冲洗器临床效果及经济学分析

外周静脉和中心静脉置管均为临床常见的侵入性操作，约70%的住院患者需要通过外周静脉置管进行输血、输液或药物灌注治疗[1]，而中心静脉置管也已广泛应用于术中监护、血流动力学监测、肠道外营养、输液及药物治疗[2-3]。随着外周静脉和中心静脉置管的应用，导管相关性血流感染（CRBSI）、堵管等并发症成为关注的重点，中心静脉置管的并发症发生率可达15%[4]，给患者造成了疾病负担及经济负担。此外，传统冲、封管操作增加了医护人员的职业风险，有研究显示每年锐器伤发生率为1.0%～6.2%[5]，在美国每年发生针刺伤的患者可达60～80万例[6]。多项研究显示，使用预充式导管冲洗器与0.9%氯化钠注射液或肝素手工配液冲、封管相比，对患者而言能够减少导管相关性血流[7]、堵管[8]的发生率；对医护人员而言能够减少针刺伤发生率[9]和医护人员冲、封管操作时间[10]，但缺乏相关系统性评价及经济性分析。因此，本研究旨在根据现有公开发表的文献对预充式导管冲洗器进行效果评价，同时进行简要的成本分析。

1资料与方法

1.1资料来源效果资料源自预充式导管冲洗器与0.9%氯化钠注射液或肝素稀释液手工冲、封管对照系统综述分析结果；成本资料则基于31个省市医疗卫生服务公开价格、招标价格、文献及专家咨询。1.2系统综述1.2.1文献检索在中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、中文期刊全文数据库、PubMed数据库、EMbase数据库和CochraneLibrary分别以“导管冲洗器”“flush”、“pre-filledsalinesyringes”或“pre-loadedsyringes”作为自由词或主题词检索文献，检索时限为数据库建库至2015年3月。1.2.2文献纳入标准①临床研究中试验组患者采用预充式导管冲洗器冲、封管，对照组患者采用0.9%氯化钠注射液或肝素手工配液冲、封管；②研究类型为临床随机对照试验或观察性研究；③产出指标为CRBSI发生率，堵管发生率，医护人员冲、封管操作时间和针刺伤发生率。1.2.3文献剔除标准①未报告所需产出指标，或CRBSI发生率、堵管发生率、针刺伤发生率仅以百分比变化值表示，而未报告样本量；②重复发表的研究；③动物实验；④非英文及非中文发表；⑤综述、评论或专家观点文献。1.2.4系统综述结果根据文献纳入、排除标准，最终筛选出43篇文献进行Meta分析，结果（表1）按亚组报告。异质性检验：当0＜I2≤25%时，表示各研究间异质性较小，采用固定效应模型进行统计合并；当I2＞25%，表示各研究间异质性较大，采用随机效应模型。取95%置信区间（CI）时，P≤0.05则表示两组间差异有统计学意义，P＞0.05则表示两组间差异无统计学意义。

2成本分析

对外周静脉和中心静脉置管两种方式分别估算使用预充式导管冲洗器和传统手工配液冲、封管的成本差异，包括并发症治疗的成本差异（患者角度）和医护人员针刺伤及操作时间的成本差异（医护人员角度）两部分。成本数据源于文献中的各项费用资料、医院专家咨询价格数据、招标价格及31个省市公布的医疗卫生服务价格，均贴现至2015年，贴现率为5%[11]。对每千导管日外周静脉置管和中心静脉置管的成本节约进行分析（医护人员针刺伤成本节约则对每百例患者进行分析），以一次置管留置时间的变化做敏感性分析。2.1临床患者成本分析患者使用预充式导管冲洗器或采用传统手工配液冲、封管时，治疗并发症均只考虑直接成本，包括一次性医疗耗材成本、手工配液的0.9%氯化钠注射液或肝素成本、药品费用和相应的医疗卫生服务费。无论是使用预充式导管冲洗器还是手工配液冲、封管，当出现并发症时，对单一患者产生的一次性医疗耗材成本（不含冲、封管的注射器）、药品费用及医疗卫生服务费用均相同。因此，治疗成本是否节约体现在使用预充式导管冲洗器时并发症发生率是否降低，以及预充式导管冲洗器与手工配液时使用的注射器、0.9%氯化钠注射液或肝素稀释液的成本差异。2.1.1并发症成本计算公式并发症成本节约（每千导管日）=[（并发症发生率之差×平均每例并发症治疗费用）/一次置管留置时间）]×1000冲、封管成本差（每千导管日）=[预充式导管冲洗器成本－（0.9%氯化钠注射液/肝素成本+注射器成本）]×1000×2并发症发生率之差是指表1中Meta分析得到的RD值，实质为使用预充式导管冲洗器与传统手工配液冲、封管比，减少并发症发生的概率值。而平均每例并发症治疗费用则是考虑了并发症拔管率（表2）后的各项一次性医疗耗材成本、药品费用和相应的医疗卫生服务费用总和。一次置管留置时间指平均一例患者在住院期间所需留置导管的时间。以每千导管日为单位分析并发症成本。冲、封管成本差按每天冲、封管共两次计算。需要注意，尽管使用预充式导管冲洗器能够减少CRBSI，但考虑到外周静脉导管留置时间较短，对CRBSI的观察和判断较为困难，故不考虑该情况下的成本节约。基础分析时，由于外周静脉留置推荐时间为72～96h，故一次置管留置时间选取4d，而中心静脉置管根据Meta分析结果，经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）平均留置时间为50d，中心静脉置管（CVC）为15d。敏感性分析时，根据Meta分析结果，外周静脉导管留置选取3d和6d进行分析；而中心静脉导管PICC最选取44d和56d，CVC选取8d和17d进行分析。发生CRBSI及堵管时，拔除导管替换的概率不同，但缺乏相关文献，故本研究采用专家咨询法获得相关概率：在上海及北京的3家三甲医院，于2015年4—8月对4名护理部主任进行两轮专家咨询，最终取均值，结果见表2。2.1.2并发症治疗成本项目2.1.2.1外周静脉置管堵管治疗费用（含换导管）包括外周静脉导管、注射器、0.9%氯化钠注射液、酒精棉片、棉签、标签、洗手液、消毒无菌巾、尿激酶，具体详见表3，冲、封管项目及费用见表4。2.1.2.2中心静脉置管中心静脉置管平均并发症治疗费用与外周静脉置管相比，排除外周静脉导管后仅增加了中心静脉导管（PICC、CVC）、中心静脉置管费和穿刺包的费用，其他项目及费用均分别与外周静脉置管时相同（表3）。并发症发生率之差为表1中Meta分析得到的中心静脉置管RD值，表示与传统手工配液冲、封管比，使用预充式导管冲洗器减少发生并发症的概率值。2.2医护人员成本分析2.2.1冲、封管操作时间时间成本节约（每千导管日）=操作时间差×医护人员平均工资×1000×2次操作时间差指表1中Meta分析得到的外周或中心静脉置管MD值，实质为使用预充式导管冲洗器与传统手工配液冲、封管比节省的平均操作时间。医护人员平均工资参考2015年中国统计年鉴公布的卫生及社会工作人员平均年工资数据[14]，按一周工作5d，1d工作8h，转换成每分钟的工资。假设平均每天冲、封管两次。以每千导管日为单位分别分析医护人员外周和中心静脉置管冲、封管操作时间的成本。2.2.2针刺伤针刺伤成本节约（每百例患者）=针刺伤发生率之差×平均针刺伤检查及治疗费用×100针刺伤发生率之差指表1中Meta分析得到的RD值，实质为使用预充式导管冲洗器与传统手工配液冲、封管比，发生针刺伤事件减少的概率值。平均针刺伤检查及治疗费用参考台湾地区发生1例针刺伤平均费用，该费用综合了针刺伤感染检查及发生感染后治疗的费用均值。以每百例患者为单位分析医护人员针刺伤成本。

3结果

在外周静脉置管和中心静脉置管亚组的基础上，分别对使用预充式导管冲洗器或传统手工配液冲、封管的临床患者并发症治疗成本差异及医护人员的成本差异进行分析，结果如下：临床患者获益：并发症减少成本节约外周静脉置管（4d）堵管节约1068.5元/千导管日，中心静脉置管PICC（50d）和CVC（15d）堵管分别节约477.9元/千导管日和742.8元/千导管日；中心静脉置管PICC和CVC的CRBSI分别节约5522.7元/千导管日和11409.1元/千导管日。与肝素稀释液对照时，预充式导管冲洗器减少冲、封管成本2000.0元/千导管日，而与0.9%氯化钠注射液对照时增加冲、封管成本6200.0元/千导管日，见表6。敏感性分析：外周静脉置管堵管节约1424.7元/千导管日（3d）和712.4元/千导管日（6d）；中心静脉置管PICC堵管节约543.0元/千导管日（44d）和426.7元/千导管日（56d），CVC堵管节约1392.8元/千导管日（8d）和655.5元/千导管日（17d）。中心静脉置管PICC的CRBSI节约6275.8元/千导管日（44d）和4931.0元/千导管日（56d）；CVC的CRBSI节约21392.0元/千导管日（8d）和10066.8元/千导管日（17d）。冲、封管成本的减少或增加情况与基础分析相同，见表7和表8。医护人员获益：外周静脉置管时，预充式导管冲洗器与手工配液冲、封管比可节约时间成本1896.0元/千导管日；中心静脉置管时，可节约547.5元/千导管日。无论是外周还是中心静脉置管针刺伤成本均可节约7872.2元/百例，见表9。综合考虑基础分析中患者及医护人员情况，在不计入针刺伤获益时：中心静脉PICC置管时对比0.9%氯化钠注射液和肝素分别节约成本348.1元/千导管日和8548.1元/千导管日；中心静脉CVC置管时对比0.9%氯化钠注射液和肝素分别节约成本6499.4元/千导管日和14699.4元/千导管日。

4讨论

本研究通过对比预充式导管冲洗器与传统手工配液冲封、管，分析两者在临床效果及成本方面的差异。研究发现：①无论是外周静脉置管还是中心静脉置管，使用预充式导管冲洗器均比传统手工配液冲、封可减少患者并发症、医护人针刺伤及操作时间。②以肝素作为冲、封管液时，使用预充式导管冲洗器比传统手工配液冲、封管更能使患者获益，能节约成本；以0.9%氯化钠注射液为冲、封管液时，患者获益减少，冲、封管成本增加。③综合预充式导管冲洗器给患者和医护人员带来的影响，与手工配液冲、封管比更具经济性，能节约成本。本研究成本数据主要源自医院专家咨询、招标价格、各省医疗卫生服务公开价格和文献，均贴现至2015年的价格，均基于每千导管日进行分析（针刺伤除外，基于每百例患者计算），多数据来源可能会对结果造成影响。此外，两方案并发症、针刺伤发生率及操作时间之差较为关键，基于Meta分析结果能较好地反映临床差异。计算临床患者获益时，一方面，成本受并发症导致导管拔管率的影响，特别是中心静脉导管，价格相对昂贵，通过比较详细的专家咨询以减少该因素的不确定性。另一方面，成本受一次置管留置时间长短的影响，该时间的设定基于Meta分析中纳入文献的整体均值及极端值来分别做基础分析和敏感性分析，而最终结果基本一致。基础分析中并未考虑外周CRBSI的情况，根据Meta分析两组[RD=-0.10，95%CI（-0.14,-0.06），P＜0.00001]，可估算使用预冲式导管冲洗器节约外周CRBSI治疗成本为53220.0元/千导管日。综合考虑基础分析中患者及医护人员情况，在不计入针刺伤获益时，外周静脉置管时对比0.9%氯化钠注射液和肝素分别节约成本49984.5元/千导管日和58184.5元/千导管日，但该结果明显高估成本节约。此外，本研究未考虑并发症减少可能带来的长期获益，如生命质量的提高及住院时间的减少，故可能会低估临床患者的获益。医护人员获益分析时，节约的时间以2015年中国统计年鉴中卫生及社会工作人员平均年工资代替医护人员平均工资作为衡量标准转化成货币价值，但计算时对医护人员工作日采取保守估计；此外，效率的提高带来的其他收益并未纳入考虑。针刺伤由于缺乏中国大陆相关成本数据，故采用台湾人均针刺伤检查及治疗费用作为参考。2015年台湾人均住院医疗费用略低于中国大陆三甲医院，且5%的价格贴现率低于中国大陆年均住院费用调整系数，但台湾针刺伤考虑的临床事件更全面，而本研究针刺伤主要是配液及拔管导致的针刺伤，对结果可能产生影响。

综上所述，与传统手工配液冲、封管相比，预充式导管冲洗器的使用能够降低患者并发症发生率、医护人员针刺伤发生率，同时还能减少冲、封管操作时间。通过节约患者并发症治疗成本使临床患者获益，但与0.9%氯化钠注射液对比会增加冲、封管成本，节约医护人员针刺伤检查治疗成本及时间成本使医护人员获益，具有较好的临床应用价值和经济性。

作者:马爱霞 付露阳 田磊 单位:中国药科大学国际医药商学院