陕南农村医疗服务调查研究

一、文献综述

在中国农业大国的现实国情和改变城乡二元结构的大背景下，农村医疗服务体系的建设一直是我国学术界研究的热点。学者们从不同视角做了大量研究。

1．对农民健康现状情况的研究

胡勇、张宜民、李云伟（2007）认为农村居民卫生服务需求与利用率低、可及性差，农民疾病经济负担重，医疗保障水平低。并认为农村公共卫生环境的恶化、农民卫生观念的滞后、城乡二元社会经济体制的制约，政府职能“缺位”与“越位”是影响农民健康水平的主要因素。陈在余、王洪亮（2010）发现收入与健康存在内生性，因此认为提高收入水平是提高农民健康的重要手段。对建设农村医疗服务体系的研究。彭翔、徐爱军（2012）重视政府在农村医疗服务体系建设中的作用，指出推动我国农村卫生服务体系变迁的主体是国家,强制性制度变迁的不足导致农村医疗服务体系变迁的滞后。因此应重视制度变迁主体的力量，同时重视非正式制度的影响。林树兴（2006）认为应重点建设农村中心医院，限制城市大医院的规模，建立乡村医疗卫生一体化管理体系。

2．对农村医疗保障制度效果及存在问题的研究

“西部农村合作医疗服务体系研究课题组”（2007）对中国西部农村医疗问题进行了较为全面的研究，认为西部地区新型合作医疗试点工作取得了一定效果，农民医药负担得到了减轻，但同时其中存在诸多问题———运行机制尚不健全，资金筹集困难；部分地区农民积极性不高，持观望和怀疑态度；服务和支撑体系不健全。作者进一步研究认为，自然条件差、经济发展水平落后、体制性因素、现有合作医疗发展基础薄弱、农村医疗卫生基础设施差、人才缺乏，以及新型合作医疗制度本身的一些不确定因素，是制约西部农村医疗卫生事业发展及推进新型合作医疗工作面临的制约因素。中国人民大学农业与农村发展学院课题组（2005）认为，必须构筑“能力密集型”农村合作医疗制度“自动运行”机制，建设“广义”农村医疗保障体系；认为广义农村医疗保障体系的构筑要充分发挥市场机制的作用，确保各利益相关方相互制衡，从而保证制度的持续、自动、低成本运行。此外，齐良书（2011）指出新农合的减贫效果明显，并能显著降低村庄内部的收入分配不均等程度。封进、刘芳、陈沁（2010）认为当医疗供给方具有垄断定价能力,且以盈利为目标时,医疗保险的引入会导致医疗价格上涨,从而冲销医疗保险的效果，进而指出加强医疗供给方的竞争性是有效发挥新农合制度作用的必要条件。为了对这一问题有更加深入的了解，笔者对亲身调研所得数据进行了描述性统计，以期获得更直观确切的认识。

二、调查数据的描述性统计分析

1．沙河营镇的经济特征分析沙河营镇位于陕西省汉中市城固县城西7公里，人口近2万人。有耕地1.88万亩。地理位置优越，交通便利，供电、供水、排水、通讯条件优越，基础设施良好。镇区有行政事业单位20余家、工商企业300多个、个体商业门店300多个。2008年全镇完成工业总产值26586万元；农业总产值12749万元；招商引资达2593.4万元；完成地方财政收入24.7万元；农民人均纯收入3021元，各项经济指标平稳发展。

2.调查方法简介本次调研主要采用基于问卷的面访式调研手段，对农户进行调查。同时对政府公务人员以及养老医疗经办人员、相关学者进行访谈调查，并结合当地相关文献资料获取必要的信息。

3.问卷发放回收情况本次调研范围涉及沙河营镇全部行政村，对每个村以户为单位进行随机问卷调查，在十天调研过程中共计发放260份问卷。

4．问卷数据分析①农民家庭健康状况及健康观念调查。调研队首先对长期生病及残障人数占家庭总人数的比值进行了调查。数据显示，比值为0（家庭成员中没有长期生病及残障人员）为172户，占比78.2%，比值为1（家庭成员均有长期生病及残障情况）有3户，数据主要在0和0.25处集中，平均比值为0.06，标准差为0.156，总体来看该地区长期生病及残障人员与家庭总人数的比值不大，对此类无劳动能力人员的供养压力并不大，极端情况（家庭成员均无劳动能力）需要给予更多的关注和扶持。随后，队伍又对农民医疗健康观念进行了相关了解。数据显示，当身体不适时，71.36%的村民持无所谓态度，待身体自行恢复；25%的受访者选择直接就医；3.64%的受访者选择自己买药医治。由此可见，受访者就医意识仍然比较淡薄，出于节约考虑，往往不愿在医疗上花费过多金钱，倾向待身体自己恢复。在受访者通常就医地点调查表中，数据显示，59.09%受访者选择卫生所；27.73%的受访者选择私人诊所；7.3%的受访者选择乡镇医院；

5.91%的受访者选择县市医院。由此可见该地区农民患大病的比例较低，同时村级卫生所的公共服务需求较大，医疗设施发展应该趋向小型化广覆盖，才能满足农村居民的需求。②家庭周边基础医疗设施建设情况。通过对家庭周边基础医疗设施建设情况的调查，了解到在调查总体中距家庭住址0.5公里内存在卫生组织有130户，占比59.1%；四公里内存在卫生组织有217户，占比98.6%；住址附近卫生组织数量在1-2所的家庭有114户，占比51.82%；仅1户家庭周边没有卫生组织。由此可见该地区基层卫生组织建设水平比较高，农民的医疗卫生需求能够得到有效便捷保证。③就医满意度调查。队伍对受访者就医满意态度进行的调查的数据结果显示，满意、较满意和一般的占大多数，分别为34.55%、46.36%、9.09%。但是也有一小部分人对就医条件较不满意或不满意。④农民参与商业医疗保险情况调查。调研队亦对被访问者参与商业保险意识进行了调查。数据显示95%的农民没有购买过商业保险，其中41.36%的人持不了解商业保险的原因；29.09%的人持没有多余资金投保的原因；18.18%的人持认为商业保险不可靠的原因。由此可见绝大多数农民商业保险意识地下组要原因在于商业保险在农村的宣传力度不够，使得大多数人对其不了解或则曲解。⑤新农合实施现状调查。其一，参与“新农合”情况。图2为参加新农合人数占家庭总人数的比值情况表。数据显示参与新农合比值为1（全家均参与新农合）为181户占比82.3%，均值为0.93，标准差为0.172.可知新农合在农村的参保率非常高，得到广大农民的认可。其二，农民对新农合制度了解程度及方式调查。在了解了参加新农合人数占家庭总人数的比值的情况后，队伍对农民对新农合制度了解程度及了解渠道的调查。数据显示对新农合“较为了解”的比例为86.82%，说明新农合制度在农村的宣传推广取得了一定成效，明显的区别了商业保险的宣传瓶颈。在了解渠道上，宣传资料、社保经办机构、电视最为主要，占比分别为61.36%、24.55%、4.55%。由此可知，新农合制度的推广和宣传需要社保机构作出更大的努力，印制通俗易懂的宣传文件，同时加强社保经办机构工作人员的当面解释，这样就能做到事半功倍。其三，参保原因调查。对农民参与新农和的主要原因进行调查的结果显示，对于参保新农合主要原因占比最大的是有效的减轻家庭经济负担、投保费用低、给付便捷，分别为73.64%、16.82%、4.09%；由此可知，新农合制度参与的最大原因在于能够有效的减轻家庭经济负担，同时投保费率较低也有着重要的影响，新农合，农民更多的是考虑到给付的便捷，因为新农合对于农民的收益是短时间就能够减小的。其四，对当前新农合制度满意度调查。调研队对农民对当前新农合制度开展的总体满意度进行了调查。数据显示，对新农合资金发放标准以及社保经办机构服务持满意态度占比分别为21.82%、20.91%，对二者持不满意态度占比分别为2.27%、0.91%，持较满意态度占比分别为44.09%、45.91%。由此可知，当前农村的新农合事业开展总体情况较理想，持满意和不满意态度占比均不高，持较满意态度占比接近一半，所以新农合制度以及运行机制还需要进一步完善，提高广大农民群众的满意度。

三、进一步分析与相关政策建议

通过对数据的统计可知，当前该地农民家庭健康状况及健康观念情况总体较为乐观，家庭周边基础医疗设施建设情况不错，就医满意度较高，新农合实施情况良好。但同时仍存在一些有待改善的地方，如购买商业保险的比例很低，不购买的原因中占主要的是对其不了解和没有多余资金，折射出农村经济社会发展水平仍较为落后，有待提高。在实地调研结果的基础上，结合其他相关文献资料进行分析，笔者认为有待改善之处具体有以下几方面：

1．提高农民收入，鼓励农民致富，提高农民健康水平许多学者的研究表明，收入与健康存在内生性，且收入差距与健康呈正相关关系。基于此的政策含义是政府应格外重视提高农民收入，鼓励农民合理致富，以提高健康水平。同时，在公共政策方面，加大对贫困地区转移支付的力度。

2．增强政府在建设农村医疗服务体系中的主体作用，加强政策倾斜力度，科学规划，合理增加投入，完善农村医疗基础设施建设，强化农村医疗人才培养，健全农村医疗服务体系虽然农村医疗服务体系的建设目前已取得明显成效，但由于农村医疗水平基础较差以及农村经济发展水平的瓶颈限制，我国西部农村的医疗服务水平仍明显落后全国平均水平。农村居民卫生服务需求与利用率低、可及性差。故相应的政策含义是强化资源配置的政策干预，努力改变医疗服务体系城乡分割的双轨制，改善农村医疗可及性。

3．完善新型农村合作医疗制度①加大政府对新农合的支持力度，加大财政资金的补助力度，进行有针对性的转移支付，进一步减轻农民医疗负担。通过与沙河营镇农户的交谈和相关资料的查找，笔者发现，目前我国新农合制度有效缓解了“有病不医”现象和“因病致贫、因病返贫”的困境，同时有助于缓解收入差距进一步扩大，实现二次分配的公平性。但同时，新农合的补助标准对部分极端贫困家庭来说仍觉较低，部分农民仍存在一定的经济负担。为此，应加大政府财政支持力度，并进行有针对性的转移支付，进一步减轻农民医疗负担。②简化新农合报销程序，可考虑一定条件下的医院直接报销。在与农户的交流中了解到，部分农民认为当前新农合的报销程序较为复杂，报销所需时间长，且较费周折。同时部分农民提出，当前的新农合是要求参合的农民看病时先自己垫付医疗费，待出院后再拿缴费单、病历复印件等到当地新农合管理办公室按比例报销，而一些农民在住院时拿不出这么多的钱垫付，形成了一定的负担。为此，应设法简化新农合报销程序，切实加强对新农合落实的监管和稽查机制，杜绝相关部门之间相互推诿、扯皮现象，提高报销执行效率。同时，可向其他省市借鉴经验，有条件地实施医院直接报销，改变当前一律事后报销的政策（如河南省信阳市8县2区农民自2010年起在省定点医院看病可直接报销）。逐步改变城乡二元经济结构，发展农村经济，应是提高农民健康水平、提升农村医疗服务水平的根本之道。

作者：曹沉非杨勇工作单位：西北大学