胃痛的中医处方方法学分析

摘要:胃痛是以上腹胃脘部近心窝处发生疼痛为主症的病证，亦称“胃脘痛”。中医处方方法学是研究中医选药处方规律的一门学科。运用中医处方方法学分析胃痛的病因、病机及治法。围绕虚、寒、食、郁、湿、瘀六大病理因素，以证候为中心，分析胃痛复杂的病因病机;以法为纲，把握胃痛的治则治法;以方为例，选定胃痛的处方用药。从辨证论治着手，使理法和方药有机结合，为临床治疗胃痛提供借鉴和指导。

关键词:胃痛;中医处方方法学;病因;病机;治法;基础方;经验

中医处方方法学是研究中医选药处方规律的一门学科。该方法是在方剂学的基础上逐步发展形成，以处方方法为研究对象，从一定数量功用相近的方剂中总结提炼出共性规律。其特点是以证候为中心，剖析病机，据机立法，以方为例，依法遣药。处方方法学上衔诊断，中握立法，下接方药，使理法方药有机地融为一体。对于病因病机及临床表现较为复杂的疾病，运用中医处方方法学可以使临床医生遣药组方的思路更加明晰［1］。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处发生疼痛为主症的病证，亦称“胃脘痛”。胃痛属中医学脾胃系病证范畴，其病因、病机、临床表现复杂，不拘泥于脾胃系，常与肝相关，是一种由多因素引起的常见疾病。运用中医处方方法学分析胃痛的病因、病机及治法，可以充分发挥中医学整体观念及辨证论治的优势。笔者采用中医处方方法学分析胃痛的证候要素，明确病机，以此选药组方，以便临床医生明辨病因、掌握病机、确立治法、依法立方，从而提高临床疗效。

1明辨病因，剖析病机

胃痛的病因复杂，主要有外邪犯胃、饮食不节、情志失调、脾胃素虚及药物损害等;基本病机为胃气郁滞，失于和降，不通则痛;病理因素以气滞为主，并见食积、寒凝、热郁、湿阻、血瘀等。胃痛的证型一般分为寒邪客胃证、饮食伤胃证、肝气犯胃证、湿热中阻证、瘀血停胃证、脾胃虚寒证和胃阴不足证等7个证型，但临床中胃痛并非只表现为单一证型，常数证兼夹并现。运用处方方法学，以病因为基础，以证候为中心，明确病机，确立治疗大法，依法处方用药，可使临床医生在治疗胃痛时不局限于个别方剂、药物。临床上胃痛的病因可分为虚、实两大类。正虚主要涉及脾胃虚寒、胃阴不足，中焦虚寒，胃失温养，胃阴不足，润降失司，不荣则痛。邪实主要由寒、食、郁、湿、瘀5个方面相互掺杂，邪实阻滞，气机失畅，不通则痛。1．1虚。正虚主要是脾胃虚弱，无以运化濡养，使胃腑不荣，发为疼痛。脾为后天之本、气血生化之源，胃为水谷气血之海，脾胃阳虚，阳虚则寒，脾胃虚寒无以化生水谷精微，水谷精微乏源则无以濡养脾胃，不荣则痛;脾胃阳虚，推动乏力，易生痰湿反困中焦，阻滞气机，不通则痛;胃阴不足，润降失常，胃失滋养，不荣则痛。脾胃虚寒的主要临床表现有胃脘隐痛，绵绵不休，喜温喜按，泛吐清水，四肢不温，舌淡，苔白，脉虚缓无力;胃阴不足的临床表现主要有胃脘隐隐灼痛，嘈杂似饥，或似饥不欲食，口干咽燥，大便干结，舌红少津，脉弦细无力。胃痛虚证临床常见证型有脾胃虚寒证、胃阴不足证、阳虚气滞证、阳虚痰凝证及阳虚血瘀证。1．2寒、食。寒证、食积证常见，其起病多由外内侵袭所致。寒证乃寒邪犯胃，困遏中焦，凝滞气机，气血不畅，无以温养所致。寒为阴邪，主收引凝滞，易困遏阳气。寒凝血脉，气血不荣，不荣则痛，故胃脘部寒冷暴痛。其主要临床表现为胃痛暴作，拘急冷痛，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，舌苔薄白，脉弦紧。食积证痛前常有暴饮暴食、饮食不节病史。胃为水谷之海，主受纳腐熟水谷。食积于胃，停积难化，或胃气虚弱，饮食不慎，停滞难化，导致胃失和降，气机不畅，不通则痛。其主要临床表现为胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，吐后痛减，不思饮食，矢气及便后痛减，舌苔厚腻，脉滑。这两个证型的主要病机均为外邪侵袭，阻遏气机，导致胃气不降，不通则痛。1．3郁。郁证是关键。胃痛的基本病机为胃气郁滞，失于和降，不通则痛。脾胃为中焦枢纽，调节中焦气机运行。肝气主疏泄，畅达气机，协调脾胃之气的升降运动。情志失调，导致肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞，不通则痛。《血证论•脏腑病机论》曰:“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木以疏泄之，而水谷乃化。”其主要临床表现为胃脘胀痛，或攻撑窜动，牵引背胁，遇怫郁烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛减，胸闷叹息，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。郁证的主要病机为情志不畅，阻滞气机，不通则痛。1．4湿。湿证是重点。脾为中焦湿土，最易感受湿邪。外湿内侵，或因脾胃素虚，酿生痰湿，导致湿邪困脾，阻遏气机;湿邪困脾，日久化热，湿热相合，共阻气机;或因胃火炽盛，热蒸湿动，导致湿热困脾。湿热蕴结，胃气痞阻，不通则痛。其主要临床表现为胃脘灼痛，吐酸嘈杂，脘痞腹胀，纳呆恶心，口渴不欲饮水，舌红，苔黄腻，脉滑数。湿证主要病机为湿热相合，困阻脾胃，阻滞气机，不通则痛。1．5瘀。瘀证需重视。瘀血致病，病证复杂，最易阻滞气机。因气滞、血热、血寒及气虚等原因导致瘀血停胃，既阻滞气机，又影响新血生成，使胃腑失养，引起疼痛。其主要临床表现为胃脘刺痛，痛有定处，按之痛甚，入夜尤甚，甚或出现黑便或呕血，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。瘀证的病机关键在于瘀血既阻滞气机又导致胃腑失养。

2据机立法

胃痛的病因病机复杂，其主要病理因素为虚、寒、食、郁、湿、瘀，这些病理因素相互交织，杂合发病。胃痛的治则应以补虚、散寒、消食、理气、利湿、祛瘀为主，同时应结合临床具体情况依法增减药物。虚证时，以扶正为主，祛邪为辅。补虚重点在于温补脾阳，滋养胃阴，兼益气、化痰。实证时，以祛邪为主，扶正为辅。散寒之法主要以温胃散寒为主，兼理气止痛;消食之法主要以消食导滞、和中止痛为主，兼健脾养胃;理气之法主要以疏肝理气、和胃止痛为主，兼舒缓患者情志;利湿之法以清化热湿、理气和胃为主，兼顾护胃阴;祛瘀之法以化瘀通络为主，兼补气养血。

3依法遣药

首先，根据中医处方方法学原理，以证候为中心，在深入研究并全部掌握胃痛的病理因素后，明确病机，据机立法，随法选方;然后，从一定数量功用相近的方剂中总结提炼出共性规律，确定有效、适宜的经典药物，再根据临床患者的具体临床表现，再次组成临床实用的良方，据方施治。3．1补虚基础方。根据温补脾阳代表方———小建中汤、黄芪建中汤、理中丸、大建中汤，养胃阴代表方———益胃汤，以及治疗脾胃阳虚导致的气滞、痰凝及血瘀代表方剂———异功散、六君子汤及当归桂枝汤［2］，总结得出补虚的代表药物。温补脾阳常使用人参、干姜、茯苓、白术［3］、陈皮、半夏、当归。人参可大补元气，补脾益肺，生津养血。干姜温中散寒，健运脾阳，为温暖中焦之主药;此外，干姜辛热燥烈，主入脾胃，长于温中散寒、健运脾阳，为温暖中焦之主药。茯苓味甘，入脾经，能健脾补中，治疗脾胃虚弱;脾最恶湿，茯苓可利小便则湿自除，以通为补，《本草经解》谓其“甘平淡渗，所以能燥脾伐水清金”。白术健脾益气，燥湿利水，为“脾脏补气健脾第一要药”，《长沙药解》谓其“补中燥湿，止渴生津，最益脾精，大养胃气”。现代研究［4］表明:白术内酯I能刺激肠上皮细胞迁移和增殖，能治疗胃肠黏膜损伤等疾病。陈皮、半夏常相须为用，其中陈皮理气健脾，半夏燥湿化痰，两者共助脾胃之运化。当归补血活血，既善补血，又长于活血、行滞止痛，为活血行瘀之良药。3．2散寒基础方。根据温里散寒代表方———良附丸、大建中汤，总结得出散寒的主要用药为高良姜、青皮、肉桂、木香［5］。高良姜辛散温痛，散寒止痛，为治疗胃寒脘腹冷痛之常用药，《本草汇言》谓“高良姜，祛寒湿、温脾胃之药也”。现代研究［6］发现:高良姜总黄酮具有胃肠解痉、抑制胃液和胃酸分泌的作用，还具有抗溃疡、抗炎、镇痛的作用。青皮苦泻辛行温通、行气止痛，畅达气机，通则不痛。《雷公炮制药性解》曰:“桂在下，有入肾之理，属火，有入心之义。”肉桂既可辛热散寒止痛，又可益火补土，温肾阳，助脾阳，散寒止痛。木香苦泄温通，芳香气烈，能通理三焦，尤善行脾胃气滞，故为行气调中止痛之佳品。现代研究发现:木香对急性胃溃疡有显著抑制作用，可促进生长抑素分泌，促进胃肠动力。3．3消食基础方。根据消食剂代表方———保和丸、枳实导滞丸，总结得出消食主要用药为山楂、神曲、连翘、泽泻［3］。山楂可消一切食积，尤善消肉食油腻之积。现代研究［7］表明:山楂能提高小肠推进率，促进胃肠蠕动，增加胃消化酶的分泌，增强酶的活性，达到消食开胃的作用。神曲消食健胃，擅长化酒食陈腐之积。连翘、泽泻均可化食积之热，其中连翘善于散结消积除热;泽泻甘淡渗湿，可使热从小便分消。3．4理气基础方胃痛的气机郁滞常为肝气郁滞、横逆犯胃所致，根据理气剂代表方———五磨饮子、柴胡疏肝散［3］，总结得出理气的主要用药为陈皮、沉香、香附、槟榔。陈皮辛香走窜，温通苦燥，为治疗脾胃气滞之佳品，《本草经解》载“陈皮气温，禀天春升之木气，入足厥阴肝经……饮食入味，散精于肝;温辛疏散，肝能散精，水谷自下”。现代研究［8］表明:广陈皮具有促进小肠推进、增加肠蠕动的作用。沉香、槟榔辛温，善行气，常与木香、乌药同用。《雷公炮制药性解》曰:“槟榔甘温之品，宜于胃家，沉阴之性，宜于大肠。”香附疏肝解郁，善理肝气之郁结并止痛，肝气郁滞诸症均宜，故为疏肝解郁之要药，《玉楸药解》谓其“开郁止痛，治肝家诸症”。3．5利湿基础方。胃痛常湿热相合，根据清热化湿代表方———清中汤、温胆汤［9］、泻心汤［2］，总结得出利湿的主要用药为黄芩、黄连、甘草、半夏［10］。黄芩、黄连清热燥湿，其中黄芩尤善清中上二焦湿热;黄连清热燥湿之力胜于黄芩，尤长于清泻中焦脾胃、大肠湿热。甘草补脾胃不足而益中气，缓急止痛。现代研究［11］表明:黄芩、甘草具有抗幽门螺杆菌的作用。半夏功善除湿浊而化痰饮，为燥湿化痰、温化寒痰之要药，尤善燥化中焦痰湿，以助脾胃运化，《本草纲目》谓“半夏能主痰饮及腹胀者，为其体滑而味辛性温也……所谓辛走气能化痰，辛以润之是矣”。3．6祛瘀基础方。《临证指南医案》曰:“胃痛……数年痛必入络，治在血中之气。”根据活血化瘀剂代表方———失笑散、丹参饮及理气剂———金铃子散，总结得出祛瘀的主要用药为延胡索、五灵脂、蒲黄、丹参［2］。延胡索善行气活血止痛，胃为阳土、属燥土，延胡索可温润和畅以行血，使气行血运而不燥。现代研究［12－13］表明:延胡索具有镇痛、抗溃疡的作用，能抑制胃黏膜损伤，增加胃黏膜血流。五灵脂通利血脉、散瘀止痛，蒲黄行血消瘀，两者常相须为用，共奏祛瘀止痛、推陈出新之效。丹参善活血化瘀，祛瘀生新，为治血行不畅、瘀血阻滞之要药，《本草》谓其“破宿血，生新血……走及奔马，行血之良品也”。

4小结

综上所述，根据中医处方方法学确定证候要素，明确病机治法，根据临床症状，选择最佳治疗药物，以强效、广效、量少为原则组方［14］;从方证对应的角度出发，随着病程不断地变化，及时调整君、臣、佐、使各组药物种类、用量，依法组方;在针对胃痛虚、寒、食、郁、湿、瘀治疗的同时，结合药物的各自特点，在各病证对应的共性药物中根据当前病机选择具有个性、针对性的主药、辅药及次要药物，组成新的有效方剂。如此，主次兼顾，方证对应，全面治疗，可提高胃痛诊疗效率。

作者:毛慧芳 安冬 李璐 李萍 梁永林 单位:甘肃中医药大学