肝门胆管癌医学论文

1资料与方法

1．1一般资料

我院普外中心自2011年1月—2013年1月共收治晚期肝门胆管癌患者73例，其中采用胆道支架植入术治疗且成功的有60例，该60例中男39例，女21例，年龄(69±7．2)岁。均经B超、磁共振胰胆管造影(MRCP)或内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查，临床诊断为肝门胆管癌，肝内胆管不同程度扩张;右肝管梗阻者25例，左肝管梗阻者18例，汇合部梗阻者17例。

1．2治疗方法

1．2．1材料及设备

应用日本ALOKASSD-680EXX线彩超机，探头频率3．5MHz，MP-2411B穿刺架，6～8F多孔猪尾型导管(带针芯)(台湾邦拓公司)，Arrow金属引导丝(南京微创医学科技有限公司)，COOK自膨式镍钛合金胆管支架(美国Boston公司)，500mAX线机(3200HG-DAR-299，SHIMADIU)(北京驰马特公司)。

1．2．2操作方法

60例患者均经超声定位，先行经皮经肝胆管穿刺引流，该操作要求B超医生对超声定位技术熟练掌握，选择梗阻远端肝内扩张胆管，尽量选择与胆总管夹角成钝性的分枝胆管，否则下一步置入引导丝时角度过锐，会带来操作困难。

(1)穿刺点皮肤消毒，局部浸润麻醉，超声引导下外科医生置入穿刺针于预先选定的靶向胆管内，操作要迅速准确，确定穿刺针到位后拔出针芯，会见到有胆汁溢出，放入引导丝，注意引导丝内端尽量接近或抵达胆总管，然后拔出穿刺针并留置引导丝于胆管内，注意此步动作轻柔，切勿将导丝一起带出，将6～8F猪尾管顺引导丝缓慢植入，导管进入靶向胆管勿过深也勿过短，过深容易绕圈，过短容易脱落;拔出引导丝，接引流袋，猪尾管缝针固定于皮肤表面。在无超声引导条件的医院，此步也可在放射引导下完成。完成PTC后，患者留院观察1～3d，无胆管出血和胆管炎、漏胆等并发症后，再行胆道内支架植入。

(2)患者平卧位，先在DSA下经引流管造影，显示具体梗阻部位(肝总管平面、肝门部、左肝管、右肝管)，经PTC管送入斑马导丝至靶向胆管内，调整导丝方向，通过胆管狭窄段;循导丝走行再次送入PTC管至狭窄段近端，注入造影剂要看到能顺利进入肠道并显影，准确显示梗阻段长度;退出PTC管，顺导丝置入胆道支架推送器，透视下调整支架所在位置，使两侧Mark均越过狭窄段两端，缓慢释放支架;见膨胀良好(单个支架长度不够时可置双支架，双支架在狭窄最严重处要重叠一段)，再次回植PTC管行胆道造影，造影剂可经恢复扩张之狭窄段胆管顺利进入胆道，表明支架植入成功。术后常规给予地塞米松5mg静推，防止急性胆管炎引起高热寒战;另外给予抗感染、止血、保肝等治疗。外引流管继续保留3～7d，期间间断夹闭，若患者可耐受则持续夹闭24h，复查胆道彩超，待支架完全复张且无移位后拔掉外引流管。

1．3观察指标及判定标准

支架植入前及植入后第10天监测患者肝功指标，测定血总胆红素、碱性磷酸酶(AKP)与γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)水平变化;第5～7天可以行B超检查了解肝内胆管扩张情况。

1．4统计学方法

采用SPSS16．0软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，支架植入前后血总胆红素、碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转肽酶水平比较采用配对t检验，P≤0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1支架植入与症状改善情况

本组60例中，植入单支架11例(18．3%)，双支架42例(70%)，三支架7例(11．7%);穿刺左肝管14例(23．3%)，右肝管12例(20%)，双侧肝管34例(56．7%);1次手术成功47例(78．3%)，2次手术成功13例(21．7%)。胆管支架植入后1～2d有些患者自觉上腹部胀痛及发热，3～5d消失，大便颜色逐渐变黄，食欲增加，皮肤瘙痒消失;复查B超见肝内胆管扩张情况明显改善。

2．2并发症

4例植入支架后出现高热、寒战，给予对症治疗好转，2例出现胆道出血，给予夹闭外引流管及止血处理好转;1例发生肝衰竭家属放弃治疗。

2．3随访结果

术后通过电话询问和回院复查方式随访1～18个月，植入支架后6个月内死亡8例，存活52例;7～12个月死亡24例，存活28例;至18个月时仍有5例存活。

3讨论

肝门部胆管癌是指在肝总管、左右肝管及其汇合部发生的，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部及左右肝管的胆管上皮细胞恶性肿瘤，也称为近端胆管癌或高位胆管癌。由于肝门胆管癌的一些固有特点，如容易向肝十二指肠韧带浸润、淋巴结转移和门静脉癌浸润等，导致手术切除率极低。多数患者只能采取减轻黄疸、改善肝功能、延长生存时间的姑息性治疗。随着介入影像医学技术的发展及可扩张胆管金属支架的出现，支架置入技术在晚期肝门胆管癌的临床治疗中得到了广泛应用。几年来，我们借助超声及放射手段实施经皮经肝胆管支架置入手术，即先在超声引导下行PTC，继而在X线下经穿刺部位置入胆道金属支架，解除胆道梗阻，以达到治疗目的。经PTCD放置支架的特点:

(1)操作路径短，通过胆管的生理弯曲较少。支架能否置入成功与导丝能否顺利通过狭窄段胆管有很大关系，而导丝尖端柔软，足够灵活，调整方向方便，多数能够顺利通过狭窄段;超声引导下PTC的目的是选择合适的靶胆管;笔者的经验是选择肝脏左外上支或右前上支胆管，直径＞5．0mm，并与梗阻段胆管夹角＞120°，以提高穿刺成功率，为顺利置入支架打下良好基础;

(2)可有效避免、减轻胆道感染，无论支架是否放置成功，操作后均暂时保留PTC外引流，而胆汁的通畅引流可有效防止严重胆管感染的发生;

(3)对于左右肝管汇合部以上的胆道梗阻，因导丝由上而下，方向较易调整，可安置双支架。植入支架前先行经皮经肝胆道穿刺引流减黄，能有效降低胆道高压状态，使胆管壁的淤血水肿得到缓解，改善肝功能，能降低术中术后出血及因手术刺激引起的肝功进一步衰竭等风险。但行PTC后具体何时植入支架目前尚无定论，该60例患者中，于PTC术后1～7d内完成支架植入，笔者认为在无胆道出血且肝功损害较轻的前提下，尽早植入支架成功率更高，因为时间越长，随着患者活动，引流管越容易脱落。

但有几种情况下不宜行PTC引流:

(1)伴有大量腹腔积液者;

(2)合并胆总管结石者，因穿刺会进一步加重胆道感染;对于上述情况应尽量采用经内镜胆道支架植入术。综上所述，笔者认为，B超引导下行PTCD引流结合介入影像学技术实施胆道内支架植入术在治疗晚期高位肝门胆管癌患者中可以明显提高患者生存质量，缩短住院时间，并且有可重复性、成功率高的优点，是一种微创解决恶性胆道梗阻的有效方法。

作者:王华汪涛汤礼军单位:成都军区总医院