肝豆状范文10篇

肝豆状范文篇1

肝豆状核变性属铜代谢障碍性疾病，是游离铜在体内各脏器大量沉积所致。其中以大脑豆状核、肝脏、角膜等受影响较大。临床主要表现为神经精神症状及肝脏症状，其次为骨关节及肾脏损害症状。

本病的诊断标准有：家族遗传史、锥体外系症状及肝脏症状、裂隙灯证实角膜有K-F环、血清铜蓝蛋白<200mg/L、尿铜>1.6μmol/24h、肝铜>250μg/g。

笔者体会，在以上诊断标准中“家族遗传史”并不常见，而肝铜也不可能作为常规检查项目，尿铜的参考价值也值得商榷，所以，诊断的依据主要是第2、4条，如果再有角膜K-F环（+）那就更为确切了。

现代医学把本病分为脑型、脑-内脏混合型、脊髓型或脑脊髓型等，而笔者从中医临床的角度将其分为脑型、肝型、脑肝肾混合型进行辨证治疗，似乎更为实用。其实大多数患者均同时伴有脑及内脏损害，只是侧重点不同罢了。

兹将笔者常用的几套治法简述如下，尚祈同道不吝指正。

一、脑型：主要症状：快速节律性震颤及意向性震颤（运动时加重）;语言障碍与吞咽困难;肌张力增高、动作迟缓、表情淡漠、步行障碍等。儿童起病较急者可发生智力减退、性格改变、自制力减退、情绪不稳、易激动等；重症可出现抑郁、狂躁、幻觉、妄想、暴力倾向等。

常见诱发因素有惊吓、郁怒、药物损害、极度疲劳、脑外伤等等。

本型治则：坚胆养心、祛风排铜。坚胆养心者，扶其正也，即提升铜篮胆白；祛风排铜者，驱其邪也，即排除脏器堆积的铜元素。

该型常用的针对性中药制剂有:肝豆去风合剂、坚胆排铜饮、益心健步合剂等。

典型病例：赵X，男，39岁，内蒙古赤峰人，患肝豆22年。初为手颤抖、言语含混、吞咽困难、行步不稳，后屡用青霉胺和二巯基丁二钠等，近年来双上肢肌张力增强，屈而难伸，说话益发不清，饮食常打呛，于07年初在两位亲戚的陪同下来诊。呈消瘦貌，时流涎，心悸乏力，自言该病起于惊吓，并时有惊惧感，寐差。脉细弦，舌淡苔薄白、有不规则裂纹。铜篮蛋白小于20（220-580）。辨证属心胆两虚、肝风内动，予肝豆去风合剂、坚胆排铜饮，并穿插配合归脾丸、杞菊地黄丸。

治疗3个月，上肢肌张力有所降低，体力增，睡眠好转，言语较前易懂，铜篮蛋白100。效不更方，继服3个月，铜篮蛋白升至230，后又据证改服益心健步合剂，并配合芍药甘草汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等，共治疗11个月，诸症消失，此后未再服药。08年6月查铜篮蛋白为310。

二、肝型：该型肝豆状核变性可出现急性肝功能衰竭、嗜睡、恶心呕吐、腹部膨胀及高度黄疸。而较为常见的表现为慢性肝病或肝硬化、肝腹水、巨大脾、脾亢、血小板减少、白细胞减少、贫血，甚或全身凹陷性水肿等。同时也可伴有轻度锥体外系症状。当然了，同时也具有血清铜蓝蛋白降低、角膜K-F环（+）等共有特征。

本型治则：益肝实脾、宁血祛湿、和营消风。“益肝实脾”是切断疾病的传变之道，经云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”即此意也。“宁血祛湿、和营消风”则是对肝腹水、脾大、血小板减少、出血而言，拙作《原发性血小板减少性紫癜的中医治疗》对此曾有所阐述。

该型常用的针对性中药有:益肝息风合剂、填髓补肝排铜饮、宁血消风合剂、实脾饮等。

典型病例：王X莲，女，16岁，洛阳洛龙区人，07年初来诊。7年前出现轻度手抖、继之腹大，B超提示肝硬化、腹水、脾大，铜蓝蛋白0.01（0.2-0.56）,诊为肝豆，用青霉胺一年后手抖消失，但腹大益甚，全血细胞减少（WBC1.3、PLT2.1），体倦，纳食后上腹撑胀，下肢凹陷性水肿，脉沉而有滑象，皮肤时痒，夜间重。辨证属肝经瘀滞、湿浊内蕴、营卫失和，予实脾饮合宁血消风合剂，间配服填髓补肝排铜饮，半年后腹水、脾大消减大半，饮食体力均好转，铜蓝蛋白升至0.12，WBC3.1、PLT47。依此方案化裁，共用药13个月，诸症尽消，铜蓝蛋白升至0.31，唯脾脏稍大（脾门厚41mm）,遂停药，迄今年余，身体健康。

三、肝脑肾混合型：该型肝豆具备肝型、脑型的特征，并具有肾损害的相应表现，尤其常见肾萎缩。尿蛋白、尿潜血也可出现。还有部分患者伴发肾结石。

本型治则：坚胆养心、益肝实脾、补肾化浊、祛风排铜。

该型多联合用药，常用坚胆排铜饮、益肝息风合剂、益肾汤、宁血消风合剂、内分泌合剂等，伴肾结石者，配补肾化石合剂。

肝豆状范文篇2

西医常用药物有青霉胺、二硫基丙磺酸钠、二硫基丁二酸钠和硫酸锌等。但这些药副作用较大，主要表现为白细胞、血小板减少，肝损害、口腔溃疡等，体质较差者可因此导致死亡。笔者自1989年着力研究中药治疗本病，疗效颇佳。兹对1989年至2003年治疗的疗程超过6个月、最少观察5年、随访超过3次的66名患者进行了追踪研究，现总结报告如下。

1.1一般资料

本组Wilson病患者均经市级以上医院确诊，男38例、女28例，年龄3岁～39岁

临床分型：脑型38例，肝型16例，肝脑合型12例。

1.2治疗方法

所有患者均为低铜饮食。

依分型辨证使用中药：

脑型治以坚胆养心、祛风排铜法，方用《肝豆去风合剂》、《坚胆排铜饮》、《益心健步合剂》等

肝型治以益肝实脾、宁血祛湿、和营消风法，方用《益肝息风合剂》、《填髓补肝排铜饮》、《宁血消风合剂》等。

肝脑肾混合型治以坚胆养心、益肝实脾、补肾化浊、祛风排铜。方用《坚胆排铜饮》、《益肝息风合剂》、《益肾汤》、《宁血消风合剂》等。

三十日为一疗程，每疗程间隔一天。最短6疗程，最长15疗程。

1.3统计方法：算术平均数。

2结果

治疗前（例）治疗后（例）有效率（%）

铜蓝蛋白降低66493.94

振颤52394.23

言语不清48197.91

流涎46295.65

进食困难18194.44

行步不稳49197.96

肝损害32875.00

脾大19573.68

腹水12191.67

血小板减少24675.00

白细胞减少26292.31

3疗效分析

从上表可以看出，以功能损害为主者较易恢复，如铜蓝蛋白降低、白细胞减少、言语不清、进食困难等，总有效率达成90%以上；而以器质性改变为主者则恢复较慢，有效率也偏低，如肝硬化的恢复率为75%，而脾大的恢复率则低于60%。与脾大相对应的血小板减少恢复率则也较低。当然了，脾脏在一定程度之内增大，只要没达到脾机能亢进的程度是不会导致血小板减少的。作为评定疗效重要指标的铜蓝蛋白恢复率达到93.94%，应该算得上是较为理想了！

综合66例患者，治愈率73.68，有效率接近98%，症状消除率达到90%以上，而体征恢复率则相对较低,接近74%，这也说明一个重要问题，对于肝豆，正确的治法固然重要，而早治则是关键中的关键。因为一旦病情迁延过久，发生了脏器的不可逆损害，根治起来就有一定难度！本课题所涉的66例患者，症状消除率达到90%以上，而治愈率仅为73.68，就和部分患者病程过长、治疗过晚有关。再就是部分患者服用青霉胺过久，人为地加重了肝肾等脏器的器质性损害，也拉低了治愈率。

附：近年来笔者常用的临床分型治法及方药

现代医学把本病分为脑型、脑-内脏混合型、脊髓型或脑脊髓型等，而笔者从中医临床的角度将其分为脑型、肝型、脑肝肾混合型进行辨证治疗，似乎更为实用。其实大多数患者均同时伴有脑及内脏损害，只是侧重点不同罢了。

一、脑型：主要症状：快速节律性震颤及意向性震颤（运动时加重）;语言障碍与吞咽困难;肌张力增高、动作迟缓、表情淡漠、步行障碍等。儿童起病较急者可发生智力减退、性格改变、自制力减退、情绪不稳、易激动等；重症可出现抑郁、狂躁、幻觉、妄想、暴力倾向等。

常见诱发因素有惊吓、郁怒、药物损害、极度疲劳、脑外伤等等。

本型治则：坚胆养心、祛风排铜。坚胆养心者，扶其正也，即提升铜篮胆白；祛风排铜者，驱其邪也，即排除脏器堆积的铜元素。

该型常用的针对性中药制剂有:肝豆去风合剂、坚胆排铜饮、益心健步合剂等。

典型病例：赵X，男，39岁，内蒙古赤峰人，患肝豆22年。初为手颤抖、言语含混、吞咽困难、行步不稳，后屡用青霉胺和二巯基丁二钠等，近年来双上肢肌张力增强，屈而难伸，说话益发不清，饮食常打呛，于07年初在两位亲戚的陪同下来诊。呈消瘦貌，时流涎，心悸乏力，自言该病起于惊吓，并时有惊惧感，寐差。脉细弦，舌淡苔薄白、有不规则裂纹。铜篮蛋白小于20（220-580）。辨证属心胆两虚、肝风内动，予肝豆去风合剂、坚胆排铜饮，并穿插配合归脾丸、杞菊地黄丸。

治疗3个月，上肢肌张力有所降低，体力增，睡眠好转，言语较前易懂，铜篮蛋白100。效不更方，继服3个月，铜篮蛋白升至230，后又据证改服益心健步合剂，并配合芍药甘草汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等，共治疗11个月，诸症消失，此后未再服药。08年6月查铜篮蛋白为310。

二、肝型：该型肝豆状核变性可出现急性肝功能衰竭、嗜睡、恶心呕吐、腹部膨胀及高度黄疸。而较为常见的表现为慢性肝病或肝硬化、肝腹水、巨大脾、脾亢、血小板减少、白细胞减少、贫血，甚或全身凹陷性水肿等。同时也可伴有轻度锥体外系症状。当然了，同时也具有血清铜蓝蛋白降低、角膜K-F环（+）等共有特征。

本型治则：益肝实脾、宁血祛湿、和营消风。“益肝实脾”是切断疾病的传变之道，经云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”即此意也。“宁血祛湿、和营消风”则是对肝腹水、脾大、血小板减少、出血而言，拙作《原发性血小板减少性紫癜的中医治疗》对此曾有所阐述。

该型常用的针对性中药有:益肝息风合剂、填髓补肝排铜饮、宁血消风合剂、实脾饮等。

典型病例：王X莲，女，16岁，洛阳洛龙区人，07年初来诊。7年前出现轻度手抖、继之腹大，B超提示肝硬化、腹水、脾大，铜蓝蛋白0.01（0.2-0.56）,诊为肝豆，用青霉胺一年后手抖消失，但腹大益甚，全血细胞减少（WBC1.3、PLT2.1），体倦，纳食后上腹撑胀，下肢凹陷性水肿，脉沉而有滑象，皮肤时痒，夜间重。辨证属肝经瘀滞、湿浊内蕴、营卫失和，予实脾饮合宁血消风合剂，间配服填髓补肝排铜饮，半年后腹水、脾大消减大半，饮食体力均好转，铜蓝蛋白升至0.12，WBC3.1、PLT47。依此方案化裁，共用药13个月，诸症尽消，铜蓝蛋白升至0.31，唯脾脏稍大（脾门厚41mm）,遂停药，迄今年余，身体健康。

三、肝脑肾混合型：该型肝豆具备肝型、脑型的特征，并具有肾损害的相应表现，尤其常见肾萎缩。尿蛋白、尿潜血也可出现。还有部分患者伴发肾结石。

本型治则：坚胆养心、益肝实脾、补肾化浊、祛风排铜。

该型多联合用药，常用坚胆排铜饮、益肝息风合剂、益肾汤、宁血消风合剂、内分泌合剂等，伴肾结石者，配补肾化石合剂。

肝豆状范文篇3

一、治Wilson病首重坚胆养心

本病是重金属代谢病，以损伤肝、脑、肾等脏器为主。笔者体会，只要是脏器功能未至衰败，元气未至竭乏，患者即可康复。当然了，前提是辨证准确、用药精当、调摄有度、疗程适宜。

我们在长期的临床实践中，通过大量病例发现，该病虽然病机各异，诱因不同，但大多和惊恐、大怒、药物损伤、酒精肝、极度疲劳等有关。而最常见的诱发因素就是惊恐。事实上，该类患者也大多具有胆怯、疑虑、易惊、多梦等症状，在辨证上，有相当一部分属于心胆气虚。所以，坚胆养心就成了最常用的治则。我们在古方坚胆汤、肝胆两益汤、心肾两交汤的基础上，自拟协定方坚胆排铜饮,益心健步合剂,益肝息风合剂,复元煎等，辨证用药,效果很好,而且见效也很快.此中诀窍，全在“辨证”两个字上。

1990年笔者治疗的山东省莒县洛河乡小汇泉村的孙姓Wilson病患者，当时服中药3个月，又用中成药巩固2个月，前后不到半年时间，即顺利康复。现已17年，一直能正常从事体力及脑力劳动。

该患者就是因意外事故深受惊吓而发病，并日渐加重，以致肢颤头摇而不能自持，口蹇舌僵而语不成声，并面现惊恐之色。切其脉弦细而数，沉取弱；面色晦暗，舌淡，苔薄白。患者断断续续地反映，近一段时间即觉视物昏蒙，且眼睛干涩较明显。曾于沂水中心医院检查，铜蓝蛋白明显降低，角膜KF环（+）。辨证属心胆气虚并肝阴不足，予坚胆排铜饮，配服杞菊地黄丸。服药3日，颤抖即有所减轻，1周后，症大减。越2月，肢颤渐止，而偶有头部不自主摇动。治疗3个月症状消失，继服杞菊地黄丸等中成药2个月，身体康泰，遂停药。

二、次重柔肝健脾

医圣张仲景云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。此言诚是。Wilson病但凡肝病者，则大多伤脾。表现为脾大、脾亢、血小板减少、出血等。当然了，解剖学上的脾还不能完全等同于中医学的脾家，但二者显然具有不可分割的联系。Wilson病的血小板减少、出血，就多属于脾不统血的范畴。欲治肝，必先柔之、缓之；欲断肝病相传之道，舍健脾而何为？所以说，柔肝健脾是治疗Wilson病的重要法门。

依笔者经验，柔肝健脾之方，首推逍遥散合参苓白术散。大便不爽，甚或干结者，则用逍遥散合麻子仁丸。据证化裁，每收卓效。伴大量腹水者，可酌配实脾饮，多能慢慢消退之。但攻逐之品，绝不可浪施，如十枣汤、狼毒、商陆、蝼蛄等，虽可图快一时，久后必至沉困不起。

笔者治一17岁Wilson病人，大量腹水，曾于某市医院利水、排铜，腹水稍轻，但身体明显消瘦，且血小板、白细胞大幅降低，肢颤头摇加剧。后一乡医又用泻下剂，试图尽除腹水，大便日8--9行，3日后，几卧床不起矣。来我院就诊时仍腹大如瓮，便溏，日3-4次，脉沉微，舌淡，苔不显。证属肝木克脾、元气大伤、湿邪留著，予参苓白术散合实脾饮加车前子，重用红参至30克。3剂，大便成形，体力好转；9剂，腹水消减大半，未及1月，腹水尽消。后又以坚胆排铜饮、益心健步合剂等据证调理,逾半年其病尽愈。

三、务使邪有出路

Wilson病之铜堆积，相当于中医学的实邪内蕴，而且多属湿热内结。有相当一部分表现为皮肤脓疱或红色痒疹。而这类病人又大多伴有脾亢、血小板减少等并发症。此时应因势利导，在清利湿热的基础上酌配清透发散之品。绝不可一味地苦寒清热，或是片面地凉血解毒，否则易使邪毒冰伏不解，续后治疗将十分困难。

尝治一9岁男童，患Wilson病3年，两颌下及腰腹等处反复出现红色疱疹，类似于痤疮，或痒或不痒，抓破则流少许黄水。化验室检查：PLT57、WBC2。82，在用坚胆排铜饮、益肝息风合剂的基础上，配服我院自拟的“凉血消风合剂”，凡两月余，皮疹渐消，而血小板也升至108。凉血消风合剂由两部分组成，一是清热凉血利湿解毒，二是辛温发散透邪出表，而透表之主药就是麻黄、桂枝。

按寻常理解，湿热为患应禁用辛温药，但在Wilson病、尤其是肝脏病变为主者，辛温甚至于辛热之品却常常不可或缺，这是笔者从多年的经验教训中总结出来的。譬如Wilson病伴有大量肝腹水者，笔者常用实脾饮加减，虽有唇赤、口干、舌红、苔黄等阳热征象，只要大便不实，则姜、附绝不可弃用。因为一旦缺少了阳热的鼓动，内蕴的水湿之邪是很难彻底驱除的。

四、祛邪切勿伤正

Wilson病是由于体内合成铜蓝蛋白减少,游离铜沉积于肝、脑等组织而引起.临床证明,被动排铜是解决不了问题的.必须有效调节机体的代谢机能,增加铜蓝蛋白的合成,提高铜的利用率,才能最终解决问题.

西药排铜主要有青霉胺、二巯基丁二酸钠等、二巯基丙醇等。其代表药是青霉胺。它是一种重金属中毒解毒剂,供轻度重金属中毒者使用.通过和铜发生络合作用而将重金属排出体外.但这些药容易产生耐药性，而且副作用较广泛，尤其对肝脏的不利影响不容忽视。

如果只看到铜的堆积,只想到排铜,而忽视了对机体的整体调节,就出现了想排铜而排不出,或前面排出后面又重新堆积的尴尬局面。切实强化整体功能,增强铜的代谢和利用,才是治愈肝豆状核变性的唯一正确途径..而这个“强化整体功能”，也就是中医学的扶正。青霉胺等之所以解决不了问题，就是因为它违反了“祛邪切勿伤正”的原则。

而中医治疗Wilson病，更要直面祛邪和扶正的辩证关系问题。祛风而谨防耗散气血，退黄而不可苦寒败胃，利水而不可竭阴，清热而不可伤阳。

肝豆状范文篇4

【摘要】目的探讨肝脏移植围手术期的营养护理。方法对12例肝移植患者的相关资料进行回顾性分析。结果本组12例患者中11例术前体重增加2～5kg，血浆白蛋白上升6～18g/L，术后1例诉腹胀，1例发生腹泻，对症处理后缓解;1例患者因肺部感染死亡，其余11例生活质量良好。结论根据不同疾病的营养代谢特点给予合理的术前营养护理，术后早期肠内营养，减少细菌移位引起的肠源性感染，同时注意长期营养支持，有利于肝移植患者机体的早期康复及长期存活。

关键词肝移植营养护理

随着20世纪80年代末UW液的问世及新一代免疫抑制剂的应用，使肝移植的存活率大大提高。由于肝移植受体多为肝硬化病人，术前均存在营养不良的情况，术后早期机体存在一定程度的代谢紊乱。因此肝移植病人术前术后的营养支持对维持机体内环境稳定、保护重要器官机能以及促进移植肝的功能恢复起着一定的作用。

1临床资料

选择2002年9月～2003年2月开展的12例肝移植患者，其中男8例，女4例，年龄7～21岁，平均年龄41岁。肝豆状核变性者6例，肝炎后肝硬化2例，肝癌3例，胆管癌1例。

2方法

2.1移植前营养方法病人入院后先了解其饮食情况如食欲、口味，营养状况如体重、皮下脂肪，监测血浆营养标记物水平，水、电解质是否平衡，制定相应的营养支持计划，并做好病人及家属的指导工作，让患者认识营养状况对手术的重要性，创造良好的饮食氛围，使其增加食欲，少量多餐，改善其营养状况。

2.2移植后营养方法常规术中留置复尔凯螺旋型鼻胃管于十二指肠内，导管可随肠蠕动进入空肠。术日连接负压袋以利于胃肠减压，手术24h后采用肠内营养，经鼻胃管滴入5%GNS250ml，可用能量泵20～30ml/h均匀泵入，并予加温器控制液体在38℃～40℃;术后第2天可予瑞素500ml以50ml/h泵入，结束时泵入生理盐水以免堵管;第3天予瑞素1000ml以60～70ml/h泵入;第4天予瑞素1500ml以80～90ml/h泵入。待肠蠕动恢复后可经口进流质1～2天，以清洁、新鲜食物如米汤、去渣的果汁为主。少量多餐，每2～3h一次，以后逐渐增加进食量及食物品种，此时可逐渐减少肠内营养量。进食3～4天拔除鼻胃管改半流，鼓励病人服用含钾离子高的蔬菜、水果，如菠菜、香蕉、橙子等，适当吃一些蒜味食品，有利于肠道杀菌，以后逐渐过渡到普通饮食。保证食物热量110kJ・kg-1・d-1以及蛋白质200g左右。

在静脉补液供给能量时应特别注意水电解质平衡，并及时调整胰岛素用量，维持血糖稍高于正常值，以促进肝糖原合成［1］。另外，为减少腹水生成，每日予白蛋白20～40g。

3结果

术前12例患者中有11例能按照要求摄入营养，食欲改善，增加体重2～5kg，血浆白蛋白浓度上升6～18g/L，1例重症肝炎术前准备时间较短，未见营养状况改善。

术后本组病例有1例诉腹胀，6h后腹胀好转，再滴入瑞素后无不适。有1例因瑞素由冰箱取出后放置室温时间短，未加温而发生腹泻，经服用止泻药后症状改善，其余均未发生不良反应，分别予48～96h恢复肛门排气。

本组12例患者中有1例因呼吸道感染术后13天死亡，其余病例均治愈出院，5例已正常工作、学习。

4讨论

4.1制定术前营养计划根据肝移植病人不同疾病的营养代谢特点，制定术前营养计划。移植前代谢功能障碍引起机体糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，常出现低蛋白血症、水电解质及酸碱失衡、血浆氨基酸谱紊乱，甚至诱发肝性脑病。所以术前应指导患者摄取优质蛋白质，特别增加生理效应高的蛋白质如鱼、虾等，并予以高热量、高维生素、高碳水化合物以及适量无机盐、脂肪饮食为原则，以免加重肝脏负担。

重型肝炎患者为了防止发生肝性脑病，主要以胃肠外途径营养供给为主，包括白蛋白、新鲜或冻干血浆、新鲜全血、支链氨基酸等，以保证肝组织修复与机体代谢的需求。饮食中的蛋白质要求严格控制。

肝豆状核变性患者避免食用含铜量高的食物，如豆类、坚果类、巧克力、可可粉，软体动物中的乌贼、鱿鱼、牡蛎，各种贝类、螺类、虾类、各种动物的肝、血。食具或盛水用具勿用铜制品。淤胆型肝炎因胆汁排出受阻，宜采用低脂饮食（40g/d，避免油腻食物）。

肝硬化、门脉高压患者因食管-胃底静脉曲张，应予软质食物，避免带刺、坚硬食物，以防血管破裂出血。门脉高压、低蛋白血症引起腹水和水肿时应限制钠盐摄入。

4.2肝移植术后的营养支持选择肝移植术后24h内主要以肠外营养为主。根据移植肝的代谢特点，适量输入葡萄糖、氨基酸、白蛋白、球蛋白，注意水电解质平衡，补充维生素，微量元素，避免使用脂肪乳剂以减轻肝脏负担。手术24h后，可用微量泵逐渐滴入肠内营养液，减少静脉补液量。术后4～5天，胃肠功能恢复正常，可经口摄入流质食物，逐渐过渡到半流质、软食，主要以碳水化合物为主，限制脂肪摄入，膳食中以植物蛋白为主，逐渐增加乳类、蛋类、产氨少的动物蛋白，如鸡肉、鱼肉，尤其是酸奶，可降低肠道pH值，减少致病菌的繁殖。

肠内营养有其优越性:营养全面，安全简易，价格便宜，温度适中，刺激小，可保护肠道粘膜，促进胃肠道的吸收功能和机体的康复，减少细菌移位引起的肠源性感染。

4.3肝移植术后长期营养支持肝移植术后由于糖皮质激素的应用，可引起过度的饥饿感，患者往往食欲较强。过度进食，缺少运动可引起肥胖、高血脂、糖尿病［2］。因此肝移植术后长期营养支持过程中，更应重视预防某些营养相关性疾病的发生，提倡摄入富含蛋白质以及适量脂肪、糖、盐、维生素饮食，注意饮食卫生，禁吃生食、禁酒，禁烟，并适当进行体育锻炼。避免进入公共场所，肥胖患者应注意控制体重。

参考文献

肝豆状范文篇5

1常见化学物质所致的溶血性贫血

1.1铅中毒铅为灰白色的软金属，加热至400℃以上即有大量铅蒸气产生，在空气中迅速氧化为氧化亚铅(Pb2O)，并凝集成铅烟尘，成为重要的空气污染源。金属铅不溶于水，但溶于稀盐酸、碳酸和有机酸。当摄入量过大时可引起中毒。铅中毒多由于职业接触引起，少数发生于意外事故。铅及其化合物主要经呼吸道吸入，也可经消化道进入体内。消化道吸收铅较呼吸道慢，但在饥饿状态下可加快。工业生产中所见的铅中毒多为慢性中毒。急性中毒可因大量服用含铅的中成药或婴儿啃吮含铅的涂漆玩具，在我国南方有用铅壶热酒引起急性铅中毒的病例报道。铅吸收入血后，约6%在血浆中与转铁蛋白和白蛋白结合，其余90%以上与RBC结合，与RBC结合的铅25%处于可移动状态。溶血发生机制可能主要与铅抑制某些巯基酶的活性有关，如铅对卟啉代谢有关的酶的抑制作用。铅不仅对血红蛋白(Hb)合成途径中酶的活性有不同程度的抑制作用，也通过诱导Hb氧化酶加速Hb分解。此外，铅可抑制RBC膜Na+-K+-ATP酶和Ca2+-Mg2+-ATP酶活性，使RBC内K+外漏。RBC内过多的Ca2+与骨架蛋白结合使膜变硬，变形性降低，在一定外力下RBC容易破裂。另有人研究发现铅作业工人的RBC带3、带4蛋白减少，使RBC内离子和水分丢失，从而使RBC寿命缩短。慢性铅中毒贫血的程度多为轻至中度，在儿童中较重。贫血多属正色素或低色素性，但患者血清铁并不减低。RBC脆性可减低，网织RBC轻度增加，RBC寿命比正常缩短约20%。骨髓穿刺涂片可见增生活跃，可有环状铁粒幼细胞，血涂片中可见嗜碱点彩RBC。此外，在卟啉代谢及Hb合成过程中出现一系列中间产物:RBC内游离原卟啉增高，尿中排泄及粪卟啉也增多，血中脱水酶活性下降。由于铅对珠蛋白合成亦有抑制作用，Hb电泳可显示HbF增高。一般血胆红素无明显升高。治疗主要针对铅中毒治疗，多采用驱铅疗法，依地酸二钠钙(CaNa2-EDTA)是目前驱铅的首选药物，但此药在少尿或无尿情况下禁用。其次是对症和支持治疗，轻及中度贫血一般不需特殊治疗。

1.2铜中毒铜是一种有色重金属，可溶于硝酸、浓硫酸、有机酸，加热后易被氧化成氧化铜。急性中毒主要见于吸入氧化铜或碳酸铜细粉尘或烟雾，其他为经消化道或皮肤的摄入中毒。如进食含铜绿的铜器存放过的食物，误服含铜农药等。此外，临床上常用硫酸铜作为催吐剂用于抢救服毒患者(一般催吐剂量为500mg)，若剂量大于1～2g即可引起铜中毒，人口服硫酸铜的致死剂量约为10g。又如皮肤受磷灼伤患者，临床医生常用5%硫酸铜清洗和湿敷创面，若用药时间较长或面积较大，亦可经皮肤大量吸收而发生铜中毒。肝豆状核变性(Wilson病)因先天性酶缺陷，肝内铜代谢异常，个别患者在疾病早期(儿童或青少年期)尚未被诊断时，因大量无机铜进入血液而发生急性溶血性贫血，成为疾病的首发症状，是人类疾病中无机铜引起溶血性贫血的代表性疾病［2］。正常人自肠道吸收的铜在血清中与白蛋白疏松结合并进入肝脏，大部分铜与α2球蛋白结合形成铜蓝蛋白，一部分铜由胆管排泄，小量铜由尿中排出，很少一部分继续留在血循环中。当摄入体内的铜超过肝脏的处理能力，铜就释放入血。铜能使RBC内通过戊糖代谢途径提供的还原型谷胱甘肽(GSH)减少，并可以严重抑制6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G6PD)活性。由于RBC内存在的抗氧化物质减少，氧化自由基可对Hb及RBC膜造成损伤，使RBC可变形性降低，膜渗透性增加，因而使RBC寿命缩短。实验室检查可见Hb下降、血清结合珠蛋白降低，血浆游离Hb增多、血胆红素增高、血网织RBC增多以及血红蛋白尿、含铁血黄素尿等表现。口服铜盐急性中毒时，血清铜、铜蓝蛋白及尿铜高于正常，而肝豆状核变性患者的血清铜蓝蛋白则降低。口服铜盐中毒时应立即催吐、洗胃。洗胃前先给予用1%亚铁氰化钾溶液20mL口服，或用0.1%亚铁氰化钾溶液600mL加入洗胃液，使生成难溶的亚铁氰化铜。洗胃后再给予蛋清、牛乳等保护胃黏膜，用盐类导泻剂导泻。解救治疗可采用CaNa2-EDTA每日1g，加入50%葡萄糖溶液或生理盐水注射液20～40mL中静脉注射，也可溶于5%～10%葡萄糖溶液中静脉滴注，连续3d。青霉胺0.2～0.3g，口服，每日3次。此外，应加强对症治疗如输液、维持水电解质平衡、保护肝肾功能等。肝豆状核变性患者合并溶血，其发作通常是短暂的，并且有自限性，但个别患者溶血表现严重，并反复发作。

1.3砷化氢(AsH3)中毒砷化氢又名砷化三氢(胂)，是一种无色稍有大蒜味的气体，在水中迅速水解生成砷酸和氢化物。遇明火易燃烧，并生成三氧化二砷。砷化氢是强烈的溶血性毒物，主要经呼吸道吸入，随血循环分布至全身各器官，其中以肝、肺、脑含量较高。人脱离接触后，砷化氢部分以原形自呼气中排出;如肾功能未受损，砷－血红蛋白复合物及砷的氧化物可自尿排出。临床表现主要为不同程度的急性溶血和肾脏损害。中毒程度与吸入砷化氢的浓度密切相关。轻度中毒有头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、腹痛、关节及腰部酸痛，皮肤及巩膜轻度黄染。RBC及Hb降低。尿呈酱油色，隐血阳性，蛋白阳性，有红、白细胞。血尿素氮增高。可伴有肝脏损害。重度中毒有寒颤、高热、昏迷、谵妄、抽搐、紫绀、巩膜及全身重度黄染。贫血严重，网织RBC显著增多。尿隐血强阳性，血尿素氮明显增高，严重者出现急性肾功能衰竭。外周血片检查可见RBC碎片，并有明显的大小不一和畸形的RBC。RBC内变性珠蛋白小体(Heinz小体)可见增多，但RBC渗透脆性正常。砷化氢引起的溶血机制尚不十分清楚，一般认为血液中砷化氢90%～95%与Hb结合，形成砷－血红蛋白复合物，通过谷胱甘肽氧化酶的作用，使还原型谷胱甘肽氧化为氧化型谷胱甘肽，RBC内还原型谷胱甘肽下降，导致RBC膜Na+-K+泵功能障碍，进而使RBC膜破裂，发生急性血管内溶血。处理原则为立即让患者脱离接触，给氧，保护肝、肾功能和支持、对症治疗。为减轻溶血反应及其对机体的危害，应早期使用大剂量肾上腺糖皮质激素，并用碱性药物使尿液碱化，以减少Hb在肾小管的沉积。也可早期使用甘露醇以防止肾功能衰竭，重度中毒肾功能损害明显者需用透析疗法。根据溶血程度和速度，必要时可采用换血疗法。应注意巯基类解毒药物并不能抑制溶血，反而会加重肾脏负担，故应在中毒后数日溶血反应基本停止后再使用。

2常见物理因素所致的溶血性贫血

2.1烧伤面积达15%以上的Ⅱ、Ⅲ度烧伤即可引起急性溶血性贫血，多在烧伤后24～48h内发生。其机制可能与血清中游离脂肪酸增加，RBC膜乙醇胺磷脂(PE)含量明显降低有关。由于PE在膜脂与膜骨架的连接中有重要作用，PE含量降低可引起RBC易于破坏。此外，高温可影响RBC膜的钙泵的功能，使细胞内钙浓度增高，过多的Ca2+与骨架蛋白结合，使膜变硬或变脆而易于破坏。烧伤后的溶血量及贫血程度与烧伤面积平行，严重者多达30%的循环RBC破坏。外周血中可见到球形细胞，棘细胞和破裂的RBC及其碎片。RBC渗透脆性和机械脆性升高。治疗与急性血管内溶血的处理原则一致。贫血严重者可给予输血。

2.2血液低渗淡水中溺水者若有500～600mL水进入血液循环，即可由于低渗作用而发生血管内溶血。实验室检查除血和尿中出现大量游离Hb外，还常伴有高钾血症。此种情况亦见于用大量蒸馏水冲洗手术创面或伤口、误以蒸馏水做静脉滴注等。

2.3心脏瓣膜手术1961年Sayed等首先报道了应用Teflon补片修补原发孔型房间隔缺损术后出现溶血的病例，随后其他学者相继报道了主动脉瓣、二尖瓣换瓣术后的瓣周漏引起血液动力学改变，继而出现溶血的病例。文献报道血管内溶血在机械瓣膜置换术后的发生率可达30%。但由于在心瓣膜功能正常的情况下，血管内溶血多位亚临床状态，易被医生和患者忽视。有学者提出二尖瓣术后溶血的机制包括:(1)RBC与瓣周突出的缝合组织碰撞;(2)残余的腱索样组织自由飘动形成“鞭样运动”直接击打RBC;(3)反流束撞击部分裂开的二尖瓣成型环;(4)反流束撞击未裂开的刚性环体或者垫片的交界处。其中，二尖瓣反流是形成溶血的必要条件。关于主动脉瓣置换术后发生溶血的机制主要为左心室收缩时，左心室和主动脉内的压力突然升高，血流在此处出现湍流，湍流所产生的剪切力如超过RBC能承受的阈值(300Pa)，即可导致RBC破裂。此外，人工心脏瓣膜所用材料及其表面的粗糙程度也与溶血的发生有关［3－5］。临床所见多为慢性溶血症状。急性溶血多因瓣膜撕裂、脱漏或心输出量短时间内急剧增加所致。实验室检查贫血一般为正细胞正色素性。常有轻度的网织RBC增多。外周血中出现许多破碎RBC是本病的一个突出特点，破碎细胞的多少可反映溶血程度。骨髓穿刺检查显示红系增生明显活跃。长期溶血患者可同时有缺铁的相应表现。如果贫血轻微，对于心脏功能没有明显不利影响，可不予处理。有些患者在缺铁被纠正后，贫血可有所改善。严重急性溶血时可适量输血。手术后若有明显贫血、人工瓣撕裂、周围有渗漏、或放置不妥等情况，宜尽快重新手术治疗。

2.4行军性血红蛋白尿症本病因1881年Fleis-cher首先报道1例长途行军后的士兵发生血红蛋白尿而得名。以后类似的病例也见于正步训练的军人、长跑或竞走运动员、手鼓及京剧武生演员等职业者。由于发病与体力活动有关，故也称为运动性血红蛋白尿症。患者多为青年男性，临床上甚为少见。但因轻症或亚临床的病例不易被发现，所以实际发病率可能被低估。发病机制可能是患者体内的RBC流经脚掌、手掌等部位的表浅血管时，受到机械性损伤所致。同时不能排除这些部位的表浅微血管也可能受到损伤，微血管变窄、粗糙，使流经的RBC受到过多的推挤、撕裂，从而引起溶血。由于本病发病率很低，自报道第一例患者以来，国外迄今不过百余例，国内报道83例，这些患者是否存在存在某种易感因素，如RBC膜存在缺陷，或血清结合珠蛋白水平低而使游离Hb结合能力不足等。目前尚无确切结论。运动后出现血红蛋白尿常常是患者的惟一表现。一般在运动后0.5～5.0h发生，持续6～12h后尿色即可恢复正常。发生血红蛋白尿时，可伴有腰部酸胀不适等症状。溶血多能在停止运动后自行消失。实验室检查可有血管内溶血的实验室证据，如游离Hb升高、结合珠蛋白降低、总胆红素轻度升高、血清乳酸脱氢酶(LDH)水平升高(尤其是LDH1)、尿潜血阳性等。反复发生溶血者，外周血中可有轻度的网织RBC增多。尿中可出现含铁血黄素颗粒。依据运动后发生血管内溶血的临床特点，本病诊断并不困难。本病目前尚无有效治疗方法，应以预防为主。患者今后参加运动宜穿着有弹性的厚度合适的运动鞋、选择适当的场地、纠正不良的运动姿势、减少运动量。

3常见生物毒素引起的溶血性贫血

3.1蛇毒毒蛇有毒牙、毒腺，人被毒蛇咬伤后，其毒液经毒牙注入伤口，经淋巴和血液循环扩散，分布到全身各组织器官。蛇毒由肝脏分解代谢，经肾脏排泄。蛇毒的成分十分复杂，主要有近30种酶、多肽、糖蛋白和金属离子等组成。蛇毒通常分为神经毒及血循环毒。血循环毒的作用包括影响心脏、血管和血液。其中磷脂酶可水解RBC膜的磷脂和使卵磷脂转化为溶血卵磷脂，使RBC膜破裂而发生溶血。某些蛇毒中可能还含有直接引起溶血的因子，可直接破坏RBC的脂质双层结构。毒蛇咬伤后发生溶血性贫血的报道不多，远比引起神经症状或弥散性血管内凝血者少，可能患者溶血的表现往往被其他重要器官的严重症状所掩盖，也有人认为可能是由于蛇毒在血液循环中直接与RBC接触的量很少。毒蛇咬伤是临床急症，除紧急绑扎阻止静脉和淋巴回流外，应尽快清创排毒。抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒药，单价特异性抗蛇毒血清疗效最好，如不能确定蛇毒的种类，可使用多价抗蛇毒血清。此外，临床实践证明中医中药在抢救毒蛇咬伤方面积累了相当丰富的经验，较有代表性的如南通蛇药片、上海蛇药片、广州蛇药片等均可用于当地毒蛇咬伤的治疗。

肝豆状范文篇6

【关键词】肝移植手术；压疮；预防护理

【Abstract】ObjectiveThepurposeofthisstudyistodeterminetheriskfactorsofpressuresoreduringlivertransplantationandworkouttheeffectiveprecaution.MethodsPressuresoremayhappenduringtheoperationofLivertransplantation.Therefore，wepreformedaretrospectiveinvestigationtostudy65patients，whohadundergonelivertransplantationfromJanuaryof2001toMarchof2003.Weanalyzedthemajorcausesandotherrelatedinformation.Anewpremanagementwasthencarriedoutin57patientsfromAprilof2003toJuneof2004.Inthisnewpremanagement，thenursescushionedboththepatients′kneejointsandlegstohangthefeetintheair.ResultsFromthehistoricalstudy，adramaticallyhigherincidenceofblisterhappenedinthosepatientswithlongeroperationtime.Localpressurewasoneofthemajorreasonsforpressuresore.Thiskindofcomplicationwassignificantlydecreasedwhileeliminatingthelocalpressure.ConclusionTheincidenceofoperativepressuresoreishardtobeavoided.However，wecanminimizethisincidenceratethroughtakingactiveandeffectiveprecaution.

【Keywords】livertransplant;pressuresore;preventivenursing

我院从2001年1月开始开展肝移植手术，在临床实践中发现肝移植术患者在术后1天足跟压疮发生率较高。目前国内缺乏相关的研究报道。笔者回顾性分析了肝移植患者足跟压疮发生的原因，并针对原因对2003年4月～2004年6月的57例肝移植患者采用预防性护理措施，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2001年1月～2004年6月于我院行肝移植手术患者122例，男98例，女24例；年龄13～68岁，平均44.5岁。肝豆状核病变4例，肝硬化73例，肝癌42例，多囊肝多囊肾3例。肝移植118例，肝、肾联合移植4例。其中2001年1月～2003年3月的肝移植患者65例，为历史对照组；2003年4月～2004年6月的肝移植患者57例，对其在移植手术过程中进行预防护理，为预防护理组。

1.2方法

1.2.1研究方法回顾性分析2001年1月～2003年3月65例肝移植患者足跟压疮的发生情况，将发生足跟压疮与未发生足跟压疮的患者进行比较，探讨压疮发生的原因。针对原因，对2003年4月～2004年6月的57例肝移植患者进行预防性处理，观察其压疮的发生率。

1.2.2压疮的护理2001年1月～2003年3月65例患者采用一般常规的保护措施，用棉垫、消毒巾包裹双脚以保暖，未给予针对性的压疮预防护理。2003年4月～2004年6月57例患者在双侧膝关节处垫一小软枕，在小腿腓肠肌处以软枕垫高10cm左右，使双足跟完全悬空，同样以棉垫、消毒巾包裹双脚保暖。两组患者在术前双足跟局部血供良好，皮肤均无异常。术中都采用平卧位。术中输液量由麻醉科医生根据病种以及患者的情况选择决定，液体在22℃～24℃室温中放置后输入。

1.3统计学方法运用SPSS11.01软件进行统计学处理。计数资料采用均数±标准差（x±s）表示。统计方法采用One-WayANOVA。

2结果

2.1历史对照组压疮发生的情况和原因分析在历史对照组中，足跟发生水疱14例，发生率21.5%。以是否发生水疱分成两组进行One-WayANOVA统计学分析，发现无肝期、白蛋白水平、年龄及性别两组之间比较，无统计学意义（P＞0.05），但手术时间差异有显著性（P＜0.05），发生水疱的患者手术时间明显长于未发生水疱的患者，结合临床，认为手术时间长是患者发生压疮的原因，见表1。.2预防护理组与历史对照组压疮发生率比较两组之间的各项指标：手术时间、无肝期、白蛋白水平、年龄及性别，采用One-WayANOVA统计学分析，无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性。水疱的发生率两组相比差异有非常显著性（P＜0.01），进行预防护理后压疮的发生率显著降低，见表2。

表1历史对照组中发生水疱患者与未发生水疱患者情况比较（x±s）

表2两组各项指标及压疮发生情况比较（x±s）

3讨论

3.1肝移植术中压疮发生的原因目前公认引起压疮发生主要有4种因素，即压力、剪切力、摩擦力及潮湿，并与持续的时间有关［1］。根据表1显示，历史对照组中引起患者肝移植手术后1天足跟发生水疱的主要原因为肝移植手术时足跟长时间受压。据报道：全身营养障碍、负氮平衡、皮肤干燥、弹性差者易发生压疮；输入大量液体导致体温下降，增加了受压部位形成压疮的机会［2］。这些情况在肝移植手术中或多或少都存在，但在本组数据中并未显示出来，也许与样本量有关，有待进一步研究。

3.2使用预防措施可明显降低肝移植手术中压疮的发生率预防压疮的工作应为评估—预防—治疗，积极评估患者情况是预防压疮关键的一步，预防是避免压疮发生的主要手段。因此，在肝移植手术时要特别注意患者体位的放置，加强对患者身体受压部位的保护，特别是对容易被忽视的足跟部位的保护。根据表2显示，预防护理组采用完全悬空足跟的方法是行之有效的预防措施。也可尝试用进口的充垫材料来保护足跟。采用带集液袋的手术薄膜巾，以保持床单的干燥。在手术过程中我们还要特别注意患者的保暖，输入体内的液体最好能加温，患者全身可以用电热毯或暖风机保暖。

3.3护理观察接受肝移植者大部分是肝硬化患者，往往病情较重，全身情况较差，甚至有大量腹水。因此，术前对患者的全身情况，特别是皮肤情况进行全面评估，发现有高危因素或有压疮先兆要实行重点预防。手术结束后要检查患者全身皮肤，尤其是身体受压部位的皮肤。如有问题，要和监护室护士交班，以便及时采取措施。患者回到监护室，监护室的护士同样要检查患者的全身皮肤情况。一旦受压部位有红肿，术后马上解除受压，一般30～40min褪色，不会形成压疮［3］。

4结论

近年来肝移植手术在我国迅速而普遍地开展，肝移植手术患者由于病情重、全身情况差，手术时间长，手术中发生压疮是较难避免的，但是压疮仍是可以预防的。本研究与文献报道都证明［4］，只要及早发现压疮的危险因素，积极采取有效的预防措施，就可以将压疮的发生率降到最低，甚至降为零。

【参考文献】

1张水兰.压疮的护理进展.实用护理杂志，2002，18（11）：60-61.

2陈玫.褥疮护理的综述.护理学杂志，1999，14（6）：375-376.

肝豆状范文篇7

急性肝功能衰竭（acuteliverfailure,ALF）预后恶劣，死亡率高达70%～

80%。其病因学、发病机制、临床表现、诊断、治疗和预后判断等方面的研究，近

年来都有不同程度的进展。本文重点就其治疗方面的研究进展作简要综述。

ALF的概念[1～4]

ALF一般是指原来无肝病者肝脏受损后短时间内发生的严重临床综合征，但其

定义和命名迄今未获统一。早在1970年，Trey等提出暴发性肝功能衰竭（fulmina

nthepaticfailure,FHF）这一名称，是指严重肝损害后发生一种有潜在可逆性

的综合征。患者在首发症状8周内发生肝性脑病，既往无肝脏病史。其后有人提出

迟发性或亚暴发性肝功能衰竭（lateonsetorsubfulminanthepaticfailure）

的概念，是指症状开始后8～12周内发生肝性脑病。最近O’Grady等主张将ALF分为

3个亚型：①超急性肝功能衰竭型：是指出现黄疸7日内发生肝性脑病。尽管脑水肿

发生率高（69%），但存活率高（36%），多数（78.3%）由扑热息痛过量所致；②

急性肝功能衰竭型：是指出现黄疸8～28日内发生肝性脑病，脑水肿发生率也高（

56%），但存活率低（7%），病因不尽相同，但以病毒感染为主；③亚急性肝功能

衰竭型：是指出现黄疸29～72日内发生肝性脑病。尽管脑水肿发生率低（14%），

但存活率低（14%），83%由非A非B型肝炎所致。

病因[1～8]

ALF病因复杂，在不同地区其病因不尽相同。查明病因有助于去除病因和判断

预后。ALF的病因有：病毒（A、B、C、D、E型肝炎病毒、EB病毒、巨噬细胞病毒和

疱疹病毒）；药物（如扑热息痛、丙戊酸钠、异烟肼、氟烷、苯妥英钠、磺胺异乙

噻二唑、甲基硫氧嘧啶、乙胺碘呋酮、戒酒硫、氨苯砜）；中毒（如毒覃、四氯化

碳、磷）；其他（如肝豆状核变性、Budd-Chiari综合征、Reye综合征、妊娠期脂

肪肝、转移性肝癌、腔毒血症、缺血、休克、高温、低温、自身免疫性肝炎）。

所有亲肝病毒都能引起ALF。急性病毒性肝炎是ALF最常见的原因，占所有病例

的72%。但急性病毒性肝炎发生ALF者少于1%。Acharya等[5]报道印度ALF423例，

由A、B、D和非A和B型肝炎引起者分别为1.7%、28%、3.8%和62%。Hoofnagle等[1]

报道美国ALF60例，由A、B和非A非B或C型肝炎引起者分别为8%、15%和38%。C型肝

炎很少引起ALF，有报道在日本和远东发生率较高，偶有慢性C型肝炎叠加急性B型

肝炎引起ALF。A型肝炎引起ALF的预后比B型肝炎引起者好，其生存率分别为70%和

40%，非A非B型肝炎引起的ALF预后最差，生存率少于20%。

随着损害肝脏药物的不断增加，药源性ALF的发生率也相应增加。扑热息痛过

量是英国的ALF的主要原因，病死率约为40%。长期酗酒和服用酶诱导药者，由于毒

性代谢产物N-乙酰-P苯醌亚胺增加，更易发生中毒。Acharya等[5]报道印度4.5%

ALF由抗结核药引起。最近，Tameda等[7]报道日本25%特发性ALF是服用乙肼苯哒嗪

（ecarazine）所致。Ellis等[8]报道服用克斯他散（ecstasy）引起ALF。

毒覃中毒是法国ALF较常见的原因。服食3个毒覃即可致命。在法国和美国加州

，每年引起大量业余蘑菇采集者死亡。其预后主要取决于是否及时诊断和治疗。

临床表现[2，3]

ALF的临床表现取决于病因和就诊时间。早期可能只有恶心、呕吐、腹痛和脱

水等非特异性表现，容易误诊。随后可出现黄疸、凝血功能障碍、酸中毒或碱中毒

、低血糖和昏迷等。精神活动障碍和凝血酶原时间（PT）延长是ALF的特征。临床

上将肝性脑病分为4期：Ⅰ期表现为精神活动迟钝，存活率为70%；Ⅱ期表现为行为

失常（精神错乱、欣快）或嗜睡，存活率为60%；Ⅲ期表现为昏睡，存活率为40%；

Ⅳ期表现为昏迷，存活率为20%。

治疗[2，3]

ALF的临床过程为进行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒药外，无特

效疗法。其治疗目的是维持生命机能，期望肝功能恢复或获得供肝者。

一般处理静休，避免外界刺激。积极寻找病因。测定血糖、血扑热息痛浓度

、血浆铜蓝蛋白（50岁以下）、PT。行血清肝炎病毒标志物检查和毒物筛选试验。

密切观察患者精神状态、血压、尿量。常规给予H2受体拮抗剂预防应激性溃疡。病

情恶化者应及早转送肝移植中心。通常需要停留尿管以测定每小时尿量，静脉导管

插管监测中心静脉压，动脉插管连续监测血压和采集血标本。病情进一步恶化需要

通气者常要插Swan-Ganz肺导管，并进行颅内压监测和颈静脉导管插管。皮质类固

醇、肝素、胰岛素、胰高血糖素治疗无效。抗病毒药未被用于治疗ALF。

肝性脑病和脑水肿ALF肝性脑病常骤起，偶有发生在黄疸之前。常有激动、

妄想、运动过度，迅速转为昏迷。有报道苯二氮受体拮抗剂氟马西尼（flumaze

nil）至少能暂时减轻昏迷程度。75%～80%Ⅳ期肝性脑病的ALF患者发生脑水肿，是

ALF的主要死因。提示颅内压增高的临床征兆有：①收缩期高血压（持续性或阵发

性）；②心动过缓；③肌张力增高，角弓反张，去脑样姿势；④瞳孔异常（对光反

射迟钝或消失）；⑤脑干型呼吸，呼吸暂停。但这些征兆可能在肝性脑病晚期出现

或不出现，因此不是脑水肿良好的指标。颅内压超过2.7kPa（20mmHg）通常伴有脑

水肿。颅内压可在临床征兆出现前迅速增高，引起脑死亡，应紧急治疗。非侵入性

检查（如CT）敏感性差，即使颅内压很高，也不能检出脑水肿。许多肝病中心更喜

欢用硬脑膜外、硬脑膜下或脑实质内换能器等侵入性检查方法，连续监测颅内压。

多数需要机械通气，特别是达到原位肝移植（orthotopiclivertransplantatio

n,OLT）标准，在凝血功能障碍纠正后的患者，应插入颅内压监测器。在麻醉诱导

期、手术期和术后24小时尤为有用。期望颅内压维持在2.7kPa(20mmHg)以下，同时

脑灌注压（平均动脉压-颅内压）在8kPa(60mmHg)以上。脑灌注压低于5.3kPa(40m

mHg)者显示病情危急，持续1小时以上者可能发生严重的永久性神经损伤和/或脑死

亡，多数人认为是OLT的禁忌证。颅内压换能器监测有许多并发症（颅内出血、感

染、脑脊液漏），因此应限于专门的中心应用。硬脑膜外、硬脑膜下和脑实质内换

能器的并发症发生率分别为3.8%、20%和22%。有人应用颈静脉导管连续测定静脉氧

饱和度，帮助制定最合适的治疗颅内压增高的方法。有报道连续简单脑电图分析，

及时发现癫痫，给予治疗，可以减少继发性脑水肿。

ALF脑水肿治疗方法很多，但只有少数其疗效经对照试验证实。治疗慢性肝性

脑病的一般方法，例如禁食蛋白质、服用乳果糖和新霉素，对严重急性肝性脑病者

既无效又不切合实际。过去从胃管中常规注入乳果糖，但从未证实有肯定的疗效。

此外，有人担心乳果糖引起过多的液体从肠道丢失。新霉素有可能加速肾功能衰竭

的发展。

关于ALF患者最佳的床头位置，尚有争论。Davenport等报道最好抬高床头与

水平面成45°。但有人认为超过20°会减少脑灌注压，可能有害。最近Herrine等

研究显示，为了达到较大的脑灌注压，抬高床头30°更为合适。早期实验资料提示

轻度低温对减轻脑水肿有好处。过度通气治疗ALF脑水肿是一种经验疗法。有对照

的研究结果显示过度通气并不减少颅内高压的发生率或发作次数，进一步研究表明

会减少脑血流和脑氧摄取。因此不推荐为常规疗法。频繁的气管吸引可引起短暂的

颅内压增高，应权衡利弊后谨慎应用。

有报道甘露醇能提高ALF并发Ⅳ期肝性脑病患者的存活率。该药能减少脑组织

水分和降低颅内压。有颅内压增高的临床征兆或颅内压超过2.7kPa(20mmHg)者，可

用甘露醇0.5～1.0g/kg（20%溶液）静脉输注，20分钟内注完。如有足够的利尿效

应，血清渗透压仍然低于320nOsm，必要时可重复给药。

Forbes等[9]报道用硫喷妥钠（thiopental）治疗暴发性肝功能衰竭并发急性

肾功能衰竭和颅内压增高，对其他疗法无效者13例，结果5例（38.0%）存活。本药

作用机制仍未清楚，似乎是由于脑血管收缩减少脑充血和脑代谢率降低，而且可能

作为一种抗惊厥药或抗氧化剂起作用。本药一般限用于颅内高压对甘露醇无反应和

脑血流良好的病例，可引起严重低血压，因此需严密监测，积极维持血循环。

N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine,NAC）对所有原因引致的ALF都有效。N

AC对颅内压无直接影响，但通过增加脑血流和提高组织氧消耗可减轻脑水肿。此外

，NAC作为一种自由基清除剂而产生疗效。但是否常规应用仍在争论中。

感染

ALF患者由于防御机制损害和血管内插管原因，容易发生感染。11%ALF死于脓

毒血症。有报道ALF50例，经细菌学检查证实感染者占80%。70%为G+菌，36%为金

黄色葡萄球菌，其次为G-菌，特别是大肠杆菌。亦有报道G-细菌是感染的主要细菌

。约1/3患者并发真菌感染，主要是白色念珠菌，发生于疾病的晚期。早期应用广

谱抗生素预防感染无效，而且会发生有多种抵抗力的细菌感染。30%以上感染患者

无典型的临床征兆（如发热、白细胞增多）。因此早期发现感染并给予积极治疗是

改善预后的关键。

凝血功能障碍ALF患者几乎都有凝血功能障碍。这是由于凝血因子及其抑制

物合成不足、消耗增加和血小板异常。是否继发于弥漫性血管内凝血（DIC）尚未

清楚。近年来需要输血的严重出血者已很少。由于应用H2受体拮抗剂和硫糖铝，最

常见的上消化道出血发生率已显著减少。预防性应用新鲜冰冻血浆并不能改善预后

。只有明显出血准备外科手术和侵入性检查才用新鲜冰冻血浆或其他特殊因子浓缩

物以纠正凝血功能障碍。血小板少于50000/mm3者，可能需要输血小板。颈内静脉

中心静脉导管插入术比锁骨下静脉导管插入术安全，无需纠正凝血功能障碍。

肾功能衰竭约50%ALF患者发生少尿性肾功能衰竭。扑热息痛诱发的肾功能

衰竭可无肝功能衰竭，通常预后良好。非扑热息痛引起的ALF，在严重肝损害的早

期发生肾功能衰竭，通常伴有肝性脑病和真菌感染，预后不良。惯用低剂量多巴胺

维持肾的灌注，但其疗效未得到对照研究的证实。血肌肝＞400μmol/L、液体过量

、酸中毒、高钾血症和少尿性肾功能衰竭合用甘露醇患者，要选用肾替代疗法。持

续性血液过滤（动脉-静脉或静脉-静脉）优于间歇性血液过滤。由于衰竭肝脏合成

尿素减少，血浆尿素监测不是ALF肾功能的良好指标。

心血管异常ALF心血管异常的临床表现是以低血压为特征。其处理包括在肺

动脉楔压和心排出量监测下补液。如补液不能恢复循环，要用血管加压药。肾上腺

素和去甲肾上腺素最常用。血管紧张素Ⅱ用于较难治病例。尽管血管加压药有维持

平均动脉压的疗效，但由于减少组织氧消耗，其应用受到明显限制。同时应用微循

环扩张药前列环素或NAC可克服这种副作用。增加血管加压药用量维持心血管的稳

定是预后不良因素，应认为是OLT的相对禁忌证。

代谢紊乱由于ALF患者葡萄糖自身稳定性严重损害，通常有低血糖。扑热息

痛过量代谢性酸中毒与肾功能无关，是预测预后最重要的指标。其他病因的ALF，

中枢呼吸性碱中毒更为常见。其他代谢异常如低磷血症和低镁血症并非少见，必要

时予以治疗。

肝移植OLT是目前治疗AFL最有效的方法。1年存活率为50%～80%。OLT患者的

选择非常重要。O’Grady等根据病因提出ALF患者作OLT的适应证。扑热息痛引起的

ALF，如果动脉血pH＜7.3（不管脑病分期）或Ⅲ、Ⅳ期肝性脑病伴有PT＞100s和血

清肌酐＞300μmol/L者，适宜作OLT。非扑热息痛引起的ALF，不管脑病分期，如果

PT＞100s，或下列5项中具备任何3项者，宜作OLT：①年龄＜10岁或＞40岁；②病

因为非A非B型肝炎、氟烷诱发肝炎或特异体质药物反应；③脑病开始前黄疸持续时

间＞7天；④PT＞50s；⑤血清胆红素＞300μmol/L。OLT绝对禁忌证包括不能控制

的颅内高压、难治性低血压、脓毒血症和成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。

辅助肝移植（auxiliarylivertransplantation）即在患者自身肝旁植入

部分肝移植物（辅助异位肝移植）或切除部分自身肝后在原位植入减少体积的肝移

植物（辅助原位肝移植）。当自身肝再生，功能恢复后可停用免疫抑制剂。有报道

辅助肝移植30例，追踪11个月，存活率为63%，70%自身肝完全再生，43%肝功能恢

复正常，停用免疫抑制剂。缺点是移植技术困难，术后并发症发生率高。

生物人工肝（bioartificialliver,BAL）[10～12]

肝移植最大的困难是供肝者短缺。鉴于ALF患者的自身肝可能完全恢复，理论

上肝支持系统（liversupportsystem）帮助患者度过恢复期是最好的治疗方法。

非生物肝支持系统包括血液透析、炭和树脂血液灌注、血和血浆交换已被广泛应用

，但未证实有效。生物人工肝和体外肝辅助装置（ELAD）是由内有大量肝细胞的空

心纤维生物反应器（bioreactor）所组成。最近Ellis等用ELAD治疗ALF24例，其

中有明显存活机会者17例，治疗组和对照组的存活率分别为78%和75%。达到肝移植

指标者7例，治疗组和对照组的存活率分别为33%和25%。有人报道用人工生物肝治

疗ALF18例，结果16例成功地过度到OLT，没有残留神经并发症。但这种有前途的

治疗方法仍处在研究的早期阶段，需作进一步临床试验以证实其安全性和疗效。

实验研究资料提示肝细胞移植治疗ALT是可行和有效的。但在临床应用前，需

要进一步研究以保证肝细胞的高度生存力和代谢活力，并了解最适合的细胞来源（

人、动物或胎肝细胞）和植入途径（腹腔内、脾内或经颈静脉的门静脉内植入）。

最近初步研究报道，用冷藏的人肝细胞经门静脉注入治疗儿童ALF3例，全部存活

，无需做OLT。

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肝豆状范文篇8

【论文摘要】细胞过度凋亡参与了缺血再灌注损伤(Ischimiareperfusioninjury,IRI)的发生。我国传统中药丹参可在细胞、分子、基因水平调控IRI时细胞凋亡的发生，从而对IRI具有良好的防治作用。

在肝、肾、脑等器官缺血再灌注损伤(Ischimiareperfusioninjury,IRI)造成的细胞死亡形式中，凋亡也是一种常见而重要的形式[1-4]。组织细胞一旦坏死，目前人们尚无办法干预；但细胞凋亡是受一系列程序控制的过程，人们有可能通过干预死亡程序加以挽救。丹参经现代实验技术证实，对IRI时细胞过度凋亡有抑制作用，本文就此方面的内容予以综述。

1丹参对IRI时细胞凋亡的抑制作用

Wu.W等[5]利用原位细胞凋亡标记(terminaldeoxynucleotidyltransferasemediateduridinenucleotideendlabeling,TUNEL)实验观察到：左大脑中动脉结扎后24h大鼠大脑皮层、尾状核、豆状核缺血区出现大量凋亡细胞，24~48h达到高峰；预先给予丹参则在相应部位只见到少量凋亡细胞；且与对照组比较，24h时间段组织损伤明显减轻。提示丹参可能通过减少神经细胞凋亡对脑IRI发挥保护作用。丹参是否对其他器官也有类似作用目前尚未明了。

2丹参抑制IRI时细胞凋亡的作用机制

2．1减少蛋白酶表达

细胞发生凋亡的中心环节是激活以蛋白酶-白介素-1转化酶(interleukin-1β-convertingenzyme,ICE)组成的级联反应。ICE可在天冬氨酸残基之后将33KD的IL-1前体裂解为17．5KD的IL-1β，属于ICE蛋白酶超家族。

目前已发现13个成员，根据其序列同源性分为3个亚家族：ICE-样、ICE-1样和CPP32样蛋白酶。它们具有保守的底物结合和酶促序列，在天冬氨酸后将底物降解，故该酶现被称为半胱天冬蛋白酶(cysteineapartate-specificproteinase,caspase)，并把上述三个亚家族分别称为caspase-1、caspase-2和caspase-3亚家族。它们的过度表达将导致细胞凋亡的发生[6]。

张金涛等[7]利用S-P免疫组化法发现，前脑IRI后1d，大鼠海马CA1、CA4区出现明显的ICE免疫阳性反应，第3天达高峰，第5天后明显减少；脑皮质也呈现出与海马区类似的现象，ICE免疫阳性反应细胞散在分布。与此相反，丹参组ICE的表达明显减少，特别是大脑皮层区和海马CA1区。因此，作者认为ICE在脑缺血中可能发挥重要的凋亡调节作用；丹参能下调脑缺血区ICE表达，从而发挥其神经保护作用。

2．2阻断诱导细胞凋亡的信号转导

大多数情况下，来自于细胞外的诱导因素，如自由基、细菌、病毒等作用于细胞后转化为细胞凋亡信号，并通过胞内不同的信号转导途径最终激活细胞死亡程序，导致细胞凋亡。因此，凋亡信号转导系统是连接凋亡诱导因素与核DN段化断裂及细胞结构蛋白降解的中间环节[6]。丹参经实验证实，可干预下列已知的凋亡相关信号转导通路，从而实现其抗凋亡作用。

2．2．1死亡因子及其受体介导的信号转导

肿瘤坏死因子(TNF)家族中的TNF、Fas配体、TNF-相关凋亡诱导性配体(TNF-relatedapoptosisinducingligand,TRAIL或Apo2L)和Apo3L能诱导细胞凋亡，因此被称为死亡因子[6]。介导它们诱导凋亡的受体为死亡受体。在体内，TNF主要由巨噬细胞(Mφ)分泌。大量体内外实验证明，丹参不仅可有效抑制Mφ分泌TNF-α，还可以在基因水平抑制TNF-α在肝、肾、心等组织中的蛋白表达[8,9,10,18]。所以，丹参可能通过抑制TNF-α的生成和释放，减少IRI时细胞凋亡。但其具体受体后途径是抑制NF-κB还是JNF/AP-1则目前尚无文献报道。

2．2．2第二信使钙诱导的凋亡

Ca2+是细胞凋亡发生过程中重要的信息分子。［Ca2+］i持续升高可使核酸内切酶激活，DN段化。应用膜联蛋白荧光素(Annexin-V-Fluos)、碘化丙啶(PI)双标记及流式细胞术、全细胞膜片钳放大系统显微荧光测定术同步观察H2O2诱导人类肝细胞(LO2细胞)、内皮细胞(EVC304)凋亡时不同时限Ca2+流变化和丹参提取物Rxa的影响时发现：①H2O2作用后0．5h即出现Ca2+跃升现象；当［Ca2+］i>400nmol/L后1h出现典型的细胞凋亡膜翻转现象，即磷脂酰丝氨酸从细胞膜内层转移到外层；此后，［Ca2+］i持续升高，早期凋亡细胞(Annexia-V+)、死亡细胞(PI+)指数均上升；荧光显微镜下出现大量绿色荧光的早期凋亡细胞和胞浆或胞核红染的死亡细胞。同时［Ca2+］i上升了一个数量级；②在Rax处理组H2O2作用8h后［Ca2+］i尚未超过400nmol/L，与对照组比较差异显著(P<0．01)。其余各指标也相应降低，细胞凋亡数减少[11]。这一实验表明，H2O2诱导的细胞凋亡可能主要是Ca2+依赖性的，且［Ca2+］i>400nmol/L很可能是细胞凋亡启动的早期信号。Rax有效阻抑了第二信使Ca2+跨膜转运，由此可能减少其在核内促进凋亡基因信号传递中的作用及其后引起的细胞凋亡，减轻细胞损伤。分析其机理可能是：①作为咖啡酰缩酚酸衍生物之一的Rax富含酚羟基，可和H2O2发生氧化反应，接受O-生成羧基-COOH，从而直接减轻H2O2对细胞膜及细胞器膜的损伤，减少Ca2+经细胞膜和内质网渗漏入细胞内；②因肝细胞Ca2+内流由钙-钙调蛋白复合物和IP3敏感钙池共同调节。故Rax对LO2极显著的Ca2+阻滞作用可能是直接作用于钙-钙调节蛋白受体，阻止受体操纵性钙通道开放所致[11]。

2．2．3由线粒体损伤后启动的细胞凋亡新近的研究证实，由活性氧(ROS)、细胞内Ca2+超载或缺血缺氧等病理因素也是诱发细胞凋亡的重要触发机制[11,12]。当这些死亡信号到达线粒体后，首先引起线粒体渗透性转换并释放凋亡相关蛋白，包括细胞色素C(cyt-C)及caspase-3等，cyt-C而后参与激活凋亡激活因子与caspase-9的结合及caspase-9的激活，后者继而激活caspase-3，从而导致细胞凋亡。IRI时ROS生成过多，细胞内Ca2+超载，线粒体受损，诱导细胞过度凋亡[6]。丹参具有强大的清除自由基、减轻钙超载、保护线粒体结构和功能的完整等作用，因而可切断上述诱导因素的产生，阻断了此通路启动的细胞凋亡[13-15,17]。

2．3调节凋亡相关基因表达

细胞凋亡是级联式基因表达的结果。目前已知细胞凋亡相关基因多达数十种，根据功能不同分为三类：抑制凋亡基因，如EIB、ZAP、Bcl-2，其中对Bcl-2的研究最为详细而系统；促进凋亡基因，如Fas、Bax、ICE、P53等；双向调控基因，如J-myc、Bclk等。正常情况下，促进凋亡基因与抑制凋亡基因处于协调的对立统一状态，IRI时这种平衡被打破，组织细胞凋亡增多[2]。

张金涛等[7]报道BcL-2在前脑缺血2h就有表达，于6h达高峰，其后减少。此变化以海马CA1区最为显著。说明BcI-2主要在细胞凋亡早期发挥作用。丹参在缺血30min给予后，BcL-2的表达明显增加。赵明中等[15]采用心肌IRI模型，以TUNEL及S-P免疫组化法进一步证实复方丹参滴丸不仅可以使BcL-2蛋白的阳性表达数(PEI)明显增加，还可使心肌细胞凋亡指数及Fas蛋白PEI下降。且随着复方丹参滴丸的剂量加大而进一步降低(P<0．05；P<0．01),说明丹参可恢复各凋亡基因之间的平衡，从而发挥其保护作用。

综上所述，丹参作用广泛，对IRI细胞凋亡各环节都有调节作用，从细胞、分子及基因水平阻断了IRI发生发展过程中因细胞凋亡引起的一系列“恶性循环”，从而表现出对IRI显著的保护作用。因此，丹参对减轻IRI来说是一种十分理想的药物，在临床上具有广阔的应用前景；同时丹参的抗凋亡作用也为临床上治疗因凋亡过度引起的疾病提供了一条新思路。

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