，③妊娠囊生长在子宫下段前壁，④妊娠囊与膀胱间肌层有缺陷。2  讨论

    2.1  剖宫产瘢痕部位妊娠的危害如何快速

    剖宫产是解决难产的一种方式，近年来各家医院剖宫产率逐年上升。剖宫产因切口通常选择在子宫下段，从而使剖宫产瘢痕位于子宫峡部，成为日后异位妊娠和发生胎盘病理的危险因素。剖宫产瘢痕部位妊娠发生率升高，可能与子宫切口缝合、错位、感染或局部血肿形成致切口愈合不良，胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起［2］，也与子宫切口愈合后两侧端可能存在缝隙、空洞或肌层裂隙有关［3］。胎盘种植的深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，剖宫产损伤子宫内膜，引起内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁［4］。早期可与其它异位妊娠一样有停经及阴道流血，多为无痛性，部分患者无症状。本组资料中2例无任何症状。孕囊增大可致子宫破裂。彩色超声能发现增大的子宫峡部有一妊娠囊或混合性包块，周边血流丰富； 孕囊与膀胱间有一薄的处于破裂前状态的子宫肌层［5.6］,并能观察胎盘及周围血流情况。MRI常能清楚显示妊娠囊着床于子宫前壁下段，处于完整的子宫肌层或子宫内膜覆盖。宫腔镜也能清楚发现子宫下段的妊娠组织［7］。剖宫产瘢痕部位妊娠要与宫颈妊娠鉴别，宫颈妊娠时宫颈极度充血、软、暗紫色，外口闭或稍开大，呈桶状肿胀、壁薄，未孕时易误诊为子宫肌瘤。B超有典型表现可与剖宫产瘢痕部位妊娠鉴别。

    2.2  剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗目的

    杀胚排卵，保留生育功能。剖宫产瘢痕部位妊娠一经确诊必须立即终止妊娠。终止妊娠的方法有多种，盲目刮宫易致难以控制的大出血，故应禁用。药物治疗首选甲氨喋呤（MTX），但用量一般多于普通的异位妊娠。国外多家报道用不同剂量的MTX获得成功的病例。对胚胎鲜活、血β?HCG高值，可能出血多者可考虑介入治疗。子宫动脉栓塞可使胎儿死亡，减少胎盘血流和子宫切除术中大出血，可先注射化疗药物后再注射栓塞剂，应作为此类患者首选的止血方法，又可作为高危患者大出血的预防性治疗。本组病例中有2例因此法获得成功。也可考虑行病灶切除术。Fglstra［8］认为剖腹、子宫切开并修补裂开的子宫瘢痕为最好的治疗，子宫切除术是在子宫破口大、植入范围广，无法修补为挽救病人生命时应用。但子宫切除术毕竟是一个破坏性手术，并使患者丧失生育功能，应慎重使用。本文中3例子宫切除者已生命垂危，果断施行子宫切除术不失为一种选择。总之，为了减少剖宫产的这一严重的并发症，应严格掌握剖宫产指征，注意切口两端的缝合，防止缝隙、空洞及肌层裂隙。

【参考文献】

  ［1］Valley MT,Pierce JG,Daniel TB,et al.Cesarean Scar Pregnancy: Imaging and Treatment with Conservative Surgery［J］.Obstat gynecol,1998,91(5 pt 2):838?840.

［2］Godin PA,Bassil S,donne J.An Eotopic Preguancy Developing in a Previous Cesarean Scar［J］.Fertil Steril,1997,67(2):398?400.

［3］闻安民，钱德英，张旭云,等，早期妊娠胎盘绒毛植入：附一例报告及文献复习［J］.中华妇产科杂志，1999，37(4)：606.

［4］Ryan GL,Quinn TJ,Syrop CH,et al.Placenta Accreta Postpartum［J］.Obstet Gynecd,2002,100(5):1 069?1 072.

如何快速

［5］Weimiu W,Wenging L.Effect of Early Pregnancy on a Previous Lower Segment Cesarean Section Scar［J］.Int J Gynecol Obstet,2002,77(3):201?207.

［6］Seow KM,Hwang JL,Tsai YL.Ultrasound Diagnosis of Pregnancy in a Cesarean Section Scar［J］.Ultrasound Obestet Gyaecol,2001,18(5):547?549.

瘢痕妊娠篇3

【关键词】 剖宫产切口；瘢痕妊娠；结局影响

瘢痕妊娠是一种特殊类型的异位妊娠， 近年来随着诊断水平的不断提高以及剖宫产的不断增加， 瘢痕妊娠发生率呈上升趋势， 因瘢痕妊娠可以引发腹腔大出血以及子宫 破裂等严重并发症， 从而备受临床医护人员的关注[1]。本次研究选取本院收治的剖宫产切口瘢痕妊娠患者作为研究对象， 由此增强临床对剖宫产切口瘢痕妊娠结局的认识， 现将部分资料整理总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2011年10月～2012年10月本院收治的剖宫产切口瘢痕妊娠住院患者56例为研究对象， 所有患者按照入院顺序分为对照组和观察组， 各28例。对照组患者经过初次诊断确诊为瘢痕妊娠， 年龄23～39岁， 平均年龄（27.3±4.7）岁；观察组患者经过初次诊断确诊为没有瘢痕妊娠， 年龄21～39岁， 平均年龄（27.8±4.2）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：①患者的剖宫产史明确；②患者子宫内没有妊娠囊；③患者手术后的病理显示符合瘢痕妊娠。排除标准：①子宫瘢痕的形成非剖宫产导致的患者；②瘢痕子宫非瘢痕部位妊娠的患者；③根本不符合纳入标准的患者。

1. 3 方法 两组患者均在使用甲氨蝶呤（MTX）的基础上在B超引导下进行清宫术以及双侧子宫动脉栓塞术等手术治疗。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P

2 结果

2. 1 两组患者术前血β-HCG水平值对比 观察组患者手术前血β-HCG水平值与对照组相比相对较低， 差异具有统计学意义（P

2. 2 两组患者入院前出血量对比 患者出血量80～200 ml为量中， >200 ml的患者为量多， 0.05）。

2. 3 两组患者术中出血量对比 对照组患者术中出血量（187.37± 259.94）ml， 观察组患者术中出血量（395.08±708.96）ml， 两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2. 4 两组患者发生休克几率对比 对照组患者发生休克1例， 休克率3.6%， 观察组患者发生休克3例， 休克率10.7%。两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

瘢痕妊娠是比较罕见的一种异位妊娠， 其与宫颈妊娠不同的地方是绒毛在早期能够侵入子宫肌层， 可以严重导致腹腔大出血、子宫破裂等并发症[2]。由于剖宫产瘢痕妊娠的症状早期缺乏特异性， 大多数患者临床表现为阴道出血， 常被临床误诊为妊娠滋养细胞肿瘤或宫内妊娠， 由于彩超有时看不清子宫的下段， 因此准确测量膀胱壁和孕囊间的宫肌厚度比较困难。本次研究观察组患者初诊为宫内妊娠， 与以下因素相关：①瘢痕妊娠的症状在早期没有特异性；②目前诊断瘢痕妊娠彩超是理想的手段， 基层医院未能及时完善彩超相关检查；③由于影像科医生经验不足， 缺乏对瘢痕妊娠的判断。

临床有多种治疗瘢痕妊娠的方法， 尚缺乏相对规范的方案， 杀灭胚胎， 使妊娠尽早终止， 促妊娠产物排出， 保留患者生育功能为诊治原则。早期确诊者， 多用药物流产后实施清宫术治疗或予以保守治疗。MTX对细胞内分布的DNA合成存在抑制作用， 为一种叶酸拮抗剂， 进而达到对滋养细胞生长进行抑制的效果， 甚至具有促其凋亡的作用。米非司酮可对孕酮维持的蜕膜发育抑制， 与孕酮竞争受体， 引起蜕膜及绒毛组织变性， 促使胚囊坏死。人体正常宫颈由结缔组织构成的比例占85%～90%， 胶原纤维为主要成分， 妊娠后胶原纤维降解， 通过孕激素作用而被抑制， 宫颈紧闭。米非司酮可减少胶原纤维合成， 促使其降解， 使宫颈松弛、变软、扩大， 有促宫颈成熟效果， 共同应用， 可有效改善预后。

本次研究发现， 观察组患者手术前血β-HCG水平值与对照组相比相对较低， 差异具有统计学意义（P0.05）。两组患者都没有发生腹腔大出血以及子宫破裂。

综上所述， 剖宫产切口瘢痕妊娠经过积极有效的处理大多数患者能够避免发生严重的子宫破裂以及腹腔大出血情况。

参考文献

[1] 黄晓宇， 刘思思.阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产切口疤痕妊娠的可行性分析.医学信息， 2015， 28（4）：43.

瘢痕妊娠篇4

关键词：瘢痕子宫妊娠；分娩方式；分娩时机；剖宫产；阴道分娩

瘢痕子宫指的是进行过子宫穿孔修补术或者是破裂、子宫肌瘤剔除术、子宫纵隔电切术、剖宫产术等，剖宫产手术是造成瘢痕子宫的主要因素。随着子宫畸形矫治术、子宫肌瘤剔除术、剖宫产术等的广泛应用，瘢痕子宫呈上升趋势，儿瘢痕子宫再妊娠也随之提高[1]。由于目前部分医院的剖宫产率较高，可达到总产妇1/2以上，所以正确的选择瘢痕子宫再妊娠的分娩方式具有重要的地位。

1资料与方法

1.1一般资料 选取2013年7月～2014年7月在我院住院的瘢痕子宫再次妊娠孕妇200例，其中年龄为28～42岁，平均年龄为（32.4±2.4）岁，距上次剖宫产时间1～6年，平均（3.4±1.1）年，孕周为33～42w，平均（36.4±2.3）w，有52例孕妇的前次手术至再次妊娠间隔低于2年，有60例孕妇的前次手术至再次妊娠间隔超过5年，有88例孕妇的前次手术至再次妊娠间隔在2～5年。按照分娩方式结果分为剖宫产组、阴道分娩组，另选取同期非瘢痕子宫阴道分娩产妇200例和首次剖宫产产妇200例。

1.2方法 对所选取的瘢痕子宫妊娠产妇的分娩方式、分娩结局、母婴并发症等进行回顾性分析，对此次妊娠进行产科检查，在分娩阶段有专人负责，对产妇进行监测。

1.3统计学分析 本次实验数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析，其中计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用χ2检验，以P

2结果

2.1分析分娩方式 200例瘢痕子宫妊娠产妇中，有93例产妇进行剖宫产手术，占46.50%，有107例产妇进行阴道分娩，其中有81例产妇阴道分娩成功，占75.70%，分娩后没有出现子宫破裂现象，有26例产妇阴道分娩失败，进行剖宫产手术。

2.2比较剖宫产和阴道分娩两组产妇的产后指标，见表1。

由表1可见，阴道分娩产妇的出血量、发热、新生儿窒息指标均优于剖宫产产妇，两组之间有显著性差异，P0.05。

2.3比较再次剖宫产和首次剖宫产两组产妇的产后指标，见表2。

由表2可见，首次剖宫产产妇的出血量、发热指标均优于再次剖宫产产妇，两组之间有显著性差异，P0.05。

2.4比较再次剖宫产和首次剖宫产两组产妇的产后指标，见表3。

由表3可见，非瘢痕阴道分娩产妇的出血量、发热、新生儿窒息、新生儿体重指标较阴道分娩产妇没有显著性差异，P>0.05。

3讨论

对于瘢痕子宫妊娠分娩的产妇而言，阴道分娩具有一定的风险，尤其是产后子宫破裂现象，由于瘢痕子宫较为松弛，随着孕周增加，子宫也增大，在临床宫缩阶段宫腔压力较大，瘢痕处较为薄弱处容易发生破裂现象，所以大部分产妇家属因此拒绝进行阴道分娩[2]。据相关报道显示，瘢痕子宫妊娠孕妇能否进行阴道分娩的判断是十分重要的，应对适应症和禁忌症严格把握，并在产妇分娩的过程中进行严格的监测，分娩完成后对宫腔进行检查[3]。通过本研究表明，瘢痕子宫妊娠产妇应阴道分娩对产妇和胎儿的结局较好，如产妇符合适应症，则应选择阴道分娩方式。

参考文献：

[1]徐静.瘢痕子宫妊娠阴道分娩30例的临床分析[J].贵阳中医学院学报，2013，34（1）：141-142.

瘢痕妊娠篇5

【关键词】瘢痕子宫 妊娠 管理

近年来随着剖宫产率的不断上升及子宫肌瘤病的年轻化，瘢痕子宫再次妊娠也随之增加，其分娩方式已成为产科临床突出的问题。临床要求既要尽可能的降低剖宫产率，减少再次剖宫产给母儿造成的不良影响，又要预见和避免可能发生的子宫破裂对母儿导致的危害。因此，瘢痕子宫再次妊娠的孕产期管理显得尤为重要了。

一、阴道分娩的好处：

[1]1.阴道分娩产妇产后恢复快，住院时间短，医疗费用低。2.分娩过程中a.子宫有规律的收缩，能使胎肺得到锻炼，有利于出生后呼吸的建立，促进肺成熟，很少发生肺透明膜病；b.分娩时宫缩和产道的挤压作用，可将胎儿呼吸道内的羊水和黏液排挤出来，使新生儿湿肺和吸入性肺炎的发生率大大减少；c.免疫球蛋白G（IgG）在自然分娩过程中可由母体传给胎儿，而剖宫产儿缺乏这一获得抗体的过程。因而阴道分娩的新生儿具有更强的抵抗力；

二、瘢痕子宫再次妊娠所面临的风险：

早孕阶段，有可能发生瘢痕处妊娠，如果没能及时诊断清楚，终止妊娠时可能发生难以控制的大出血，甚至还被迫切除子宫，同时，子宫穿孔、不全流产等的发生率也明显增加；到了中晚期妊娠阶段，前置胎盘、胎盘植入的发生率明显升高，而且随着子宫张力的增加，妊娠晚期及临产前后有可能发生子宫瘢痕处破裂，严重时可危及母儿生命，产后胎盘粘连的发生率也明显增加，随之而来的产后出血的发生率也相应升高。

三、瘢痕子宫再次妊娠后的注意事项：

早孕阶段，要特别注意排除瘢痕妊娠的可能性，怀孕后一定要及时超声检查，排除瘢痕处妊娠，对于意外怀孕的瘢痕子宫妇女，千万别忘了先排除瘢痕部位妊娠后再终止妊娠，如发现瘢痕妊娠，需要住院治疗，对于正常宫内早孕，终止妊娠的方式可以选择药物流产，也可以选择人工终止妊娠的手术，建议选择正规医院来进行。

中晚期阶段，意外妊娠终止妊娠一般选择利凡诺羊膜腔注入引产术，米索药物引产及水囊引产常不能采用，对于计划内妊娠，要注意定期围产保健，特别到了妊娠晚期，有条件的可以监测一下子宫下段的厚度及是否均匀等（下段剖宫产瘢痕子宫），如发现下段菲薄或回声不均匀，有明显薄弱的部位，需要提前入院，另外，注意腹部避免受到撞击及挤压等以防子宫破裂。

临产前，未经医生评估过的瘢痕子宫孕妇一定要在出现宫缩前住院待产，以免出现院外子宫破裂的惨剧。至于分娩方式，确实大多以再次剖宫产来终止妊娠，但经过医生的严格筛选把关，一部分孕妇如前次剖宫产指征不再存在，子宫下段横切口愈合良好，连续性好，而且疤痕处厚度都在4毫米以上，无其他产科需要剖宫产的因素的可以选择正常顺生，需要自然临产，产程进展顺利，临产后要注意观察产程、胎心及子宫下段情况，有无压痛等，同时备好血，产程进展不顺利，或子宫下段有压痛，或患者诉耻骨上疼痛，要及时剖宫产。对于再次剖宫产的，一定要同丈夫商量是否同时行输卵管结扎手术，建议结扎以避免将来再次妊娠后面临的种种高风险。

四、加强孕期管理：

1、加强孕期保健和高危妊娠的管理，对瘢痕子宫再次妊娠的人群进行系统管理，建立高危档案，进行孕期指导，发现异常及时处理，如再次妊娠时间，孕期并发症、合并症治疗，尽量减少本次妊娠阴道分娩禁忌证。

2、做好阴道试产评估。详细了解上次手术情况，如手术适应证、手术方式及新生儿结局；通过阴道检查判断骨产道、软产道、胎儿有无异常；完善各项化验；B超检查胎儿、羊水、胎盘及子宫下段瘢痕情况。符合条件的孕妇入院后进行宫颈评分，若Bishop评分

3、与孕妇及其家属良好的沟通，告知阴道分娩的可行性及相对安全性、风险、并发症的预测及防范，在尊重患者的知情权和选择权前提下，获得患者的理解和支持，并签署知情同意书。

五、加强产程管理：

1、有经验的医师观察产程及胎心变化，定期检查下腹部压痛情况，这是反映子宫下段能否耐受伸展比较敏感的指标。如果出现产程进展不顺利，活跃期延长或停滞，必须立即行阴道检查。开放静脉通道，配血备用，持续胎心监护，有条件应做宫内压测定。

2、无头盆不称的情况下宫颈注药或静推安定，出现头盆不称、子宫先兆破裂及胎儿宫内窘迫须立即剖宫产。

3、催产素的应用：长期以来，瘢痕子宫是催产素使用的一大禁忌，许多孕妇在试产过程中因出现宫缩乏力、产程延长无法纠正而被迫放弃试产。

4、第二产程禁用腹压，必要时助产缩短第二产程，可有效避免子宫破裂。⑤产后检查：产后常规检查宫腔，了解子宫下段瘢痕有无裂开。同时要注意生命体征及阴道出血情况，发生产后出血要及时查找原因，检查软产道，避免软产道裂伤漏诊。

综上所述，对于瘢痕子宫妊娠分娩，通过严格掌握阴道分娩指征，严密观察产程，及时发现处理难产，多数是可以经阴道安全分娩的，阴道试产与剖宫产相比利多弊少。作为妇产科工作者，对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，认真评估，针对每个患者的具体情况制定人性化的分娩方案。对于估计可能阴道分娩的孕妇要做好心理指导，增强其自信心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产机会，保证母儿的共同安全，最大限度地减少不必要的剖宫产术。

参考文献：

1.邓文英.瘢痕子宫妊娠分娩方式分析.基础医学论坛2009，13（5上）.

瘢痕妊娠篇6

目的探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)MRI影像特征及应用价值。方法回顾性分析14例手术病理证实剖宫产妊娠患者的MRI影像表现。结果14例均清楚显示孕囊，并位于子宫前下壁瘢痕处，MRI诊断CSP准确率为100%，主要影像表现为子宫下段剖宫产瘢痕处圆形或类圆形异常信号影。病灶内信号不均，T1W1低信号为主，T2W1呈不均匀高信号，部分妊娠囊向宫腔内生长，部分妊娠囊向瘢痕深处生长。结论MRI能明确诊断剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，并清楚显示病灶与剖宫产瘢痕关系，值得临床推广应用。

关键词：

剖宫产瘢痕妊娠；磁共振成像

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）指剖宫产术后妊娠囊或胚囊着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的罕见异位妊娠类型，可导致严重并发症，如子宫破裂、大出血等，是剖宫产术后的远期严重并发症之一，近年来随着剖宫产率的不断上升，CSP发病率也呈上升趋势，早期诊断，及时处理，可降低危险并发症，保留患者生育功能[1]。超声是CSP影像首选检查方法，而MRI应用重视较少，本文回顾性分析14例CSP患者，探讨CSP的MRI特征，为CSP早期诊断提供依据。

1资料与方法

1.1研究对象。2013至2015年住院的手术及病理证实14例CSP患者，年龄23~26岁，平均30.5岁，剖宫产术后2~6年，其中2例有2次剖宫产术史，剖宫产方式均为子宫下段横切口，所有患者均停经，50~86天，人绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性。

1.2检查方法。使用philipsGyroscanIntera1.5TMR扫描仪，体部相控阵线圈，仰卧位扫描，先平扫后增强，增强对比剂Gd-DTPA，剂量15ml，肘静脉注射，先行T1W1矢状面动态增强扫描，完成后加以轴状面、冠状面扫描，参数同平扫，MRI常规：T1W1(400-600ms，TE80-150ms），T2W1(TR1500-2000ms，TE80-150ms)、SPIR(TR1600ms，TE70ms)序列扫描，成像参数：短阵256×256，采集次数2~3次，层厚3~6mm，层数24~40层。

2结果

①病灶均位于子宫前壁下段子宫峡部剖宫产瘢痕处，邻近瘢痕处可见妊娠囊；②病灶呈现圆形或类圆形，最小病灶7×5×10mm，最大者45×30×42mm；③14例病灶边界均清晰，妊娠囊包膜完整，为等或稍长T1或等长T2环形信号影，T2W2序列显示更清晰，增强后囊壁边缘性强化。④病灶内信号不均匀，T1W1低信号为主，T2W2呈不均匀高信号为主，增强后不均匀强化。

3讨论

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是一种少见而危险的异位妊娠，因孕囊种植于子宫下段瘢痕处，此处无正常的肌层和内膜，使妊娠组织与子宫肌层粘连、植入，重者可穿透导致子宫破裂，加之瘢痕处血管异常丰富，手术瘢痕处缺乏正常的子宫肌层组织，不能有效止血，易发生难以控制的大出血[2]。如不及时对CSP做出诊断，盲目进行人工流产，可导致大出血，甚至切除子宫，使患者丧失生育能力[3]。超声是目前诊断CSP首选的影像学方法，但对肌层及子宫周围组织情况很难进行评价，而MRI对软组织分辨率高，可以多参数、多平面、多方位成像，清楚显示子宫肌层与瘢痕组织、孕囊与子宫肌壁及子宫周围组织的关系，能准确判断孕囊植入，在评价盆腔结构方面具有独特的优势[4]。

总之，结合临床及实验室检查，MRI能明确诊断CSP，并为临床医生提供更多可靠信息，值得推广使用。

参考文献

[1]王彩霞,郭培奋,胡晴丽.剖宫产术后不同年限子宫瘢痕的组织学与力学特征观察[J].武警医学,2015,09(7):900-903.

[2]刘婷艳,孙小丽,李屹,等.剖宫产子宫瘢痕缺损的高危因素分析[J].中华临床医师杂志(电子版),2015,08(5):1465-1468.

[3]杨华,魏振河.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2013,01(4):67-70.

瘢痕妊娠篇7

【中图分类号】R719.8 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0366-01

剖宫产瘢痕妊娠是胚胎通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起，属于异位妊娠。随着剖宫产率的增高，剖宫产瘢痕妊娠发生率不断增加。这是产科较为罕见且棘手的疾病，可导致人流大出血、子宫破裂、死亡，严重危及妇女的生命健康。就我院2009年8月至2011年8月发生的13例剖宫产瘢痕妊娠的诊治情况分析一下。

1 临床资料

本组年龄20-44岁，平均年龄32岁；孕周5-12周；剖宫产次：有一次剖宫产史9例，有两次剖宫产史4例.我院采用阴道超声，使早孕检查诊断提前至停经36天，大大提高了早孕检出率。 超声诊断标准：子宫增大或略增大，峡部增宽，子宫峡部前壁肌层内见孕囊，无或有胎芽，胎心；或子宫峡部前壁肌层内未见孕囊而呈不规则、不均质、低回声团块，严重时团块向子宫腔及颈管延伸，宫颈似变短；瘢痕处肌层连续中断，肌层变薄，与膀胱间壁变窄，孕囊或包块可突向膀胱，孕囊周围有高速低阻的血流；子宫腔内未见孕囊，可见清楚内膜线。

2 治疗方法

我们根据停经天数和血HCG值采取了如下措施：药物治疗4例，妊娠7周以内，均有一次剖宫产史，B超明确诊断，给予口服复方米非司酮1片日2，连续三天，有3例成功，血HCG值35天以内降至正常；失败1例，监测血HCG值，持续升高，且B超显示孕囊未缩小，增大，在B超引导下行人工吸引术。妊娠7-10周5例，有一次剖宫产史3例，两次剖宫产史2例，口服复方米非司酮1片日2，连续三天,在严密抢救措施下行清宫术。妊娠10-12周2例，有剖宫产史一次和两次各1例，口服复方米非司酮片1片日2，连续3天，服药第一天通过宫腔镜注入10%KCI针2ML,观察3天后在宫腔镜下行孕囊清除。均治疗成功，术中术后出血不多。 妊娠11周1例，有两次剖宫产史，超声诊断，孕囊突向子宫瘢痕接近膀胱，经腹行子宫楔形切除瘢痕，清除绒毛，及部分肌层，修复子宫，保留了生育功能。外院转来患者1例，妊娠9周，剖宫产一次，人流术中大出血，失血性休克，急诊入院，在输血、输液的同时行子宫切除术，术后给抗感染、纠正贫血等对症治疗，术后7天出院。

3 讨论

剖宫产瘢痕妊娠以前是较为罕见的疾病，随着剖宫产率的提高，剖宫产瘢痕妊娠的发病率在逐年增加，经临床验证剖宫产瘢痕妊娠的发病率与剖宫产的次数无明显关系。剖宫产瘢痕妊娠的治疗原则：及时终止妊娠，尽量保留生育功能，杜绝严重的并发症。我们通过阴道超声早期诊断，用杀胚药复方米非司酮和氯化钾控制胚胎生长，减少了出血，利于使胚胎吸出。同时严密监测血HCG值，可以评估大出血的风险，随诊中监测滋养细胞的活性，与GTD鉴别，在整个治疗中起指导作用。有效地避免了切除子宫。剖宫产瘢痕妊娠的诊断非常重要，临床医师一定要提醒B超医生，有剖宫产史的患者人流前必须确定胎囊的位置，查血型，按“高危”处理。吸宫时吸引压力不要过高，不要边吸边加压，以免穿孔。动作轻柔，在有输血、手术的条件下进行。在我院治疗的这几例虽然成功治愈，但数量太少，因为患者病症千变万化，仍需我们认真细致地观察，不断探索，提高诊疗水平，不误诊，不漏诊，早诊断，果断地作出处理，使患者减少痛苦，避免大出血和子宫切除的发生。同时，我们要大力宣传自然分娩，降低剖宫产率，提高剖宫产切口缝合技术，松紧适度，减少剖宫产瘢痕妊娠的发生。

参考文献：

瘢痕妊娠篇8

【关键词】 剖宫产；瘢痕妊娠；子宫动脉栓塞；甲氨蝶呤

近几年由于人们生活水平的提高及生育观念的转变，加上临床上剖宫产技术的不断成熟，越来越多的产妇倾向于使用剖宫产生产胎儿，因此随之而来的剖宫产的远期并发症剖宫产瘢痕妊娠的发生率也呈上升趋势，瘢痕妊娠指的是孕囊、受精卵或者胚胎着床于剖宫产术后的切口瘢痕上，属于异位妊娠，可能与瘢痕组织的缺陷有关。瘢痕妊娠可能会造成子宫破裂、大出血等情况，严重危险患者的生活质量和生命，因此寻找有效的治疗方案对于瘢痕妊娠患者具有重要意义，我院使用子宫动脉栓塞联合甲氨蝶呤后行清宫术取得了良好的效果，现报告如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院产科2010年1月至2012年12月产科收治的剖宫产后瘢痕妊娠的患者94例，所有患者均符合瘢痕妊娠的诊断标准[1]：①宫腔及宫颈管内无妊娠囊；②妊娠囊或包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或剖宫产瘢痕处；③妊娠囊或包块与膀胱后壁之间的子宫肌层菲薄或有缺陷；④彩色多普勒血流成像在孕囊滋养层周边见低阻、高速的环状血流信号；⑤附件区未见包块。年龄23-43岁，平均（34.3±6.4）岁，孕次（含本次）2-4次，平均2.1±0.5次，产次1-3次，末次剖宫产手术至今为2-10年，平均5.3±3.2年，停经天数为40-127d，平均（80.2±10.5）天，所有病例随机分为两组，观察组患者47例给予子宫动脉栓塞联合甲氨蝶呤然后行清宫术治疗，对照组47例直接进行清宫术，两组患者的年龄、体重、停经时间、孕次、及身体状况没有明显差异，P>0.05，具有可比性。

1.2 治疗方法 对于观察组患者：患者仰卧位，于右侧股动脉处常规消毒、铺巾，局部麻醉，穿刺右侧股动脉，置5F血管鞘进行双侧子宫动脉选择性插管，经双侧子宫动脉推注甲氨蝶呤各25mg，再用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，3d后如果HCG下降明显，进行清宫术[2]。对照组患者直接进行清宫术。

1.3 统计学分析 本研究的所有数据均通过SPSS软件包进行处理，计量资料使用（χ±s）表示，组间比较采用T检验，计数资料使用百分比表示，组间比较采用X2检验，P

2 结 果

2.1 两组患者治疗过程中手术出血量、HCG降至正常时间及病灶吸收时间比较 结果显示观察组患者治疗过程中手术出血量、HCG降至正常的时间及病灶吸收时间均少于对照组，P

3 讨 论

剖宫产瘢痕妊娠是一种临床上比较少见的异位妊娠，但是由于剖宫产率的不断升高，瘢痕妊娠的发生率也随之增加，其主要的原因是孕囊、受精卵和胚胎在剖宫产切口的瘢痕处着床造成的，临床症状早期不是特别明显，主要在5-16周出现症状，少数患者出现轻微的下腹痛，大部分患者没有明显的表现，其妊娠结局极为凶险，早期人工流产会发生大出血，继续妊娠会发生子宫破裂，子宫切除甚至患者死亡[3]。目前对于瘢痕妊娠尚未建立常规诊疗方法，只是根据患者的症状、体征、超声表现等进行个体化治疗措施，主要有药物、介入、手术治疗，目的是杀死胚胎，降低绒毛的活性，排除妊娠物，减少流血，尽可能的保留患者的生育能力。

甲氨蝶呤是一种叶酸的拮抗剂，通过与细胞内二氢叶酸还原酶结合，阻断二氢叶酸转化为具有活性的四氢叶酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，从而干扰DNA、RNA及蛋白质的合成和胚胎滋养细胞分裂，以致胚胎死亡[4]。子宫动脉栓塞是一种介入技术，对于妊娠组织已经侵入膀胱与子宫之间时，使用介入技术对子宫动脉进行栓塞对于控制手术出血、保留子宫及降低病死率具有重要的意义[5]。在我们的研究中，将我院产科2010年1月至2012年12月产科收治的剖宫产后瘢痕妊娠的患者94例随机分为两组，观察组给予子宫动脉栓塞联合甲氨蝶呤然后清宫术，对照组患者直接进行清宫术，结果显示观察组患者治疗过程中手术出血量、HCG降至正常的时间及病灶吸收时间均少于对照组，P

综上所述，子宫动脉栓塞联合甲氨蝶呤对于治疗剖宫产瘢痕妊娠效果良好，并发症明显降低，而且还能尽可能的保留患者的生育能力，因此值得临床推广。

参考文献

[1] 邵华江，马建婷，徐丽萍，等.剖宫产瘢痕妊娠并发大出血处理方法探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（5）：390-391.

[2] 邹红缨，丁敏.剖宫产瘢痕妊娠19例临床分析[J].中国保健营养，2012，（9）：3045-3046.

[3] 姜春凤.剖宫产瘢痕妊娠的临床特点及不同临床类型治疗结果的回顾性分析[J].中国医药指南，2012，10（30）：576-577.

瘢痕妊娠篇9

1病例简介

患者36岁。因停经52 d，阴道流血伴下腹痛3 d，于2010年12月22日入院。患者平素月经规律，末次月经2010年11月1日。3d前无明显诱因出现阴道少量出血，色暗红，伴下腹隐痛，未见有组织物排出。我院B超检查提示：子宫下段前壁切口处见一妊娠囊，有胎心搏动。诊断为剖宫产术后瘢痕妊娠。患者2003年行子宫下段剖宫产术，人工流产3次，末次人工流产为2008年。查体：血压106/70 mm Hg，全身皮肤及黏膜无苍白；心肺听诊无异常。下腹正中可见一纵切口手术瘢痕，长约10 cm。腹平软，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。妇科检查见阴道内少许咖啡色分泌物。宫颈软，光滑，宫口未开。宫体前位，增大如鸭卵大小，活动度好，前壁下段有轻压痛。双附件未及明显包块。血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）11202 U/L。血红蛋白123 g／L，白细胞5.5×109/L。入院诊断：剖宫产术后子宫瘢痕妊娠。入院后予米非司酮150mg口服，隔日复查血β-HCG升至22360 U/L。盆腔增强核磁共振（MRI）提示：子宫前壁连续性中断，缺口处可见妊娠囊和膀胱间子宫肌壁的厚度约3mm（图1）。因患者年轻，要求保留生育功能，虽口服米非司酮但患者血β-HCG仍成倍增高，与患者本人及家属协商后开腹行子宫瘢痕切除修补术。术中暴露子宫峡部，可见剖宫产术的子宫切口处呈紫蓝色，肌层薄，有囊性感。剪开肿块表面菲薄的肌层，可见绒毛组织膨出，用卵圆钳夹出妊娠组织，并修剪切口周围肌层。以2-0可吸收线连续缝合切口。手术过程顺利，出血少。患者术后恢复良好，病理证实切除物为绒毛组织。术后第3天复查β-HCG为6824 U／L。术后七天腹部切口拆线出院。出院后每隔1周复查血β-HCG水平，至第3周降至正常水平。

图1盆腔MRI示剖宫产瘢痕处妊娠：uterus 子宫；

BL 膀胱；Gs 妊娠囊（箭头所示）。

2讨论

目前, 关于CSP的发病原因尚不完全明确。可能因为剖宫产术后子宫切口部位愈合不良存在缺损, 受精卵着床并种植于存在内膜缺损的子宫切口瘢痕处，发生底蜕膜缺失或蜕膜化不足, 从而滋养细胞直接侵入子宫肌层, 甚至穿透子宫壁。在疾病的诊断和治疗上尚无全球统一化的金标准。超声诊断标准[2] : ( 1)妊娠囊位于膀胱与子宫前壁之间; ( 2)宫腔内无妊娠囊;（3）妊娠囊与膀胱之间出现子宫连续性中断, 子宫肌层缺损。虽然经阴道超声能够提高该病诊断的准确性，但亦应重视患者的既往病史及临床表现, 包括下腹痛及阴道流血等。通过详细询问病史对区分CSP 与其它类型的流产非常有帮助。CSP也无统一的治疗方法，常根据妊娠时间、肿块大小、绒毛活性等因素个体化治疗。许多证据表明，确诊后及时终止妊娠是治疗的首选[ 3] 。对于孕周＜8周，无腹痛，生命体征平稳，结合影像学检查无子宫破裂征象的CSP患者可行药物保守治疗[4]，包括：甲氨蝶呤(MTX)局部或者全身用药及米非司酮辅助用药等；本例患者血β-HCG经米非司酮辅助用药仍成倍升高，且MRI提示剖宫产瘢痕处肌层厚度3mm，故为防止保守治疗失败及流产后大出血而采取手术治疗，效果确切保留了生育功能。手术治疗常用方法有：(1)超声指引下刮宫术及清宫术；(2)子宫动脉栓塞术 (3)内镜手术，官腔镜直视下刮宫或电切除术，或者腹腔镜下局部病灶切除及子宫修补；(4)经腹或经阴道子宫瘢痕妊娠物切除及修补手术，也可行子宫切除。然而，上述所有方法均有其局限性。据报道，联合应用上述的两种或多种方法的综合治疗是剖宫产术后子宫瘢痕妊娠比较有效的方法[5]。总之迄今为止，此病治疗尚缺少一种理想的、大家一致首肯的方法。应根据孕龄、胚胎存活情况、肌层缺陷、临床表现、患者所在医院医疗水平等因素而选择最适合患者本人的治疗方案。

瘢痕妊娠的风险是子宫破裂和不可控制的大出血，严重时危及生命。Hayakawa H等[ 6] 研究认为瘢痕缺陷形成与子宫切口缝合方式、产时孕龄、是否有合并症(如胎膜早破、前置胎盘或胎盘植入)等因素有关，因此除降低剖宫产率可减少剖宫产后子宫峡部瘢痕组织妊娠的发生外，子宫切口方式的选择和缝合切口时要注意解剖特点，加强术后护理防止剖宫产子宫切口感染及术后严格避孕，再次妊娠应尽早行B超检查，加强剖宫产瘢痕妊娠诊断意识等是预防剖宫产瘢痕妊娠的发生及早期正确诊断的重要举措。

参考文献

[1]任丽娜.孟涛 剖宫产瘢痕妊娠的诊断及治疗进展.大连医科大学学报. 2010 32(2) 223-6

[2]Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol. 2006 Jun; 107(6):1373-81.

[3] Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG. 2007 Mar; 114(3):253-63.

[4] 柴冬宁，谢红斌，林津，等．剖宫产瘢痕妊娠6例报告．现代妇产科进展. 2008 17(10)：792-4．

[5] 尹玲，陶霞，朱毓纯，等．剖宫产术后子宫瘢痕妊娠42例临床分析．中华妇产科杂志. 2009 44: 566-9．

瘢痕妊娠篇10

[关键词] 剖宫产；瘢痕妊娠；术后

[中图分类号] R714.2 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）02（b）-131-02

随着剖宫产率的增加，剖宫产的远期并发症发生率增高。子宫瘢痕妊娠（CSP）是剖宫产的远期并发症之一，其危害巨大，处理不当或抢救不力可危及患者生命或使患者丧失生育功能。随着剖宫产率的增加，CSP的发病率有逐年升高的趋势。CSP早期临床上表现无特异性，发病前不易诊断，常误诊为早孕、先兆流产或稽留流产，导致清宫术时大出血。现将本院2006年1月～2010年1月收治的4例剖宫产术后子宫下段瘢痕妊娠患者回顾性分析，报道如下：

1 临床资料

病例1，43岁，孕6产1存0，既往有剖宫产史。停经3个月余，间断性阴道流血2个多月，腹痛1 d，B超检查示：“胚胎停育，稽留流产”，于2006年1月9日收住本院。入院前曾在外院拟诊“先兆流产”予安胎治疗。妇科检查：外阴正常，阴道通畅，血液量中，宫颈管正常大，着色，外口松，子宫增大如孕11周大小，压痛不明显。先予米非司酮（Ru468）杀胚处理，50 mg口服，每日2次，连用3 d，第4天口服米索前列醇，建立静脉通道后行清宫术，术中阴道大出血，量约2 500 ml，患者心跳呼吸骤停，立即停止手术操作并徒手心肺复苏，输同型浓缩红细胞8 U，经腹手术探查：子宫前壁下段明显膨胀，以切口处为甚，表面呈紫蓝色，与膀胱反折腹膜粘连紧密，分离粘连，下推膀胱，子宫前壁下段向外膨隆。在子宫前壁下段瘢痕膨隆处切开一小口，长3 cm，子宫肌层菲薄，钳刮组织，术中流血不止，约1 800 ml，行子宫切除术，术后剖视宫腔内空虚，胚胎着床于子宫切口瘢痕处，送病理回报：切口处见绒毛组织。8 d后腹部伤口拆线出院，随访血液中人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）恢复正常。出院诊断：子宫下段瘢痕妊娠。

病例2，30岁，孕5产2，既往有2次剖宫产史。停经37 d，腹痛1次，要求终止妊娠，B超检查示：“宫内早孕”，2010年1月2日门诊行人工流产术，术中出血400 ml，刮出少许绒毛样组织，术中拟诊“子宫瘢痕处妊娠”，因无自觉症状，患者于2010年1月6日始住院。入院后完善相关检查，β-HCG 27 308.5 mIu/ml，阴道彩超示“子宫前壁下段切口周围回声紊乱，血流丰富。”予米非司酮及甲氨喋呤（MTX）杀胚处理，口服米非司酮片50 mg，每日2次，共3 d，后改米非司酮片25 mg，每日2次，连服7 d，总量650 mg；MTX 20 mg肌内注射，连用5 d，用药后β-HCG降至2 845.02 mIu/ml。1月17日行介入治疗，予双侧子宫动脉造影加栓塞术，先将甲氨蝶呤50 mg分2次分别注入两侧子宫动脉内，然后将明胶海绵颗粒注入子宫动脉，栓塞情况良好。1月19日行宫腔镜直视搔刮术，膨宫后镜下见宫颈外口正常，子宫前壁下段明显膨胀，坏死样组织覆盖整个子宫切口前壁及宫颈内口上方，且子宫颈内口上方见数十条怒张的血管，宫腔内空虚，形态及内膜正常，双侧输卵管开口正常。宫腔镜直视下搔刮瘢痕处组织，术中出血约1 500 ml，输血后中转开腹行子宫次全切除术。术后剖视子宫下段瘢痕处肌层菲薄，易碎，送病理，切口瘢痕处见绒毛组织。术后7 d拆线出院，随访血β-HCG恢复正常。出院诊断：子宫下段瘢痕妊娠。

病例3，26岁，孕3产1，既往有剖宫产史。停经40 d，院内、外B超均提示“瘢痕妊娠”，β-HCG持续升高，由7 521.22 mIu/ml升至12 500.61 mIu/ml，妇科检查：外阴正常，阴道通畅，壁光滑，宫颈着色，无举痛，子宫前位增大如孕40 d大小，软，无压痛，活动可，双附件正常。B超检查示：“宫腔下段子宫前壁切口处探及孕囊样回声，可见胚芽及原始心管搏动，血流丰富”，以“子宫瘢痕妊娠”于2010年1月14日收住院。入院后予米非司酮及MTX杀胚处理，因患者对MTX不能耐受，于1月18日行双侧子宫动脉造影加栓塞术，先将甲氨蝶呤50 mg分2次分别注入两侧子宫动脉内，然后将明胶海绵颗粒注入子宫动脉，栓塞情况良好。2010年1月19日行宫腔镜直视搔刮术，膨宫后镜下见宫颈外口正常，子宫前壁下段明显膨胀，以切口处为甚，切口左侧壁及前壁可见着床的孕囊，向宫腔凸出，切口右侧可见2 cm×2 cm×1 cm空腔间隙，宫腔形态及内膜正常，双侧输卵管开口正常。宫腔镜直视下刮净瘢痕处孕囊。术后病检回报见绒毛组织。术后2 d出院，随访血β-HCG恢复正常，30 d月经恢复。出院诊断：子宫下段瘢痕妊娠。

病例4，37岁，孕5产1，既往有剖宫产史。停经57 d，腹痛、阴道流血2 d，要求终止妊娠，B超检查示：“宫腔下段子宫前壁切口处探及孕囊样回声，未见胚芽及原始心管搏动，”妇科检查：外阴正常，阴道通畅，壁光滑，宫颈着色，无举痛，子宫前位增大如孕40 d大小，软，无压痛，活动可，双附件正常。以“子宫瘢痕妊娠”于2010年1月17日收住院。β-HCG 2 115.85 mIu/ml，入院后予米非司酮50 mg ，2次/d，连用3 d杀胚处理，于1月21日行双侧子宫动脉造影加栓塞术，先将甲氨蝶呤50 mg分2次分别注入两侧子宫动脉内，然后将明胶海绵颗粒注入子宫动脉，栓塞情况良好。2010年1月22日复查β-HCG为136.29 mIu/ml，1月25日行宫腔镜直视搔刮术，膨宫后镜下见宫颈外口正常，切口左侧前壁可见着床的孕囊，向宫腔凸出，大小约2 cm×1 cm，宫腔空虚，宫腔形态正常，内膜薄，双侧输卵管开口正常。宫腔镜直视下刮净瘢痕处孕囊。术后病检回报见少许绒毛组织及纤维素样物伴慢性炎症。术后3 d出院，随访血β-HCG恢复正常，35 d月经恢复。出院诊断：子宫下段瘢痕妊娠并子宫内膜炎。

2 讨论

子宫下段切口瘢痕部位妊娠见于生育年龄有剖宫产史的妇女，近年来，随着剖宫产率的增加，子宫瘢痕妊娠的发生率呈上升趋势。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种危险的异位妊娠。Seow KM等[1]总结6年病例，CSP发生率为12 216，占异位妊娠的6.1%。CSP早期临床表现无特异性，易误诊为早孕、先兆流产、稽留流产等，发病前不易明确诊断。本院确诊的4例CSP，其中1例误诊为稽留流产，1例误诊为宫内早孕，均给予人工流产，术中出现大出血后才诊断为子宫瘢痕妊娠，两者均因止血无效给予开腹后子宫次切，对患者的身心造成一定的影响。

CSP诊断率的提高与对该病的认识和超声诊断水平的提高是分不开的[2]。子宫下段瘢痕妊娠诊断标准：①有停经史或阴道出血病史；②血、尿β-HCG均阳性；③超声诊断是CSP最常用的方法。超声诊断CSP的标准：①宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊；②妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平处或既往剖宫产瘢痕处；③妊娠囊或包块与膀胱之间，子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速（峰值流速>20 cm/s）低阻（搏动指数

CSP治疗上较为棘手，目前常用的治疗方法主要有药物治疗、手术治疗以及子宫动脉栓塞等。因着床部位的特殊性，各种方法单独应用的疗效不太满意。本院采取类似鸡尾酒的方法治疗CSP，即先药物治疗、再子宫动脉栓塞治疗、最后宫腔镜直视下清宫。

药物治疗时笔者通常选择甲氨蝶呤配合米非司酮联合使用。米非司酮的给药方法是50 mg，2次/d，总量介于300～650 mg；用药前如果β-HCG明显升高，或者单独使用米非司酮β-HCG下降不明显，则同时全身应用MTX治疗，MTX的使用方法为20 mg，肌内注射，连用5 d。

随着子宫动脉栓塞术的推广及应用，本院近年来在药物治疗CSP的同时选择子宫动脉插管后先MTX 50 mg局部化疗，化疗后予明胶海绵颗粒栓塞两侧子宫动脉，术中观察孕囊周围的血流阻断情况。

药物治疗及子宫动脉栓塞后，采用宫腔镜直视下清宫。清宫术中阴道流血情况与CSP的分型有关：CSP第一型受精卵种植于瘢痕宫腔侧，妊娠囊向宫腔方向生长，此型CSP清宫时出血不多，手术简单易行；CSP 第二型受精卵种植于瘢痕深处肌层，妊娠囊向膀胱、腹腔内方向生长，该类型在孕早期肌层的完整性即可受损，表现为B超下妊娠物与膀胱之间，子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断，此型行刮宫术术中出血极多，结局大多为子宫切除。本院的4例CSP中，病例1和病例2均属此类型，因清宫术中出血多均改开腹行子宫切除术。因此，笔者认为对于CSP第二型药物保守治疗加子宫动脉栓塞术后选择开腹直视下，子宫瘢痕妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术，可能为安全有效的方法之一。

对无生育要求或在紧急情况下大出血者，为抢救生命可慎行子宫切除术，一般情况下尽量保全子宫。

最后笔者呼吁，严格掌握剖宫产的手术指征，降低剖宫产率，提高缝合技巧，以减少CSP的发生。另一方面临床医生及B超医生要警惕CSP发生的可能，做到早期诊断、早期治疗以改善预后。

[参考文献]

[1]Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesaren scar pregnancy:tissues in management[J].Ulteasound Gynecol,2004,23:247-253.

[2]金力,范光升,郎景和.剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗[J].生殖与避孕,2005,25(10):631-632.

[3]Jurkovic D,Hillaby K,Woelfer B,et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21:220-227.