基于质量管理的临床药学服务体系

【摘要】随着医药卫生体制改革的进一步深入，医院药学服务也开始转型。如何建立规范化、标准化的临床药学服务体系，保障患者用药安全，已成为医院药学领域亟需解决的问题。文章介绍了华中科技大学同济医学院附属同济医院采用全面质量管理理念开展临床药学服务的内容及应用成效，为探索建立规范化、标准化的临床药学服务体系提供参考。

【关键词】全面质量管理;临床药学;药学服务体系

随着医药卫生体制改革的进一步深入，医院药学服务也从传统的“供应保障型”转变为“技术服务型”，关注重心也从“药品”转移到“病人”，从“被动”走向“主动”。从20世纪90年代“药学服务(pharmaceuticalcare，PC)[1]”到21世纪“全程化药学服务(integratedpharmaceuticalcare，IPC)[2]”、立体化药学服务[3]概念的提出，药学服务对医院药师的要求逐步提高，其内涵与外延也不断扩大；其中，临床药学服务是以患者为中心、以临床药师为主体、以合理用药为核心的药学服务。全面质量管理（totalqualitymanagement，TQM）是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。基于全面质量管理的临床药学服务，临床药师从治疗前参与治疗方案的制定、审查医嘱的合理性到治疗中开展患者用药监护、药物不良反应的预防及处理，再到治疗后进行患者的用药教育等，全程参与患者药物治疗过程，改善病人的治疗预后，最终提高病人的生活质量。临床药学服务的结果是促进病人合理、安全地使用药物，达到身心全面健康的目的。药师是保障患者用药安全的主体，是医疗团队中不可缺少的重要部分[4-6]。目前，我院有全职临床药师11位，涉及抗感染、抗肿瘤、儿科、呼吸、内分泌、消化、心血管、临床营养等多个专业领域（其中带教专业三个），在依法审核医师处方和用药医嘱、患者教育、超说明书用药管理、医嘱重整、药学监护，为特殊病理、生理人群提供专业服务等方面做出了重要贡献。

1对特殊患者实施重点药学监护，保障用药安全

我国每年住院5000多万人次，其中因发生药物不良反应而住院的有250多万人次，因此而死亡的患者近20万人次[5]。尽管药物不良反应可在正确使用合格药品的情况下发生，但如果使用剂量、疗程或方法不当，会大大增加用药安全事件的风险。

1.1肝肾功能不全患者药物剂量调整

存在肝、肾等器官功能损害的患者，药物在体内的动力学特征常常发生显著的变化，如不及时调整给药剂量和给药间隔时间，发生不良反应的机率就会大大增加。临床药师根据药物的药代动力学特点和个体患者的器官功能状态，协助医生依据药学数据库和药品说明书的信息进行给药剂量的调整，使药物浓度维持在安全有效的范围内。

1.2药物相互作用审查

伴有合并症、联合使用多种药物的患者常常存在药物与药物、药物与食物、药物与临床营养液之间相互作用的隐患，导致疗效降低或毒副反应发生。专科医师对自己专科用药一般有较大的把握，而对其他系统疾病药物及其与本专科药物之间的相互作用往往了解不多，容易忽略这一重要问题。临床药师利用自己的专业知识，发现并及时干预在联合用药中具有临床意义的相互作用，能够看到专科医生的盲区，就能有效避免因药物相互作用而导致的用药安全隐患[7]。

1.3特殊人群用药监护

临床药师对儿童、老年人等特殊生理状态下的患者提供药物治疗监护，起到了积极的作用[8]。例如，基于儿童超说明书用药的现象，众多治疗药物不得不用却缺乏循证依据。我院临床药师对他克莫司、万古霉素等治疗窗窄的药物进行了儿童群体药代动力学研究，建立了基于年龄、体重、肝肾功能、脂肪含量、基因多态性、红细胞、白蛋白含量等因素的血药浓度预测模型。该模型可较准确地为患儿量身定制个体化给药方案，有效避免了因药物浓度过高而导致的严重药物不良反应。

2开展治疗药物浓度检测，推行

个体化给药monitoring,TDM）是采用现代分析技术，定量测定生物样品中药物或起代谢产物的浓度，结合临床治疗反应进一步调整给药方案。实现临床用药个体化，对提高药物治疗水平、防止不良反应有着重要意义。对于器官功能受损的患者、婴幼儿、长期用药的慢性病患者和预计有遗传代谢差异的患者，推荐对治疗窗窄、毒性反应强的药物常规进行TDM。我院是国内最早开展TDM的医疗机构之一，自20世纪70年代起就陆续对抗癫痫药物、免疫抑制剂、细胞毒药物等多个药物品种提供TDM服务，年检测量4000余例。近年来，随着检测手段的不断创新和临床使用药物种类的不断增加，为满足个体化药物治疗的需要，我院药学部自主开发了准确性更高、特异性更强的监测方法，对头孢哌酮他唑巴坦、伏立康唑、伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼等临床常用抗感染、抗肿瘤药物进行血药浓度监测。这些药物的血药浓度个体差异大且与疗效和不良反应密切相关。自常规开展TDM以来，临床药师借助异常的血药浓度结果，早期识别并干预了多例疑似药物不良反应或疗效不佳的病例，获得了临床广泛的认可。

3开展药物基因检测，药物治疗“私人订制”

现代研究证明，药物代谢酶、转运蛋白、受体和药物作用靶点的基因多态性是引起药物效应和毒性个体差异的重要原因。用药之前，如果能够明确患者的药物相关基因类型，就可以制定更加科学的给药方案，实现由“对症下药”到“对人下药”的转变，从而提高疗效和减少不良反应。随着药物基因组学的不断发展，临床药师在多学科合作中不断开拓新的服务领域，参与基于基因检测的执行、报告发送以及结果判读，以此协助临床医师优化药物选择和剂量调整[9]。自2012年国家卫生计生委“临床药学重点专科建设项目”要求开展药物相关基因检测工作以来，我院药学部开展了多种药物相关基因检测工作，覆盖肿瘤科、血液科、风湿免疫科、皮肤科、心血管科、儿科等10余专科。例如，UGT1A1突变基因型会使伊利替康治疗后患者发生严重骨髓抑制的风险大大增加，也会导致使用尼洛替尼的患者产生不可耐受的高胆红素血症。又如，HLA-B5801基因突变是别嘌醇导致严重剥脱性皮炎的重要风险因素。这些高危的等位基因均可通过基因检测手段有效预判，规避医疗风险。我院药学部开展药物相关基因检测工作以来，促进了临床安全、有效用药，提升了医院药物治疗水平和形象。实验室的建立和运行使得药师与临床的联系进一步加强，推动了临床药学学科的发展，取得了良好的社会效益和经济效益。

4加强信息化支持，提供技术保障

以合理用药为导向的临床决策支持系统在降低用药成本、提高患者用药安全方面起到了重要作用。临床决策支持系统不仅能提供药物过敏、剂量选择、重复用药、药物相互作用等基本审核与建议，还能针对特殊患者的肝肾功能、年龄、实验室检查、孕期哺乳期和疾病状态等信息进行合理用药的审核[10]。我院利用现代先进的网络技术以及合理的软件系统进行医院日常药品管理。在医院信息系统（HIS）的药品管理中嵌入合理用药审方软件，对医嘱或处方进行实时审核，对不合理的剂量、疗程、药物相互作用、配伍禁忌等问题可快速识别并提示，大大降低了由于人为疏失造成的不合理用药。此外，我院购置了MIROMEDEX等医药信息系统或临床安全用药数据库信息咨询系统。临床药师借助此系统可以随时查阅诊断信息、治疗方法、文献报告、药理学、毒理学、病患教育等诊疗所需内容，大大提高了工作效率。目前，我院正筹建具有先进理念的全院参与的合理用药整体监控管理网络，为临床医生、药师和护士在开具处方、调配药物和执行医嘱的过程中，提供药物配伍禁忌、相互作用、禁用、慎用等重要信息提示，并且在数字化医院的信息系统框架下，新的临床药学决策系统能够全面地实时监控、分析、审核患者的整个用药过程。同时，能够对一段时间内医院的用药情况进行统计分析、反馈，使整个医院的用药安全水平不断提高。该临床药学决策系统将对患者就诊生命周期内用药风险进行全流程的事前监控、事中干预、事后分析，并且可以自动完成对临床药师的工作考核。随着医药科技的高速发展和经济增长，人民群众对医疗保健的需求也快速增长，医院药学的服务理念和模式也必须随之而更新。基于全面质量管理的临床药学服务模式，贯穿于患者整个药物治疗过程，临床药师作为药学服务的提供者，需根据持续进步的药学专业技术知识，不断更新服务理念与工作模式，提供更安全的临床药学服务，推进药学服务快速发展，实现药学服务的终极目标——提高患者的生命质量。

作者:李娟 张杨 杜杏利 刘东 杜光 丁玉峰 单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院

参考文献

[1]HeplerCD,StrandLM.Opportunitiesandresponsibilitiesinpharmaceuticalcare[J].AmJHospPharm,1990,47(3):533-543.

[2]胡晋红.全程化药学服务[M].上海:第二军医大学出版社,2001.

[3]胡晋红,杨樟卫.立体化药学服务[J].药学服务于研究,2008,8(5):321-325.

[4]KwanJL,LoL,SampsonM,etal.Medicationreconciliationduringtransitionsofcareasapatientsafetystrategy:asystematicreview[J].AnnInternMed,2013,158(5):397-403.

[5]吴永佩,颜青.临床药学学科建设的内涵、范畴和发展趋势[J].中国临床药学杂志,2014,23(3):133-159.

[6]KaboliPJ,HothAB,McClimonBJ,etal.Clinicalpharmacistsandinpatientmedicalcare-Asystematicreview[J].ArchivesofInternalMedicine,2006,166(9):955-964.

[7]GrabowskyJA.Druginteractionsandthepharmacist:focusoneverolimus[J].AnnPharmacother,2013,47(7):1055-1063.

[8]LeeJK,SlackMK,MartinJ,etal.GeriatricpatientcarebyU.S.pharmacistsinhealthcareteams:systematicreviewandmeta-analyses[J].JournaloftheAmericanGeriatricsSociety,2013,61(7):1119-1127.

[9]Owusu-ObengA,WeitzelKW,HattonRC,etal.EmergingRolesforPharmacistsinClinicalImplementationofpharmacogenomics[J].Pharmacotherapy,2014,34(10):1102－1112.

[10]KupermanGJ,BobbA,PayneTH,etal.Medication-relatedclinicaldecisionsupportincomputerizedproviderorderentrysystems:Areview[J].JournaloftheAmericanMedicalInformaticsassociation,2007,14(1):29-40.