小议鼻内镜手术治疗的围手术期护理

【关键词】鼻窦炎；耳鼻喉外科手术；手术期间；护理

慢性鼻窦炎鼻内镜手术疗效的高低，不仅依赖于精湛的手术技术，也依赖正确的围手术期护理和综合性治疗方法，特别是围手术期护理越来越受到重视。我科自2007年1月～2007年12月间，对120例慢性鼻窦炎患者施行鼻内镜手术，取得较好的疗效，现将围手术期护理体会总结如下。

1临床资料

120例中，男67例，女53例；年龄5～73岁，平均31岁；病程6个月～35年。根据术前鼻内镜检查及鼻窦冠状位CT扫描结果，按照海口标准分型分期［1］，Ⅰ型9例(其中1期2例、2期3例、3期4例)，Ⅱ型100例（其中1期6例、2期54例、3期40例），Ⅲ型11例。手术以Messerklinger术式为主，Ⅰ型病变切除钩突，开放前筛、上颌窦自然口和额隐窝，Ⅱ型病变切除息肉、钩突，全筛开放，上颌窦自然口和额隐窝开放或全鼻窦开放，Ⅲ型病变作全鼻窦开放术。术后松除纱条后，隔3～5日清理鼻腔，局部滴用血管收缩剂、抗生素药水及伯克纳等，全身应用抗生素及类固醇激素7天。出院后继续应用口服抗生素、类固醇激素1～2周。局部继续应用血管收缩剂，抗生素及类固醇激素（伯克纳或辅舒良）3～6个月。依具体情况每1～2周复查冲洗鼻腔、鼻窦1次，清除术腔囊泡、肉芽及息肉，并分离粘连，3个月后每月复诊1次，持续6个月以上。

2结果

Ⅰ型治愈率100%(9/9)，Ⅱ型治愈率90.00%(90/100)，Ⅲ型治愈率81.81%(9/11)，总治愈率为90.00%，并发症7例次，分别是严重鼻出血2例，眶周血肿3例，术腔粘连2例。

3围手术期护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理无论手术大小，患者都会产生强烈的应激反应。我们针对不同年龄、具体心理问题做好心理疏导。有反复多次手术史的患者，常有忧虑、紧张、恐惧心理，此时耐心介绍该手术方法的安全性和优越性，手术大夫良好的医德、丰富的临床经验和手术成功的病例，增加患者的治疗信心，以良好的心态接受手术治疗。因为患儿亲属的各种心理反应将直接影响患儿［2］，对此，向家属介绍鼻内镜手术的优点，并说明手术的大概过程、术后可能发生的情况，使他们对鼻内镜手术有初步的认识。使家属从未知到已知，消除紧张及恐惧心理；选用治疗性游戏与患儿沟通，如游戏、讲故事等方式，以减轻患儿的心理压力，使他们积极配合治疗和护理工作。老年患者年龄大、基础疾病多，身体应激能力差，常担心出现意外，这些情绪直接影响手术的顺利进行和术后的康复。鼓励其和已行手术的老年患者进行面对面的交谈，使老年患者了解手术过程并增强信心，解释基础疾病治疗的必要性，如高血压、糖尿病、心脏病得到尽早控制，以减少术中及术后并发症。青年患者由于工作忙，早期未能重视和及时治疗，致鼻塞、头痛等影响工作和休息才来诊治，在手术前常产生后悔、焦虑或恐惧情绪。他们常担心的是麻醉的危险性、手术的并发症以及术区的瘢痕等问题，应耐心细致地指导患者了解手术过程，使其消除顾虑并积极配合手术及治疗，提高治愈率。

3.1.2术前治疗术前应用一些抗生素及其他相应药物，以期减少并发症，增加治愈率等。①局部及全身糖皮质激素的应用：局部糖皮质激素类药物可有效地缓解鼻窦炎症状，使手术视野清晰。术前连续5天应用静脉或口服糖皮质激素，对严重鼻息肉患者可能起到减轻局部炎性反应和减少术中出血的可能性。②抗生素的应用：术前连续3天的抗生素的应用，可减少术后感染。

3.1.3术前准备协助患者做好各项辅助检查，注意出凝血时间和血小板计数，以帮助判断术中是否有出血倾向并及时采取应对措施，协助进行视力、视野、眼球运动、瞳孔、眼底等检查。术前1天给患者洗头、剪鼻毛；术前一晚禁食禁饮6～8h；术前30min肌内注射止血药。

3.2术后护理

3.2.1常规护理协助医生密切观察病情变化，尤其全麻患者手术后去枕平卧6h，头偏向一侧，禁食6h，防止呕吐引起窒息；注意出血情况，密切观察心率、血压变化。嘱患者全麻清醒6h后半卧位，有利于呼吸及引流通畅，以减轻鼻痛和额部胀痛。局麻患者术毕回病房后，立即了解术中出血情况，并测量血压、脉搏及观察面部颜色；如果正常，也采取半卧位；如果血压、脉搏异常，采取平卧位，经处理生命体征正常后改为半卧位。观察敷料填塞情况，防止患者因打喷嚏、咳嗽等使敷料脱出阻塞或误入呼吸道。

3.2.2出血的观察护理嘱病人注意后鼻孔有无血液流出，口中的分泌物都应吐出，不要吞咽。注意检查咽后壁有无新鲜血液流出。如果病人有频繁的吞咽动作，反复从口中吐出血液或血凝块，则提示有出血的可能，少量渗血者，中鼻道用抗生素纱布条微型堵塞即可。术腔出血或渗血多时，立即通报医生，用凡士林或碘纺纱布条中鼻道或鼻腔堵塞。术后48h嘱患者不要用力喷嚏或咳嗽，若有咳嗽或打喷嚏先兆时，嘱其张口深呼吸或用舌尖顶住上腭，以避免引起鼻腔活动性出血。术后1周内避免剧烈活动，以免诱发血压升高而致术腔出血。保持患者情绪稳定，额部冰敷，应用止血药等可预防出血加重。本组2例患者术后严重鼻出血，经上述处理转危为安。

3.2.3疼痛护理在麻醉药消失后，由于手术创伤，术后堵塞物压迫黏膜组织致反应性水肿可引起头痛、鼻额部胀痛及伤口疼痛等，护理人员要告诉患者填塞物去除后症状即可缓解或消失。另外护理人员还要用心理支持等疗法来缓解患者疼痛，提高疼痛阈。情绪紧张、焦虑与痛觉之间有密切关系［3］。应多给予患者生活帮助和心理安慰，消除其紧张、恐惧等心理，可减轻疼痛。对疼痛明显者，适当给予止痛药。

3.2.4术后并发症观察及护理

3.2.4.1脑脊液鼻漏的观察护理严密观察患者有无水样分泌物自鼻腔内流出，低头时加重，一经发现及时送检，发现脑脊液鼻漏时，患者取半坐卧位，绝对卧床休息，避免剧烈咳嗽及鼻腔滴药，以预防颅内血压增高及颅内逆行感染，必要时做脑脊液鼻漏修补术等。

3.2.4.2眼眶及视神经损伤的观察护理由于造成的原因不同，可以出现在手术中或术后数日内。术后要注意有无眼睑水肿、淤血；有无球结膜水肿、出血；有无复视，动态观察视力变化。眶内血肿者给予松除纱布减压，视神经损伤者可给予血管扩张剂地塞米松、能量合剂等以利视力恢复。本组1例糖尿病患者术后第1天出现眶内疼痛、眼球运动受限，护理过程中得以及时发现，由主管医生抽出鼻腔填塞物，保持鼻腔引流通畅，减少对眼球的刺激，加之抗生素及激素运用有效地控制和防止视神经的间接损伤。

3.2.4.3术腔粘连和闭塞的预防及护理加强术后换药是预防并发症的重要措施。定时嘱患者复诊并协助医生在内镜下清理新生的病变组织，用生理盐水反复冲洗，以保持窦口的通畅。每次换药都应用麻黄素棉片，以收缩整个术腔和各个通道。一旦发生鼻腔粘连，给予手术分离。本组2例患者未按时复诊致术腔粘连，经分离治愈。

3.2.4.4饮食指导鼻腔填塞期间(24～48h)，半流饮食，少量多次喝开水，鼻腔填塞物拔除后改普通饮食，但避免煎、炸、辛辣等刺激性食物，鼓励多吃粗纤维素食物如蔬菜、水果等。

3.2.4.5鼻腔冲洗及用药为减少术后鼻腔结痂、中鼻道粘连、上颌窦口封闭，应促进分泌物排出及黏膜炎症、水肿消退。根据病情不同配制相应鼻腔冲洗液，如术侧鼻腔黏膜明显水肿者，加入具有收敛作用的药物配制冲洗液，发生感染、脓性分泌物较多时选用呋喃西林液加庆大霉素等具有抗炎作用的冲洗液。常规冲洗液为生理盐水。

4出院指导

病人手术出院后，仍需进行多次鼻腔冲洗和定期换药。因此，在病人出院时，要做好出院指导。指导患者正确使用鼻腔冲洗器，自行配制盐水定期冲洗，以利于鼻腔鼻窦黏膜功能的恢复。嘱病人鼻内镜检查当天避免冲洗鼻腔，防止出血。平时多吃蔬菜、水果；注意避免受凉，预防感冒；加强体育锻炼，增强体质，提高抵抗力，定期随访。

【参考文献】

［1］中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜手术疗效评定标准［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3)：134.

［2］刘苓，汪昌玉，宋道岚，等.儿科住院患儿亲属的心理健康状况及护理对策［J］.中华护理杂志，2002，37(1)：91-94.

［3］马秀芬，郑家伟.口腔科患者焦虑与疼痛反应的行为治疗［J］.国外医学：护理学分册，1993，12(6):258-259.