短丝线范文10篇
时间：2023-04-02 03:58:15
短丝线范文篇1
涤纶短丝装置是上海石化股份公司涤纶部西区的一个主要装置，共有六条生产线，设计单线产量为1.5万吨/年。前纺电气传动采用德国AEG公司SEMIVERTER变频器及永磁同步电动机，后纺采用直流电动机长轴传动。该纺丝装置是我国80年代初自己设计、自行制造的大型生产装置，虽然建成初期创造了一定的经济效益和社会效益，但是由于受到历史条件的局限，出现了一些先天性不足，产品的种类和单耗达不到部颁标准，不能适应市场的需要，为此在原一号线位置上改造、引进了一条3万吨/年涤纶短丝生产线(简称新生产线)，电气传动采用德国西门子6SE70系列变频器和永磁同步电动机(前纺)、异步电动机(后纺)。本文就共用直流母线多逆变器调速系统在纺丝线上的应用作一些探讨。
2合成纤维纺丝机变频调速系统发展概况
合成纤维纺丝机变频调速系统发展大致可分为3个阶段:
(1)大变频器调速由一台大功率变频器来驱动多台永磁同步电动机。电动机可逐台起动或分组启动。优点是系统简单、控制方便，可保证多电机同步运行。缺点是变频器容量必须选用很大;单台电动机短路故障有可能引起变频跳闸，造成整台纺丝机停车。
(2)多台小变频器驱动每台电动机均有一台小变频器驱动。对比大变频器驱动，优点有:a)、一台变频器驱动一台电机，可以实现软起动，变频器容量基本与电动机相同;b)、当某台电动机发生故障时，对应变频器停止工作，不会影响整台纺丝机的正常运转。缺点是:a)、总设定、总启动需另加调节环节;b)、几台变频器输出频率会有离散性，为达到转速同步，需加串行通信接口。
(3)共用直流电源多台小逆变器驱动采用共用直流电源多台小逆变器驱动。除了保持小变频器拖动的特点外，更重要的是可以实现再生发电制动，也可防止电网瞬时低电压(含瞬时失电)带来的停役故障。
3涤纶短纤维纺丝装置对电气控制系统的基本要求及对原有拖动系统的分析
(1)涤纶短纤维纺丝装置对电气控制系统的基本要求
纺丝机对电气传动的要求为“四高”和“一少”。
●四高:即高同步性(一台纺丝机不同纺位的电机转速要求横向转速一致，纵向比例同步);高精确性(转速稳定，精确度高达0.1%～0.01%);高转速或甚高转速(在没有升速齿轮箱条件下，电机转速高达8000～9000r/min);高可靠性(至少保证一年安全连续运行8000小时)。
●一少:即少维修或免维修，无须照看。在采用了高精度的变频调速器和永磁同步电动机组成的调速系统后，高同步、高精度、高转速和少维修可以实现，但高可靠性还做不到，影响了纺丝装置安稳长满优生产。以3万吨/年短丝生产线为例，其日产量为100吨短纤维，若外来电网瞬时低电压(或瞬时失电)，引起计量泵变频器停役电机停转，会造成聚酯熔体压力增大，迫使聚酯装置熔体增压泵停止，从而影响聚酯装置正常生产。
(2)原有电力拖动系统的优缺点
原1.5万吨/年短丝直接纺装置的变频器属于第一代变频器，即一台变频器驱动多台永磁同步电动机，此类变频器在技术上采用公用换流环节，具有辅助充电装置的换流电路。优点是:a)、即使直流电压很低时也能可靠换流。b)、在短时间内数倍额定电流(最大为3倍)时，也能可靠换流。c)、变频器由空载状态到负载状态时，能够迅速抑制起动电流的极限值。但变频装置在运行中尚存在以下不足之处:a)、短丝装置由于多台电动机共用一台变频器，无法实现软起动，所以选用时既要考虑到最高频率时直接起动，又要考虑到若干台电机高速运转时，某一纺位故障排除后又继续投入运行，因此变频器容量不得不选用偏大。b)、纺丝机故障停台率偏高。但因变频器不能承受电网瞬时低电压(含瞬时失电)，而由于雷电、电缆接地故障及开关倒闸操作，定会出现瞬时低压现象，造成变频器停役，致使整台纺丝机停产，酿成巨大损失。c)、无法实现再生发电制动。后纺采用直流拖动，电动机维护和保养很麻烦，牵伸比调节也很困难。
4前纺装置变频调速系统特点分析(由UPS供电、小逆变器永磁同步电动机开环同步拖动系统)
新生产线的前纺部分变频调速系统如图1。前纺装置变频调速系统主要是由UPS供电、小逆变器永磁同步电动机开环同步拖动系统组成，前纺装置的主要改进是电源系统采用UPS(西门子System4233，330kVA)供电。
正常情况下由市电进行供电，若电网瞬时失电或低电压，由电子开关控制自动切换到蓄电池供电，确保逆变器不受影响。为保证纺丝的精度，前纺没有采用1台逆变器带1台电动机的控制方式，而是由2台大逆变器分别向32台计量泵电机(永磁同步电动机)提供可变频交流电源。装置控制采用集散式数字工艺控制系统(DCS)和微处理机网络系统，在两台逆变器之间用PLC加串行通信接口组成开环控制，确保两变频器的输出频率相同，即保证了32台计量泵电动机转速的绝对同步。与原生产线相比，虽然一次性投入较大，但可确保在瞬时低电压(含瞬时失电)时，计量泵可正常工作，提高经济效益。在前纺调速系统中，32台计量泵电动机、7辊导丝辊电动机及喂入轮电动机的所有逆变器均接在共用直流母线上。
5后处理装置变频调速系统特点分析
后纺装置的变频调速系统如图2。后处理装置中牵伸、紧张热定型、叠丝、卷曲的拖动采用共用直流多逆变器变频调速系统，其逆变器接同一直流母线。电动机则采用大功率的异步电动机。共用直流母线由＃1、＃2整流装置供电。两套整流器的叠加既可扩大容量，又可减少纹波和谐波，稳定直流电压。与原生产线相比有如下优点:
(1)采用共用直流母线可以自适应调整不同牵伸比条件下被拖电动机的制动力矩。比如对某一设定好的牵伸比，头道、二道、三道牵伸机的转速分别为n1、n2、n3，由于丝的张力作用，在没有制动功能时，头道牵伸辊会被后面牵伸辊拖着跑，而现在采用共用直流母线的变频调速后，一旦n1的数值超过设定值，电动机便进入了再生发电制动状态。一方面被拖电机变成发电机，发出的电能经续流二极管整流变成直流回馈到直流母线，电动机不仅无须从电网吸收能量，还可将制动能量供给其他逆变器，既可稳定直流母线电压，又由于电动机容量较大(如第二牵伸机电动机为400KW)，电能节约也相当可观。另一方面，被拖电动机处于制动状态，只要设置相应的频率比，就能控制转速比，确保了牵伸比控制精度。
(2)涤纶短丝后处理牵伸紧张热定型联合机组是涤纶短纤维生产中的一道关键工序，主要承担着将原丝按一定牵伸倍率进行拉伸和定型。涤纶部原短丝装置的后纺拖动由一台功率较大的直流电动机拖动一根机械长边轴，再带动各道牵伸辊、紧张热定型辊等。直流电动机虽然在调速的范围、调速的精度及动态响应等方面性能较好，但直流拖动最致命的问题就是直流电动机的维护和保养很麻烦，并且对环境要求也较高。另外采用长边轴传动，若要改变生产品种，则牵伸比的调节较困难，并且精度也达不到要求，这样势必会影响产品质量、品种翻改以及高附加值产品的开发。新生产线采用交流变频调速，各道牵伸辊具有独立的变频传动，只需改变各变频器的频率就能方便调整工艺需要的牵伸倍率。从投产后的生产情况分析，生产的涤纶短纤维品种增加(其中1.33dtex有光缝纫线销量占全国销量的1/2以上)、质量提高、单耗下降，停车故障大幅减少，经济效益显著。
叠丝机、卷曲机也采用共用直流母线多逆变器调速方案，只是功率较小，不再讨论。切断机则为独立变频器，和一般变频调速原理相同，在此不再展开。
6结束语
(1)如上所述，共用直流母线变频调速技术是可靠的，虽然一次投入较高，但每年可以减少停车2~3次，按一条3万吨/年生产线计算，可减少PET放流8~12吨，同时还可避免因停车造成的纤维质量波动(一次停车将影响144~216吨纤维的质量稳定性)，如此计算不用几年就可收回改造费用。
(2)由于采用共用直流母线变频调速技术，使整体生产条件处于稳定状态，从而给改变产品规格、调整工艺参数带来极大便利。过度时间短，废丝少，工艺调整精确。
(3)从新生产线实际运行情况看，共用直流多逆变器调速系统在涤纶短纤维的生产中优势突出，代表了纺丝机拖动的发展方向。但在后纺部分仍不能完全排除电网失电对变频器的影响，如变频器一旦停役会使正在牵伸的一段涤纶丝(约100m)报废。改进方法可采用两个独立的交流电源供电，分别经整流器整流后送至共用直流母线(需用二极管隔离)，一旦失掉一路电源，仍有另一路交流电源支持，不会停车。另外，前纺卷绕纺丝装机容量196kW，UPS输出容量330kW，实际使用的容量较小，需要注意。
参考文献
[1]刘亮喜.化纤纺丝机的变频调速系统[J].电世界，1998,(8):10-11.
短丝线范文篇2
涤纶短丝装置是上海石化股份公司涤纶部西区的一个主要装置，共有六条生产线，设计单线产量为1.5万吨/年。前纺电气传动采用德国AEG公司SEMIVERTER变频器及永磁同步电动机，后纺采用直流电动机长轴传动。该纺丝装置是我国80年代初自己设计、自行制造的大型生产装置，虽然建成初期创造了一定的经济效益和社会效益，但是由于受到历史条件的局限，出现了一些先天性不足，产品的种类和单耗达不到部颁标准，不能适应市场的需要，为此在原一号线位置上改造、引进了一条3万吨/年涤纶短丝生产线(简称新生产线)，电气传动采用德国西门子6SE70系列变频器和永磁同步电动机(前纺)、异步电动机(后纺)。本文就共用直流母线多逆变器调速系统在纺丝线上的应用作一些探讨。
2合成纤维纺丝机变频调速系统发展概况
合成纤维纺丝机变频调速系统发展大致可分为3个阶段:
(1)大变频器调速由一台大功率变频器来驱动多台永磁同步电动机。电动机可逐台起动或分组启动。优点是系统简单、控制方便，可保证多电机同步运行。缺点是变频器容量必须选用很大;单台电动机短路故障有可能引起变频跳闸，造成整台纺丝机停车。
(2)多台小变频器驱动每台电动机均有一台小变频器驱动。对比大变频器驱动，优点有:a)、一台变频器驱动一台电机，可以实现软起动，变频器容量基本与电动机相同;b)、当某台电动机发生故障时，对应变频器停止工作，不会影响整台纺丝机的正常运转。缺点是:a)、总设定、总启动需另加调节环节;b)、几台变频器输出频率会有离散性，为达到转速同步，需加串行通信接口。
(3)共用直流电源多台小逆变器驱动采用共用直流电源多台小逆变器驱动。除了保持小变频器拖动的特点外，更重要的是可以实现再生发电制动，也可防止电网瞬时低电压(含瞬时失电)带来的停役故障。
3涤纶短纤维纺丝装置对电气控制系统的基本要求及对原有拖动系统的分析
(1)涤纶短纤维纺丝装置对电气控制系统的基本要求
纺丝机对电气传动的要求为“四高”和“一少”。
●四高:即高同步性(一台纺丝机不同纺位的电机转速要求横向转速一致，纵向比例同步);高精确性(转速稳定，精确度高达0.1%～0.01%);高转速或甚高转速(在没有升速齿轮箱条件下，电机转速高达8000～9000r/min);高可靠性(至少保证一年安全连续运行8000小时)。
●一少:即少维修或免维修，无须照看。在采用了高精度的变频调速器和永磁同步电动机组成的调速系统后，高同步、高精度、高转速和少维修可以实现，但高可靠性还做不到，影响了纺丝装置安稳长满优生产。以3万吨/年短丝生产线为例，其日产量为100吨短纤维，若外来电网瞬时低电压(或瞬时失电)，引起计量泵变频器停役电机停转，会造成聚酯熔体压力增大，迫使聚酯装置熔体增压泵停止，从而影响聚酯装置正常生产。
(2)原有电力拖动系统的优缺点
原1.5万吨/年短丝直接纺装置的变频器属于第一代变频器，即一台变频器驱动多台永磁同步电动机，此类变频器在技术上采用公用换流环节，具有辅助充电装置的换流电路。优点是:a)、即使直流电压很低时也能可靠换流。b)、在短时间内数倍额定电流(最大为3倍)时，也能可靠换流。c)、变频器由空载状态到负载状态时，能够迅速抑制起动电流的极限值。但变频装置在运行中尚存在以下不足之处:a)、短丝装置由于多台电动机共用一台变频器，无法实现软起动，所以选用时既要考虑到最高频率时直接起动，又要考虑到若干台电机高速运转时，某一纺位故障排除后又继续投入运行，因此变频器容量不得不选用偏大。b)、纺丝机故障停台率偏高。但因变频器不能承受电网瞬时低电压(含瞬时失电)，而由于雷电、电缆接地故障及开关倒闸操作，定会出现瞬时低压现象，造成变频器停役，致使整台纺丝机停产，酿成巨大损失。c)、无法实现再生发电制动。后纺采用直流拖动，电动机维护和保养很麻烦，牵伸比调节也很困难。
4前纺装置变频调速系统特点分析(由UPS供电、小逆变器永磁同步电动机开环同步拖动系统)
新生产线的前纺部分变频调速系统如图1。前纺装置变频调速系统主要是由UPS供电、小逆变器永磁同步电动机开环同步拖动系统组成，前纺装置的主要改进是电源系统采用UPS(西门子System4233，330kVA)供电。
正常情况下由市电进行供电，若电网瞬时失电或低电压，由电子开关控制自动切换到蓄电池供电，确保逆变器不受影响。为保证纺丝的精度，前纺没有采用1台逆变器带1台电动机的控制方式，而是由2台大逆变器分别向32台计量泵电机(永磁同步电动机)提供可变频交流电源。装置控制采用集散式数字工艺控制系统(DCS)和微处理机网络系统，在两台逆变器之间用PLC加串行通信接口组成开环控制，确保两变频器的输出频率相同，即保证了32台计量泵电动机转速的绝对同步。与原生产线相比，虽然一次性投入较大，但可确保在瞬时低电压(含瞬时失电)时，计量泵可正常工作，提高经济效益。在前纺调速系统中，32台计量泵电动机、7辊导丝辊电动机及喂入轮电动机的所有逆变器均接在共用直流母线上。
5后处理装置变频调速系统特点分析
后纺装置的变频调速系统如图2。后处理装置中牵伸、紧张热定型、叠丝、卷曲的拖动采用共用直流多逆变器变频调速系统，其逆变器接同一直流母线。电动机则采用大功率的异步电动机。共用直流母线由＃1、＃2整流装置供电。两套整流器的叠加既可扩大容量，又可减少纹波和谐波，稳定直流电压。与原生产线相比有如下优点:
(1)采用共用直流母线可以自适应调整不同牵伸比条件下被拖电动机的制动力矩。比如对某一设定好的牵伸比，头道、二道、三道牵伸机的转速分别为n1、n2、n3，由于丝的张力作用，在没有制动功能时，头道牵伸辊会被后面牵伸辊拖着跑，而现在采用共用直流母线的变频调速后，一旦n1的数值超过设定值，电动机便进入了再生发电制动状态。一方面被拖电机变成发电机，发出的电能经续流二极管整流变成直流回馈到直流母线，电动机不仅无须从电网吸收能量，还可将制动能量供给其他逆变器，既可稳定直流母线电压，又由于电动机容量较大(如第二牵伸机电动机为400KW)，电能节约也相当可观。另一方面，被拖电动机处于制动状态，只要设置相应的频率比，就能控制转速比，确保了牵伸比控制精度。
(2)涤纶短丝后处理牵伸紧张热定型联合机组是涤纶短纤维生产中的一道关键工序，主要承担着将原丝按一定牵伸倍率进行拉伸和定型。涤纶部原短丝装置的后纺拖动由一台功率较大的直流电动机拖动一根机械长边轴，再带动各道牵伸辊、紧张热定型辊等。直流电动机虽然在调速的范围、调速的精度及动态响应等方面性能较好，但直流拖动最致命的问题就是直流电动机的维护和保养很麻烦，并且对环境要求也较高。另外采用长边轴传动，若要改变生产品种，则牵伸比的调节较困难，并且精度也达不到要求，这样势必会影响产品质量、品种翻改以及高附加值产品的开发。新生产线采用交流变频调速，各道牵伸辊具有独立的变频传动，只需改变各变频器的频率就能方便调整工艺需要的牵伸倍率。从投产后的生产情况分析，生产的涤纶短纤维品种增加(其中1.33dtex有光缝纫线销量占全国销量的1/2以上)、质量提高、单耗下降，停车故障大幅减少，经济效益显著。
叠丝机、卷曲机也采用共用直流母线多逆变器调速方案，只是功率较小，不再讨论。切断机则为独立变频器，和一般变频调速原理相同，在此不再展开。
6结束语
(1)如上所述，共用直流母线变频调速技术是可靠的，虽然一次投入较高，但每年可以减少停车2~3次，按一条3万吨/年生产线计算，可减少PET放流8~12吨，同时还可避免因停车造成的纤维质量波动(一次停车将影响144~216吨纤维的质量稳定性)，如此计算不用几年就可收回改造费用。
(2)由于采用共用直流母线变频调速技术，使整体生产条件处于稳定状态，从而给改变产品规格、调整工艺参数带来极大便利。过度时间短，废丝少，工艺调整精确。
(3)从新生产线实际运行情况看，共用直流多逆变器调速系统在涤纶短纤维的生产中优势突出，代表了纺丝机拖动的发展方向。但在后纺部分仍不能完全排除电网失电对变频器的影响，如变频器一旦停役会使正在牵伸的一段涤纶丝(约100m)报废。改进方法可采用两个独立的交流电源供电，分别经整流器整流后送至共用直流母线(需用二极管隔离)，一旦失掉一路电源，仍有另一路交流电源支持，不会停车。另外，前纺卷绕纺丝装机容量196kW，UPS输出容量330kW，实际使用的容量较小，需要注意。
参考文献
[1]刘亮喜.化纤纺丝机的变频调速系统[J].电世界，1998,(8):10-11.
短丝线范文篇3
1临床资料
本组病例50例，男45例，女5例，年龄40～70岁，患者均有不同程度的吞咽困难、消瘦、营养不良症状，肺功能Ⅱ～Ⅳ级，平均Ⅲ级。平均手术时间5～6h，平均失血量1500～2000ml，术中平均输血量1000～1500ml。
2护理配合
2.1术前准备
2.1.1器械准备根据手术需要常规备胸科器械和所需的缝线。高频电刀，胸腔闭式引流装置，并检查灭菌日期，以保证患者安全。
2.1.2心理护理食管癌患者精神压力比较大，应对患者进行安慰，支持和鼓励，避免不必要的精神压力。术前1h访视患者，收集资料，分析整理护理问题，恐惧和焦虑的患者出现烦躁不安、心悸出汗等症状，会加重原有病情，应给患者较多的心理支持。正确引导其对疾病的认识，耐心解释手术的安全性及手术人员的技术水平、责任心，使患者情绪稳定地接受手术。
2.1.3备血食管癌患者术中出血量多。要做好大量输血并发症的观察及其处理［1］。
2.2麻醉配合患者进入手术室后，护士在操作时要争取患者的理解与合作，摆放体位时动作要轻柔，注意保护患者的自尊心。尽量满足患者的需要，使患者情绪稳定。患者取去枕仰卧，巡回护士于下肢建立两条静脉通路，协助麻醉师进行诱导麻醉，气管插管。在全身麻醉成功后，经麻醉师同意，摆放体位，取左侧卧位，消毒铺巾。
2.3手术配合
2.3.1探查肿瘤取胸腹联合切口，护士备肋骨咬骨剪，开胸器打开胸腔，用肺叶钳将肺牵向前方。切开纵隔胸膜，用7号丝线结扎血管。备1根纱带将食管钝性分离后提出纵隔。将肿瘤与周围组织分开后，继续向上游离食管，预计在肿瘤上沿以上4～5cm外横断食管。
2.3.2切开膈肌以左侧膈神经在膈肌上的附着点为中心，切开膈肌。出血点用7号丝线缝扎，切断的膈肌用钳夹住切断，7号丝线缝扎。
2.3.3游离胃在小弯侧切开胃肠韧带，大弯侧切开胃结肠韧带。韧带中的血管钳夹后切断用4号丝线结扎。切开胃脾韧带，切断结扎胃短动脉分支。离断胃肠韧带，在贲门下方的胃左动脉用3把止血钳夹住，切断后先用4号丝线缝扎一道，再由其深部结扎一道，用4号丝线缝扎胃侧血管断端。胃侧断端用4号丝线贯穿缝合，再将肌层对拢间断缝合。食管侧断端用1号丝线贯穿缝合。封闭后用阴茎套保护，游离完毕后，将胃提至胸腔。
2.3.4常规食管胃吻合（1）食管边沿两侧分别用1号丝线穿过肌层与黏膜下层，与胃底部切开处的浆肌层缝合。（2）切开胃壁浆肌层，1号丝线缝扎黏膜下血管后切开胃黏膜用吸引器送入胃中吸净胃液。（3）切开食管肌层并在食管肌断面远侧剪断食管黏膜。（4）将吻合口后壁食管全侧与胃壁切口上沿全层用1号丝线间断缝合。（5）将胃管经吻合口送入胃中，吻合前壁。（6）与巡回护士清点敷料、器械无误后，用7号丝线间断缝合膈肌，置入胸腔闭式引流。用关胸器将切口上下肋骨合拢，用丝线逐层缝合，逐层关闭。
短丝线范文篇4
1988年Stark首创的剖宫产术受到了妇产科医生的推崇和应用。作者对这一新术式进行多项指标的临床观察，并进行追踪随访，与传统子宫下段剖宫产术对再次剖宫产的影响进行比较，结果报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
1999年4月至2004年4月，在本院分娩孕妇共8500例，其中初产妇剖宫产1700例，将受术者随机分为两组。A组：新式剖宫产510例，年龄23～38岁，中位年龄28岁。B组：传统子宫下段剖宫产1190例，年龄23～37岁，中位年龄27岁。对两组患者术后追踪随访至2006年4月，观察再次妊娠、二次剖宫产时腹腔粘连的情况，其中A组再次剖宫产72例，B组再次剖宫产121例，两组剖宫产指征构成差异无统计学意义。A组72例再次剖宫产，其中距第一次剖宫产≤3年剖宫产9例，＞3年63例；B组121例再次剖宫产，其中距第一次剖宫产≤3年剖宫产14例，＞3年107例。
1.2手术方式
A组采用新式剖宫产术式，取耻骨联合上3横指切口，切开皮肤，裁开筋膜，撕拉式钝性分离脂肪层，在子宫下段浆肌层中央切开2～3cm横切口，左右撕开子宫肌层约10～12cm，胎儿胎盘娩出后，用1号可吸收线连续缝合子宫全层，不缝合腹膜，用1号可吸收线连续缝合筋膜层，4号丝线间断褥式缝合皮肤及皮下脂肪3针。B组采用传统子宫下段剖宫产，取下腹正中线纵切口，依次切开皮肤及皮下脂肪长约15cm，裁开筋膜腹膜，子宫下段横向剪开膀胱腹膜反折，并下推，在子宫下段肌层正中横切2～3cm，向两侧撕开10～12cm，胎儿胎盘娩出后，用1号可吸收线连续缝合子宫肌层和膀胱腹膜反折，1号丝线连续缝合腹膜，7号丝线间断缝合筋膜，4号丝线间断缝合皮肤及皮下脂肪。
1.3观察指标
对二次剖宫产的患者，进行术中术后观察，记录每例手术时间、娩胎时间、住院时间、术后起床活动时间、肛门排气时间、切口疼痛、产褥病率，术中主要观察开腹时粘连、子宫破裂的情况。
1.4统计学方法
采用t检验。
2结果
2.1两组第1次手术术后恢复情况比较
见表1。A组各指标均优于B组(P＜0.01或P＜0.05)。表1两组产妇第1次手术术后恢复情况比较(略)
2.2两组产妇再次剖宫产情况比较
见表2。除腹壁切口血肿外，其余指标差异均无统计学意义。表2再次剖宫产两种术式比较（略
3讨论
新式剖宫产术的优点：新式剖宫产采用Jool—cohen切口，该切口与下腹皮肤张力一致，缝合时对合准确，愈合后瘢痕纤细，该切口的位置远离锥状肌，且不缝合腹膜，具有手术时间短、术时损伤少、术后切口疼痛轻、产妇下床活动早、肛门排气早、恢复快、住院时间短等优点。新式剖宫产术后再次手术的优点：腹壁切口瘢痕纤细，再次手术时均按原切口原方式通过腹壁各层，不需切除原瘢痕，切口与皮纹方向一致，术后切口疼痛轻。两组术后恢复情况比较，肛门排气时间、起床活动时间、住院天数A组明显短于B组，差异有统计学意义，但新式剖宫产术后再次手术时作者发现腹壁各层均有不同程度的粘连。A组与B组(对照组)比较，切皮至娩胎时间、总手术时间、术中出血、新生儿Apgar评分差异均无统计学意义，产褥病率两组比较差异亦无统计学意义。术后随访至3个月，B超检查子宫内切口均愈合佳，无晚期产后出血发生。
本资料第一次采用新式剖宫产在再次剖宫手术的病例中，见到子宫与腹膜有粘连8例，其中疏松粘连7例，致密粘连1例；对照组再次手术病例中，子宫与腹膜粘连12例，其中疏松粘连10例，致密粘连2例。腹腔内粘连比较，两组差异无统计学意义，与温济英等［1］的报道一致。根据动物实验及临床观察，发生盆腔粘连的原因是腹腔缺血、局部组织坏死、异物刺激，主要缘于腹膜的牵拉和缺血［2］。新式剖宫产术虽无缝合腹膜造成腹膜异物反应，但钝性分离腹膜却造成腹膜的损伤，由于手术中多种操作引起的机械性损伤和热损伤均可导致组织缺血，从而引起粘连的发生。
第2次剖宫产术中发现不全子宫破裂A组和B组各有1例。两组发生子宫破裂者均为2年以内的剖宫产且术后子宫内切口愈合欠佳者，说明新式剖宫产一层式缝合不影响子宫内切口愈合。
本资料新式剖宫产术式术后出现腹壁切口血肿3例，而B组未发现，可能是由于新式剖宫产术式采用撕拉式进腹，拉断肌肉的营养血管，而术中未发现，导致术后腹壁切口血肿形成。
总之，新式剖宫产术后恢复比传统剖宫产快，第2次手术仍可采用原术式，而且新式剖宫产因切口与皮纹方向一致，切口张力低，切口美观，术后疼痛比传统剖宫产少，可以不用镇痛泵等优点。但第2次剖宫产术时，如前置胎盘、宫口开全而产程停滞、胎盘早剥等急诊行剖宫产时，由于第1次新式剖宫产下腹横切口瘢痕形成，弹性差，娩胎相对困难，而且术中容易出血，出血多时缝合困难；传统剖宫产术野清晰，子宫容易托出，能达到准确缝合，从而减少术中出血，减少手术时间。因此，作者认为，第2次剖宫产术前估计经原横切口手术有困难时宜改纵切口为好。
【参考文献】
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1.1一般资料本组患者共382例，其中男293例，女89例，年龄最小17岁，最大78岁，平均年龄46岁。新鲜骨折339例，陈旧骨折43例。左侧237例，由此145例。
1.2手术方式采用空心螺钉加张力带钢丝环扎内固定术式275例，克氏钢针加张力带钢丝环扎内固定术式107例。
1.3骨折愈合时间长者78d，短者42d，平均56d。
1.4疗效判定标准随访256例，平均随访时间13个月。疗效判定标准：优：膝关节活动度＞135°，活动后膝关节无任何不适，患肢肌力正常，恢复原来的工作何生活；良：患肢膝关节活动度90°左右，活动后稍有酸痛，肌力较健侧弱，恢复一般工作和生活；差：患肢膝关节活动度＜45°，活动后肿痛且肌力明显减弱，不能参加一般工作。随访后结果：优313例（82%）、良67例（17.5%）、差2例（0.5%）。
2功能锻炼方法
2.1术后第1周术后患肢抬高20~30cm，略高于心脏水平，以减轻术后水肿[2]。术后第2天，开始指导患者做股四头肌收缩活动,膝关节轻缓伸屈，每日2~3次，每次2~5min。3d后患者可坐在床上，适当增加活动次数和延长活动时间，但膝关节屈曲不宜＞90°。
3讨论
3.1促进骨折愈合髌骨骨折采用空心螺钉或克氏钢针加张力带钢丝环扎内固定术式，术后可大胆摒除外固定，鼓励早期活动，在护理人员的指导下进行正确的功能锻炼，能促进骨折愈合，加速功能恢复，减轻患者痛苦。本组病例骨折平均愈合时间8周左右，明显低于传统丝线缝合或单纯钢丝固定术式的愈合时间，且患者伤肢功能恢复较快、痛苦小。一般的丝线缝合、单纯钢丝固定，作用差，当膝关节屈曲活动时，骨折端容易分离。而空心螺钉或克氏钢针加张力带钢丝环扎内固定术式，恰巧利用其抗拉力强度吸收了全部分离张力，有利于骨折压缩愈合。这就为我们制定的早期有计划的功能锻炼提供了理论依据及条件。早期正确的功能锻炼，有利于刺激和加速骨痂的生长，保证运动元神经何肌纤维间的相互促进作用的正常运行，从而加速骨折的愈合。我们骨科护士掌握了这个道理后，就会积极主动地协助和指导患者进行早期的功能锻炼。
3.2加速功能复原髌骨骨折采用传统术式固定后，还需加用长腿石膏托外固定4~6周，患者卧床无法活动，由于关节的长期固定，限制了膝关节早期的功能锻炼，同时还易引起肢体组织的废用性萎缩和关节僵硬而造成肢体功能恢复延长。若过早撤除外固定加之不适当的活动还可使丝线或钢丝断裂，导致骨折分离，造成骨折延迟愈合或不愈合，给患者带来不必要的痛苦。相反，采用空心螺钉或克氏钢针加张力带钢丝环扎内固定术式后，按照我们制定的早期功能锻炼计划，循序渐进地施行功能锻炼，关节活动不受限制，肌肉收缩时可以增加关节的有效循环血量，给关节软骨断面提供了丰富的营养。在防止肌肉萎缩、关节强直和促进骨折愈合的同时，还能使膝关节的屈曲功能恢复正常或接近正常程度，不需要消耗时间进行物理治疗或漫长的锻炼，因此，骨折愈合全部疗程大为缩短。
3.3防止并发症本组病例因无石膏外固定束缚加之早期正确的功能锻炼能解除患者不正常的床上生活，对患者精神上的安慰很大，使之食欲增加，体力增强，精神愉快，气血流通，睡眠良好，代谢旺盛，符合动静结合、内外兼治的治疗原则，促进了骨折愈合，加快了功能恢复，减少了痛苦，有效防止了压疮、感染等并发症的发生[3]。
本组病例中极个别疗效较差者，主要原因时患者年老体弱、惧怕疼痛或不配合功能锻炼所致。
【论文关键词】早期功能锻炼对骨折愈合影响
【论文摘要】目的讨论早期功能锻炼对髌骨骨折术后骨愈合的影响。方法观察分析髌骨骨折患者术后早期功能锻炼对缩短骨愈合时间及伤肢功能恢复的效果判定。结果正确的早期功能锻炼不但能缩短骨愈合时间还能促进伤肢功能尽快恢复。结论骨科护理人员应掌握正确的早期功能锻炼方法并积极主动指导患者进行锻炼，从而达到缩短骨折愈合时间和伤肢功能尽快恢复的目的。
参考文献
［1］李进.空心螺钉加钢丝张力带联合治疗髌骨骨折82例体会［J］.中国临床研究杂志，2008，1（7）:37.
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【论文摘要】目的探讨保脾术治疗外伤性脾破裂的可行性和手术方式。方法对60例非手术治疗患者进行回顾性分析。结果60例脾破裂全部采用保脾手术治疗,58例治愈,治愈率96．6%;2例死亡,死亡3．4%。结论保脾手术治疗外伤性脾破裂疗效肯定,安全可行,值得推广。
脾脏是腹腔内最容易受损的器官,在闭合性腹外伤中,脾破裂占20%~40%,在开放性腹外伤中脾破裂占10%[1]。近年来,随着人们对脾脏解剖学及其功能的深入认识,外伤性脾破裂的手术不再仅仅限于施行单纯的全脾切除术,保脾手术就是近年来临床新兴的治疗外伤性脾破裂的手术。我院1994．2005年期间保脾手术治疗脾破裂60例,现将体会报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料本组60例,男44例,女20例。年龄10~55岁,平均30．2岁,就诊时间1~48h。车祸伤45例,坠落伤2例,打击伤6例,刀刺伤7例。所有患者均经腹部B超或CT确诊。脾损伤按第六届全国脾脏外科学术研讨会制订的Ⅳ级分类法[2]:Ⅰ级15例，Ⅱ级16例，Ⅲ级25例，Ⅳ级4例。给缓泻剂,保持大便通畅,防止腹压增高引发延迟性出血。
1．2手术方法手术均采用左肋缘下斜切口，游离脾周韧带，无张力托脾脏于切口外。对裂口深在0．5~3cm者，则清除裂口血凝块和失活组织，用“7”号丝线，细长圆针，贯穿裂口底部，行间断单纯缝合或间断褥式缝合进行修补:针距1．0cm，边距0．5~1．0cm。缝合时裂口边缘加盖凝胶海绵，使进出针均经过凝胶海绵。如果裂口对合困难或渗血多者，则填入凝胶海绵后打结。对裂口深长、多发性裂伤且局限于脾脏上下极者，我们采用脾脏局部切除术。具体操作:结扎所切脾段分支血管，上极结扎胃短血管，下极结扎胃网膜左血管。大多数脾脏在正常与无血供组织间出现一清晰的界限，在保留侧距此界限(切除线)约1．0cm，用“7”号丝线，细长圆针做一排间断全层交锁褥式缝合，在线下垫凝胶海绵打结。脾断面覆盖凝胶海绵间断缝合固定。还纳脾脏于原位，观察无明显渗血后，用大网膜将脾脏包裹(注意脾脏正确解剖位置，防止脾蒂扭转)。常规用生理盐水，0．2%甲硝唑溶液彻底冲洗腹腔,在脾脏周围放置引流管。
2结果
本组60例中50例康复，其中10例随访3个月至2年，未发现近远期并发症。
3讨论
3．1脾脏功能近年来不少学者对其进行了大量的研究,其临床意义是:①脾脏具有抗感染、免疫功能[3]。脾脏内富含有T、B淋巴细胞及巨噬细胞,共同作用于抗原,发挥免疫效应。脾脏切除后,机体免疫能力下降,易发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染(OPSI)，病死率高达30%~80%[4]；②脾脏具有一定造血、储血、滤血功能。脾切除后这些功能丧失,容易影响血液流变学变化。血小板数量减少,增加了血栓形成的几率；③脾脏有抗肿瘤作用。其作用是通过巨噬细胞、NK细胞、干扰素、Tuftsin等吞噬溶解肿瘤细胞；④脾脏对性激素、肾上腺素、甲状腺素等均有不同程度的调节作用。
3．2保脾治疗的适应证脾破裂保脾治疗成功的关键取决于脾破裂的程度、出血量的多少、自身凝血功能的强弱、合并伤的严重程度以及伤后抢救是否及时恰当,严格掌握外伤脾破裂手术治疗的适应证尤为重要。笔者认为以下情况可以采用保脾治疗:①经B超或CT确诊的Ⅱ级脾破裂;②连续生命体征监测血压稳定或血压偏低,经积极输血量小于400ml后,血压恢复稳定者;③没有合并腹腔其他脏器严重损伤者;④动态B超检查或腹腔穿刺,腹腔积血没有进行性增加,腹膜刺激征轻或无;⑤儿童脾损伤非手术治疗疗效优于成人,可以适当放宽标准[5]。
3．3保脾术的手术方式术中保脾技术的熟练掌握是保脾手术成功的关键。现将保脾手术的4种主要术式讨论如下:
3．3．1脾破裂修补术这是临床上最常用的保脾手术方式。适用于小而浅的Ⅰ~Ⅱ级脾损伤,损伤仅达脾实质周围区。我们的经验是:首先把脾脏提出切口外,在直视下清除血凝块和碎裂的脾组织。由于脾实质质地较脆,为了避免缝线切割脾实质而造成出血,我们采用7号丝线或肠线行深及创底的间断U型缝合,线结下可采用大网膜或明胶海棉为衬垫。若创口过深、过宽,可采用水平褥式缝合。缝合时切记不要留死腔,避免感染或迟发性脾破裂。
3．3．2脾动脉结扎加缝合修补术对于Ⅱ~Ⅲ级复杂性裂伤以及脾门裂伤,出血速度快,术野不清,单纯缝合难以奏效,可先行脾动脉结扎,立即控制出血,为缝合修补创造条件。由于有胃短动脉以及脾脏和胃网膜左血管之间的侧支循环,脾动脉结扎后不至于引起脾脏坏死。为了避免脾动脉结扎修补术后发生脾梗死,我们认为应当注意以下几点:①在距脾门3~5cm处结扎脾动脉为宜,尽可能保留胃网膜左血管和胃短血管;②尽可能保留脾周围韧带;③结扎脾动脉前应暂时阻断脾动脉,观察脾脏血供情况,必要时可选择结扎脾段动脉。
3．3．3脾部分切除术主要适用于Ⅲ级脾损伤。脾脏血液的阶段性供应是脾部分切除术的理论依据。对于深而大的脾脏撕裂伤,不能行脾修补术,脾脏横断、脾动静脉分支损伤者宜行脾部分切除术。为了更多的保留有活力的脾组织,可行不规则切除,脾断面血管缝扎或电凝,断面行U型交锁缝合并用大网膜覆盖。
3．3．4自体脾组织移植术对于Ⅲ~Ⅳ级的脾损伤,由于出血迅猛,往往伴有休克,迅速行全脾切除是最有效的止血方法,在患者生命体征稳定的条件下行自体脾移植是保留脾脏的唯一方法。去包膜自体脾片组织大网膜内移植已成为规范化手术。我们的体会是:移植的脾片大小要适宜,一般2cm×1cm,厚度不超过0．5cm,脾移植的量占全脾的1/4~1/3就足够恢复脾脏的功能。
总之,在坚持“抢救生命第一,保留脾脏第二”[6]的原则下,在熟练掌握保脾技术的前题下,采用保脾手术治疗外伤性脾破裂疗效肯定,安全可行,值得推广。
参考文献
1吴在德,吴肇汉.外科学.人民卫生出版社,2004：425.
2陈孝平.外科学.人民卫生出版社,2002：539.
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4夏穗生,主编.现代腹部外科学.湖北科学技术出版社,1996：503．505.
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关键词：外伤性脾破裂;保脾术式;综述
1外伤性脾破裂的分类
对于外伤性脾破裂的分类，以及病情的估计有着不同的方法，在临床中常用的是Gall4级（型）分类和传统分度。
Gall4级（型）分类［1］:1级:脾包膜小范围撕裂或外周区域深度不超过0.5cm的浅裂伤;2级:浅的脾实质破裂，但不迁及脾门;3级:脾实质破裂已涉及脾门或脾部分离断;4级:脾脏广泛碎裂，脾门区裂伤，脾蒂血管损伤脾脏供血中断，脾包膜广泛剥脱。
脾破裂的传统分度分为3型［2］，即:①中央型;②包膜下型;③真性（完全性）。本文主张依据临床表现为主结合B超分3度。Ⅰ度一般情况好，无休克表现，腹穿阴性，B超提示单一性裂伤，脾前有少许液性暗区，脾周无暗区;Ⅱ度:有休克早期指征，腹穿阳性，B超提示有多处裂伤，脾周出现液性暗区;Ⅲ度:病人入院时有休克，一般情况差，腹穿易抽出不凝固血，即不作B超。通常情况下保脾手术适合于Gall分级的1、2级或是传统分度的Ⅰ、Ⅱ度，而且最好结合病人的生命体征和术中所见的脾脏破裂程度来决定是否行保脾术。
2保脾手术的常用方法
2.1ZT胶治疗脾破裂
［3］用纱布块暂时压迫损伤处止血，确定能行ZT胶止血法治疗后，术者用左手控制阻断脾蒂，以减少脾脏血液灌注量。用5ml一次性注射器抽取所需ZT胶，快速移去压迫损伤处的纱布块，此时使创面暂时干燥。将针头对准创面，距离创面约3cm，快速注喷胶。胶与脾创面接触2～10s即固化成薄膜，渗血停止。止血成功后，缓慢松开对脾蒂的控制。
2.2规则性部分脾切除术
［4］手术方法:①左上腹经腹直肌探查切口或左肋缘下斜切口;②全面系统地探查后游离脾，尽量暴露脾于切口外，如决定保留脾上极者一般不分离脾胃韧带以保留胃短动脉及脾上极动脉:保留脾上极者，一般保留脾结肠韧带以免影响脾下极血供;③小儿肠钳阻断脾蒂血供，靠近脾门分离结扎有关脾叶段血管，放开肠钳后，脾即出现明撤的紫暗色缺血区;④自相对无血管平面向血运良好的健侧退缩1cm，用7号丝线行交锁“u”形缝合，针脚间垫明胶海绵双层三叠片（两片明胶海绵重叠，再折成三折），在缺血平面上切开脾包膜，用钳夹法切断缺血脾，所遇血管切断后用Ⅰ号丝线结扎，副脾予保留;脾块放回脾窝并观察15min，确认无出血后，置管行低位脾窝引流。
2.3脾蒂阻断转移大网膜包脾行脾破裂修补术
［5］清除腹腔内积血，先用细乳胶管绕过胰尾处阻断脾蒂，控制脾脏创面出血，仔细清除凝血块及脾失活组织，然后根据脾破裂大小、部位以保留胃网膜左动脉为血供裁剪大网膜，将其向左转移，包绕在脾创面周围，用7号丝线或1号肠线距创缘1～1.5cm处进出针，行U形或8字形缝合修补，较深的创口或组织缺损较多者用大网膜填塞后再行缝扎，脾门处全层裂口用细丝线缝合修补，修补完毕，松开阻断之脾蒂，仔细观察无活动出血后，常规放置腹腔引流管。
2.4脾切除后自体脾片网膜囊内移植
［6］常规切除破裂的脾脏，排尽血液，去除未挫伤部分的脾包膜，制成长、宽均为3～4cm和厚0.2～0.4cm大小的脾片6～8片，放于生理盐水中漂洗备用，然后将大网膜摆平，用剪刀剪开大网膜前层，将脾片置于大网膜前、后层之间的潜在间隙，圆针细丝线将脾片固定2片，关闭网膜前层，最后将大网膜末端反折固定于胃大弯以减少肠蠕动对移植脾片的影响。
2.5介入治疗
［7］采用Seldinger法，平卧位，消毒、局麻后经右侧股动脉穿刺置入导管，在X线透视下导管达腹腔动脉。以6～8ml.s的速度注入造影剂30～40ml，同时摄电影或录像动态显示腹腔动脉，观察其形态位置和肝、胰、胃肠、肾及其血管有无损伤。行选择性脾动脉造影，观察脾脏位置大小形态、血管分布、出血部位和损伤程度，并以此作为选择栓塞材料和决定栓塞范围的依据。先以4%碘化油5～6ml注入脾动脉内，动态观察可见碘化油到达出血部位，再将1～2块明胶海绵切成1～2mm大小颗粒，再混入少量76%泛影葡胺后一同缓慢注入所选择的栓塞血管内，从电视屏幕上观察，直至造影剂在血管中的流速减慢或造影消退为止。再注入少量造影剂观察出血部位，若无造影剂外溢则栓塞结束后，退出导管后注入庆大霉毒24万u。
3讨论
随着基础医学的发展和对人体免疫功能的研究日益深入，以及影像技术的应用和不断提高，对脾破裂的治疗观点发生了变化，尽可能缩小全脾切除术的指征，选用不同的治疗方式。
脾外伤的非手术治疗的选择必须符合以下3条:（1）明确脾损伤存在且限于儿童和50岁以下;（2）除外合并腹内其他脏器的损伤。而且是非开放性腹部外伤;（3）确认脾损伤无继续活动性出血。按照Gall提出的脾外伤4级分类。仅适用于1、2级的被膜损伤以及脾实质的表浅伤。
保脾方法主要有:脾修补术、部分脾切除术和介入治疗。具体可概括为:脾缝合修补术，局部粘合止血剂的应用，脾网膜网套术，脾部分切除术，脾动脉结扎或栓塞术，自体脾移植术等。
【参考文献】
［1］杨文星，罗炳杰.36例外伤性脾破裂的诊治体会［J］.广西医学，2000，22（6）:1349-1350.
［2］兰明银，曾少波.脾破裂程度与治疗方法选择［J］.急诊医学，1997，6（5）:313-314，180-181.
［3］汪东文，马庆久，高德明.ZT胶治疗外伤性脾破裂的体会［J］.临床外科杂志，2000，8（6）:377-378.
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［5］王茂信，孟凡亭，刘栋滨，等.脾蒂阻断转移大网膜包脾行脾破裂修补术8例分析［J］.中国实用外科杂志，2000，29（4）:239.
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【摘要】目的研究同种异体骨钉在腰椎管扩大术中的应用，探讨棘突椎板复合体回植的方式部位。方法严重腰椎管狭窄症患者20例，行全椎板切除椎管减压术后，把棘突椎板复合体翻转90°横架于椎板峡部，上缘与上关节突及上位椎体下关节突下缘(腰椎小关节下缘处)紧密接触，用1根或2根同种异体骨钉固定，进行临床观察和CT测量。结果20例均获得随访1～5年，11例术后12～24个月做CT复查，有10例达到良好的骨性愈合，1例纤维连接，全部椎管直径较术前扩大50％以上，未见骨块移位及硬膜出现新的压迫，无腰椎不稳，临床效果满意。结论把棘突椎板复合体回植于椎板峡部，用同种异体骨钉固定的椎管扩大成形术，椎管接近术前解剖结构，很好地重建脊柱稳定性，减少了硬脊膜黏连，避免了腰椎不稳，使骨块提早愈合。【关键词】同种异体骨钉；椎管扩大成形；复合体回植椎板切除椎管扩大减压术仍是治疗严重腰椎管狭窄的主要方法，广泛的椎板切除破坏了脊柱的后部结构，易造成新的医源性椎管狭窄和腰椎不稳等并发症［1，2］，近年来主张椎管减压术后重建其后部结构。我们自2002年起采用同种异体骨钉固定骨块行椎管扩大成形术治疗严重腰椎管狭窄症20例，经随访观察，效果满意，报道如下。1临床资料1.1一般资料本组20例，男15例，女5例；年龄36～87岁，平均60.3岁。病程2个月～4年。主要症状为腰痛、下肢麻胀痛、伴间歇性跛行。术前狭窄节段CT或MRI检查L4～5为9例，L4～S1为5例，L3～5为5例，L2～S1为1例，所有病例均有不同程度小关节突增生内聚、黄韧带肥厚、椎板后缘骨赘形成。1.2手术方法1.2.1麻醉与体位本组病例全为硬膜外麻醉，取俯卧位于弓形架上，使腹部悬空，不受压，减少出血。1.2.2切口与显露以病椎与术前定位标志为中心做后正中切口，按需要确定暴露范围，切开皮肤、筋膜，保持棘突完整，显露椎板至小关节突。1.2.3手术要点先行全椎板切除，在棘突根部两侧上下关节突连线内侧截断椎板(见图1)，将椎弓后侧部分(即棘突椎板复合体)整块取下，椎管后壁完全敞开，直视下切除肥厚黄韧带、增生内聚的小关节突内侧缘、椎体后缘骨赘，探查切除椎间盘，使神经根和马尾神经得以充分减压。完成椎管内手术后，剔除棘突椎板复合体上的软组织，用自制手锥在棘突及椎板两头倾斜45°方向各钻一直径4mm孔，去除减压节段残留椎板后软组织，打磨出新鲜骨创面，上位椎板下缘咬出新鲜骨创面，把椎板棘突复合体侧方翻转90°平放于椎板峡部，重塑椎管的后部结构，顺原先复合体上的孔眼向椎弓根钻孔，深约1～1.2cm，打入骨钉。若棘突椎板复合体略短，不宜两端钻孔打钉，则在一端打入骨钉固定，另一端用可吸收线或丝线缝合固定，即可牢固固定(见图2～3)。冲洗伤口，逐层缝合。1.2.4术后处理术后常规引流管引流，24～48h拔除引流管。1.3结果本组20例均获得随访，随访时间1～5年，平均2.5年。其中19例完全恢复正常，1例好转。11例术后CT复查(如图4～图5)，脊柱序列正常，无腰椎不稳或滑脱，有10例植骨块术后完全愈合，1例纤维连接，椎管矢状径较术前扩大50％以上，达到了腰椎管扩大成形重建的目的。图4椎管扩大成形术术前CT片图5椎管扩大成形术术后CT片2讨论后路腰椎管扩大减压术仍是治疗腰椎管狭窄的主要方法，术中不可避免的破坏了腰椎的后部结构，尽管腰椎承受载荷与吸收振荡的功能主要由前中部结构承担，但后部结构也承受一定的压缩载荷及控制腰段脊柱不同类型的活动；况且切除腰椎后部结构后，椎管面是敞开的，硬膜周围纤维化，骨痂形成，周围血肿机化及弹性纤维浸润形成硬的瘢痕压迫硬膜囊及神经根，最终导致新的医源性椎管狭窄或腰椎不稳等并发症。陈之白介绍1990年美国腰痛研究会纪要中提出，椎板切除范围过大会影响下腰椎的稳定，有学者提倡进行椎管成形术，在手术结束时将整块椎板放回原处［3］。近年来国内学者报道了多种不同方式的椎管扩大成形术：a)棘突椎板复合体原位回植；b)棘突椎板复合体翻转90°回植；c)棘突基底前半“人”字劈开再回植；d)棘突植骨椎管扩大成形术；e)半侧棘突椎板截骨再植椎管扩大成形术。亦有应用钛网行椎管成形并脊柱后路融合的报道等，均取得一定临床效果。文献资料报道固定骨块材料均为钢丝或丝线，骨块回植于减压处，钢丝固定操作复杂、困难、费时，日后影响CT或MRI检查，发生折断时还需二次手术取出。丝线缝合固定不够牢固、骨块易产生滑动，卧床时间长，骨块愈合慢，需2～3个月。我们强调把棘突椎板复合体翻转90°回植于椎板峡部，使复合体上缘与上关节突及上位椎体下关节突下缘紧密接触，与上位椎融合，采用1枚或2枚同种异体骨钉固定骨块，起相对坚强的固定，使骨块与骨床紧密接触，利于早期骨愈合。本术式设计的原理：a)根据Denis三柱理论，椎弓后侧部分缺失可引起腰椎不稳，产生腰痛不适症状，重者可产生滑椎，故重建后柱结构十分重要；b)椎板切开时一般保留小关节，如有必要切除，至少要保留1/3。椎板切开的宽度一定小于椎弓根间的距离，腰椎管横径为21.9～22.5mm，棘突高度(棘突至棘突根与椎板交界处的距离)19～23mm。棘突椎板复合体跨度21～25mm，平均23mm。以此跨度横于敞开椎管面，一般都成功，无塌陷之忧；c)棘突与椎板侧面呈浅凹状，翻转90°横跨椎管表面，与原椎管后壁类圆形弓状结构相似，不减少前后矢状径；d)重建的椎体后部与上位椎体的后部融合，大大地增强了脊柱的稳定性；e)本组采用的同种异体骨钉是利用人类合格骨组织经深低温冷冻、成型、清洗、冻干、辐射灭菌及特殊加工而成，保留天然骨形态发生蛋白及其他成骨活性物质，是国际通用的自体骨代用产品；f)骨钉密度与直径在6个月左右开始变化，至18个月完全被自体骨取代，起相对坚强的内固定作用，是理想的生物型内固定物。目前被视为无免疫源性植入物而应用于临床［4］。同种异体骨钉固定骨块行椎管扩大成形术的优点：a)全椎板切除能充分暴露病灶，直视下彻底减压，不遗留残存致压物，保证疗效；b)恢复了后柱结构的连续性，避免腰椎不稳，医源性椎管狭窄；c)棘突椎板复合体覆盖后，减少了血肿形成，不遗留死腔，减少了感染机会；d)采用同种异体骨钉固定棘突椎板复合体，本身为骨组织，生物相溶性好，不易排斥反应，无感染危险，固定可靠，无骨块松动、陷入椎管之虑；e)与用7号丝线缝合固定相比，回植骨面更紧密接触，不产生滑动，利于回植骨早期骨愈合，可早期起床活动；f)同种异体骨钉能有效诱导成骨活性，可与椎弓根、棘突椎板复合体融合，无应力遮挡；g)回植骨块骨性愈合后，可与自体椎板、上关节突融合，同时与上位椎体的椎板、下关节突融合，大大地增强了脊柱的稳定性；h)同种异体骨钉，无需二次手术取出，日后不影响CT和MRI检查；i)同种异体骨钉应用于椎管扩大成形术，手术操作简单，价格低廉，不需要特殊器械，容易掌握。总之，采用同种异体骨钉固定棘突椎板复合体的椎管成形术，强调棘突椎板复合体回植部位不同对脊柱稳定性的影响，使椎管更接近术前解剖结构，很好地重建了脊柱稳定性，减少了硬脊膜粘连机会，长期疗效肯定，值得临床推广应用。【参考文献】［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1999：15401548.［2］陈其昕，陈维善.腰椎管狭窄后路减压术后的腰椎不稳定及其对手术结果的影响［J］.中华骨科杂志，1997，17(10)：603605.［3］陈之白.腰痛在90年代，老问题，新解决?—1990年美国腰痛研讨会纪要［J］.中华骨科杂志，1991，11(4)：230.［4］CritronAA.Immunologyofboneandcortiilogeallografts［M］∥CritronAA，GrossAE.A1logroftsinOrthopeadicpractice.BaltinaoreMaryland：Willamsandnilkins，1992：15.
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活动目标
1、知道我国是个多民族的国家，初步了解朝鲜族、蒙古族、汉族、维吾尔族、藏族等几个民族的服饰、生活习惯和居住地。
2、欣赏几种少数民族的舞蹈音乐，培养对音乐的感受力和欣赏能力。
3、激发幼儿对少数民族风俗文化的认识欲望，培养幼儿尊重和热爱各民族的情感。
活动准备
1、音乐舞蹈录像；《爱我中华》。
2、中国地图，五种民族娃娃图片。
3、各民族有特色的音乐待及儿童服饰。
过程建议
1、观看音乐舞蹈录像《爱我中华》，说说自己认识的民族，相互介绍自己对各个民族的认识。
藏族，男人带着有舌的毡帽，身穿长袍，斜开衣襟，腰间系一根衣带，一只主袖挂在身边，脚穿长筒皮靴。女人身穿长袍，外套背心，腰间系一条五彩横条的围裙。很多藏民是牧民，主要吃糌粑、喝酥油茶和青稞酒。对人表示敬意时，献上哈达。他们喜欢音乐舞蹈。
蒙古族、身穿长袍，头上扎着头布，腰间束腰带，脚穿皮靴。喜欢赛马、射箭、还喜欢弹马头琴、唱歌、跳舞。蒙古族人民主要以放牧为主，在大草原上放牧马、牛、羊，住在可以随拆随搭的蒙古包。
维吾尔族，主要居住在新疆，不论男女老少，都爱戴四楞小花帽，上面用丝线绣出各种花纹图案。穿斜襟衣服，没有扣子。没结婚的女孩子，头上梳着十几条小辫子，喜欢穿颜色鲜艳的连衣裙。维吾尔族服饰漂亮，喜欢唱歌跳舞。
朝鲜族，男人上衣短，裤子大，裤脚扎灯笼；女的穿斜襟短衣和长裙，色彩鲜艳，梳着一条辫子。
傣族，主要居住在我国的热带地区西双版纳，他们住竹楼，穿着上短下长、颜色鲜艳的长筒裙，在解放前，傣族人民妇女在田里劳动，男人在家带孩子，他们居住的地方多孔雀，他们都很喜欢，经常跳孔雀舞。
2、比赛：将民族娃娃送回家。分组将朝鲜族、蒙古族、藏族、维吾尔族等民族的娃娃图片贴到中国地图上的相应居住地。
3、听各民族的音乐，找出相应的少数民族儿童服饰。
4、进一步欣赏不同民族的音乐，并创编舞蹈。
延伸提示
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随着科学技术的快速发展，外科手术方法也在进行着质的飞跃，微创外科技术已经成为外科的发展方向，
腹腔镜技术的广泛应用，使一些传统经典手术走向微创化。如腹腔镜胆囊切除术已经成为胆囊切除术首选方式［1］。小儿腹股沟斜疝腹腔镜手术已有较多的报道，我们总结了2000年1月～2004年3月我院治疗小儿腹股沟斜疝传统手术与腹腔镜手术80例115侧。报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料小儿腹股沟斜疝80例，115侧。传统手术，38例，44侧，有3例为对侧二次手术。腹腔镜手术42例，71侧。其中5例术前双侧疝，24例为隐性疝术中发现而手术。所有患儿均为单纯性斜疝。
1.2方法
1.2.1麻醉所有手术术前备好气管插管和麻醉机，术中行监护仪监护，了解心电图、血氧饱和度等情况。麻醉采用氯胺酮复合麻醉和硬膜外麻醉。
1.2.2手术传统手术:单侧疝取对应侧下腹部皮肤横纹处切口，长3.0cm，双侧正中切口长5.0cm，逐层切开皮肤及皮下各层，显露精索，解剖游离疝囊至疝颈部，荷包缝合，高位结扎，分层关闭切口。术后住院4～7天，平均5天，痊愈出院。腹腔镜手术:应用针式腹腔镜器械，5mm30°镜，3mm钳。脐下缘切口5mm，造气腹，进trocar及5mm30°镜，左下腹3mm切口进钳。气腹压力维持8～12mmHg，以能充分显露术野为目的。术中能发现疝囊被气体充盈隆起，明确诊断，隐匿性疝能同时被显露得以诊断，同时手术。在疝内环口体表投影处切1.5mm口，进自制撬、钩针，用4号丝线环形缝合疝内环口，缝线引出腹腔，在皮下打结关闭内环口。切口创可贴敷盖。术后住院10～36h，平均18h。痊愈出院。
2结果
传统手术随访1年～5年2个月，无术侧复发，有2例对侧再发，二次手术。腹腔镜手术随访4个月～4年，无复发和对侧再发。
3讨论
小儿腹股沟疝是一种常见病和多发病，以斜疝为常见。小儿腹股沟疝的发生多因腹膜鞘状突未闭而并非因肌肉薄弱。腹股沟疝的患儿年龄在3个月以上者，自愈机会很少［2］。随着年龄的增长疝块增大，极易发生嵌顿，绞窄，一旦发生嵌顿，不仅累及肠管或卵巢、输卵管，尚可造成睾丸萎缩，影响成人后的生育，应及早手术。公认的小儿腹股沟斜疝经典治疗方法为单纯疝囊高位结扎［3］，一般不做修补术。而传统手术需要解剖腹股沟管结构、精索和游离疝囊。小儿组织纤细、薄弱，筋膜层次、解剖界限与成人不同，使得手术中极易造成对包绕着疝囊的精索内容物的损伤，如蔓状静脉丛、动脉、神经和输精管，这是传统手术的最大缺点。用腹腔镜施行小儿腹股沟斜疝内环高位结扎术的优点是:（1）仅在腹腔内行疝内环高位结扎，不处理腹股沟，对腹股沟管的解剖结构无破坏，精索内的各种结构不会造成损伤;（2）腹腔内行疝内环高位结扎，能够达到传统手术不能达到的高位;（3）腹膜腔外打结，它也具有传统手术结扎牢靠的特点;（4）很多小儿的腹股沟斜疝是双侧的（约占33%），只是以潜在隐匿形式存在，暂时不会在腹股沟区出现肿块，当增加腹腔压力因素存在的时候，则可出现。这一情况在传统手术中存在着只能解决有临床表现的单侧疝，而不能解决另一侧为隐匿疝的缺点，而腹腔镜手术，由于气腹压力的存在，则可以很明确地发现隐匿疝，可以一次完成双侧手术，避免以后另一侧再发二次手术。腹腔镜手术患儿在手术后1天即可出院，2～3天内则可做正常活动;（5）术后复发率低。
总之，目前使用腹腔镜行小儿腹股沟斜疝内环口高位结扎术，已经积累了较多的经验［4～7］。它既避免了传统腹壁上手术的各种缺点，又具有疗效确切，痛苦小，住院时间短。同时又达到手术治疗的目的。虽然对较复杂的腹股沟疝还没有报道，但是相信随着手术经验的不断积累，腹腔镜小儿腹股沟斜疝手术必将会成为新的经典手术。
参考文献
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2刘贵林.手术学全集·小儿外科卷，北京:人民军医出版社，1996，4:51.
3陈建民，马建新，等.新编实用外科学，海口:南方出版社，2001，10:526.
4蔡志明，吴文华，罗健.针式腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的临床应用.中华小儿外科杂志，2000，21:101-102.
5李谦，乔巨峰，王存远.腹腔镜下小儿腹股沟斜疝高位结扎术56例.腹腔镜外科杂志，2001，6:241-242.