六位一体的医疗管理形式的体会

《上海市城市社区卫生服务主要工作内容》明确了社区卫生服务是以解决社区主要卫生问题和满足基本医疗卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育及计划生育技术服务等为一体的基层医疗卫生服务。地段医院（乡镇卫生院）是主要的社区卫生服务组织，应通过自身的功能转换定位、更新管理体制、调整内部结构和运行机制来完善社区卫生工作。但是，目前部分社区卫生服务机构，尤其是由乡镇卫生院功能转换而成的郊区社区卫生服务中心，其提供的基本医疗服务的组织、管理、形式和内容，大多没有摆脱原有医疗模式的影响，无法满足新的任务要求[1]。本文试从上海市浦东新区郊区周浦镇社区卫生服务中心基本医疗管理的工作实践，对如何建设社区卫生服务中心基本医疗领域管理模式进行探讨，供同行参考。

1背景

周浦镇社区卫生服务中心位于上海市浦东新区西南，地处城郊接合部，辖区总面积43km2，共有13个镇区居民委和13个行政村，常住人口7万人，流动人口12.8万人，该中心2005年在原瓦屑卫生院的基础上异地新建而成。目前，中心设立在新镇区市级动拆迁基地，原瓦屑镇区设立分中心，居民密集的周浦镇老镇区设立2个社区卫生服务站，13个行政村均设立1所村卫生室。经过3年左右的建设，中心、分中心、社区卫生服务站和村卫生室在硬件方面已基本完成了标准化的改造，初步形成了全面覆盖的社区卫生服务网络。但是，在实现功能转型的过程中，基本医疗管理方面逐步暴露出了一些诸如管理组织、管理目标和管理手段与改革方向不适应的矛盾，上述问题制约了社区卫生服务进一步发展。因此，我们在实践中提出了基本医疗一体化网络管理的模式。

2目标与方法

2.1目标研究探索郊区社区卫生服务中心基本医疗管理领域实现“六位一体”功能的组织架构与职责体系、核心制度和重点流程体系、质量管理标准和技术规范体系。

2.2方法

2.2.1通过查阅文献、专家咨询论证和相关政策研究，明确社区卫生服务中心基本医疗工作的基本原则、任务分解和目标要求。

2.2.2通过问卷调查、访谈和内部研讨，开展管理诊断，评估中心目前基本医疗的管理现状，明确现状与目标要求之间的差距。

2.2.3开展培训。召开中心“基本医疗管理体系建设工作会议”，召开由卫生行政部门领导、相关专家、中心领导、中层干部和各部门条线卫技人员参加的动员会。

2.2.4制订实施方案,确定以转变思想观念、调整组织结构和职责定位、完善核心制度及重点流程体系、明确质量管理标准和技术规范体系三方面作为实施途径，探索可行性管理模式。

2.2.5成立浦东新区卫生局、本中心和各部门垂直的三级质控组织，开展质量控制。

3结果

3.1转变思想观念：基本医疗是社区卫生服务的两大中心任务之一社区医疗应遵循“预防为主、防治结合”的方针，按市卫生行政部门规定的质量标准，合理运用院内外各种服务形式，以一般常见病、多发病、疾病恢复期及诊断明确的慢性病为主，满足基本医疗需求，开展综合、连续的诊疗工作。

3.2组织结构和职责体系建设

3.2.1按照功能定位的目标要求，打破以往社区主任、副主任一管到底的模式，根据管理活动对实现目标要求的贡献程度，确定了4个不同的管理层次：战略管理层负责明确总体的任务、计划和方案措施，由中心主任和分管副主任组成；职能管理层按照社区医疗管理的目标分为医疗质量管控、护理质量管控、医护安全管控、院内感染管控和科研教育5个职能部门，负责执行向上汇报，同级联系协调，向下到底全面覆盖指导的职能；操作管理层按照社区医疗服务形式的不同，分为中心、分中心门诊、综合病房、社区卫生服务站、家庭病床、乡村卫生所和消毒供应6个班组，负责组织开展对不同的服务对象提供不同形式的社区医护服务；操作层按照服务技能要求的不同分为全科、病房护理、社区护理、老年康复、影像、检验、药剂、中医、口腔颌面和乡村医生10个业务技术条线，负责按照各级管理要求执行法律法规、部门规章和技术规范。

3.2.2管理体系中的每一个岗位的职责设计采用职能三级分解的方法，一级职能为部门的使命；二级职能为一级职能的宏观分解；三级职能按照PDCA法进行细化描述，使各项职责具体化、可操作（表1）。

3.2.3为了实现“六位一体”功能目标，在直线职能组织结构的基础上，具体任务的组织方面同时采用短距式结构，有效地增强了管理工作的科学性和灵活性（图1）。

3.3核心制度和重点流程体系建设制度、规范和流程是管理系统的重要组成部分，他们相互关联、相互作用，是管理的目标和依据，同时也是重要的手段[2-4]。按照医疗质量、医护安全、护理质量、院内感染和科研教育5个单元分别完善和修订相关的核心制度共43项，每个单元包括管理制度和技术操作制度二类，涵盖了业务管理的全部活动；业务流程是由与之相配套的相关岗位组织起来的一项业务活动。不同的业务流程是因不同业务目标而产生并存在的。针对社区医疗中产生的一些诸如：发热病人处置、双向转诊、医疗废物处置和医疗安全事件的上报处置以及“六位一体”连续服务等业务活动，建立了7大重点流程处置的图例和规范，以达到协调有序组织的目的。

3.4质量管理标准和技术规范体系建设提高社区卫生服务中心的诊疗水平是本市社区卫生工作的重要工作目标之一，质量管理标准和技术规范是组成质量管理标准体系的核心内容。按照国家卫生部、上海市及浦东新区卫生局的技术管理和操作标准，结合社区医疗工作的特点和功能定位，适时编制和修订超声、放射、处方书写、分级护理、急救、消毒隔离、护理文件书写、护士长工作、门急诊护理、病区管理、供应室质量、临床检验、科研课题质控、全科医学、中医、药事、院内感染质控、外科门诊、医疗安全、医疗管理、住院病历书写和计划生育等质量控制和考核标准。尤其是针对与村卫生室功能相对应的医疗质量的要求修订了中医、内科、外科、护理和药剂5个方面的质量控制标准。通过总结实际工作的经验，与社区全科医疗、护理相关的重点操作，主要包括肌肉、皮下注射、导尿、密闭式静脉输液、电动吸引器吸痰、穿脱隔离衣、无菌技术、清创与换药、徒手心肺复苏、鼻导管吸氧、置胃管和口腔护理等11项，采用流程图示形式对全员进行培训和考核，便于达到熟练、规范和准确的目标要求[5-6]。

4讨论

4.1一级医院管理模式已不能适应新的要求随着社区医疗工作的要求与功能定位的变化，以往的实现功能转型要以转变各级领导、卫生技术人员与全体职工的思想观念为前提，以改革结构体制为基础，完善质量管理为核心、以强化规范管理为保证。

4.2新的社区卫生服务基本医疗管理模式应该包含的内容应具有适应新要求的管理目标、管理组织结构、管理对象和管理手段，明确回答“5W”(Who、When、What、Why和How)，即回答做什么、为什么做、在什么地方做、什么时候做、谁去做和怎么做的问题。

4.3基本医疗一体化网络管理的模式，可以有效回答“5W”的问题适应社区医疗工作的实际，注重标准化建设和医疗质量保证体系建设，对开展“六位一体”医疗卫生服务的各环节予以规范化和流程化，覆盖了以往院内感染、家庭病床和村卫生室等部门的管理盲区。综上所述,基本医疗一体化网络管理的模式适应社区医疗工作的任务要求，规范了社区医疗的服务功能，全面推进了医疗质量的提高，这一模式适应城市郊区社区卫生中心的情况，值得推广。