破裂范文10篇

破裂范文篇1

1．1一般资料本组共52例，男40例，女12例，年龄3~68岁，平均38．5岁，均为闭合伤，其中高处坠落伤8例，交通事故伤35例，直接暴力伤9例。

1．2就诊时间及是否合并休克1~2h36例，其中合并休克12例；6~24h11例，合并休克5例；>24h3例,未合并休克；3~10d2例，未合并休克。

1．3损伤程度及处理Ⅰ度破裂15例，Ⅱ度破裂23例，Ⅲ度破裂10例，Ⅳ度破裂4例。腹腔内积血100~2400ml，平均900ml。非手术治疗4周。其中Ⅰ、Ⅱ度破裂采用脾修补术，Ⅲ、Ⅳ度破裂采用部分脾切除术或脾切除术。

2结果

全组无一例死亡，其中51例均1次手术痊愈出院，1例因脾部分切除术后再出血，而第2次行脾切除术治愈。随访1~5年，随访率达76%，合并肠粘连梗阻6例，无脾切除术后凶险感染(OPSI)合并症。

3讨论

3．1脾破裂治疗观点的演变近年来，外伤性脾破裂的发生率有明显增加倾向，脾破裂占腹腔内损伤的30%~70%，居首位。其中20%~30%的脾破裂合并其他内脏伤，对外伤性脾破裂的处理直接关系到患者的生存率及生存质量。近百年来，采用脾切除术作为脾破裂的经典手术，其手术死亡率降低到1%~5%之间，而死亡患者多是由于治疗不及时或有严重合并症者。由此可见脾切除术作为脾破裂的标准术式是勿庸置疑的。近年来，由于免疫学对脾脏的进一步研究，发现脾脏在机体免疫方面具有重要作用。临床上发现脾切除后，可诱发许多并发症，其中以凶险性感染(OPSI)最为严重。故许多学者认为脾破裂者应尽可能保留脾脏。保脾治疗包括非手术治疗和保脾手术。

3．2非手术保脾治疗的可行性在外科发展初期，对脾破裂均采用非手术治疗，其死亡率高达90%以上。这可能与当时技术水平有关。近年来，尤其在国外由于脾脏免疫学说的发展，临床医师对保脾的观点日趋关注。因此，非手术保脾治疗也自然成为措施之一。但成功率各国报道不一，Teseph报道一组非手术治疗儿童脾破裂的成功率为95%以上(23/24)。沈连群医师报道一组脾破裂成功率为78%以上(22/28)。总成功率在30%~70%。据我们观察，非手术治疗弊大于利，有治疗时间长，并发症多等弊端。本组保守治疗5例，成功4例，平均住院时间及花费高于手术治疗2倍以上，且有1例中途因保守无效而改为手术。我们认为对非手术治疗应持慎重态度，保守治疗指征应限于：①婴幼儿患儿，无其他合并症，血液动力学一直保持稳定的情况下，可行保守治疗；②成人外伤无休克，出血量少，生命体征稳定，可在严密观察下，包括生命体征、尿量、红细胞压积、末梢循环状态等，试行保守治疗；④病史超过24h，生命体征平稳，又无合并伤，腹腔内出血少，可试行非手术治疗。保守治疗中途改为手术指征：血流动力学不稳定，腹胀持续加重，或合并肠粘连梗阻者。

破裂范文篇2

1．1临床资料本组30例患者中男27例，女3例，年龄7~63岁；致伤原因：车祸、重物砸伤及钝器闭合伤28例，锐器致开放性腹外伤2例。

1．2诊断方法30例中29例做诊断性腹穿，26例抽出不凝血，1例当时阴性，1天后抽出不凝血，1例因刀刺伤血液自伤口外溢未做诊断性腹穿，1例阴性，治疗证实为肝内血肿，4例行急诊CT或B超诊断。

1．2．1治疗方法手术治疗26例，剖腹发现出血已停者5例；18例行缝合止血、大网膜填塞加缝合术或清创性肝切除术，术后恢复顺利；3例严重肝外伤中1例死亡，2例用纱布绷带做肝周填塞、肝动脉结扎后出血停止，术后5d抽出绷带未在出血，其中1例合并胆瘘，引流1.5月闭合。

1．2．2非手术治疗3例，1例患者腹部查体仅右上腹轻压痛，血流动力学稳定，行止血、补液及B超动态检查等处理，住院10天出院，出院时生命体征平稳。

1．2．3结果1例因损伤严重，术前准备中死亡。

2讨论

2．1诊断方法遇此类患者，简要询问病史及体格检查，初步诊断为肝破裂后行腹腔穿刺，采用右侧卧位2～3min后于右下腹行多点、多方位、多次穿刺，往往可出现阳性结果。本组30例中26例穿刺阳性。由于B超、CT在此类患者中诊断性高，若条件允许可检查，但对血流动力学不稳定、损伤严重的患者切勿因检查而耽误抢救时间。我们认为，在外伤性肝破裂患者中，诊断性腹腔穿刺诊断率高、简单快速，实用且不增加患者负担，但需有经验医师无菌操作，避免不必要并发症发生。

2．2术前复苏术前复苏是提高肝外伤生存率的关键。对于出血量大，损伤严重伴有休克的患者，可在上肢、颈部建立多根通道，先输注晶体后胶体液、血液，必要时可在桡动脉加压输血，为手术赢得时间。术前休克与否与术后并发症、死亡率有很大关系。因此我们强调术前复苏、诊疗同步，边诊断边治疗及建立输液通道。

2．3手术方法选择手术时剖腹切口要大，暴露充分。

2．3．1单纯缝合或明胶海绵、带蒂大网膜填塞加缝合，此法适用于1～3cm深的肝脏损伤，即AASTⅠ-Ⅱ级。要点是兜底缝合，不留死腔，无张力，以免术后再出血、感染。注意的是肝实质的损伤往往超过肝表面损伤的范围，要剪开肝被膜探查，但尽量不向纵深扩创，以免加重肝脏损伤。本组1例因刀刺伤致肝脏右叶膈面一1cm长裂口，出血已止，单纯缝合一针，术后B超示肝内血肿，虽康复出院，但不失为一教训。

2．3．2清创性肝切除术，原则是破到那里，处理到那里，失活的去除，存活的缝合[1]。此法适用于AASTⅢ～Ⅳ级肝外伤。本组大多数患者均采用此法，取得满意效果，无并发症发生。

2．3．3纱布填塞术的应用。此法止血不可靠，术后易出现感染及再出血。我们认为此法操作简单，若运用得当，对于难以控制的复杂肝破裂仍为一应急救命措施，特别是基层医院。本组2例采用此法，均获得成功，但1例术后胆瘘发生，引流1.5月闭合。我们掌握的指征是：①基层医院，受技术、条件、经验限制，无法处理的严重肝破裂;②大量输血造成凝血机制障碍;③出血难以控制的严重肝破裂。纱布于术后3d分次拔除。

2．3．4合并近肝大血管损伤的处理。此类损伤少见，死亡率达70%以上，属AASTⅤ-Ⅵ级[2]。用Pringle法阻断第一肝门，若仍有大量血液涌出，提示存在肝后腔静脉损伤。本组1例患者合并腔静脉破裂，探查术中死亡。此类患者数年来仅有1例，无成功经验，但参考文献，Pachter曾经经肝暴露肝后腔静脉抢救5例成功[3]。

总之，肝破裂无固定手术模式，因具体情况而定，可用一种或几种达到止血目的。本组有1例行纱布填塞同时肝动脉结扎成功。

3非手术治疗患者选择

自1972年以后，国内、外陆续有非手术治疗成功的报道[4]。本组3例因无腹膜炎、生命体征平稳，非手术治疗成功，手术病例中有5例已经停止出血，可见部分外伤性肝破裂非手术治疗是可行的。必须掌握的指征是：血流动力学稳定、无弥漫性腹膜炎及其他重要脏器合并伤，具有严密观察和立即中转手术的条件及高质量的B超、CT动态监测[5]。

参考文献

［1］夏穗生.肝脏疾病引起急性大出血手术治疗中应注意的若干问题．腹部外科，1998，11（4）：145．

［2］耿小平，肝外伤的外科处理．腹部外科，1998，11（4）：187．

［3］FekicianoDV,PachtherHL,Hepatictraumarevixied.CurrProblSurg,1989,26(7):459-461．

［4］秦仁义，邹声泉，吴在德，等.肝外伤169例治疗体会．中国实用外科杂志，1997，17：102.

［5］MeyerAA,CrassRc,LinCC,etal.Selectivenonoperativemanagementofbluntliverinjuryusingcomputedtomography.ArchSurg,1985,120:550.

破裂范文篇3

1．1一般资料本组共52例，男40例，女12例，年龄3~68岁，平均38．5岁，均为闭合伤，其中高处坠落伤8例，交通事故伤35例，直接暴力伤9例。

1．2就诊时间及是否合并休克1~2h36例，其中合并休克12例；6~24h11例，合并休克5例；>24h3例,未合并休克；3~10d2例，未合并休克。

1．3损伤程度及处理Ⅰ度破裂15例，Ⅱ度破裂23例，Ⅲ度破裂10例，Ⅳ度破裂4例。腹腔内积血100~2400ml，平均900ml。非手术治疗4周。其中Ⅰ、Ⅱ度破裂采用脾修补术，Ⅲ、Ⅳ度破裂采用部分脾切除术或脾切除术。

2结果

全组无一例死亡，其中51例均1次手术痊愈出院，1例因脾部分切除术后再出血，而第2次行脾切除术治愈。随访1~5年，随访率达76%，合并肠粘连梗阻6例，无脾切除术后凶险感染(OPSI)合并症。

3讨论

3．1脾破裂治疗观点的演变近年来，外伤性脾破裂的发生率有明显增加倾向，脾破裂占腹腔内损伤的30%~70%，居首位。其中20%~30%的脾破裂合并其他内脏伤，对外伤性脾破裂的处理直接关系到患者的生存率及生存质量。近百年来，采用脾切除术作为脾破裂的经典手术，其手术死亡率降低到1%~5%之间，而死亡患者多是由于治疗不及时或有严重合并症者。由此可见脾切除术作为脾破裂的标准术式是勿庸置疑的。近年来，由于免疫学对脾脏的进一步研究，发现脾脏在机体免疫方面具有重要作用。临床上发现脾切除后，可诱发许多并发症，其中以凶险性感染(OPSI)最为严重。故许多学者认为脾破裂者应尽可能保留脾脏。保脾治疗包括非手术治疗和保脾手术。

3．2非手术保脾治疗的可行性在外科发展初期，对脾破裂均采用非手术治疗，其死亡率高达90%以上。这可能与当时技术水平有关。近年来，尤其在国外由于脾脏免疫学说的发展，临床医师对保脾的观点日趋关注。因此，非手术保脾治疗也自然成为措施之一。但成功率各国报道不一，Teseph报道一组非手术治疗儿童脾破裂的成功率为95%以上(23/24)。沈连群医师报道一组脾破裂成功率为78%以上(22/28)。总成功率在30%~70%。据我们观察，非手术治疗弊大于利，有治疗时间长，并发症多等弊端。本组保守治疗5例，成功4例，平均住院时间及花费高于手术治疗2倍以上，且有1例中途因保守无效而改为手术。我们认为对非手术治疗应持慎重态度，保守治疗指征应限于：①婴幼儿患儿，无其他合并症，血液动力学一直保持稳定的情况下，可行保守治疗；②成人外伤无休克，出血量少，生命体征稳定，可在严密观察下，包括生命体征、尿量、红细胞压积、末梢循环状态等，试行保守治疗；④病史超过24h，生命体征平稳，又无合并伤，腹腔内出血少，可试行非手术治疗。保守治疗中途改为手术指征：血流动力学不稳定，腹胀持续加重，或合并肠粘连梗阻者。

3．3术式选择保脾手术术式常用脾修补术、脾规则性切除术、不规则性切除术、脾动脉结扎术及自体腹膜片大网膜移植术等。在Ⅰ、Ⅱ度脾损伤中，我们均采用了脾修补术。修补方法较多，对较大裂口，可用4-0线或3-0羊肠线直接加大网膜或明胶海绵做衬垫缝合；小裂口，可用ZT胶直接粘合，效果颇佳，止血确切。此外有的学者用尼龙或绦纶片包绕脾的裂口，或用肠线网罩包兜加固，以增加修补术的安全性，这两种方法的必要性值得进一步探讨。Ⅲ度脾破裂已累及脾门的血管，但未大部碎裂，以往认为脾修补术难以施行，多采用脾部分或全切除术。脾部分切除术按照脾内血管的分布而行脾段、脾叶、半脾或大部分切除术，称为规则脾部分切除术。脾动脉到脾门处分支多为2~5支脾段动脉，上、下各有两小支动脉为上、下极动脉、脾及及脾段动脉各自独立平面。切除时，结扎处理破裂脾相对应的血管，再从颜色分界平面切除该段，创面褥式缝合后加大网膜包盖。本组行规则性脾部分切除术6例，效果良好；不规则脾部分切脾则按照受损无生机脾组织范围切除，可将脾脏分成上、中、下三部分，结扎血管后，缝扎切面活动性出血，渗血较多者，用以明胶海绵为载体的凝血酶覆盖创面，再加大网膜包裹。本组不规则切除5例，4例愈合良好，1例因切面小动脉分支结扎线脱落，再出血行脾切除术。近有金凌应医师报道用铆钉式修补法修补Ⅲ度脾破裂取得良好效果。Ⅳ度脾破裂都采用脾切除术。此外，对脾动脉主干结扎以代替脾切除术治疗脾破裂，报道治疗效果不一。此术式是否会保证脾脏功能有待更长时间的观察研究才能有确切的评价。脾片大网膜移植术，有脾片植后存活的报道，为数不多。脾片移植后是否能成活，取决于脾片是否能建立超血供。再者移植脾片多为大小2cm×2cm×0．5cm薄片，血供良好最终可增大至原来2~3倍。Oakes认为少量的脾组织不足以使患者避免OPSI发生，最少应达到原脾脏的1/2。本法常成为肠粘连梗阻、脾组织坏死和继发感染的诱因，故是否有临床意义有待进一步研究。

3．4把握保脾手术和脾切除术的应用时机保脾手术在使患者保留脾脏的免疫功能，减小OPSI等并发症方面的作用是确切的。但我们认为保脾手术不能泛化，对单纯性轻度脾破裂，可采用保脾手术。若病情不稳定，破裂严重或合并其他严重损伤，应果断地行脾切除术。一味追求保脾而拖延了手术时间，必然增加创伤、导致严重后果，甚至危及生命。总之，对外伤性脾破裂的处理，无论采用何种治疗方法，首先要以挽救生命为前提，其次再考虑保脾治疗。

破裂范文篇4

【论文摘要】目的探讨保脾术治疗外伤性脾破裂的可行性和手术方式。方法对60例非手术治疗患者进行回顾性分析。结果60例脾破裂全部采用保脾手术治疗,58例治愈,治愈率96．6%;2例死亡,死亡3．4%。结论保脾手术治疗外伤性脾破裂疗效肯定,安全可行,值得推广。

脾脏是腹腔内最容易受损的器官,在闭合性腹外伤中,脾破裂占20%~40%,在开放性腹外伤中脾破裂占10%[1]。近年来,随着人们对脾脏解剖学及其功能的深入认识,外伤性脾破裂的手术不再仅仅限于施行单纯的全脾切除术,保脾手术就是近年来临床新兴的治疗外伤性脾破裂的手术。我院1994．2005年期间保脾手术治疗脾破裂60例,现将体会报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料本组60例,男44例,女20例。年龄10~55岁,平均30．2岁,就诊时间1~48h。车祸伤45例,坠落伤2例,打击伤6例,刀刺伤7例。所有患者均经腹部B超或CT确诊。脾损伤按第六届全国脾脏外科学术研讨会制订的Ⅳ级分类法[2]:Ⅰ级15例，Ⅱ级16例，Ⅲ级25例，Ⅳ级4例。给缓泻剂,保持大便通畅,防止腹压增高引发延迟性出血。

1．2手术方法手术均采用左肋缘下斜切口，游离脾周韧带，无张力托脾脏于切口外。对裂口深在0．5~3cm者，则清除裂口血凝块和失活组织，用“7”号丝线，细长圆针，贯穿裂口底部，行间断单纯缝合或间断褥式缝合进行修补:针距1．0cm，边距0．5~1．0cm。缝合时裂口边缘加盖凝胶海绵，使进出针均经过凝胶海绵。如果裂口对合困难或渗血多者，则填入凝胶海绵后打结。对裂口深长、多发性裂伤且局限于脾脏上下极者，我们采用脾脏局部切除术。具体操作:结扎所切脾段分支血管，上极结扎胃短血管，下极结扎胃网膜左血管。大多数脾脏在正常与无血供组织间出现一清晰的界限，在保留侧距此界限(切除线)约1．0cm，用“7”号丝线，细长圆针做一排间断全层交锁褥式缝合，在线下垫凝胶海绵打结。脾断面覆盖凝胶海绵间断缝合固定。还纳脾脏于原位，观察无明显渗血后，用大网膜将脾脏包裹(注意脾脏正确解剖位置，防止脾蒂扭转)。常规用生理盐水，0．2%甲硝唑溶液彻底冲洗腹腔,在脾脏周围放置引流管。

2结果

本组60例中50例康复，其中10例随访3个月至2年，未发现近远期并发症。

3讨论

3．1脾脏功能近年来不少学者对其进行了大量的研究,其临床意义是:①脾脏具有抗感染、免疫功能[3]。脾脏内富含有T、B淋巴细胞及巨噬细胞,共同作用于抗原,发挥免疫效应。脾脏切除后,机体免疫能力下降,易发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染(OPSI)，病死率高达30%~80%[4]；②脾脏具有一定造血、储血、滤血功能。脾切除后这些功能丧失,容易影响血液流变学变化。血小板数量减少,增加了血栓形成的几率；③脾脏有抗肿瘤作用。其作用是通过巨噬细胞、NK细胞、干扰素、Tuftsin等吞噬溶解肿瘤细胞；④脾脏对性激素、肾上腺素、甲状腺素等均有不同程度的调节作用。

3．2保脾治疗的适应证脾破裂保脾治疗成功的关键取决于脾破裂的程度、出血量的多少、自身凝血功能的强弱、合并伤的严重程度以及伤后抢救是否及时恰当,严格掌握外伤脾破裂手术治疗的适应证尤为重要。笔者认为以下情况可以采用保脾治疗:①经B超或CT确诊的Ⅱ级脾破裂;②连续生命体征监测血压稳定或血压偏低,经积极输血量小于400ml后,血压恢复稳定者;③没有合并腹腔其他脏器严重损伤者;④动态B超检查或腹腔穿刺,腹腔积血没有进行性增加,腹膜刺激征轻或无;⑤儿童脾损伤非手术治疗疗效优于成人,可以适当放宽标准[5]。

3．3保脾术的手术方式术中保脾技术的熟练掌握是保脾手术成功的关键。现将保脾手术的4种主要术式讨论如下:

3．3．1脾破裂修补术这是临床上最常用的保脾手术方式。适用于小而浅的Ⅰ~Ⅱ级脾损伤,损伤仅达脾实质周围区。我们的经验是:首先把脾脏提出切口外,在直视下清除血凝块和碎裂的脾组织。由于脾实质质地较脆,为了避免缝线切割脾实质而造成出血,我们采用7号丝线或肠线行深及创底的间断U型缝合,线结下可采用大网膜或明胶海棉为衬垫。若创口过深、过宽,可采用水平褥式缝合。缝合时切记不要留死腔,避免感染或迟发性脾破裂。

3．3．2脾动脉结扎加缝合修补术对于Ⅱ~Ⅲ级复杂性裂伤以及脾门裂伤,出血速度快,术野不清,单纯缝合难以奏效,可先行脾动脉结扎,立即控制出血,为缝合修补创造条件。由于有胃短动脉以及脾脏和胃网膜左血管之间的侧支循环,脾动脉结扎后不至于引起脾脏坏死。为了避免脾动脉结扎修补术后发生脾梗死,我们认为应当注意以下几点:①在距脾门3~5cm处结扎脾动脉为宜,尽可能保留胃网膜左血管和胃短血管;②尽可能保留脾周围韧带;③结扎脾动脉前应暂时阻断脾动脉,观察脾脏血供情况,必要时可选择结扎脾段动脉。

3．3．3脾部分切除术主要适用于Ⅲ级脾损伤。脾脏血液的阶段性供应是脾部分切除术的理论依据。对于深而大的脾脏撕裂伤,不能行脾修补术,脾脏横断、脾动静脉分支损伤者宜行脾部分切除术。为了更多的保留有活力的脾组织,可行不规则切除,脾断面血管缝扎或电凝,断面行U型交锁缝合并用大网膜覆盖。

3．3．4自体脾组织移植术对于Ⅲ~Ⅳ级的脾损伤,由于出血迅猛,往往伴有休克,迅速行全脾切除是最有效的止血方法,在患者生命体征稳定的条件下行自体脾移植是保留脾脏的唯一方法。去包膜自体脾片组织大网膜内移植已成为规范化手术。我们的体会是:移植的脾片大小要适宜,一般2cm×1cm,厚度不超过0．5cm,脾移植的量占全脾的1/4~1/3就足够恢复脾脏的功能。

总之,在坚持“抢救生命第一,保留脾脏第二”[6]的原则下,在熟练掌握保脾技术的前题下,采用保脾手术治疗外伤性脾破裂疗效肯定,安全可行,值得推广。

参考文献

1吴在德,吴肇汉.外科学.人民卫生出版社,2004：425.

2陈孝平.外科学.人民卫生出版社,2002：539.

3HawKinsML，WynnJJ，SchmachtDC，etal.Nonoperativemanagementofliverand/orsplanicinjures:effectonresidentsurgicalexperience.AmJSurg，1998，64(6):552.

4夏穗生,主编.现代腹部外科学.湖北科学技术出版社,1996：503．505.

破裂范文篇5

本院从1997年1月至2006年12月共收治外伤性小肠破裂120例，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

120例患者中，男102例，女18例；年龄5～67岁,其中20～50岁发病率最高，共94例。受伤至入院时间：30min～6d。住院时间：10～136d。致伤原因：坠落伤12例，交通事故65例，钝器伤19例，锐器伤11例，撞击伤3例，挤压伤2例，爆炸伤4例，其他伤4例。

1.2脏器损伤情况

小肠破裂1处87例，2处22例，2处以上11例，合并其他脏器损伤41例。其中：脾破裂16例，肝破裂4例，胃破裂1例，胰腺挫伤2例，肾挫伤6例，膀胱破裂并骨盆骨折1例，颅脑损伤7例，脊柱、肋骨骨折4例。开放性损伤15例，闭合性损伤105例。患者皆有腹痛,伴腹胀82例,恶心、呕吐40例,典型腹膜炎104例,体温高于38.5℃26例,血压低于90/60mmHg39例。腹膜透析74例，发现膈下游离气体46例（46/74），腹穿88例，阳性81例，占92.0%。B型超声波检查96例，阳性64例（64/96）。

1.3治疗和结果

本组116例患者在连续硬膜外麻或全麻下行手术治疗，3例合并重度脑外伤，1例失血性休克未手术。单纯肠修补96例，肠部分切除肠吻合术11例。同时根据病情对合并伤进行手术：脾切除15例，肝修补4例，胃修补1例，膀胱修补1例。治愈114例，死亡6例(其中1例死于感染性休克导致MODS、2例死于多发伤致失血性休克、3例死于重度脑外伤)。

2讨论

2.1早期诊断

早期诊断是提高救治率、降低病死率、减少并发症的关键。外伤性小肠破裂的诊断主要依靠外伤史，腹部症状和腹膜炎体征。据报道，有1/3患者在入院时腹部体征不明显。影响外伤性小肠破裂早期诊断因素有［1］：（1）较小的破口由于外翻的粘膜，凝血块，食物残渣堵塞，大网膜的及时覆盖或反应性肠蠕动抑制、或痉挛，肠内容物暂不外溢，再加之小肠内游离气体少，且其内容物pH几乎呈中性，又相对无菌，炎症反应轻，当肠蠕动恢复或堵塞物脱落时，肠内容物逐渐外溢，才表现出腹膜炎症状。（2）肠壁挫伤严重，血肿形成或不全撕裂或较大的系膜血管分离，伤后早期有较轻度腹膜刺激征，但腹穿阴性或仅有少量血性液体，经过24h或数日，肠管因缺血坏死而发生迟发性肠破裂，出现明显腹膜炎症状。（3）合并颅脑外伤时，由于昏迷掩盖了腹部症状，当出现严重腹膜炎时才明确诊断。（4）合并实质性脏器伤大出血时，由于活动性出血和（或）休克，而掩盖了小肠破裂的症状。（5）肥胖，患儿不合作，症状和体征均不明显。为提高外伤性小肠破裂的早期诊断水平，作者认为以下几点对早期诊断有所帮助：（1）详细询问病史，如受伤部位，暴力大小、速度、作用力方向，伤时情况及伤后症状。（2）认真细致反复体格检查，特别是腹部压痛的范围，腹肌紧张的程度，肝浊音界的变化，肠鸣音的改变等。（3）反复多次，多点的腹腔穿刺，据报道其阳性率在90%以上［2，3］，本资料92%。腹腔穿刺对外伤性小肠破裂有着重要的诊断价值,损伤小,确诊率高。对于腹穿阴性者,仍不能排除肠破裂,应加用腹腔灌洗结合腹透、B超检查。（4）诊断性腹腔灌洗，阳性率可达98.5%［4］。发现下列情况即可诊断为肠破裂：①含有胆汁或胃肠内容物。②白细胞计数超过0.5×109/L。③涂片镜检发现大量细菌或肠内容物。（5）腹部X线检查，发现膈下游离气体。据王信富［［4］报道不足30%。本组为38.3%。早期患者腹透阳性率低，但鉴于膈下游离气体是诊断空腔脏器破裂的有力证据，对于早期患者，要反复检查。（6）剖腹探查既是诊断方法又是治疗手段，对于部分难以正确诊断，又有剖腹指征者，应积极剖腹探查，其对患者造成的痛苦远小于延误诊断的危害。本组1例，因外院延误诊断，伤后6d才明确诊断，最后死于MODS。

2.2治疗

外伤性小肠破裂的手术治疗越早越好，其预后的好坏，并发症的多少与治疗的早晚及合理性有很大的关系，疗效最佳时限在伤后2～4h内手术，以后每增加4h，将增加病死率15%［4］。对于单纯性空回肠破裂，可行单纯性肠修补，有下列情况之一者，需行肠切除吻合术。（1）缺损过大，撕裂长度超过肠管直径50%或纵行裂伤较长，肠修补后导致肠腔狭窄。（2）多处肠破损集中在一段肠管上。（3）破裂口周围有严重炎症反应，修补后不易愈合。（4）肠系膜内或肠壁内有较大血肿和肠系膜已撕裂肠血运不良者。本组单纯修补96例，肠部分切除肠吻合术11例，均未发生肠瘘，显示单纯性肠修补和肠吻合术是治疗外伤性小肠破裂安全，有效的措施。

2.3腹腔引流

目前对于腹腔引流仍有争议。夏穗生［5］认为引流得当，有助手术后恢复；如引流不当，或未引流，可以引起严重后果。肠破裂后常引起腹腔污染，破裂时间越长，污染就越重。作者在妥善处理好腹内脏器，肠管等损伤后常规采用大量生理盐水彻底冲洗腹腔，去除异物、血块。并留置甲硝唑于腹腔内，然后放置有效引流，以保证引流通畅。

2.4重视全身和合并伤的治疗

外伤性小肠破裂，由于受伤机制复杂，常合并其他脏器损伤，因此在处理小肠破裂的同时，要注意全身情况和进行必要的术前准备，包括止痛、输液、胃肠减压，早期使用抗生素，有休克表现者，应抗休克治疗。积极治疗合并伤，力争在生命体征达到满意水平后及时手术。舒亦斌［6］报道腹腔镜在腹部外伤中的应用，其中腹腔镜下空、回肠破裂修补术4例。腹腔镜检查,通过清晰放大的视野,配合置入器械显露及改变体位可准确发现损伤的存在与否，如能结合镜下处理技术，可使部分不能确立诊断的闭合性腹外伤患者免于剖腹，还能通过腹腔镜技术处理一些较小的创伤，避免了开腹手术，且腹腔镜下冲洗全面彻底；完成一些腹腔脏器的修补、止血、切除、吻合及造瘘等手术;对于显露困难、视野不佳或伤情复杂需中转开腹的患者，腹腔镜探查还可以帮助选择最合理的剖腹探查切口，减少手术创伤，避免了切口的盲目性,最大限度地缩短切口的长度，降低开腹手术因切口选择不当而导致的操作困难和手术难度增加；对腹腔脏器扰动较小，创伤相对较小，术后康复较快，住院时间相对缩短，医疗费用相应减轻［6］。可以根据病情选择应用。

【参考文献】

1郑正葆.外伤性小肠破裂256例分析.中国实用外科杂志，1999，19（7）：403.

2吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1988.946.

3姜军,范林军.腹部空腔脏器伤的诊断与剖腹深查.中国实用外科杂志,2003,7(23):389.

4王信富.外伤性小肠破裂的诊断治疗.实用医学杂志，1994，10（3）：274.

破裂范文篇6

外伤性肝脾破裂是临床比较常见的急腹症，多见于青壮年男性，单纯性肝脾破裂死亡率约为10％若合并破裂，死亡率则达70％以上。及早期诊断，及时处理，多能挽-救患者生命，降低死亡率。

1临床资料

1.1一般资料外伤性肝腺破裂患者65例，男性61例，女性4例，年龄4～53岁。致伤原因，坠落伤14例，交通事故13例，工作时重物击伤28例，跌伤砖例，殴斗6例。其中肝损伤34例．脾损伤29例，合并肋骨骨折10例，肾挫伤4例，股骨干、骨盆骨折9例，后腹膜巨大血肿26例，无一例死亡。

1.2临床表现与诊断

在腹部闭合性损伤中，造成肝脾破裂的原因多为暴力所致，本组病例均有外伤史，但对临床症状不典型，被膜下出血，延迟破裂者，应详细追问有无外伤史，此点在诊断方面尤为重要，均有左上腹疼痛及压痛。恶心、呕吐可有可无，且不能作为诊断佐证。肝破裂胆汁外漏可引起板状腹，检查时且不可遗漏叩击痛及移动性浊音的检查。因脾脏周围常有血凝块存在，故患者左侧卧位时右腰部可呈空音，右侧卧位时左腰部却常呈固定之浊音来鉴别。血红蛋白多无明显下降(本组资料)，是有于破裂出血早期，血液尚无代偿性稀释，所以血红蛋白下降并不明显，而脉搏多加快。肝脾外伤全身失血典型症状迟于局部出血症状。早期诊断首先要放在腹部症状和局部检查上，本组病例说明了这一点。能够诊断腹腔内出血的检查是腹腔穿刺抽得不凝血液。此项检查不但能够诊断内出血，而且还能够进行鉴别诊断。

2治疗方法

保守治疗均为闭合性损伤，B超或/和CT检查证实为Ⅰ级肝损伤。手术治疗，其中行单纯性肝修补均为Ⅰ、Ⅱ级损伤。裂口长度小于10cm、深度小于3cm者，采取水平褥式、8字形或间断缝合修补。在控制入肝血流条件下，将伤口内失活的肝组织彻底清除，分别结扎创面血管、胆管，大网膜填塞后缝合修补。术中见破裂呈星状、撕脱、裂伤、粉碎、脾门撕裂等形状。经手术修补或脾切除的病人均康复，除合并股骨骨折、骨盆骨折住院时间较长外，平均住院17.6天。

3讨论

诊断一旦明确紧急手术，对可疑病例不应放弃探查术。

肝脏是最大的实质性脏器，质地较脆，常在暴力袭击下致伤，在各种腹部损伤中占15％～20％，伤后可引起失血性休克和胆汁性腹膜炎，病死率为15％～31％。肝破裂临时紧急止血，开腹后如见裂伤创面出血多、渗血量大、快，可用指压法暂时阻断肝门，但此法不能持久，且妨碍手术者进行手术操作；再换用乳胶管自小网膜孔穿入，分开肝胃韧带后穿出，以血管钳夹乳胶管可暂时阻断肝动脉、门静脉血流止血，止血后可进行肝创面清创，每隔20分钟松开止血乳胶管一次。肝脏钝性伤，有肝组织粉碎，创缘不整齐，失活组织多，原则上应切除、清除已失活的肝组织碎片，修齐创缘，经创缘结扎、缝扎肝内断裂血管、胆管，清除血凝块；但应尽可能保留健康的肝组织，彻底止血。手术时可用手指分离至正常的肝实质，再将血管和胆管分出，可以达到良好止血，结扎胆管断端，除去毁损肝脏，创面用大网膜覆盖后，用丝线将大网膜与肝创面边缘间断缝合。肝损伤的肝切除不一定需行典型的肝叶切除，以切除失活的肝组织为度。对病情危急、切除和修补困难时，可用沙条填塞或网膜填塞。严重肝损伤经纱条填塞而获成功。因此在病情危急的情况下，填塞法是一种行而有效的好方法。脾脏位于腹腔外上、左季肋下后部，被肋弓遮盖，质地柔软，血运丰富，有致密的被膜，轻度损伤可发生包膜下破裂，损伤较重可发生粉碎性破裂，腹内大量出血和失血性休克，脾脏脆，闭合伤脾破裂发生率占腹内脏器伤的40％～45％，居于腹内伤第一位。首先保生命，非手术治疗或腹腔镜手术或脾切除术；其次是保脾，腹腔镜手术、脾缝合修补术、脾动脉结扎术、部分脾切除术。不得已选用脾切除术或脾切除加脾部分移植术。脾破裂对于少数症状不明显、无大出血表现者可暂时严密观察，予以止血剂和抗生素治疗。如一旦出现腹腔内继续出血，病情恶化，应立即手术。手术的基本方法是脾切除，保脾术仅适用于无休克，一般情况较好的病人。有休克者立即输血，补充血容量，进行短时术前准备即行手术。如脾脏裂口大，出血汹涌，应先捏住脾蒂以控制出血，快速清理术野，改善暴露，切忌在血泊中盲目钳夹。未污染的腹腔积血，过滤后可行自体输血。对于脾脏轻微裂伤或脾脏节段性损伤。对脾脏轻微裂伤，可采用缝合法，也可用创面纤维蛋白剂粘合。结扎供应破裂的脾脏节段血管，切除破裂的脾脏部分，也可以结扎脾动脉，控制破裂部位的出血。脾脏切除术后可能发生的并发症有出血、膈下感染和胰瘘等。为了防止这些并发症的发生，术中应彻底止血和清创，冲洗腹腔，勿损伤胰尾，进行充分的引流，术中应输血、输液，纠正失血引起的休克、贫血和水、电解质与酸碱平衡失调。术后，胃肠应持续减压，并全身使用抗生素，注意合理输液和营养支持。脾切除原则仍为在紧急外伤脾破裂大出血时，抢救生命是手术首先要考虑的，只有在保证生命安全的条件下，才能视情况选择恰当的保脾手术术式。基层医院由于种种条件的限制，目前在保脾手术尚无定论的情况下，为病人安全考虑仍应首先选择脾切除术。

参考文献

[1]吴孟超．肝脏外科学[M].第2版．上海：上海科学技术出版社，2002．

破裂范文篇7

【论文摘要】回顾性分析30例肝外伤诊治的临床资料。30例肝外伤中，29例做诊断性腹穿，26例抽出不凝血，1例当时阴性，1天后抽出不凝血，1例因刀刺伤血液自伤口外溢未做诊断性腹穿，1例阴性，4例行急诊CT或B超诊断。非手术治疗3例；术前死亡1例；26例手术治疗，其中5例剖腹发现出血已停，18例采用单纯肝缝合术、大网膜填塞加缝合术或清创性肝部分切除术，全部治愈，3例严重肝外伤中，1例死亡，2例采用纱布填塞、肝动脉结扎术，均痊愈出院，其中1例合并胆瘘。提示诊断性腹穿可作为肝外伤诊断的一种简便有效方法，采用合理、适当的手术治疗方法,可以减少肝外伤的术后并发症和提高救治成功率。

肝外伤的发生率在因腹部外伤的剖腹术中占15%~20%，在国外的一些主要创伤中心,甚至高达35%~45%。目前,严重肝外伤的死亡率仍然停留在15%~20%的较高水平,未有明显下降。因此,如何提高肝外伤的诊断和处理水平,降低严重肝外伤的死亡率,仍然是肝外伤的研究重点。我院1999-2007年共收治外伤性肝破裂患者30例，现报告如下。

1资料与方法

1．1临床资料本组30例患者中男27例，女3例，年龄7~63岁；致伤原因：车祸、重物砸伤及钝器闭合伤28例，锐器致开放性腹外伤2例。

1．2诊断方法30例中29例做诊断性腹穿，26例抽出不凝血，1例当时阴性，1天后抽出不凝血，1例因刀刺伤血液自伤口外溢未做诊断性腹穿，1例阴性，治疗证实为肝内血肿，4例行急诊CT或B超诊断。

1．2．1治疗方法手术治疗26例，剖腹发现出血已停者5例；18例行缝合止血、大网膜填塞加缝合术或清创性肝切除术，术后恢复顺利；3例严重肝外伤中1例死亡，2例用纱布绷带做肝周填塞、肝动脉结扎后出血停止，术后5d抽出绷带未在出血，其中1例合并胆瘘，引流1.5月闭合。

1．2．2非手术治疗3例，1例患者腹部查体仅右上腹轻压痛，血流动力学稳定，行止血、补液及B超动态检查等处理，住院10天出院，出院时生命体征平稳。

1．2．3结果1例因损伤严重，术前准备中死亡。

2讨论

2．1诊断方法遇此类患者，简要询问病史及体格检查，初步诊断为肝破裂后行腹腔穿刺，采用右侧卧位2～3min后于右下腹行多点、多方位、多次穿刺，往往可出现阳性结果。本组30例中26例穿刺阳性。由于B超、CT在此类患者中诊断性高，若条件允许可检查，但对血流动力学不稳定、损伤严重的患者切勿因检查而耽误抢救时间。我们认为，在外伤性肝破裂患者中，诊断性腹腔穿刺诊断率高、简单快速，实用且不增加患者负担，但需有经验医师无菌操作，避免不必要并发症发生。

2．2术前复苏术前复苏是提高肝外伤生存率的关键。对于出血量大，损伤严重伴有休克的患者，可在上肢、颈部建立多根通道，先输注晶体后胶体液、血液，必要时可在桡动脉加压输血，为手术赢得时间。术前休克与否与术后并发症、死亡率有很大关系。因此我们强调术前复苏、诊疗同步，边诊断边治疗及建立输液通道。

2．3手术方法选择手术时剖腹切口要大，暴露充分。

2．3．1单纯缝合或明胶海绵、带蒂大网膜填塞加缝合，此法适用于1～3cm深的肝脏损伤，即AASTⅠ-Ⅱ级。要点是兜底缝合，不留死腔，无张力，以免术后再出血、感染。注意的是肝实质的损伤往往超过肝表面损伤的范围，要剪开肝被膜探查，但尽量不向纵深扩创，以免加重肝脏损伤。本组1例因刀刺伤致肝脏右叶膈面一1cm长裂口，出血已止，单纯缝合一针，术后B超示肝内血肿，虽康复出院，但不失为一教训。2．3．2清创性肝切除术，原则是破到那里，处理到那里，失活的去除，存活的缝合[1]。此法适用于AASTⅢ～Ⅳ级肝外伤。本组大多数患者均采用此法，取得满意效果，无并发症发生。

2．3．3纱布填塞术的应用。此法止血不可靠，术后易出现感染及再出血。我们认为此法操作简单，若运用得当，对于难以控制的复杂肝破裂仍为一应急救命措施，特别是基层医院。本组2例采用此法，均获得成功，但1例术后胆瘘发生，引流1.5月闭合。我们掌握的指征是：①基层医院，受技术、条件、经验限制，无法处理的严重肝破裂;②大量输血造成凝血机制障碍;③出血难以控制的严重肝破裂。纱布于术后3d分次拔除。

2．3．4合并近肝大血管损伤的处理。此类损伤少见，死亡率达70%以上，属AASTⅤ-Ⅵ级[2]。用Pringle法阻断第一肝门，若仍有大量血液涌出，提示存在肝后腔静脉损伤。本组1例患者合并腔静脉破裂，探查术中死亡。此类患者数年来仅有1例，无成功经验，但参考文献，Pachter曾经经肝暴露肝后腔静脉抢救5例成功[3]。

总之，肝破裂无固定手术模式，因具体情况而定，可用一种或几种达到止血目的。本组有1例行纱布填塞同时肝动脉结扎成功。

3非手术治疗患者选择

自1972年以后，国内、外陆续有非手术治疗成功的报道[4]。本组3例因无腹膜炎、生命体征平稳，非手术治疗成功，手术病例中有5例已经停止出血，可见部分外伤性肝破裂非手术治疗是可行的。必须掌握的指征是：血流动力学稳定、无弥漫性腹膜炎及其他重要脏器合并伤，具有严密观察和立即中转手术的条件及高质量的B超、CT动态监测[5]。

参考文献

［1］夏穗生.肝脏疾病引起急性大出血手术治疗中应注意的若干问题．腹部外科，1998，11（4）：145．

［2］耿小平，肝外伤的外科处理．腹部外科，1998，11（4）：187．

［3］FekicianoDV,PachtherHL,Hepatictraumarevixied.CurrProblSurg,1989,26(7):459-461．

破裂范文篇8

本组共63例，男44例，女19例；年龄15～72岁，平均44岁。闭合性损伤46例，开放性损伤17例，交通事故致伤36例，刀刺伤12例，高空坠落致伤8例，其他伤7例。右肝叶损伤39例，左肝叶损伤15例，两叶肝均有损伤6例，肝门部损伤3例，合并肝外脏器损伤27例。按美国创伤外科学会AAST（1989年）分级标准：Ⅰ级7例、Ⅱ级23例、Ⅲ级23例、Ⅳ级9例、Ⅴ级1例。非手术治疗（NOM）8例；手术治疗55例，其中有6例为NOM中转手术。单纯缝合25例，大网膜填塞15例，缝合并用明胶海绵压迫10例，不规则性肝部分切除7例，纱布填塞5例，肝右动脉结扎1例。本组病人痊愈58例。死亡5例，其中2例死于早期失血性休克，另3例死于腹腔感染、多器官功能衰竭。并发肝脓肿1例，肝肾间隙脓肿2例，均行经皮穿刺引流治愈。

2讨论

2.1诊断肝损伤的伤情多较复杂，病情凶险，及时诊断及合理治疗是提高治愈率、降低死亡率的关键。肝损伤的诊断可根据腹部受伤时，有内出血及腹膜炎体征辅以特殊检查得到确诊。但是，部分肝破裂病人就诊时血压、心率正常，腹痛不明显，易被忽视；部分病人另有较严重的合并伤，致使肝破裂的表现被掩盖或忽略。这些均提示肝破裂的诊断有其特殊性。外伤性肝破裂多死于失血性休克。对于肝破裂的早期诊断体会如下：（1）肝破裂的辅助检查可借助腹腔穿刺、B超或CT，首选腹腔穿刺。（2）多方位穿刺及动态观察反复穿刺可提高阳性率。（3）对于伴有腹部以外严重合并伤者应常规行腹腔穿刺以免漏诊和误诊。（4）B型超声、CT检查仅为可疑病例的第二选择。（5）术中不可仅满足于肝破裂的诊断，还应全面仔细地探查脾脏等其他脏器。

2.2急救肝损伤多伴有失血性休克，必须及时、有效地复苏。术前复苏的重点是：（1）迅速建立多条输液通道，最好采用中心静脉穿刺置管联合外周浅表静脉留置针，这既便于抢救复苏，又利于术中观察。（2）迅速输入平衡盐溶液或林格液，并同时输注羟乙基淀粉、血浆。（3）如出血量大，应补充新鲜血。（4）保持呼吸道通畅和充分给氧。必要时，行气管插管或气管切开。（5）妥善处理合并伤［1］。根据复苏效果、病人全身情况、肝损伤的程度及分类、合并伤等合理选择治疗方法。

2.3手术治疗对于肝脏损伤手术的主要要求是控制出血，彻底清创，消灭死腔，充分引流。在重度肝损伤时常常需几种术式联合应用，才能获得良好的效果。（1）单纯引流：对于Ⅰ～Ⅱ级轻度肝损伤，伤口已无出血且无需清创者，行单纯肝周引流。（2）清创缝合或加明胶海绵、大网膜填塞后缝合：探查（同时清创）肝实质内损伤范围和程度，不需做其他修补时做单纯缝合或填塞缝合。（3）选择性肝动脉结扎：对创面清创止血填塞缝合后仍有明显活动性出血或严重肝外伤血液循环动力学情况不稳定，无条件行过多操作者，采用伤侧肝动脉结扎（无肝硬化表现者）。（4）清创性肝部分切除：对于局限一侧的严重肝损伤组织破碎片并有大片肝组织坏死或肝叶段主要血管、胆管断裂伤者则行清创性肝切除，即切除失去血供的毁损肝组织，尽量保留正常肝组织，结扎或修补血管和胆管，大网膜覆盖创面，腹腔充分引流。黄志强［2］指出肝切除的指征为收缩压＞60mmHg，动脉血pH值＞7.2，体温＞32℃，无凝血障碍的证据。（5）肝周纱布填塞：纱布填塞止血对损伤严重而一般情况极差的患者可作为暂时压迫止血的应急措施，为决定性手术创造条件。采用此法的体会是：（1）为防止拔除填塞物时再出血，主张在纱布与肝创面之间衬一层带蒂大网膜，使纱布不直接接触创面。这样，既可清除死腔，又可防止拔除纱布条时再出血。（2）肝周填塞而不是伤口内填塞纱布。填塞纱布要抹凡士林，以免取出纱布时粘连创面出血。（3）一般在术后48～72h血流动力学稳定、凝血功能正常后取出填塞物，以减少术后再出血或肝周脓肿的发生［3］。术后在肝创面及膈下常规放置负压引流管并注意保持通畅。其作用为防止残余积液引起感染，同时，便于术后观察出血情况。

2.4非手术治疗（NOM）部分肝破裂病人可通过非手术治疗治愈［4］。笔者所掌握的非手术治疗的指征是：（1）血流动力学稳定；（2）无腹膜炎体征；（3）腹腔穿刺阴性；（4）B型超声或CT检查确定肝损伤程度为轻度（Ⅰ～Ⅱ度）；（5）未发现其他内脏合并伤。在保守治疗过程中，我们所掌握的中转开腹的指征是：（1）经输液或输血后，血压和脉率仍不稳定；（2）反复行B型超声、CT检查，腹腔内积血量明显增加；（3）腹痛加重或怀疑有其他脏器损伤；（4）腹腔穿刺极易抽出不凝血。

2.5合并伤的处理肝损伤常存在合并伤，这也是肝损伤死亡率高的原因之一。处理程序按胸→腹→脑→四肢脊柱先后进行［5］。在剖腹探查时一定要全面、仔细地探查其他腹内器官，以免漏诊。

【参考文献】

1汪维生，梁力健，吕明德，等.外伤性肝破裂的急诊诊断与处理.中国临床医学，2002，9：379-381.

2黄志强.肝脏外科手术学.北京：人民卫生出版社，1996，90.

3齐生伟，陈振生，徐振元.创伤性肝破裂98例.创伤外科杂志，2003，5（1）：95.

4吴在德.外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000，455-467.

破裂范文篇9

结肠的特点一是内容物为含大量细菌的较干粪便，尤其是左半结肠，导致结肠破裂后会造成严重的腹膜炎；二是血液循环和组织愈合能力差，故修补或吻合术后容易出现结肠漏。因此传统观点认为，安全的结肠破裂手术方式是修补后附加结肠造口转流粪便和二期关闭造口。近年来，随着外科诊疗技术的提高和抗生素的发展，一期手术治疗受到越来越广泛的运用。本院1995年8月至2007年12月收治结肠破裂病人23例，其中14例（60.87％）行一期修补或切除吻合，术后无死亡及严重并发症发生。现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组14例，其中男9例，女5例，年龄17～68岁（平均37.4岁）；外伤11例(钝挫伤8例，锐器伤3例)，结肠镜检查穿孔2例，自发性破裂1例（原因不明）。破裂部位和类型：横结肠贯通伤1例，横结肠断裂1例，横结肠穿孔5例，降结肠穿孔2例，乙状结肠穿孔4例，乙状结肠断裂1例。合并伤：合并小肠损伤（包括小肠系膜损伤）4例，骨盆骨折3例，肋骨骨折4例，脾破裂1例，胃穿孔1例，失血性休克3例。手术距结肠破裂出现症状时间：除1例自发性破裂者在出现症状16h后手术外，其余病人均在出现症状后4h内手术。

1.2手术方式

进腹后首先处理出血，控制明显的活动性出血，然后用肠钳控制大的结肠破口(小穿孔直接修补或吻合)，接着清除腹腔污染物，再全面仔细探查整个腹腔，大量生理盐水冲洗后再处理破裂口。肠段切除吻合。2例结肠镜检查穿孔（分别为乙状结肠和降结肠近端）病人腹腔污染少，肠道空虚，直接作修补术；1例乙状结肠穿孔虽已16h，腹腔污染不严重，切除穿孔至直肠上段肠曲，作腹膜外吻合（相当于Dixon手术）；3例乙状结肠破裂和1例降结肠破裂病人术中作结肠灌洗后吻合或修补；横结肠破裂7例均未作肠道灌洗直接修补或吻合。14例均未做预防性造口。关腹前再用大量生理盐水、甲硝唑溶液、碘伏溶液冲洗腹腔。吻合口旁和盆底常规置放引流管。围手术期用药：1998年以后收治的病例采用术前0.5h内给予第三代头孢菌素；所有病例术后均给予第三代头孢菌素加甲硝唑抗感染，停药指症为体温与血象正常；禁食期间予肠外营养。

2结果

全组无死亡病例。术后并发切口感染3例，肺部感染1例。未发生腹腔内感染及结肠漏。

3讨论

3.1病例选择

通过对结肠破裂14例的一期手术治疗，作者认为，合理选择病例是一期手术成功的关键。(1)结肠（包括肠系膜）损伤程度：根据Moore提出的结肠损伤简明分级［1］，Ⅰ级：不影响血供的挫伤或血肿，未穿孔的肠壁部分撕裂；Ⅱ级：全层撕裂小于周径1/2；Ⅲ级：全层撕裂大于周径1/2，但未横断；Ⅳ级：横断；Ⅴ级：横断伴组织缺损，系膜血管损伤致肠管血供障碍。作者主张，Ⅰ～Ⅱ级损伤应该积极争取一期手术，Ⅲ～Ⅳ级损伤需结合综合伤情包括污染程度、合并伤、休克等考虑，选择性进行一期手术，Ⅴ级损伤一般不宜一期手术。(2)腹腔污染程度：LGeorge［2］将粪便污染分为三度：轻度指粪便仅污染损伤局部；中度指较多粪便污染，但局限于腹部的一个象限；重度指大量粪便污染超过一个象限。中－重度污染术后感染并发症如腹腔脓肿等发生率比较高，但经Burch等［3］对一期手术病例中不同腹腔污染程度导致并发症发生率的比较来看，中重度粪便污染并非一期手术禁忌证。在本组中，中度污染者6例（42.86％），重度污染2例（14.29％），经过反复腹腔冲洗，均取得良好手术效果。(3)合并伤的严重程度：通常合并伤越严重，休克越严重且较难纠正，不适合行一期手术，但是如果合并伤处理比较简单快捷，休克也能在短时间内纠正，仍可行一期手术，对术中持续休克者，手术方式应本着简单有效的原则，尽可能缩短手术时间，以造口更为确切。本组中10例虽合并其他脏器损伤且其中有失血性休克3例，但伤情并不太重，休克也在扩容后纠正，均顺利度过围手术期。(4)结肠破裂后时间：结肠破裂后到接受手术的时间越长，腹腔污染越重，一般观点认为6～8h内适合一期手术，但仍应结合实际情况，当结肠穿孔不大而肠内为成型粪便时，即使时间较长，污染仍可能为轻度。本组14例中有13例均在4h内，另1例乙状结肠自发穿孔虽于16h后手术，术中发现乙状结肠内粪便干结，污染并不严重，选择Dixon手术，直肠在腹膜外并无炎症，吻合口在腹膜外即使漏也很局限，经冲洗引流治愈。本组无升结肠损伤病例，如为升结肠损伤，采用右半结肠切除吻合，肠漏发生的机会更少。

3.2术中结肠灌洗的选择

本组7例横结肠破裂病人均未行术中结肠灌洗；2例结肠镜检查穿孔的病人因术前已作过肠道准备，术中见腹腔污染轻、肠道内容少，故也未作结肠灌洗直接修补；另5例左半结肠破裂均经阑尾残端置管灌洗后再修补或吻合。

3.3结肠损伤部位的处理

结肠破口边缘常有挫伤与炎症水肿，用剪刀（并非电刀）修剪少许边缘组织再缝合有利于愈合。对于结肠浆肌层挫伤的部分，在确定黏膜完整的情况下，用带蒂大网膜包裹粘帖于损伤处［4］。本组1例自发性破裂病人取边缘组织作病理检查，排除了肿瘤或溃疡穿孔的可能。

总之，结肠破裂只要选择好病例，同时在围手术期尤其是术中采取一些必要的措施，相对于左半结肠癌存在梗阻情况下的一期吻合，创伤性破裂作一期修补或吻合还是比较安全的，但对一些较复杂的重危病人，仍应掌握损伤控制性复苏的原则［5］,以肠造瘘为妥。

【参考文献】

1MooreEE,CogbilTH,MalangoniMA,aninjurescalingⅡ:Pancreas,duodenum,smallbowel,colon,andrectum.JTrauma,1990,30（12）:1427.

2GerogeSM.Primaryrepairofcolonwounds.Aprospectivetrialinnonselectedpatients.AnnSurg,1989,209(6):728～734.

3BurchJ,GevirtzmanL,JordanG,etal.Theinjuredcolon.AnnSurg,1986,203(6):701.

破裂范文篇10

【论文摘要】回顾性分析30例肝外伤诊治的临床资料。30例肝外伤中，29例做诊断性腹穿，26例抽出不凝血，1例当时阴性，1天后抽出不凝血，1例因刀刺伤血液自伤口外溢未做诊断性腹穿，1例阴性，4例行急诊CT或B超诊断。非手术治疗3例；术前死亡1例；26例手术治疗，其中5例剖腹发现出血已停，18例采用单纯肝缝合术、大网膜填塞加缝合术或清创性肝部分切除术，全部治愈，3例严重肝外伤中，1例死亡，2例采用纱布填塞、肝动脉结扎术，均痊愈出院，其中1例合并胆瘘。提示诊断性腹穿可作为肝外伤诊断的一种简便有效方法，采用合理、适当的手术治疗方法,可以减少肝外伤的术后并发症和提高救治成功率。

肝外伤的发生率在因腹部外伤的剖腹术中占15%~20%，在国外的一些主要创伤中心,甚至高达35%~45%。目前,严重肝外伤的死亡率仍然停留在15%~20%的较高水平,未有明显下降。因此,如何提高肝外伤的诊断和处理水平,降低严重肝外伤的死亡率,仍然是肝外伤的研究重点。我院1999-2007年共收治外伤性肝破裂患者30例，现报告如下。

1资料与方法

1．1临床资料本组30例患者中男27例，女3例，年龄7~63岁；致伤原因：车祸、重物砸伤及钝器闭合伤28例，锐器致开放性腹外伤2例。

1．2诊断方法30例中29例做诊断性腹穿，26例抽出不凝血，1例当时阴性，1天后抽出不凝血，1例因刀刺伤血液自伤口外溢未做诊断性腹穿，1例阴性，治疗证实为肝内血肿，4例行急诊CT或B超诊断。

1．2．1治疗方法手术治疗26例，剖腹发现出血已停者5例；18例行缝合止血、大网膜填塞加缝合术或清创性肝切除术，术后恢复顺利；3例严重肝外伤中1例死亡，2例用纱布绷带做肝周填塞、肝动脉结扎后出血停止，术后5d抽出绷带未在出血，其中1例合并胆瘘，引流1.5月闭合。

1．2．2非手术治疗3例，1例患者腹部查体仅右上腹轻压痛，血流动力学稳定，行止血、补液及B超动态检查等处理，住院10天出院，出院时生命体征平稳。

1．2．3结果1例因损伤严重，术前准备中死亡。

2讨论

2．1诊断方法遇此类患者，简要询问病史及体格检查，初步诊断为肝破裂后行腹腔穿刺，采用右侧卧位2～3min后于右下腹行多点、多方位、多次穿刺，往往可出现阳性结果。本组30例中26例穿刺阳性。由于B超、CT在此类患者中诊断性高，若条件允许可检查，但对血流动力学不稳定、损伤严重的患者切勿因检查而耽误抢救时间。我们认为，在外伤性肝破裂患者中，诊断性腹腔穿刺诊断率高、简单快速，实用且不增加患者负担，但需有经验医师无菌操作，避免不必要并发症发生。

2．2术前复苏术前复苏是提高肝外伤生存率的关键。对于出血量大，损伤严重伴有休克的患者，可在上肢、颈部建立多根通道，先输注晶体后胶体液、血液，必要时可在桡动脉加压输血，为手术赢得时间。术前休克与否与术后并发症、死亡率有很大关系。因此我们强调术前复苏、诊疗同步，边诊断边治疗及建立输液通道。

2．3手术方法选择手术时剖腹切口要大，暴露充分。

2．3．1单纯缝合或明胶海绵、带蒂大网膜填塞加缝合，此法适用于1～3cm深的肝脏损伤，即AASTⅠ-Ⅱ级。要点是兜底缝合，不留死腔，无张力，以免术后再出血、感染。注意的是肝实质的损伤往往超过肝表面损伤的范围，要剪开肝被膜探查，但尽量不向纵深扩创，以免加重肝脏损伤。本组1例因刀刺伤致肝脏右叶膈面一1cm长裂口，出血已止，单纯缝合一针，术后B超示肝内血肿，虽康复出院，但不失为一教训。2．3．2清创性肝切除术，原则是破到那里，处理到那里，失活的去除，存活的缝合[1]。此法适用于AASTⅢ～Ⅳ级肝外伤。本组大多数患者均采用此法，取得满意效果，无并发症发生。

2．3．3纱布填塞术的应用。此法止血不可靠，术后易出现感染及再出血。我们认为此法操作简单，若运用得当，对于难以控制的复杂肝破裂仍为一应急救命措施，特别是基层医院。本组2例采用此法，均获得成功，但1例术后胆瘘发生，引流1.5月闭合。我们掌握的指征是：①基层医院，受技术、条件、经验限制，无法处理的严重肝破裂;②大量输血造成凝血机制障碍;③出血难以控制的严重肝破裂。纱布于术后3d分次拔除。

2．3．4合并近肝大血管损伤的处理。此类损伤少见，死亡率达70%以上，属AASTⅤ-Ⅵ级[2]。用Pringle法阻断第一肝门，若仍有大量血液涌出，提示存在肝后腔静脉损伤。本组1例患者合并腔静脉破裂，探查术中死亡。此类患者数年来仅有1例，无成功经验，但参考文献，Pachter曾经经肝暴露肝后腔静脉抢救5例成功[3]。

总之，肝破裂无固定手术模式，因具体情况而定，可用一种或几种达到止血目的。本组有1例行纱布填塞同时肝动脉结扎成功。

3非手术治疗患者选择

自1972年以后，国内、外陆续有非手术治疗成功的报道[4]。本组3例因无腹膜炎、生命体征平稳，非手术治疗成功，手术病例中有5例已经停止出血，可见部分外伤性肝破裂非手术治疗是可行的。必须掌握的指征是：血流动力学稳定、无弥漫性腹膜炎及其他重要脏器合并伤，具有严密观察和立即中转手术的条件及高质量的B超、CT动态监测[5]。

参考文献

［1］夏穗生.肝脏疾病引起急性大出血手术治疗中应注意的若干问题．腹部外科，1998，11（4）：145．

［2］耿小平，肝外伤的外科处理．腹部外科，1998，11（4）：187．