无张力疝修补术监护认识

腹股沟疝在腹外疝中最为常见，约占所有腹外疝的90%以上［1］，其治疗方法主要依靠手术治疗。腹股沟疝无张力修补术是利用人工复合材料进行无张力疝修补的最新方法，更符合人体解剖结构的治疗技术。我院以往手术常采用连续性硬膜外麻醉或全麻，局部麻醉是最为简便和经济的方式［2］，术后患者自理能力恢复快，复发率低，使其在术后的观察及护理上明显优于传统手术，现将该手术的护理体会报告如下。

一、一般资料

我院2008年1月至2010年6月局麻下实施无张力疝修补患者142例，其中男性100例，女性42例;年龄26～81岁，平均61岁;单侧疝60例，双侧疝82例;斜疝92例，直疝50例。根据中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组制定的手术方案分型［3］:Ⅲ型120例，Ⅳ型22例。合并有严重的心肺疾病10例，糖尿病6例，前列腺肥大3例，老年慢性支气管炎5例。住院时间4～7d，平均4d。全部患者手术顺利，痊愈出院，随防6～40个月，无复发，临床效果好，患者康复快。

二、护理

(一)术前护理

1．入院介绍:向患者介绍腹股沟疝的相关知识，观看腹股沟疝的解剖图片及疝补片的类型。介绍手术效果、并发症的预防及有关注意事项。手术方式，局麻手术的优点:目前国外约有80%以上的腹股沟疝修补都在局部麻醉下完成，但国内仍以连续性硬膜外麻醉为主要麻醉方式［4］。连续性硬膜外麻醉需要患者高度配合摆放体位，麻醉时间根据麻醉医师熟练程度以及患者个体情况而变化，因而增加了手术时间。而局部麻醉的体位就是手术体位，患者容易配合，操作方便。绝大部分接受过局部麻醉手术的患者表示如需要再次手术，仍会选择局部麻醉。局麻下手术对生活功能干扰少、用药量小、安全范围大、效果好;操作简单易掌握，门诊即可开展此手术，对于缺乏麻醉设备和麻醉医师的基层医院也可开展，同时也提高了医疗设施的利用率，进而提高了疝修补手术的经济学效益和社会学效益，被广大医务人员和患者接受［5-6］。

2．术前指导:术前向患者及家属详细说明此类手术的原理、优缺点及手术全过程。老年患者因机体免疫功能下降，易感风寒，护士应嘱患者注意休息保暖防止感冒，以避免因感冒咳嗽延长住院时间影响术后恢复。劝告吸烟者戒烟，多食富含纤维素食物，保持大便通畅。

3．完善各项术前常规检查:包括血常规、血型、肝肾功能、感染四项、凝血四项、尿常规及心电图的检查。为缩短患者住院时间，以上检查均采用急查。

4．皮肤的准备:术前30min备皮，主要是防止切口感染，减少补片感染，避免疝复发的重要措施［7］。备皮要轻柔，避免伤及皮肤，保持皮肤的完整性。

5．术前禁饮食:术前2h禁饮水，6h禁食。6．术前30min给予肌肉注射杜冷丁100mg，采用局部神经阻滞麻醉的方法。

(二)心理护理

老年患者对手术持恐惧心理，较年轻患者明显［8］。评估患者疑虑、紧张程度，保持积极乐观的状态。护士在术前探视患者的过程中将有关无张力疝修补术的医学知识，新材料的特点，手术的可靠性等详细介绍给患者，以消除患者的顾虑，提高患者的心理应对能力［9］，树立战胜疾病的信心。顺利度过麻醉和手术期，使患者以最佳的心理状态配合治疗。

(三)术中护理

监测心率、血压、血氧饱和度，配合手术医师放松自己，行深呼吸可以减轻不适。注意术中保暖，避免并发症发生。

(四)术后护理

1．术后嘱患者用手捂住伤口，在医护人员的搀扶下步行返回病房，行走时保持腰背部挺直，有利于腹膜前装置的展平并减轻术区疼痛。术后伤口疼痛程度较传统修补术轻。

2．观察生命体征:术后要注重患者的体温、脉搏、呼吸、意识、血压的变化，对伴有心功能不全的患者应持续心电监测24～48h，以防心力衰竭及心律失常，对伴有糖尿病患者应监测血糖变化。

3．体位:术后当天取平卧位，以免增加腹压影响手术修补部位的愈合，膝下垫软枕，还可使肌肉处于松弛状态，可减轻缝合处张力，缓解疼痛，以利于伤口愈合［10］。术后2d改半卧位，鼓励早期下床活动，术后2～5d即可下床活动，由于早期下床活动，极大地减少了患者由于长时间卧床引起的并发症，如尿潴留、阴囊积液等，下床活动能增加血液循环，防止深静脉血栓。患者平均住院时间4d，从而缩短了住院时间，减少了护理工作量［11］。住院费用较硬膜外下麻醉节约10%～30%。

4．伤口护理:患者术后伤口给予无菌纱布包扎，以0．5kg沙袋压迫切口6～10h，减少局部渗血，注意保持敷料干燥、清洁。同时用毛巾托起阴囊，防止阴囊充血肿胀;观察有无切口感染、阴囊积液、睾丸萎缩、切口血肿等并发症。

5．疼痛的护理:无张力疝修补术较传统的手术方式疼痛轻，术后待麻药作用后切口会感到轻微的疼痛，少数人如疼痛剧烈可适当应用止痛剂。术后应多关心患者，从而使患者放松达到减轻疼痛的目的，同时指导患者平稳呼吸，咳嗽时用手轻压切口，以减轻疼痛，必要时睡前口服艾司唑仑。

6．防止腹内压增高:本组5例老年慢性支气管炎患者，术后遵医嘱给予消炎，止咳及雾化吸入等治疗，因为雾化吸入能增加呼吸道纤毛运动能力，防止分泌物干结，促进痰液排出［12］，防止咳嗽。对咳嗽明显者在其咳嗽时用双手保护术区，减少对手术区的冲击力，防止疝的复发。

7．饮食护理:本组患者在局麻下平均麻醉时间为10min，术后即可进食，无腹胀、恶心，应给予营养丰富及易消化饮食，多食蔬菜水果，保持大便通畅，防止发生便秘。

8．药物应用:术后即用抗生素，24h后应用扩血管药物。

9．健康宣教:无张力疝修补术的复发率明显低于传统术式，复发仍是一个需要重视的问题，其主要原因是腹压增高［13］。术后尽量避免引起腹内压增高的因素:如避免剧烈咳嗽，指导患者在咳嗽时用手按住伤口，以减轻疼痛;必要时给予祛痰止咳药物;保持大便通畅，多进食蔬菜水果，粗纤维食物，必要时应用润肠通便药物等。

10．出院指导:养成良好的生活习惯，及时治疗呼吸道感染，避免咳嗽，尽量预防瞬时腹内高压的产生。1周后可参加适量的体育活动，2周进行较重的体力劳动［14］。告知患者复诊时间、地点，发放医患联系卡片。讨论腹股沟斜疝是普外科的常见病和多发病，腹股沟斜疝修补是治疗腹股沟斜疝的根本方法。传统的腹股沟斜疝修补术复发率高达10%，而无张力疝修补术复发率1%［15］，对于行无张力疝修补术，局麻是更佳的选择。其优点有:(1)麻醉范围小，方法简便，安全，有效，经济，无麻醉人员。降低麻醉风险，没有麻醉后的不良反应，同时局部浸润在理论上可以抑制局部伤害性微粒的形成，所以在切开前就可以避免出现长时间的术后疼痛。实验室研究显示，外周组织损伤后在背角神经元换元时和换元后，会使中枢产生长时间的变化，包括痛阈值降低，反应程度和区域扩大。对人体的外科损伤在扩大和延长的术后痛也有相同的变化。(2)术中可嘱患者咳嗽，容易证实有无斜，直疝并存。术前局麻与全麻和腰麻对比，可以减少术后疼痛和伤口敏感。(3)术后可按局麻护理，患者术后疼痛程度轻，无需使用镇痛剂，对于术后的疼痛护理要求低。术后患者恢复快，无需长时间卧床，在护理过程中工作量明显减少，护理难度有所下降，值得推广应用。(4)术后无连续性硬膜外麻醉或全麻后所引起的尿潴留等并发症，术后恢复快，患者乐于接受。