一丝不苟的苟的意思范文

导语：如何才能写好一篇一丝不苟的苟的意思，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公文云整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

1、苟不学的“苟”是文言连词。意思是：如果、假使。

2、“苟不学”一句出自《三字经》中：“犬守夜，鸡司晨。苟不学，曷为人。”一句。

3、解释：狗在夜间会替人看守家门，鸡在每天早晨天亮时报晓，人如果不能用心学习、迷迷糊糊过日子，有什么资格称为人呢。

（来源：文章屋网 ）

篇2

不可逾越的鸿沟是指：不可能越过的界线，或者也可以理解为不可越过人格底线，或者是无法超越内心深陷红尘的贪执，还有的理解是外在的事物广大精深不可超越。出自《左传·襄公三十一年》。

鸿沟，古代运河，在今河南省荥阳市，古代连接黄河与淮河的通道。楚汉相争时是刘邦、项羽两军对峙的临时边界。现在比喻界线分明。如：不可逾越的鸿沟。西汉（公元前206年-公元23年）时期又称狼渠。楚汉相争之后亦借指疆土的分界。出自于《史记·项羽本纪》：“项王乃与汉约，中分天下，割鸿沟以西者为汉，鸿沟而东者为楚。”

（来源：文章屋网 ）

篇3

就动物方面来说，这是狗的特性，只有胆小的狗喜欢冲人吠，因为它们心虚。而比较厉害的狗要咬人直接就上嘴了，不会冲着你吠，所以闷声不吭气的狗比冲你吠的狗更危险。

如果用于形容人的话就是指你身边的什么人对你有意见但是他不会跟你说，只会在你背后搞事造谣，给你穿小鞋坏你名声之类的阴险人。

（来源：文章屋网 ）

篇4

关键词:公司治理;内部审计;互动关系

中图分类号:F27文献标识码:A

虽然我国理论界对公司治理和内部审计的研究已有相当长的一段时间,但是对于公司治理与内部审计的关系,公司治理与内部审计如何互动一直是困扰理论界的问题。进入21世纪后,伴随我国经济的发展,各种类型企业也逐渐发展成熟,这时候如何建立健全公司治理结构、优化内部控制,成为了学界和业界的重大课题。笔者认为,只有建立一套完整的监督控制系统,让公司治理与内部审计充分互动才能有效解决舞弊、腐败和管理不当的问题。

一、公司治理和内部审计的关系

对于公司治理与内部审计关系的研究需从二者的基本概念出发,从中发现两者之间的内在联系。

(一)公司治理的概念。公司治理的概念有广义和狭义之分。广义的“公司治理”是指股东和其他利益相关者(包括债权人、供应商、雇员、政府和社区等与公司有利害关系的其他集团)对经营者的一种监督和制衡机制,即通过建立一套包括正式与非正式的、内部与外部的制度和机制来协调企业与所有利益相关者之间的利益关系。狭义的“公司治理”仅指所有者(主要是股东)对经营者的一种监督和制衡机制,即通过建立一套制度来合理地配置所有者和经营者之间的权利与责任关系。由此可见,不论是广义的还是狭义的公司治理概念,都可以把公司治理的本质看成是一种制度性的安排。

(二)内部审计的概念。早期的内部审计形成于十九世纪中叶的英国,二战后得到进一步发展。它是由各部门、各单位内部设置的专门机构或人员实施的审计,是随着企业规模不断扩大、内部分级管理的出现而逐步形成的。1947年第一个内部审计定义为:“是建立在审查财务、会计和其他经营活动基础上的独立评价活动”,到现在经过几十年的历程,内部审计工作的内容也从最初的评价管理控制有效性,逐步扩展到了帮助组织改进管理、增加价值、实现组织目标的范畴。目前,国际内部审计师协会(IIA)把内部审计定义为是一种独立、客观的保证与咨询活动,旨在增加价值和改善组织的运营,它通过应用系统的、规范的方法,评价并改善风险管理、控制和治理过程的效果,帮助组织实现其目标。

(三)二者的互动关系。从对公司治理与内部审计两者概念的分析来看,内部审计的最终目标与公司治理的目标一样,内部审计的最终目标是帮助组织实现其目标,而一个公司的最终目标就是实现股东或者是所有利益相关者的价值最大化。因此,公司治理与内部审计的结合关系是建立在股东或者是所有利益相关者的价值最大化基础上的。同时,内部审计的本质和公司治理一样也是一系列的制度安排,它在权利安排与利益分配上与公司治理一样无处不体现着约束机制的要求,但是内部审计只能算作是公司治理一系列制度安排中的一种,是公司约束机制的重要组成部分,两者之间存在着互动关系。这主要体现在两方面:一是内部审计是对公司治理的评价和监督;二是公司治理是内部审计制度环境的重要因素。

1、内部审计对公司治理的评价、监督作用。公司治理目标只有在良好的内部审计监督的基础上才能得以顺利实现,因此内部审计在公司治理的众多制度安排中扮演着内部监控的角色。它可以通过自己的努力帮助企业预防和减少损失,当内部审计成本小于损失的减少时,公司价值就增加了,这是其直接创造的价值,也是显性价值。除了显性价值之外,它还可以通过自身的威慑作用遏制经营管理者和公司其他部门犯错的动机,使他们不得不维持良好的控制系统和工作秩序,这又体现了内审的潜在价值。

内部审计对公司治理的评价作用主要体现在五个方面:一是评价公司治理和公司政策,内部审计的评价能够让公司的决策层即董事会和管理层了解目前的公司治理能否适应风险和内外部经营环境的变化;二是评价公司治理文化和道德风险,内部审计可以通过调查问卷等方式评价公司的文化氛围和道德风险,并指出与治理结构相关的缺陷;三是评价审计部门的行为,审计部门对公司的治理结构有效性负最终的责任,因此对审计部门行为的评价有助于公司治理的有效性;四是评价风险管理结构和行为,公司的风险管理结构及行为是由管理层负责,内部审计对其的评价可以督促管理层有效地执行风险管理行为,优化公司治理结构;五是评价内部审计的结构和组织形式,为满足管理层和审计部门在公司治理方面的需要,内部审计部门需独立和客观。

2、公司治理对内部审计制度环境的影响。公司治理对内部审计制度环境的影响体现在两方面:一是公司治理可以强化内部审计的地位和作用,随着现代公司所有权和经营权分离制度的确立,客观上产生了对公司生产经营和管理效率进行外部和内部监督的需要,审计制度和审计部门的作用和地位得到了进一步的确立和强化,内部审计逐步成为公司治理的重要组成部分;二是公司治理能够影响内部审计的目标与定位,公司治理是内部审计作用发挥和发展的基础,不同外部治理机制下的政策法规环境和不同公司治理下的内控制度安排,对公司内部审计工作的定位和发展有着决定性的影响。

二、内部审计和公司治理的有效结合

从上文的分析可以看出,建立高效的内部审计制度和有效的公司治理结构是相辅相成的。目前,我国很多企业的公司治理结构和内部审计制度还不够完善,存在着审计独立性差、审计人员素质低、审计信息失真等问题,由此产生了大量的舞弊、腐败和管理不当的问题。因此,如何让内部审计和公司治理有效的结合,共同发挥监督约束作用是一个值得探讨的课题。就我国目前公司治理中内部审计存在的问题提出以下政策建议:

(一)建立适应公司治理模式的独立内审机构。首先,建立独立的内部审计机构。内部审计机构的独立性是内部审计的灵魂。内部审计机构的设置应遵循独立性原则,要求内部审计机构在设立时要考虑到与其他部门的利益关系;其次,目前我国有多种形式的内部审计体制,有董事会领导下的内部审计体制、有监事会领导下的内部审计体制,还有管理层领导下的内部审计体制,无论哪种审计体制,都需要审计机构在保持独立性的前提下适应这种体制,在实践中发挥最大作用。

(二)提高内部审计人员素质。首先,提高内部审计人员的准入门槛。只有内部审计人员有足够的专业知识与技能才能胜任内部审计工作,否则会影响公司治理结构的建立;其次,改善内审人员的知识结构和人员结构。随着企业对内审要求的不断提高,单纯的财务人员已不能适应内部审计工作的需要,工程技术人才、法律人才、电脑网络信息人才也需要充实到内审人员队伍中;最后,在内审人员队伍的建设中还要不断加强内部审计人员的培训和考核。

(三)转变内部审计理念。内部审计产生以来,经历了财务导向、业务导向、管理导向、风险导向阶段,国际内部审计师协会(IIA)对内部审计的最新定义就是风险导向内部审计的体现。推行风险导向内部审计就是要求内部审计以内部控制作为生存与发展的基础,以公司治理作为参与风险管理的前提条件,以对组织风险的评估与改善作为基本目标。我国内部审计大多停留在财务导向和业务导向阶段,风险导向理念还没有形成。目前,应努力将内部审计重点从查错防弊转向防范组织整体风险,突出内向,确认和咨询并重,大力推进内部控制审计、管理审计和战略审计,强化内部审计在公司治理中的促进作用。

(四)加快内部审计信息化步伐。信息化是审计领域的一场革命。随着信息技术在经营管理中的广泛应用,新型产品和服务方式不断出现,业务数据、业务流程更加复杂,审计的外延和内涵不断发展,需要认真研究信息化条件下内部审计的管理模式和运作方式。审计信息化的不断拓展,将转变内部审计人员的思维和工作方式,推进内部审计现代化步伐,从根本上提高现代内部审计的效率和质量。

(五)完善内部审计的外部环境。完善内部审计的外部环境最主要的要求就是完善公司的治理结构。这就要求公司突出董事会的核心作用,强化外部董事和独立董事的监督作用,不断加强内部控制建设。被称为中国版萨班斯法案的《企业内部控制基本规范》已于2009年7月1日起在上市公司范围内施行,这是强化内部控制执行力的重要契机,它能够督促企业进一步提高信息披露质量,最大限度地遏制暗箱操作。

(作者单位:海南电网公司)

主要参考文献:

[1]孙伟龙.内部审计在公司治理中的作用[J].企业经济,2008.5.

[2]胡春秀.内部审计与公司治理关系研究[J].生产力研究,2010.7.

[3]黄静.浅谈如何发挥内部审计在公司治理结构中的重要作用[J].工业审计与会计,2010.2.

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关键词：大部制；政府机构；改革

中图分类号：D63 文献标识码：A 文章编号：1004-1494（2013）03-0001-05

2008年的国务院机构改革启动大部制改革进程，除国务院办公厅外，国务院组成部门精简到27个。2013年的国务院机构改革方案，将大部制改革又推进了一步，除国务院办公厅外，组成部门减少到25个，重新整合了部委管理的国家局，在政企分开和转变政府职能方面取得新进展。在中央政府的带动下，近年来，一些地方政府纷纷加入到大部制改革的行列。但几年过去了，人们对大部制改革的实际效果褒贬不一，有关大部制的负面新闻报道时有出现，如广东的一些地方在大部制改革后，一个县级政府的职能局竟然有十几个副局长的职数更是让人匪夷所思。另外，根据笔者的调研，在实际的政府工作中，一些新组建的大部门的工作效率并没有如人们预期的那样获得显著提高，反而新机构在磨合过程中出现了一些运行阻梗的现象，这不能不引起人们对大部制这一机构设置模式的质疑。其实，这并非大部制本身的错。大部制作为政府机构设置的通用形式，它在减少沟通和协调成本、科学决策和提高执行力等方面的优势是无庸置疑的[1]。任何一项制度都是镶嵌于一套制度体系和制度环境之中的，仅靠单一的制度推进而其他制度和相关环境没有发生相应的变化，也就是缺乏顶层设计，往往不能产生预期效果，甚至还可能事与愿违或出现改革的回潮。欲进一步推进大部制改革，就必须处理好以下几个方面的关系，并据此进行相应的配套设计。

一、正确处理大部制改革与政府职能转变之间的关系

任何组织机构的设置都需要以组织的战略和职能为依据，通过机构的合理配置来保证组织战略与职能的实现。政府机构设置亦不例外，若想改革成功，必须首先明确自身的职能定位，即搞清楚政府与其他社会主体之间的职能分工，哪些事情该由政府去做，哪些事情该由市场和社会来承担。如果政府没有实现职能转变，“大包大揽”管了很多本该由市场和社会管的事务，或者既当“运动员”又当“裁判员”，导致包袱太重和集多重角色于一身，在这种情况下匆忙实行大部制，会类似于“归大堆”。虽然把业务相似和相关联的机构合并在了一起，但不同业务之间的沟通总量并没有变化，只不过是将原来的外部沟通变成了内部沟通，在信息流传的程式、载体和处理机制没有发生实质性变化的情况下，沟通的成本并不会自然而然地减少。例如，在大部制改革前，不同部门之间的沟通需要由这些部门的共同上级出面协调，而大部制改革后不同内设机构（处、科室）之间的协调则换成了单位主管领导，因此，横向不同机构之间的协调只不过换了一个中介而已。也就是说，大部制改革只不过是将原来不同机构之间的外部沟通成本转变为内部沟通成本而已，沟通总量没有变化，虽然它在一定程度上可以削减部门利益障碍而节省协调成本，但如果没有其他机制的相应变化和资源的有效整合，这种节省下来的成本可能会因不同内设机构和业务之间的适应性成本和利益磨合成本抵消掉而变得毫无意义。此外，由于政府承担的事务没有减少，难以将主要的精力投入到向社会提供良好的公共服务上来，也就无法进行科学决策和提高执行力。因此，在政府职能没有转变和政府“负荷”没有实现有效“卸载”的情况下，指望通过大部制而扭转公平和效率双重价值缺失的局面就只能是一种奢望[2]。

从改革开放初期到20世纪90年代初，我国的市场化改革方向还不明确，政府管了很多不该管和管不了的事务，导致了政府机构改革陷于“精简—膨胀—再精简—再膨胀”的循环局面，机构数量总体偏多。90年代以后，随着社会主义市场经济体制改革方向的确立，政府职能转变速度加快，政府机构的数量呈递减之势，尤其是1998年的政府机构改革撤销了所有直接管理经济的部门。有的学者认为，这一次的机构改革是一个重要的转折点，国务院的部门机构中社会事务类机构的数量超过了经济管理类机构的数量①。但尽管如此，政府职能转变仍然没有完全到位，政府还是管了很多不该管的事情。有两例子为证：观察政府与经济社会之间的关系的一个重要窗口是行政审批制度。以广东某发达的地级市为例，经过多轮行政审批制度改革，该市行政审批的效率得到了很大的提高，很多单个审批事项的办结时限只相当于法律规定的时间的1/3甚至1/4，但老百姓仍然觉得办事难，如开办一个饮食店，需要在很多政府部门办理审批手续，尽管每一项审批效率都很高，但整个事情完整办下来的效率却不高。原因就在于，申请人需要办理数量众多的审批项目。此外，政府为了管控市场和社会，设立了各种各样的年审或年检项目，例如，工商企业执照年检制度是由行政法规规定的，在该市的某区，仅此一项工作每年就有13万件之多，需要花整整3个月的时间（每年4月至6月）集中人手办理。类似的情况很多，以至于一些企业需要设立专门的机构和配备专职人员应付各种各样的年审、年检事务。它既挤占了政府职能部门的大量时间，影响了其他审批事项的工作效率，也增加了企业的交易费用。还有一个例子，省级政府均设有教育厅这一管理教育事业的职能部门，笔者在调研中发现，其中居然有一个教研室的机构，且占58个正式行政编制。根据纵向职能对接的需要，其他层级的教育主管部门也有相应的教研室，由此可以想像全国范围的此类机构和人员的臃肿状况。根据国家教育方面的法律，学校拥有教学方面的自，为什么政府部门还要设立这样的机构呢？其结果必然会出现干预学校职权范围内教学活动的现象，从而削弱学校自主办学的权利。

但是，话又要说回来，政府职能转变不可能一蹴而就，它是一个循序渐进的过程，其速度和成效取决于市场和公民社会的发育程度。如果市场和社会均不成熟，在这种情况下匆忙转变政府职能，即将原来由政府承担的事务转交给市场和社会承担，其结果要么是市场和社会无力承担，要么会导致“市场失败”或“社会失败”，有的时候，“市场失败”和“社会失败”所造成的不良后果会远甚于“政府失败”。只有建立起具有诚信和自律的成熟的市场和社会，才能有效实现政府职能的有效转变和合理分流，并最终形成政府、市场、社会三方良性互补互动的多元共治局面。由于计划经济体制时代国家对社会各种事务的统包统制，和因意识形态一元化的需要而实行的思想控制，再加上我国传统专制和封闭社会而造成的公民自主性的不足，从而导致我国的市场和社会均发育不良，制约了政府职能的有效转移。例如，长期以来我国实行社会组织的“双重管理”体制，即社团的成立需要有业务主管部门的批准并获得民政部门的注册登记，从而压缩了社会组织自主生长的空间，使大多数社会组织带有明显的“官办”色彩而难以真正走上自治的道路，也就自然无法形成与政府之间在调整社会关系中的合理分工和互补。直到2012年我们才在这方面有所松动，开始实行社团组织可以直接在民政部门注册登记的制度。但是，由于配套政策如税收优惠和鼓励社会各界捐助NGO的政策缺失，NGO的生存环境仍然还很艰难。

然而，我们又不能等着政府职能转变以后，或者市场和社会都成熟以后才搞大部制改革。应该将大部制机构改革作为一个重要的抓手和突破口推进政府职能转变，利用机构改革的时机认真清理政府职能。例如，应该重新检视政府与市场和社会之间的分工，根据伦理尺度、技术尺度和经济尺度②去清理原有的行政审批事项，最终决定保留和撤消哪些审批事项。相关职能部门（如体改委或编办）可以与高校或社科研究机构一起组成专门的课题组，对现有政府职能进行认真的研究，列出明确的行政审批清单，并增强法律和制度的刚性约束，使任何组织不能擅自增加或变相增加审批事项，为市场让渡出必要的活动空间。应减少经济管理和调控方面的机构数量，使机构设置向公共服务和社会管理方面倾斜。这些工作做完后，再根据政府业务的性质将一些同类业务和符合合并条件的机构合并组建大部门。此外，应尽快出台相关的法律法规和政策措施，大力扶持NGO的发展。与此同时，重构政府治理结构和模式，大力提倡政府向社会组织购买服务的机制，形成政府与社会组织之间的新型伙伴关系，并规范社会组织的运作，防止“非营利失灵”。

一般认为，政府大部门主要的职能应是制定政策与规章制度，决定公共服务的水平和标准，即所谓的“掌舵”，其他机构如小部门、直属机构和内设机构等则负责“划桨”，这样的机构设置原则被学者们概括为“一种把政策制定（掌舵）同服务提供（划桨）分开的体制”[3]，并被认为是政府再造的“核心战略”[4]。正如奥斯本和盖布勒所说，当面临复杂且迅速变化的世界时，政府机构需要灵活应对，这不是传统的官僚机构能够做到的，必须掌舵和划桨分开[3]。只有在政府转变职能的情况下，大部门才能轻装上阵，真正承担起其应有的角色，发挥其在建设“小政府、大服务”、科学决策和提高政府工作效率的应有功能[1]。因此，改革的路径应该是进行顶层设计，促进市场与社会的良性发育，规范其运作，进而建立起政府、市场和社会三者之间良性互动的多元共治的国家治理格局，进而切实转变政府职能，才能合理设计和推动大部制改革，实现机构重塑与治理模式转型之间的互嵌与耦合。

二、正确处理不同政府层级之间大部制改革的协同推进关系

2008年启动大部制改革时，考虑到改革的风险和不确定性，只在中央政府和省级政府层面进行改革的尝试，也只组建了少数几个大部门，且实现了两级政府大部门之间的对口设置，即省级政府一般都参照和模仿中央的大部门设置。但也有一些地方在县一级进行了较大规模的大部门改革，如广东省佛山市顺德区改革的力度就很大，对大多数部门进行了合并，减少了三分之二的职能部门。不久，广东省又在所有的地级市至少选择一个县域推广顺德的经验。这样就出现了上下级之间大部制不同步的问题，即县一级改革的力度大，组建了较多的大部门，但地级市政府却没有相应的改革，省一级政府则仅有少数几个大部门，出现“下改上不改”的局面，上下级政府职能部门之间无法有效衔接，进而为上下级之间的信息传递和沟通制造了新的障碍，相关机构和人员尤其是下级机构和人员无所适从和穷于应付。例如，在大部制改革前，一个下级政府职能部门可能只接受一个上级职能部门的指导（或领导），而实行大部制后，由于“下改上不改”，下级政府实行了大部制，原来有业务关联的不同部门合并组建了一个新的大部门，而上级政府没有实行大部门，还是原来的小部门，就势必会造成一个下级职能部门可能需要向多个上级职能部门报告和请示的局面，增加了上下之间沟通的工作量。在威权体制和权力比较集中的国情背景下，中国政府官员往往对自己的权力“领地”比较敏感，当下级实行大部制后，一些原来的职能部门无论是名称还是职责都无法与上级保持一致，上级领导会认为下级政府不重视某领域的工作，“连牌子都没有了”，说不定会在工作中为下级设置一些障碍或者有意无意“刁难”，使上下之间的沟通和协调变得比大部制改革前更加困难。另外，由于法制的不健全，政务管理的规范化程度不高，以及压力型体制运行的需要，上级政府经常利用行政命令对下级政府予以控制，“文山会海”则是实现这种控制的必要手段，以此来提高认识、统一思想、统一行动。其结果是，下级大部门的领导需要花费大量的时间和精力去应付不同上级主管部门的各种会议，对很多部门日常工作却无暇顾及，从而影响了行政效率。因此，必须尽快改变这种没有顶层设计的“下改上不改”的局面，不同层级的政府大部制改革同步推进。从中国的实际国情出发，一个比较好的路径选择是，上级政府应该先进行大部制改革，然后才是下级政府的改革，这样不仅可以减少下级政府改革的阻力，也可以进一步理顺上下级之间的关系，还可以避免因法律主体不明而可能出现的一些法律诉讼。此外，上下级之间的同步改革才能更好地防止改革的回潮。20世纪80年代和90年代，一些地方在机构改革中就进行了大部制的尝试，但大部分就因“上下职能同构”而流产[5]，因此，这绝非杞人忧天。

上下之间的同步改革并不是要回到过去上下级之间“职能同构”的老路上去。笔者认为，应该给予下级政府更大的自，让他们自主探索适合自己发展道路的大部制模式。因为，毕竟各地的情况千差万别，例如不同地方的产业结构、资源禀赋和历史文化传统不同，将使不同地方政府面临不同的管理需求。为此，存在三种选择：（1）确定一些普遍性的大部门设置，即不同层级政府都应同步的大部制，而一些领域则允许下级政府自主探索；（2）为了防止出现上下不同步而让上级政府觉得下级政府没有相应机构而不重视该领域业务的错觉，上级政府的大部门宜多一些，下级政府的大部门宜少一些，这一原则与上级政府更多履行决策职能而下级政府更多履行执行职能的现实相适应。当然，情况不能一概而论，应结合后文所述的原则综合考虑取舍；（3）法律法规不宜统筹硬性规定某某局为某一领域的职能部门，而应由各地的机构改革方案给政府机构赋权，为地方政府自主进行大部制模式的探索打开方便之门。

三、正确处理大部制改革与突破利益部门化格局之间的关系

前述的一些地方政府大部门貌合神离的现象，究其原因是政府“条块分割”的科层制度和由此而形成的权力界线催生了利益部门化的格局，即各自都将政府权力看作是部门甚至个人权利，忘记了权力的公共性本质，将公权看作是私人的领地，不容他人染指。当上级要求他们打破机构之间的权力界线而按大部门的资源整合要求进行运作时，他们会以专业技术、业务性质为借口百般阻挠，甚至会搬出上级主管部门来要挟，尤其是当其所属的系统和领导很“强势”时就更是如此[2]。为了打破这种官僚桎梏，几个建议方向是：一是通过法律的手段巩固政府机构改革的成果，防止其回潮和反复；二是引入公众参与政府机构改革，以强大的民意促进政府机构改革更加理性、更加符合社会对政府的诉求；三是进行深刻的政治体制改革，改革政治力量对比，打破强大的既得利益集团格局；四是建设良好的行政伦理，抑制政府经济人自利动机的膨胀，使行政权力的行使回归法理和公共性轨道。

四、正确处理大部制改革与机构合并之间的关系

朱旭峰在“集体行动理论”和“部门冗余”理论的基础上，抽象出公共物品的“供应关联性”和“集体奖励的公共性”两个关键属性，建立了一个“公共物品的集体供给理论”，分析大部制改革的内在逻辑，并构建了部门设置的蓝本：第一类公共服务是具有低供应关联性和高公共性（奖励不可分割），应服从奥尔森的集体行动理论，尽量整合负责相似公共物品提供的部门，即实行大部制；第二类公共服务是具有高供应关联性和高公共性（奖励不可分割）；第三类公共服务是具有低供应关联性和低公共性（奖励可分割），这两类服务提供部门是适用整合（大部门）还是冗余（多个部门共同或交叉承担），还要看成本弹性程度，成本弹性越低，越适合整合，反之，适合于冗余；第四类公共服务是具有高供应关联性和低公共性（奖励可分割），适合冗余设置模式[6]。笔者认为，除了考虑上述因素外，还需要考虑政府业务的专业化程度、政府机构设置中涉及的效率与公平价值取向以及中国现实的政府管理环境。2013年国务院的机构改革虽然通过设立大部制而减少了两个部门，但总的来看部门数量仍然偏多。借鉴其他国家的经验并结合中国的实际，我们认为，国务院组成部门控制在20个以内是比较合适的。此外，国务院直属机构也应该进一步整合。如文化部门可以与教育部门实现整合，成立大的文化与教育部，其属下的广播电影电视、新闻出版、旅游、宗教事务和文物等机构可以整合为部管理的若干局，作为执行机构；国土部门和住建部门可以整合为建设和国土资源部；农业和水利部门可以整合为大农业部；工信部门与科技部门可以整合为工信与科技部门；将卫生与计生、医疗保障、环保等部门进行整合，建立国家健康福利部或国家健康委员会，等等。除此之外，统筹党委政府机构设置，把与政府部门相类似的机构整合在一起，或者采取合署办公，或一个机构两块牌子甚至多个牌子的方式，从而避免过去历次机构改革都没有涉及和难以解决的机构重叠、职能交叉的问题。广东省佛山市顺德区的“党政联动”的模式对一些地方层级尤其是地（市）县一级的大部制改革具有较好的借鉴意义，值得推广。当然，上述机构的合并可以通过分阶段循序渐进的方式推进，还可以采取过渡的形式，如先组建次大部门，取得经验后再向真正的大部门推进。

有一点必须指出，大部制改革不能止步于职能部门之间的合并。根据笔者的调研发现，一些大部门实际只是形式意义上的，内设科室之间各自为政，彼此之间没有交集，日常工作仍按原来的机制运行。一些部门内机构虽然在一地点办公，但不同业务之间仍然泾渭分明，工作人员之间的职责分工与大部制之前一样，干活时还是你的，我的，没有进行资源的整合和合理配置。为了打破这一局面，应该从“三定”方案的设计上着力，根据大部制的精神合理配置资源和整合内设机构，使彼此之间的貌合神离失去机构载体而实现有机融合。

五、正确处理大部制改革与权力结构调整之间的关系

大部制能否产生其应有的效能——既能有利于整合资源高效决策又有利于高效执行，取决于其权力结构配置。杜倩博系统梳理了国外大部制的模式，认为存在市场化、参与性、独立性和官僚制四种不同的原则和逻辑。基于市场化逻辑的模式就形成了决策与执行分开的执行局模式；参与模式强调组织下层员工参与而形成的权力下放的分权结构模式，它以美国为代表的大部门内部设立具有一定自的司局机构为典型代表；独立性模式是在大部门内部设立一些独立机构，强调独立的监督权；官僚制模式在“法定管辖权”原则下的层级间分权，即以法律的形式，为官僚制层级结构中的每一级设立固定管辖权，上下级之间存在着天然的决策权和执行权划分。四种权力结构模式的共同特征是“集中的控制权”与“分散的执行自”相互作用，体现了机构合并与分立相融合的内在机理。虽然我国的政府机构设置形态与英美等国有相似之处，如内设机构、二级机构和分立机构等，但在权力结构方面则与它们之间有重大的差别，即存在“决策集中控制权”与“执行自”的双重缺失的现象[7]。因此，今后在推进大部制改革的时候，一定要对以下两方面予以足够的重视：一是要强化大部制的集中决策控制功能，主要负责政策性、整体性、协调性和综合性方面的事务；二是下放权力，通过法律法规、授权和合同等形式赋予直属机构、二级机构和内设机构等分立机构必要的执行自；三是加强大部门对其直属机构、二级机构和内设机构等的监督，通过引入绩效评估的机制，实现奖惩与政策执行效果之间的有效挂钩。这样，既有利于提高决策的效率和科学化水平，又有利于提高执行的效率，还有利于打破本文第三点所讲的利益部门化的顽疾。

注释：

①1998年，国务院的各类组织在机构总数中所占比例分别为：社会事务类占37%；经济管理类占20%；执法监督类占19%；政务办公类占17%；宏观调控类占7%。参见何艳玲：《中国国务院（政务院）机构变迁逻辑——基于1949—2007年间的数据分析》，《公共行政评论》，2008年第1期，第141页。

②伦理尺度，即审批应限定于市场失灵的领域；技术尺度，即从技术能力来看行政审批能否修补市场的缺陷；经济尺度，即从成本效益来看该审批事项是否划算。参见胡家勇：《政府干预理论研究》，大连，东北财经大学出版社，1996年，第122-131页。

参考文献：

[1]陈天祥.大部门制：政府机构改革的新思路[J].学术研究，2008（2）：42-44

[2]陈天祥.大部制并非万能[J].领导之友，2012（6）：25：25-26.

[3]奥斯本，特德·盖布勒.改革政府——企业家精神如何改革着公营部门[M].上海市政协编译组，东方编译所，编译.上海：上海译文出版社，1996：12.

[4]奥斯本，彼德·普拉斯特里克.摒弃官僚制：政改革府再造的五项战略[M].谭功荣，刘霞，译.北京：中国人民大学出版社，2002：42.

[5]张紧跟.纵向政府间关系调整：地方政府机构改革的新视野[J].中山大学学报：社科版，2006（2）：90.

篇6

关键词：医疗机构；无过错责任；医疗服务

作者简介：王叶刚，男，中国人民大学民商法学博士研究生（北京100872）

中图分类号：D923.701文献标识码：A文章编号：16710169（2013）02008206收稿日期：20121207

一、问题的提出

我国近年来发生了一系列因血液质量不合格造成患者损害的事件，如德惠市某医院中心血库艾滋病感染事件、霍山血透感染事件等2009年11月起，在安徽省霍山县医院进行血液透析治疗的多名就医者相继发现感染丙肝，后查明原因在于医疗机构及其医务人员在管理过程中存在疏漏，导致多名患者感染丙肝。，严重危及公民的生命健康安全，《侵权责任法》公布之前，我国立法如根据最高人民法院《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项的规定，医疗机构承担侵权责任显然要以存在过错为前提；根据《医疗事故处理条例》第33条的规定，医疗机构对于输血感染应承担过错责任。与司法实践如在“唐某与湘潭县某医院医疗损害赔偿纠纷上诉案”中，审理法院认为，医院在输血行为中有过错的，应当承担侵权责任。参见湖南省湘潭市中级人民法院民事判决书（2009）潭中民一终字第354号。均认为血液质量不合格致人损害的情形，医疗机构只有在存在过错的前提下才承担侵权责任，医疗机构不存在过错的，不应当承担侵权责任，无过错责任不能扩展到医疗服务领域。

与此不同的是，《侵权责任法》将医疗机构视为血液的销售者，该法第59条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”依据该条规定，在血液质量不合格造成患者损害的情形，医疗机构应当依照《侵权责任法》、《产品质量法》的相关规定承担无过错责任。《侵权责任法》采取此种立场的主要原因在于，医疗机构与其他销售者相比，更具专业性，对于血液和血液制品具有更强的把关能力，同时这种责任关系着患者的生死存亡，因此，医疗机构的责任不应当比一般销售者的责任更低＼[1＼]（P143）。

血液并不是《产品质量法》意义上的产品，医疗机构也不是血液的销售者，课以医疗机构就不合格血液承担无过错责任并不符合无过错责任的立法本旨，不利于我国医疗水平的进步，也影响社会整体福利的实现，其立场值得进一步反思。

二、我国医疗机构就缺陷血液承担无过错责任的反思依照《侵权责任法》第59条的规定，在因不合格血液遭受损害后，患者既可以向血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿，患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。医疗机构事实上对不合格血液造成的损害后果承担无过错责任，该规定事实上是将医疗机构界定为血液的销售者。该条规定中的“血液”是否为《产品质量法》意义上的“产品”？课以医疗机构就不合格血液承担无过错责任能否实现无过错责任的立法目的？能否真正保障血液的质量，全面保障患者利益？值得进一步探讨。

（一）血液并不是《产品质量法》意义上的产品，不宜适用产品责任的相关规则

医疗过程中可能使用的与血液相关的制品包括血液与血液制品两种，前者是指简单加工处理过的血液，而后者则是指由血液中分离提取制成的生物制品，通常是指血浆蛋白制品＼[2＼]（P522）。《药品管理法》第102条第1款规定：“本法下列用语的含义是：药品，是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。”根据该条规定，“血清”、“血液制品”属于药品的范畴。因此，依据体系解释，该条所指的“血液”应当限于血液制品之外的血液，即仅指经过简单加工处理的血液，主要是指“全血”、“手工分红细胞悬液”、“手工分浓缩血小板”、“手工分冰冻血浆”、“机采血小板”等＼[2＼]（P522）。该条中的“血液”并不符合《产品质量法》中“产品”的要求。

中国地质大学学报（社会科学版）王叶刚：医疗机构无过错承担血液不合格责任的反思我国《产品质量法》第2条第2款规定：“本法所称产品是指经过加工、制作，用于销售的产品。”据此，构成《产品质量法》意义上的产品必须同时符合以下两个要件：一是产品必须要经过加工和制作；二是产品必须用于销售。只有同时符合以上两个要件，才能构成产品。从产品的上述两个构成要素来看，血液并不属于《产品质量法》意义上的产品：

一方面，医疗机构所使用的血液并没有经过加工和制作。一般而言，《产品质量法》中的“加工”与“制作”应当是指使用了一定的工艺技术，改变了物的某些属性，以使其符合一定的用途＼[3＼]（P227）。就血液从采集到使用的整个过程而言，并没有经过所谓的加工、制作过程，血液从采集到使用一般要经历采集、储存、分离、检验等过程，这几个过程的目的只是保障所采集血液的可使用性，而并没有改变血液的任何物理性质，因此并不是《产品质量法》意义上的加工、制作。

另一方面，医疗机构并没有向患者销售血液。从医疗机构对患者采取输血措施的收费情况来看，出于保护公民的生命、健康权的角度出发，国家严格控制医疗机构向患者输血时所收取的费用，患者临床使用血液只需要支付血液采集、储存、分离、检验等基本费用参见《献血法》第14条的规定。，这些费用都是医疗机构向血站支付的最基本的费用，无偿献血者本人、配偶以及直系亲属需要临床用血时，则可以免交或者减交前述费用医疗机构在向患者输血时收费偏高的原因主要在于采集、储存、分离、检验等基本费用较高，在采集血液时需要采用一次性采血设备，同时为了保证所采集的血液合格，血站需要对所采集的血液进行多种传染病检查，对于合格的血液还要进行低温保存，这些都会导致输血的价格偏高。，因此，医疗机构向患者使用血液的目的并不是出于销售的目的。

因此，《侵权责任法》第59条所指的“血液”并不是《产品质量法》意义上的产品，依据产品责任的相关法律规则课以医疗机构就血液缺陷承担无过错责任是不妥当的。

（二）违反了无过错责任的立法目的

即使将血液作为《产品质量法》意义上的产品，那么课以医疗机构就不合格血液所导致的损害，承担无过错责任能否实现无过错责任的立法目的，值得进一步探讨。

根据学者观点，无过失责任的理论基础主要有以下几点＼[4＼]（P15）：（1）特定企业、物品或者设施的所有人、持有人制造了危险的来源。（2）从某种角度上来说，只有该特定企业、物品或者设施的所有人、持有人才能够控制这些危险。（3）由获得利益者承担相应的责任，符合正义原则的要求。（4）由特定企业、物品或者设施的所有人、持有人负担相应的损害赔偿责任并不会过分加重其负担，因为这些主题可以通过商品服务的价格机制以及保险制度分散相应的损害后果。但是在因不合格的血液造成患者损害的情形下，课以医疗机构承担无过错责任并不能实现无过错责任的上述立法目的，该立场值得进一步反思。

第一，医疗机构并没有开启不合格血液的危险来源。在血液的采集方面，根据我国《献血法》的相关规定，主要应当由血站而非医疗机构来控制不合格血液的危险：血站在采集血液前必须保障血液采集对象的健康状况符合要求参见《献血法》第9条第1款的规定。。血液的采集必须由具有采血资格的医务人员进行参见《献血法》第10条第1款的规定。。血站必须对所采集的血液进行检测，保障血液质量当然，《献血法》第13条也规定了医疗机构对血液的核查义务，即“医疗机构对临床用血必须进行核查，不得将不符合国家规定标准的血液用于临床”。但此种核查义务应当只是基本的核查义务，与专业化的血站的核查义务存在本质区别，血液的质量保证义务应当主要由血站承担。；同时，血站应当保障向医疗机构交付使用的血液符合相关的质量要求参见《献血法》第10条第3款的规定。。而医疗机构的义务一般只是妥善保管从血站处获取的血液以及在临床输血过程中妥善使用，不合格血液所存在的危险主要来源于血站而非医疗机构，医疗机构并不是不合格血液危险的主要来源当然，在医疗机构没有尽到妥善保管以及妥善使用血液的义务时，如因在临床使用过程中不合理的操作行为导致血液受到感染的情形，医疗机构应当承担侵权责任，但此种侵权责任的依据应当是《侵权责任法》第54条规定的过错责任，而非无过错责任。。

在血液的质量监督管理方面，《献血法》也将血液的质量保障义务分配给了血站而非医疗机构。《献血法》第9条第1款规定：“血站对献血者必须免费进行必要的健康检查；身体状况不符合献血条件的，血站应当向其说明情况，不得采集血液。献血者的身体健康条件由国务院卫生行政部门规定。”第10条规定：“血站采集血液必须严格遵守有关操作规程和制度，采血必须由具有采血资格的医务人员进行，一次性采血器材用后必须销毁，确保献血者的身体健康。血站应当根据国务院卫生行政部门制定的标准，保证血液质量。血站对采集的血液必须进行检测；未经检测或者检测不合格的血液，不得向医疗机构提供。”从这两条规定来看，《献血法》将血液的质量保证义务主要分配给了血站，同时相关的行政机关也对血液的质量保证负有监督、管理的义务参见《献血法》第18条、第19条、第20条、第21条、第23条。。因此，医疗机构并没有开启不合格血液的危险来源。

第二，医疗机构对不合格血液产生的危险并无控制能力。医疗机构的主要功能在于提供专业化的医疗服务，如提供专业化的诊疗服务、医疗护理服务等，而非在于保证相关医疗产品的质量。医疗机构并不具有保障相关医疗产品和血液质量的能力，如对药品、医疗器械质量的检测、对血液质量的精细分析等，课以其承担控制不合格血液产生的危险将会过分加重医疗机构的负担，偏离了医疗机构提供专业化医疗服务的本旨。同时，在医疗机构难以控制相关危险的情况下，为了维持其正常的运营，医疗机构可能会通过提高医疗服务价格的方法来分散相关的危险，不合格血液的危险将最终由患者负担，这将从根本上影响社会整体福利的实现。

因此，医疗机构对不合格血液产生的危险并无控制能力，不应当对不合格血液导致的损害后果承担无过错责任。

第三，关于报偿理论。无过错责任的一个重要基础就是报偿理论，即从危险活动中获取利益的主体，应当对该危险发生后的损害后果承担责任，即“利之所在，损之所归”＼[3＼]（P257）。但就医疗机构就不合格血液承担的责任而言，并不能依据报偿理论要求医疗机构承担无过错责任。因为医疗机构并没有向患者销售血液，即医疗机构没有通过血液销售行为获利。医疗机构在对患者采取输血措施时也只是收取基本的血液采集、储存、分离、检验等费用，并没有从输血行为中获利法律禁止医疗机构从输血行为中获利，如根据《献血法》第18条规定，医疗机构出售无偿献血的血液的，将有可能构成犯罪行为。。因此，医疗机构的输血行为并不符合适用报偿理论的前提条件。

第四，关于损害分散理论。无过错责任的理论基础之一是课以特定企业、物品或者设施的所有人、持有人无过错承担危险物品或者设施所造成的损害并不会过分加重其负担，其主要原因在于这些物品或者设施的所有人或者持有人可以通过价格、保险等机制将这些损害后果予以分散。但是在不合格血液造成患者损害的情形下，医疗机构并不能通过提高血液价格或者投保商业保险的方法将损害后果进行分散：

一方面，就不合格血液产生的责任而言，我国并不存在相应的价格、保险等责任分散机制。如前所述，为了保障公民的生命健康权，我国对血液的价格实行严格控制，根据《献血法》的规定，医疗机构在对患者输血时只能收取血液的保管、储存等基本费用，而不能通过血液来获取额外利益。因此，就血液而言，我国并不存在相应的价格分散机制。就保险分散机制而言，我国目前并不存在相应的保险分散机制我国目前虽有部分保险公司开展了一些医疗事故责任保险，但从整体来看，医疗机构目前还无法通过保险机制来分散相应的损害后果。参见贾林青：《保险法》，中国人民大学出版社2007年版，第280页。。所以，在不合格血液造成患者损害的情况下，医疗机构无法通过相应的损害分散机制来分散其应当承担的损害赔偿责任。

另一方面，即使存在有关的价格、保险等损害分散机制，医疗机构通过这些机制来分散相关的损害后果可能会过分加重患者的负担，因为医疗机构在通过价格、保险等机制分散损害，相关费用最终还是由患者来分担；同时，为了尽量减少血液不合格引起的损害，医疗机构可能通过过度的医疗行为来保证输血的质量，这就会过分加重患者的负担，加重“看病难”的社会问题，从整体上影响社会福利的实现，这既是医疗的不幸，更是整个社会的不幸。

（三）不符合医疗行为本身性质的定位

将医疗机构定位为血液销售者的观点不符合医疗行为本身性质的定位：

首先，从双方当事人的主观意思来看，双方并没有订立买卖血液合同的意愿。从患者角度看，患者到医疗机构就医，其目的并不是向医疗机构购买药品、医疗器械、血液等，而在于接受专业化的医疗服务；从医疗机构的角度看，医疗机构的主要目的也是向患者提供专业化的医疗服务，而非在于向患者出售医疗器械、血液等，双方并没有订立血液买卖合同的意思，更不可能就其达成意思一致，这与消费者与产品销售者就产品销售达成合意的情形存在本质区别。

其次，从医疗机构就输血行为向患者收取的费用来看，医疗机构并没有从输血行为中获取额外的经济利益，不应当将其作为血液的销售者。如前所述，血液从采集到最终输入到患者体内，一共经历了血站与医疗机构两个阶段，血液的采集、检验、储存的程序主要包括：血站在采集血液时应当要求献血者填写有关的健康征询表；血站对献血者的血液做初筛，只有在血液初筛合格后才能采集血液；血站将所采集的血液带回血站做进一步的检测；经检测合格后，血站将检测合格的血液按照规定进行保存。患者经检查有用血需求并同意输血的，医院按照操作程序从血库调取血液，对患者进行交叉配血，在交叉配血无异常后才可进行输血＼[1＼]（P140）。根据相关法律、法规的规定，医疗机构向血站请求供血时应当支付以下费用：血站采集血液的费用、储存血液的费用、血液的分离、检验费用，同时，对于不同类型的血液具有不同的供应价格＼[1＼]（P140）。医疗机构在向患者输血时，也只能收取以下费用：血站供应价格、配血费及储血费。血站供应价格是医疗机构向血站请求供血时支付的费用，而对于配血费与储血费，由相关行政法规则强制性规定参见《献血法》第14条，卫生部、国家发改委《关于调整公民临床用血收费标准的通知》（卫规财发＼[2005＼]437号）第2条的规定。，医疗机构并没有订立血液价格的自由，因此，从医疗机构从输血行为的收费构成来看，医疗机构并没有从输血行为中获利，医疗机构并不是血液的销售者。

最后，即使医疗机构从输血行为中获利，也不应将医疗机构认定为血液的销售者。医疗行为通常是由一系列行为构成的，就输血行为而言，医疗机构向患者输血通常是为了满足特定的医疗需求，输血行为是整体医疗行为的组成部分，而整体医疗行为应当被认定为一种服务行为。如根据加利福尼亚州《健康和安全法典》第1 606节的规定，（医疗机构）为对人体输血或者注射等目的而采购、处理、使用或者运销、分销（Distribution）血液制品或者血液衍生商品的，不能被视为此类血液制品或者血液衍生产品的销售行为，而应被视为是一种医疗服务（Service）California Health and Safety Code，Section 1606.。为了强调即使在销售行为存在的情况下，输血行为必须被视作是一种服务，该法第1600条明确规定分销、运销行为包括销售和交换（Exchange）California Health and Safety Code，Section 1606， 4.。在Perlmutter v.Beth David Hospital （1954）一案中，纽约法院在分析医疗行为本质后得出结论：医疗机构对患者提供血液或者血液制品的行为仅仅是所需医疗行为的附属行为，并不能够被认为是销售血液的行为；同时法院认为除非医疗机构被证明存在（医疗）疏忽或者过错，医疗机构并不对患者在输血过程中遭受感染而引起的损害承担责任Perlmutter v. Beth David Hospital， 308 N.Y. 812 ； 125 N.E.2d 869（1955）.。在United Blood Services，div. of Blood System，Inc.v.Quintana案中，法院则直接指出：人体血液和血液成分的采集、准备和加工是履行医疗服务的行为，而不是一种买卖United Blood Services， div. of Blood System， Inc. v. Quintana， Supreme Court of Colorado， 827 P. 2d 509（1992）.。在Cafazzo v.Central Medical Health Services，Inc.案Cafazzo v. Central Medical Health Services， Inc. 635 A. 2d 151 （Pa. Super. Ct. 1993）中，法院也认为，被告（医疗机构）在对原告实施手术的过程中，在原告体内安装了医疗器械，但是这并不属于销售该医疗器械的行为。即使医疗机构通过医疗产品获得了额外的利益，医疗机构与患者之间的关系也不是医疗产品的出卖人与买受人之间的关系。美国1998年的《侵权责任法重述第三版：产品责任》第19条（a）款则直接规定：“产品是指经过商业性销售以供使用或消费的有形动产。其他物品如不动产或者电，当它们的销售以及使用与有形动产的销售以及使用足够类似时，也是产品，适用本《重述》所述规则是适当的。”该条第（c）款规定：“人类血液以及人类的组织器官，即使是商业性提供的，也不受本《重述》规则的约束。”参见美国法律研究院：《侵权责任法重述第三版：产品责任》（1998年），第19条第（a）款、第（c）款。

从以上的分析可知，不论医疗机构是否从输血行为中获利，医疗机构都不应当被认定为血液的销售者，医疗机构的本旨在于提供专业化的医疗服务，医疗机构不应当就不合格血液产生的损害承担无过错责任。

（四）会不当加重医疗机构和患者的负担，影响社会整体福利的实现

良好的法律制度应当能够很好地实现各方当事人利益的平衡，就不合格血液造成损害的分散机制而言，也应当能够实现医疗机构、患者之间利益的平衡，但课以医疗机构就不合格血液造成的损害承担无过错责任，不仅不能实现各方当事人利益的平衡，反而会加重各方当事人的负担，影响社会整体福利的实现。

首先，课以医疗机构就不合格血液造成的损害承担无过错责任，会加重医疗机构的负担。如前所述，医疗机构的本旨在于提供专业化的医疗服务，其在专业方面的优势主要体现在医疗服务本身质量的保障等方面，而非在于对药品、医疗器械、血液等质量的保障方面，对于医疗产品、血液等质量的保障与控制，医疗机构既无专业上的优势，也无相应的能力，在不合格血液导致患者损害，课以医疗机构就相关的损害承担无过错责任，超出了医疗机构专业能力的范围，过分加重了医疗机构的负担；同时，根据《侵权责任法》的规定，一旦患者因为血液质量不合格遭受损害，便可以向医疗机构请求损害赔偿，医疗机构在事实上沦为了患者的保险人，这也加重了医疗机构的负担，显然是不妥当的。

其次，课以医疗机构就不合格血液造成的损害承担无过错责任也会加重患者的负担。课以医疗机构就不合格血液造成的损害承担无过错责任的主要目的在于加强患者权利的保护、减少不合格血液致人损害案件的发生，但事实上，医疗机构为了避免因血液质量不合格造成患者损害，会进行大量的防御性医疗行为，这反而会加重患者的负担。血液虽然不是医疗产品，医疗机构并不能从输血行为中获利，但根据《献血法》的规定参见《献血法》第14条第1款。，公民临床用血时仍需要支付血液的采集、储存、分离、检验等费用。医疗机构可能会在血液的储存、检验、配血等环节进行大量不必要的费用支出，以保障血液的质量，这就会加重患者的负担。

最后，课以医疗机构就不合格血液造成的损害承担无过错责任，会影响我国医疗水平的提高，影响社会整体福利的实现。我国医疗水平长期落后于其他国家，医疗资源在我国仍是一种稀缺的社会资源，提高医疗水平对于我国经济社会发展与全民福利的实现具有重要意义。但课以医疗机构就不合格血液造成的损害承担无过错责任则会影响我国医疗水平的进步，因为医疗机构为了尽可能减少不合格血液致人损害事故的发生，可能会将更多的医疗资源分配到血液质量保障等方面，也就相应地降低了医疗科研等费用，这将从根本上影响我国医疗水平的进步；同时，受专业能力所限，即使医疗机构将大量的医疗资源投入到血液质量等保障方面，也不一定能有效控制血液质量。

三、医疗机构就不合格血液承担责任的应然定位医疗行为具有高风险性、侵袭性和不确定性等特点，这决定了医疗机构在提供医疗服务的过程中应当负担全面的注意义务。根据《侵权责任法》第55—63条的规定，医疗机构主要负担以下几种注意义务＼[5＼]：（1）诊疗义务，即医疗机构应当尽到与其医疗水平相适应的注意义务；（2）伦理性义务，即医疗机构或者其医务人员依照医疗职业规范和职业道德而产生的告知、保密等义务；（3）组织性义务，即医疗机构应当以合理的方式安排其支配领域的义务＼[5＼]。在不合格血液造成患者损害时，医疗机构及其医务人员通常并不知道血液的质量不合格，因此，在血液不合格致人损害的情形下，医疗机构一般不负担相应的伦理性义务，医疗机构就不合格血液产生的责任，可能来自于诊疗义务与组织性义务的违反。

（一）诊疗义务的违反与医疗机构的责任

医疗机构的诊疗义务是指“本于一般水平的医师所应具备的医学学识及治疗经验，于诊疗疾病时，当为的注意。亦即于诊疗疾病时，得预见结果的发生（结果预见义务），及为防止结果的发生而采取必要措施（结果回避义务）”＼[6＼]（P169）。医疗机构所负担的诊疗义务要求医疗机构应当在诊疗活动中尽到专业技术上的注意义务，在紧急情况下抢救患者时应尽到合理的诊疗义务等。

《侵权责任法》虽然没有单独就医疗机构在输血过程中的诊疗义务作出规定，但输血属于医疗行为的一种，同时实践中发生的输血感染或者导致其他损害的案例，大多是因为血站或者医疗机构在血液采集或者临床用血过程中未按照有关法律、法规和规范的要求操作造成的＼[1＼]（P140-141），这就决定了医疗机构在输血过程中应当负担一定的诊疗义务，医疗机构在输血过程中违反诊疗义务造成患者损害时，如医疗机构未尽到诊疗义务，在输血过程中使用过期输血器具或者未消毒的器具，在输血过程中未考虑到患者身体的特殊状况，如对心功能不全的患者输血过多过快导致心衰，对肝功能不全的患者输入大量贮存血导致氨血症，或者在配血过程中未尽到相应的诊疗义务导致配血错误等，医疗机构应当依照《侵权责任法》第54条的规定承担过错责任，而非依据《侵权责任法》、《产品质量法》的相关规定承担无过错责任。

（二）组织性义务的违反与医疗机构的责任

医疗机构所负担的组织性义务，要求医疗机构应当以合理的方式安排其支配的领域。如医疗机构应当依据《侵权责任法》第37条在其支配领域内对患者尽到安全保障义务。再如就医疗产品而言，医疗机构应当尽到一定的储存、保管、检验的义务，如医疗机构应当定期检查相关的药品、医疗器械，及时更换不合格的、过期的药品、医疗器械等。就血液而言，如前所述，根据《献血法》等法律的相关规定，血液的质量保障义务主要由血站来承担，如血站在采集血液前必须保障血液采集对象的健康状况符合要求，血站必须委派具有采血资格的医务人员进行血液采集，血站必须对所采集的血液进行检测，保障血液质量等。但医疗机构作为专业化的医疗服务提供机构，关系全民健康福祉；同时，一些大的医疗机构通常有自己的血库，这就决定了医疗机构在血液的储存、保管等方面应当负担一定的组织性义务，在医疗机构未尽到相关的组织性义务，如医疗机构未采取相当的措施保障血液的质量，导致血液受到污染，或者医疗机构管理不当造成血液变质的，医疗机构应当就不合格血液对患者造成的损害承担过错责任。

四、结论

《侵权责任法》将医疗机构界定为血液的销售者，在不合格血液造成患者损害的情形下，不论是否尽到相关的注意义务，医疗机构都要依照《侵权责任法》、《产品质量法》的相关规定承担无过错责任。血液并不是《产品质量法》意义上的产品，医疗机构也不是血液的销售者，并没有开启不合格血液危险的来源，对不合格血液的危险也无控制能力。医疗机构的本旨在于提供专业化的医疗服务，不应当就不合格血液造成的损害承担无过错责任。我国应当及时修正医疗机构就不合格血液承担无过错责任的做法，在不合格血液致人损害的情形下，医疗机构只应当在违反诊疗义务与组织性义务的前提下承担过错责任。

参考文献：

＼[1＼] 王胜明.中华人民共和国侵权责任法解读＼[M＼].北京：中国法制出版社，2010.

＼[2＼] 周友军.侵权责任法专题讲座＼[M＼].北京：人民法院出版社，2011.

＼[3＼] 王利明.侵权责任法研究（下卷）＼[M＼].北京：中国人民大学出版社，2011.

＼[4＼] 王泽鉴.侵权行为＼[M＼].北京：北京大学出版社，2009.

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[关键词] 农机补贴 问题 解决思路 安徽东至

[中图分类号] S23-01 [文献标识码] A [文章编号] 1003-1650 （2013）01-0121-01

农机购置补贴是国家“三补贴”强农惠农政策的重要内容，对改善农业装备结构、提高农机化水平、增强农业综合生产能力、发展现代农业、繁荣农村经济具有重要意义。[1]东至县自实施农机购置补贴政策以来，降低了农民购机费用，激发了农民购置和使用农业机械的热情，推进了全县农机装备建设和粮食生产综合机械化水平的提高，但在执行过程中也出现了一些负面影响和突出问题 ，亟需采取措施予以解决。

一、实施情况及成效

1.实施情况

东至县2007～2012年，共争取国家及省财政农机购置补贴资金5370万元，全县8615户农民购买的12126台农机具享受补贴，拉动农民投入12832万元。2012年全县农机总值达到3.07亿元，农机总动力达到39.71万千瓦，大中型拖拉机发展到375台，水稻插秧机464台，联合收割机879台，植保机械、排灌机械、设施农业机械和农产品加工机械及装备也得到较快发展。

2.取得成效

2012年全县粮食生产综合机械化水平达到72%，水稻生产机械化水平显著提高，机耕、机插和机收分别达到98%、20%，92%，植保、排灌、加工农副产品作业量稳中有升。农机购置补贴政策的实施，催生了一批农机专业户，农机作业服务范围进一步拓宽，服务收入已成为农民增收的新亮点，促进了土地合理流转和劳动力转移。

二、存在问题

1.政策设计层面

1.1补贴资金与农民购机时间不衔接。以安徽省为例，通常每年省下达补贴资金时间在3月份以后，结算时间在10月底以前结束，各县当年的资金即使未使用完也不允许跨年度使用。这样当年结算后的2～3个月农民购买了农机不能申报本年度的补贴，也不允许申报次年的补贴。

1.2补贴资金仍存缺口。皖南山区农业机械化发展水平从 整体上看仍然较低，农民收入水平不高，对农业机械购置补贴资金需求量较大。每年农机补贴资金计划由省分配到各县，享受补贴的农机具不能突破补贴资金计划。由于补贴名额有限，需求大于供给，一些地方根据补贴额度和优先补贴条件审核确定补贴对象，为权利寻租留下了一定的空间。

1.3补贴范围不适应农民实际需求。从现行的补贴目录来看，补贴的农机具范围仍不够宽泛，农民急需购买适用山区经济发展的农机具例如优势农产品加工机械，尤其是家用农副产品加工机械进不了中央、省购机补贴目录，得不到中央和省资金的补贴。此外很多经济型农作物也需要农机补贴，如烟叶、棉花等。

2.经销商（供货企业）层面

2.1补贴机具售价偏高。从每年补贴机具的价格看，农民普遍反映销售价比市场零售价还高。由于受到人工、材料等价格上涨的影响，农机具价格每年都在上涨，虽然补贴程序中增加了购机户询价、议价环节，但由于购机户处于弱势和不对等地位，很难“撼动”价格。

2.2补贴机具质量和售后服务问题多。在补贴实施过程中，一些农机企业的服务意识较差，缺乏有效的跟踪服务，在售后服务、机械维修等方面的工作未得到应有的加强，尤其是在农业生产时节，机具的零部件供应不到位，机具损坏得不到及时修理，贻误农时，影响了农机具作用的有效发挥。

2.3经销商（供货企业）层次参差不齐，鱼目混珠。有的无规范经营场地、无合格销售及服务人员、无经营资金、有特殊背景。这些“三无一有”经销商规模小、效益低，为了生存千方百计的玩手段、钻空子，扰乱了农机补贴的正常经营秩序，恶性竞争日益加剧。

2.4违法违规行为时有发生：主要表现为采取虚签不售、销售非目录机具、签“大”售“小”、虚列配置、倒卖补贴指标等违规行为套取、骗取补贴资金。

3.农机主管部门层面

3.1没有必要的项目实施工作经费。在农机补贴项目实施过程中，用于宣传、培训、服务等工作经费支出较大，虽然部、省文件都明确要求各级财政部门支持并增加资金投入，保证必要的项目实施经费，但由于县财政基本是“吃饭”财政，正常开支都很难维持，根本无法保证补贴工作经费的列支与拨付。

3.2程序繁琐、工作量大。从申请补贴指标、公示、办理指标确认书、购机、核实、建档到资金结算拨付等，大大小小的手续多达十几项，农民办理购机补贴手续有的要奔波多次，基层农机部门也感到工作任务重，时间紧，责任大，工作效率不高。

3.3权力寻租、滋生腐败。突出表现为一是借推广新型农机具、培训农机手之际，帮助经销商宣传、推销农机设备，并按销售额提取“推广费”；二是农机管理部门工作人员串通经销商共同造假，合谋骗取国家补贴款；三是农机主管部门工作人员入股或者接受经销商赠送的干股，并分红盈利。

三、解决思路

1.加大购机补贴资金的投入力度和补贴额度

建议中央财政加大补贴资金投入总量，地方政府设立农业机械购置补贴专项资金，将购机补贴政策纳入财政长期预算，从资金上逐步加大投入，保障购机补贴政策的长期性和连续性。[2]对部分主要农机产品采取“普惠制”，根据不同产品确定不同的补贴比例，农民购买时付全款，再持凭证到指定的银行领取补贴。

2.提前启动时间

在不影响农民春耕备播同时，要尽可能地提前补贴时间，保证领取购机补贴指标的农民在不误农时的前提下拿到机具，以尽快发挥机具的效益。同时，要在资金的安排和使用上，应早安排、早落实，利于农民及早得到购机补贴信息，便于筹集配套资金。

3.扩大补贴机具范围

对纳入补贴机具目录的农机范围应适当扩大，应增加优势农产品加工机械。要根据不同的机械类型，确定不同的补贴比例，特别是对从事农田作业和技术先进、科技含量高且一次性投入大的机械，在补贴上重点倾斜，拉开补贴比例档次。

4.加大对经销商（供货企业）的监管力度

针对农机购置补贴的某些产品质量差、售后服务跟不上的问题，农机管理部门应配合质监、工商和农机投诉部门逐步建立制约监督机制，督促生产厂家不断提高产品质量和售后服务水平；同时合理确定经销商，坚决淘汰不具备资质条件的经销商，对生产企业的机具定价要进行监管，防止出现价格虚高现象。

5.简化补贴程序

积极探索实行“先全额购机，后申请补贴，县级结算，直补到卡”操作新模式，与相关的改革创新相配套衔接，在政策允许的情况下进一步简化程序，便捷高效，真正做到让农民满意[3]。

6.保障项目实施工作经费

在今后项目实施方案中，省应单列一定比例资金，用于基层农机主管部门组织管理和示范推广经费，确保农机购置补贴的顺利实施。

7.加强监管，加大惩处力度

应着重加强政策宣传、补贴对象确定、受益公示、补贴产品和经销商确定等关键环节监管。农机、财政、纪检监察等部门联合制定补贴政策监督检查方案，不定期开展专项检查和重点抽查。 及时查处和通报企业违规行为，被列入违规的企业，将永远取消补贴资格。实行行政问责制，严厉追究失职渎职人员责任[4]。重拳打击各类违法违规行为，发现一起严查一起，绝不姑息。

参考文献

[1]郭子超.安徽省农机购置补贴政策落实状况调查[N].中国农机化导报，2012.9.24.

[2陈军.加强农机科技创新 促进现代农业发展[J].农业开发与装备，2011（3）：38.

[4]孟玉英.让农民从购机补贴中得到更多实惠[J].农机科技推广，2011（3）：29.

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关键词：综合实践活动；课程目标；层次性

中图分类号：G424.2 文献标识码：A 文章编号：1671-0568（2012）19-0049-03综合实践活动课程是基于学生的直接经验，密切联系学生自身生活和社会生活，注重对知识技能的综合运用，体现经验和生活对学生发展价值的实践性课程。它是《九年制义务教育课程计划》所规定的3~9年级的一门必修课程。

综合实践活动的总目标是通过密切学生与生活的联系、学校与社会的联系，帮助学生获得亲身参与实践的积极体验和丰富经验；提高学生对自然、社会和自我之内在联系的整体认识，发展学生的创新精神、实践能力、社会责任感以及良好的个性品质。综合实践活动课程的开发、设计、实施具有哲学、社会学、教育学、心理学等多学科的理论依据，其中加德纳的多元智能理论、皮亚杰的建构主义理论都是该课程的理论基础，活动理论更是该课程的独特理论支持。我们用建构主义理论分析综合实践活动课程的目标认为，综合实践活动课程的课程目标应当建立在儿童发展水平之上，尤其是不同学段的课程目标要遵循儿童发展水平的差异，体现出培养能力水平的层次性。

目前综合实践活动课程的课程目标设计比较抽象、笼统，比如在国家统一的综合实践活动课程纲要中将3~6年级的具体课程目标统一定义如下：

1.亲近并探究自然，热爱自然，初步形成自觉保护周围自然环境的意识和能力。

（1）接触自然，丰富对自然的认识，发展探究自然的能力。

（2）欣赏自然，发展对自然的热爱情怀。

（3）通过丰富多彩的活动，理解人与自然不可分割的内在联系。

（4）知道如何保护和改善自然环境，并身体力行。

2.考察周围的社会环境，初步形成反思、探究社会问题的习惯，自觉遵守社会行为规范，增长社会沟通能力，初步养成服务社会的意识和对社会负责的态度。

（1）认识社会环境，探究社会问题。

（2）走入社会，熟悉并遵守社会行为规范。

（3）发展人际交往，养成合作品质，融入集体。

（4）积极参与社会实践和社区服务活动，形成亲社会的态度和热爱社会的情怀。

3.初步具有认识自我的能力，初步具有自主选择和独立做出决定的意识和能力，养成勤奋、积极的生活态度。

（1）认识自己的兴趣、爱好、特长和不足，树立人生理想，积极进取。

（2）在问题情境中，善于提出自己的观点，并积极完善它。

（3）认识各种灾害及危险情境，学会自我保护。

（4）探究生活，热爱生活。

4.激发好奇心和求知欲，初步养成从事探究活动的态度，发展探究问题的初步能力。

（1）关注日常生活及周围环境中的问题，激发探究的热情。

（2）考察科学发现的历程，感受并初步养成从事探究活动所必备的精神和品格。

（3）亲身实践，学会使用一些最基本的工具和仪器。

（4）尝试科学探究的过程，发展获取信息、选择信息和处理信息的初步能力。

这样，3~6年级四个年级段的具体目标就是同样的。我们仔细来看，以上课程目标并没有关注儿童发展水平的差异性，以上具体目标也没有体现出应有的层次性。

当然，有些地区统一开发了资源包，分年段设计了具体课程目标，但是这些课程目标也只是一些题目的集合，虽然有逻辑上的结合，但是没有心理上的组织，更谈不上能力目标达成的层次性。以长沙市3~6年级通用的综合实践活动资源包为例：

小学3~4年级都安排了社会考察活动、社区服务活动、项目设计活动、自我服务活动、传统班队活动五个单元的实践活动内容。

3年级第一单元的参考主题为考察社区路面卫生情况；考察社区的垃圾处理；考察社区绿地面积；考察社区居民卫生习惯；考察社区污水疏通情况；考察社区卫生设施的分布。

4年级第一单元的参考主题为考察城市公共厕所分布；考察社区文明礼仪；考察社区居民文化生活；考察社区卫生环境；考察社区邻里关系。

小学5~6年级安排了人物访谈、社会调查活动、科学探究活动、发明创造活动、问题研究活动五个单元的实践活动内容。

5年级第一单元的参考主题为访问家庭和睦的邻居、访问有困难的邻居、访问有特长的邻居、访问孤寡老人邻居。

6年级第一单元的参考主题为采访社区负责人、采访社区成功人士、采访个体户、采访交警叔叔。

无论是3~4年级还是5~6年级都没有分学段系统列出各学段应该达到的能力目标，而只是在每个具体的主题活动中笼统的提到知识目标、能力目标、情感目标，仔细分析会发现各个主题活动提到的上述三维目标大体相同，逻辑上并无一定的关联性，更谈不上层次性了。

以上举例是编制了资源包的地区课程实施中存在的课程目标层次性不明晰的问题，有更多的地区与学校并没有使用资源包，而是根据学校现有资源开展实践活动，课程资源的选择随意性比较大，这样从小学到初中七年间出现低效重复的主题活动就是在所难避免。

《教育心理学》指出课程与教学要符合同化理论，必须完成的一个艰难任务就是：对该学科的概念进行鉴别，将其组合成一个有层次或有关联的系统。

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【关键词】城乡一体化 智能电网 农网

1 我国智能电网的建设现状分析

近年来，随着我国电力体制改革的不断深化，推动了电力事业的长足进步，智能电网的建设随之进入了高速发展阶段。所谓的智能电网实质上就是电网的智能化，它以双向通信网络为支撑，以智能控制为主要手段，兼具自动化、信息化、互动化的特征，涉及电力系统的各个环节，如输配电、发变电、用电及调度等等，覆盖全部电压等级，真正实现了电力流、信息流的高度融合。智能电网较为突出的优势为安全、可靠、经济、高效、环保、互动、开放等。我国的智能电网在推广建设的过程中，取得了十分显著的成果，具体体现在以下几个方面：

（1）现已建成3个全世界容量最大、电压等级最高的交直流工程，累计送电量超过800亿千瓦时，并网风电的总装机容量也超过了6千万kW。（2）智能输电技术获得广泛应用，国内已有半数省份实现了输变电设备状态监测。（3）在64个城市的核心区建设了配网自动化系统，配网的运行水平获得了大幅度提升。（4）构建了大规模的AMI系统，实现了1.55亿电力用户的用电信息采集，提升了智能用电服务水平。（5）现已建成31个省级以上的智能电网调度系统，电网的安全运行水平显著提升。智能电网所取得的成果是显而易见的，但是从这些成果中看，并未涉及农网的内容，而在当前城乡一体化的布局背景下，有必要加快具有智能电网特征的新型农网建设速度。借此，下面重点对城乡一体化布局背景下的农村智能电网建设体系的构建进行论述。

2 城乡一体化背景下的基层智能电网建设体系构建

在城乡一体化布局的背景下，农村智能电网的建设应当围绕以下几个方面进行：

2.1 优化农网供电模式

按照不同地区农村的具体情况，构建适应各类典型区域配网的供电模式，积极开发智能配网辅助决策支持系统，运用满足农网负荷特性的预测方法，并对区域智能配网接线方式进行优化，在此基础上提出符合多能源互补的智能配网供电模式。由新农村供电模式体系当中提炼出来的21种典型供电区域，提出三个层次96种供电模式，这些供电模式的确立，为电网布局、技术、基本功能、实施方法的统一奠定了坚实基础，不仅有助于配网自动化的快速实施和配网系统的改造升级，而且还有助于系统中使用设备安全性及可靠性的提升。

2.2 运用自动调容技术

为进一步优化电网节点电压水平，有效降低电网损耗，可将在线监控功能纳入到电能质量监测中，建立并完善各级区域电网无功电压优化自动控制系统。输配电GIS系统是实现在线监测的技术基础，通过对电能质量监测系统获取的实时数据进行整合，再以图形化的方式直观地展示电能质量情况。区域电网无功电压优化控制系统可实现闭环控制，通过采用分散协调的优化算法，在充分考虑各种约束条件的情况下，利用配电自动化系统达到闭环控制的目的。由于农村电网负荷不稳定，存在着较大的变化，所以可采用配电网自动调容技术应对这一现状。若某用电片区的负荷发生较大变化，则配电网自动调容技术可在自动识别状况的基础上，自动调整供电设备容量，既保证电网运行的经济性，又满足该区域的用电需求。为实现智能化调容，可在电网上安装调容变压器，在线监测负荷变化，并采用自动控制手段进行容量调整。

2.3 应用智能化设备

电力设备的智能化是建设农村智能电网的基础，因此，应当结合各地区的实际情况，构建农网数字化变电站，并对站内设备的检修方式进行优化改进，合理运用智能化控制策略，实现站内主要电气设备全寿命周期的综合管理。

（1）应用智能开关。在农网中加装智能选相控制断路器，应用非平面接触结构的开关设备，同时，可以使用固体绝缘开关替代传统的SF6气体绝缘。（2）建设智能配电设备。采用智能配电柜和智能化箱式变压器，并运用智能配电台区自组织技术方案，提高配电台区的自适应能力。同时，制定智能配电终端解决方案，具体内容如下：配电台区设备运行状态监测、无功补偿远程控制、谐波监测、远程通信、智能抄表。（3）应用传感器技术。在农网中加装数字化传感器，借此来对电气设备的运行温度等工况进行实时监测，并在此基础上逐步实现电气设备运行状态图形化在线监测。

2.4 数据交换平台

建设数据交换平台，在该平台上实现各系统之间的数据共享，促使业务流与信息流相融合，具体包括各类自动化系统、营销管理系统、生产管理系统、地理信息系统、电量采集系统等。如，在数据交换平台上依据IEC 61970/61968标准定义的通信接口模型对接各系统，共享数据信息。以标准接口技术为基础，在数据交换平台上横向集成信息系统，统一整合信息流与业务流。

3 结语

总之，农网作为电网的组成部分之一，其在新农村的建设发展起着至关重要的作用。因此，在城乡一体化的背景下，必须加快农网智能化的建设速度，通过各种技术措施的合理运用，提高农网的智能化程度，使其为农村发展提供强有力的保障。因为我国各地区农村的经济和发展水平差异较大。所以，在构建基层智能电网建设体系的过程中，应当以试点为主，逐步向全国范围推广。

参考文献：

[1] 周建其，方景辉，朱晓峰等.智能电网与智慧城市的契合与研究[J].华东电力，2012（5）：140-144.

[2] 杨鸿宾.智能电网的信息化体系架构和相关技术研究[J].中国新技术新产品，2012（5）：171-173.

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【关键词】 地震；精神卫生；心理社会；能力；横断面研究

中图分类号：B845.67，R192 .3 文献标识码:A 文章编号：1000-6729(2011）002-0102-05

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.02.006

Post-earthquake mental health and psychosocial support(MHPSS)capacity of health

facilities in some areas in Sichuan:Questionnaire survey and key informant

interview with grassroots health professionals

LIU Jin1，GUAN Li-Li1，XIANG Hu2，WU Xia-Min1，MA Ning1，

LIANG Xiao-Qiong2，WU Bao-Ming1，MA Hong1

1Peking University Institute of Mental Health,Key Laboratory of Ministry of Health(Peking University)Beijing,1001912Sichuan Mental Health Centre,Mianyang 621000,Sichuan Province,China

Corresponding author：MA Hong,mahong@bjmu.省略

【Abstract】 Objective:To explore post-earthquake mental health and psychosocial support(MHPSS)capacity by psychiatric hospitals,and township health centers and village clinics in some extremely hit and severely hit areas in Sichuan.Methods:Referring to definition and levels of mental health and psychosocial support defined by the Inter-Agency Standing Committee of UN,a questionnaire consisting of basic information and current services of health facilities,MHPSS training and teaching materials in the past two years,and willingness and feasibility to provide MHPSS was developed,and 30 doctors from 1 county-level psychiatric hospital,1 town-level psychiatric hospital,5 township health centers,and 5 village clinics were surveyed.Ten of them were interviewed to explore their occupational experiences,the earthquake influence on the health facilities,the experiences and feelings of learning and providing MHPSS.Result:There were 0.68 psychiatrist/100,000 population and 0.83 psychiatrist/100,000 population in county level and town level respectively.There had been no pre-quake training on MHPSS,11 doctors got(1~7)days(median=2 days)of post-quake training,but unleveled,with insufficient teaching materials or reference books.Only 19 doctors could have time to provide MHPSS,and possible hours would be(6.9±2.5)hours/week.The county-level and town-level psychiatric hospitals had to manage the pre-quake inpatients,and admitted post-quake new cases.The county-level psychiatric hospital conducted some patterns of public mental health education.Only 2 township health centers provided 20 persons/month outpatient psychological counseling.Psychiatrists had not been trained in psychological crisis intervention,and had not had experience to deal with post traumatic stress disorder before the earthquake.Non-psychiatric physicians felt that their capacity of providing proper MHPSS was quite limited.The township health centers only had valium as the basic psychotropics.Buildings in health facilities were damaged by the earthquake,which was especially reflected by collapse of a whole ward building in the town-level psychiatric hospital.Conclusion:Post-earthquake MHPSS capacity by health facilities in county and lower levels is extremely limited in Sichuan.It is suggested that in the future the relevant professionals be trained in more practical and specific ways in different levels,the township health centers and village clinics be authorized to use basic psychotropic medications,and disaster-resistant level be strengthened while building new or altering old psychiatric hospitals.

【Key words】 earthquake; mental health; psychosocial; capacity; cross-sectional studies

（Chin Ment Health J，2011,25(2):102-106.）

人为或自然灾难后的救援是复杂的工程。联合国机构间常委会（The Inter-Agency Standing Committee,IASC）于2007年制定出《紧急情况下的精神卫生和心理社会支持指南》［1-2］（以下简称《指南》），为救援人员和社区计划、建立并协调最基本的多部门救灾工作提供指导。《指南》将灾后的精神卫生和心理社会支持（mental health and psychosocial support，MHPSS）定义为旨在保护或促进心理社会安宁和/或预防或治疗精神疾病的所有当地或外部支持。列出的服务范围包括四个层次，即①基本服务和安全（如食品、帐篷和防疫措施）；②社区和家庭支持（如寻人和帮助家庭团聚、正式或非正式的教育活动）；③有针对性的非专科服务（如由初级保健人员提供的心理急救、基本精神卫生服务）；④专科服务（如治疗严重精神疾病）。灾后救援是多部门合作、分层次的服务，其中③和④层次的服务需要卫生部门人员参与［1］。在《指南》中，建议对于卫生部门MHPSS能力的评估需包括初级保健和精神病院的能力和基本精神科药物。为了解四川5.12地震后部分极重及重灾区医疗机构提供MHPSS的能力，2009年2月本项目组调查了安县、什邡市和三台县、绵阳市的部分医疗机构和医生的情况。

1 对象与方法

1.1 对象

采取方便抽样的方法。 以极重灾区（绵阳安县、德阳什邡市）和重灾区（绵阳三台县、绵阳市游仙区）的医生为目标人群。共分级调查来自县级精神病院1所、乡镇级精神病院1所、乡镇卫生院5所和村卫生室5所的医生。并对其中愿意并有时间交谈的医生进行深入访谈。

1.2 工具

参照联合国机构间常委会对MHPSS的定义和分级自编问卷，内容包括卫生机构基本信息及目前提供服务的情况，近2年接受MHPSS培训及教材和参考书的情况，提供MHPSS的意愿及可行性，目前存在的问题及建议。

访谈提纲内容包括个人从业经历、地震对医疗机构的影响、学习和提供MHPSS的经历及感受等。

1.3 实施过程

在临时板房医院内，研究者去医生的办公室或诊室，经过医生的口头同意后请他们填写自编的问卷。

深入访谈是由同一访谈者完成所有访谈。每次访谈持续约1小时。如果办公室或诊室里不方便访谈，则在院子里访谈。研究者在访谈中做笔记。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0进行统计分析。针对计量资料，进行正态分布检验，对符合正态分布的应用均数和标准差进行描述，采用t检验比较两组间的差异；对不符合正态分布的应用中位数（M）描述，采用秩和检验比较两组间的差异。针对计数资料应用具体例数进行描述，因总例数＜40，采用费歇尔精确检验比较两组间的差异。针对定性访谈，将笔记中的每句话进行编码，归入从业经历、地震对医疗机构的影响、学习MHPSS的经历和感受、提供MHPSS的经历和感受等类别。然后按照研究目的，着重分析医疗机构所受地震的影响，以及提供MHPSS的能力，包括所受培训的数量和内容、人力资源、基本药物、服务需求、工作量等因素之间的关系和对能力提供的影响。

2 结 果

2.1一般情况

共计30名医生参加了问卷调查，其中男性23名，平均年龄(39.4±13.3)岁，从业年限1~42年(中位数（M）为12年）。极重灾区组和重灾区组的医生在所有变量上的差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。共对10人进行了深入访谈，包括县级精神病院的院长1名（男性，从事精神卫生专业25年），乡镇级精神病院院长1名（男性，从事精神卫生专业6年，原为外科医生，近6年从事心理咨询工作），乡镇卫生院医生8名（其中男性7名，从事精神卫生相关工作，即灾后心理咨询共1年）。

2.2医疗机构提供MHPSS的能力

2.2.1精神科医师在辖区内的人口比例

县级精神科医师的人口比例为0.68/10万人，乡镇级精神科医师的人口比例为0.83/10万人（表2）。

2.2.2已接受的培训

在地震前，所有人员均未接受过任何与灾后心理变化及处理相关的培训。截至2009年1月，共有11人接受过1~7天（中位数2天）省、市或区级的培训，培训内容为灾后心理干预、灾后创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）的干预、如何应对有遇难家属的人或放松技巧等。全部11人均有兴趣看培训教材。有4人列出记得住的教材或参考书名称，并评价其适用性：《灾后心理卫生服务技术指导要点》（大部分适用或完全适用）、《灾后儿童心理救援》（完全适用）、《精神卫生核心信息和培训手册》（完全适用）和《医学心理学》（少数内容适用）。

2.2.3提供灾后MHPSS的主观意愿

有27名医生表示在条件允许时愿意为受灾群众提供灾后服务。

2.2.4提供灾后MHPSS的现状

个人可投入的时间：有19人表示有时间为受灾群众提供服务，其中有7人列出每周可提供服务的小时数，平均为（6.9±2.5）小时/周。

医疗机构提供灾后服务的情况：县级和乡镇级精神病院除继续管理地震前的住院患者，还收治震后的新发病例，包括应激相关障碍患者。县精神病院通过心理卫生知识讲座、义诊、发放宣传资料、新闻报道等方式开展心理健康宣传教育。只有2所乡镇卫生院提供灾后心理服务，目前门诊量约为20人/月，方式为心理咨询。开展心理健康宣传教育的主要方式为发放宣传资料。

2.3 深入访谈中反映出的主要问题

2.3.1医疗机构也受到地震的影响

地震对医疗机构有不同程度的破坏。尤其是极重灾区的乡镇级精神病院受到极大破坏，除门诊外，整个医院的其他建筑全部倒塌。医务人员顾不上自己的家庭，先在临时搭建的帐篷后在板房中继续治疗原住院病人95人，同时还不断收治与地震有关的新发病例。由于临时住所及周边环境中存在大量的木棍、铁丝、绳索等物品，造成冲动攻击和自杀自伤的危险性加大，加上临时板房不够高，病人很容易上到房顶后外走，给护理工作带来极大压力。

2.3.2服务能力有限

县级精神病院有精神科医师10名，基本没有受过心理危机干预培训，没有治疗PTSD的经验。乡镇级精神病院的精神科医师数量严重不足，4名精神科医师面对100多名患者的诊疗及值班任务，感到压力过大。地震后曾有1名来自外院的大学毕业两年的住院医师每周来一次作为外援，但并不能起到实际作用。由于床位有限，不得不对某些需要住院的新发病例仅进行门诊处理。乡镇卫生院的精神科药品单一，除地西泮外无其他精神科药品，肌注氯丙嗪仅用于麻醉前用药，不作为精神科处理用药。基层医生虽然看到有大量的受灾群众需要MHPSS，从医务人员的天职出发也愿意帮助他们，但是由于学历普遍偏低，在地震前没有受过心理危机干预的培训，缺乏灾后危机干预的教材和参考书等诸多因素，觉得自己能力有限，无法给受灾群众提供到位的服务，甚至害怕由于自己的理解错误或处置不当，反而给受灾群众造成二次伤害。另外，由于基层医生承担医疗网底的工作，工作内容多，工作量大，在客观上难有较多的时间用于提供MHPSS。

3 讨 论

本研究发现的县级精神科医师的人口比例（0.68/10万人）和乡镇级精神科医师的人口比例（0.83/10万人）均低于2008年全国精神科医师的人口比例（1.35/10万人）［3］。在没有灾难时，按这样的人口比例提供常规精神卫生服务尚且人力资源不足。在地震后，如果按照震后3个月PTSD患病率为7.2%［4］推算，县级和乡镇级精神病院需要分别诊治PTSD患者10.6万和3.5万。面对如此数量庞大的患者，14个精神科医师的力量是远远不够的。

MHPSS是分级服务，各级所涉及的人员和服务内容不同，需要的培训也不同。为了提供优质服务，最好在灾前做好人员的技术准备，即需要充分的备灾［1］。本研究发现医疗机构人员在灾前未接受过任何相关的培训，在灾后仅有11人接受过培训，但培训时间短，且未按照内容进行分级培训，属于无计划的培训。另外，教材和参考书严重不足，基层人员不得不将针对性不强的《医学心理学》作为参考书。

按照MHPSS的服务分级，本研究中的对象应该承担的是有针对性的非专科服务（如由乡镇卫生院的医生和村医提供的心理急救和基本精神卫生服务）和专科服务（如精神科医师对严重精神疾病的诊治）。但是因为培训严重不足，非精神科医生并不具备提供心理急救和基本精神卫生服务的能力，县级精神病院的精神科医师也缺乏诊治PTSD的技能。少数乡镇卫生院只提供20人次/月心理咨询，这种工作量也反映出基层供方的服务有限。

医院作为治病救人的场所必须具有高度的抗灾能力，包括硬件条件，以及接受过培训的人员和应急程序等软件条件。面对全球日益增多的自然和人为灾难，世界卫生组织（WHO）号召各成员国建设可以抵抗地震及其他灾难的医疗机构，并将2009年世界卫生日的主题定为“挽救生命加强医院应对紧急情况的能力”［5］。本研究中也见到精神病院病房全部倒塌、造成住院护理工作压力极大的情况。WHO西太区办公室已发行了相关手册《医院应该免受灾难侵害：降低风险，保护医疗设施，挽救生命》，对各项建筑指标提出了明确的要求。

4 未来研究方向

本研究仅调查了医疗机构和医生的情况，未涉及其他供方的服务能力现状、不同部门间的合作现状，亦未涉及医务人员自己作为受灾群众的因素，已发现人员数量不足、培训严重不足、提供的服务有限及医疗机构的抗灾能力差等问题，说明地震后医疗机构提供精神卫生和心理社会支持的能力极为有限。建议今后对县级及以下精神卫生机构人员、基层卫生工作者和社区服务人员开展实用的和有针对性的分级培训；采取措施改变基层卫生机构缺乏基本精神科药品的现状；在新建或改造精神病院时，加强硬件的抗灾强度。

参考文献

［1］The Inter-Agency Standing Committee.IASC Guidelines on Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings［OL］. Geneva:The Inter-Agency Standing Committee,2007:1-19(2007-12)［2009-09-03］.http:∥省略/iasc/pageloader.aspx?page=content-products-products&sel=22.

［2］Wessells M,van Ommeren M.Developing inter-agency guidelines on mental health and psychosocial support in emergency settings［J］. Intervention,2008,6(3/4):199-218.

［3］中华人民共和国卫生部.2008年各类卫生机构人员数［M］. 中国卫生统计年鉴，2009:24-27.

［4］汪向东，赵丞智，新福尚隆，等.地震后创伤性应激障碍的发生率及影响因素［J］.中国心理卫生杂志，1999，13(1):28-30.