复用类手术器械的报废评价及利用

[摘要]目的建立手术器械报废评价方案，并探索报废手术器械的残值利用，实现手术器械报废环节的精细化管理和成本控制。方法通过结合行业指标和临床实践经验，从手术器械安全性、手术易用性和成本经济性3个层面和细化的9项指标入手，通过权重分值计算对故障器械进行报废评价，从维修和教学2方面探索报废手术器械的残值利用。结果通过对手术器械报废评价，将2018年4月—2020年12月的223件故障手术器械的报废率控制在21.1%，为节约医院成本支出约为70万元。结论通过从定性和定量的角度对故障手术器械进行报废评价，弥补了现阶段手术器械报废评价方法的不足，有效地减少使用报废手术器械导致的手术风险，再结合报废器械在维修和教学方面的残值利用，对手术器械采购和维修成本进行了有效地控制。

[关键词]手术器械；报废评价；残余价值；精细化管理；成本控制

提升医院精细化管理水平，管理者应权衡“成本管控”与“高效运营”两者之间的关系[1-2]。重复使用类的手术器械（下文简称手术器械）是医院内价值超过千万的“流动型”固定资产，流动型体现在使用医生不固定，每次手术使用后需要进行消毒灭菌的循环流动，循环中的每一个环节都可能导致手术器械故障[3-4]。因此，手术器械报废评价不仅涉及手术器械的有效使用，还对手术成本控制有直接影响[5]。本文通过汇总手术器械历史故障数据、技术指标、临床专家的意见反馈和实践经验，建立起了一套针对故障手术器械的报废评价方案，以期在保证临床手术安全的前提下，减少相应的成本支出并对合理利用报废手术器械的残值进行实践探索。

1一般资料

据统计医院现有在账手术器械总数约为8000件，其中有700件价值超过1000元属于高值器械，以腔镜器械为主，含少量骨科器械，这些器械属于日常重点检查维护的手术器械，应用检测放大镜、绝缘检测仪和硅胶管等手术器械功能检测设备和材料，以《手术器械分类及维护保养指南》和《器械保值清洗消毒处理指南》为检测依据，将检查出存在外观破损、工作端变形、腐蚀变色或元件缺失的手术器械判定为故障器械。

2方法

2.1成立手术器械报废评价专家组

我院于2018年1—3月，组织成立手术器械报废评价专家组以讨论编术器械报废评价指标。专家纳入指标为：本科以上学历，来自于与手术器械临床使用、消毒灭菌、维护维修和成本管理方面的科室，包括：临床外科、手术室、供应室、医工处和财务处，且纳入成员在行业内有一定影响力或有相关论文著作；均具有7年以上相关工作经验，职称为中级及以上职称。其中医生5名、护士3名、医院管理人员3名，共计11名。

2.2筛选手术器械报废评价指标及权重赋值

由供应室领头组织各科室专家，基于2016年1月—2017年12月的149把故障器械从各自的专业角度通过多轮头脑风暴，分析手术器械的种类分布、故障类型、故障原因，并以《医疗卫生机构医学装备管理办法》中提出的3项报废指标为基础，即：（1）危害人身安全与健康；（2）失效或功能低下、技术落后；（3）维修费用过高，对应手术器械的器械安全性、手术易用性和成本经济性这3个评价层面[6-8]。将这3个评价层面进行扩展细分成9项具体的评价指标并赋予相应的权重分值（如表1所示），我院是以“患者的生命、健康和满意高于一切”为服务宗旨的非盈利性质公立三甲医院，因此在手术器械报废评价指标中应将器械安全性放在首位，其占的权重分值为40分，其他2个评价层面权重分值均为30分。若待维修的手术器械经过报废评价后，其权重分值>60分，则认为其有维修价值应维修，否则就进行报废处理。各项评价指标及权重见表1。

2.3手术器械报废评价过程

2.3.1评价手术器械结构稳定性检查手术器械在结构上是否存在破损、变形或零件松脱这3类故障现象，（1）破损指器械功能端的金属或绝缘部分发生破损断裂；（2）变形指器械杆身或功能端遭受外力撞击导致弯曲或变形；（3）松脱指器械关节部位的螺丝松脱或缺失。发现1类故障现象，权重分值扣除5分。2.3.2评价手术器械外观完整性手术器械的外观可以分为表面残留、表面变色和功能改变这3大类[9]。表面残留包含：水渍沉积、有机物残留和无机物残留，可以通过加强清洗消毒消除，不影响器械功能，故不扣除权重分。表面变色包括硅酸盐变色、表面变色、摩擦腐蚀，说明器械发生了不可逆的功能衰退，扣除该项权重分值5分。功能改变包括外层脱落、点状腐蚀、应力腐蚀，说明器械若继续使用则会产生有害的非预期功能，需要立即停用将功能改变部位整体更换，该项权重分值15分全部扣除。2.3.3评价手术器械使用年限单把价值超过1000元的手术器械作为固定资产管理，其经受物理磨损和自然磨损所能延续使用的时间，即折旧年限为5年。如该器械使用年限超过5年，则该项权重分值10分全部扣除。2.3.4评价手术器械功能性手术器械的功能性主要体现在功能端，通过应用专业的检测工具测试不同类型故障器械功能端的切割性能、弹性稳定性或夹持性能是否能满足临床手术需求，若不能满足手术需求，则扣除该项权重分值10分。2.3.5评价手术器械先进性主要由有经验的手术医生和护士，评价器械的功能特性能否满足现阶段手术趋势的要求（例如：微创、少血），是否有性价比更优的同类器械作为替代品。若器械评价为技术落后，且有更优的替代器械，则扣除该项权重分值10分。2.3.6评价手术器械操作反馈有一些器械无明显功能或结构方面的故障，其被判定为故障器械只是源于部分手术医生主观反馈不佳，例如医生反馈显微外科器的弹簧手柄过紧加剧了操作器械时的抖动，或是弹簧过松导致器械在术中有脱落的风险，而弹簧的松紧程度没有客观的评价指标，只取决于医生的主观感受和反馈。如果有超过3名手术医生对同一把器械主观操作反馈不佳，则扣除该项权重分值10分。2.3.7评价手术器械成本综合考虑该把故障器械所对应的手术种类、手术数量和同类器械的库存基数，评价该把器械报废是否会造成相应器械包内器械出现不配套的现象，若该款手术器械库存基数充足则扣除该项权重分值10分。2.3.8评价手术器械维修成本通常大型医疗设备的保修费(不含耗品)一般为其价值的5%~10%[10-11]，但是手术器械与其相比，没有电路部分故障主要集中于机械部分，具有维修次数低但是维修费用占比高的特点，并考虑手术器械的允许报废年限为5年，因此，经专家讨论将维修成本指标定为：使用超过5年的器械维修成本不得超过采购原值的30%，使用不足5年的器械维修成本不得超过采购原值的15%，否则扣除该项权重分值10分。2.3.9评价手术器械维修的时间成本时间成本包括故障器械故障检测、配件订货、维修调试、取走返回时间[12]。据统计我院院内维修时间一般不超过2d，院外维修时间一般不超过14d。根据我院历年的维修效果检查和临床反馈分析，发现导致手术器械维修周期超过14d的原因主要为维修难度较高且库存配件不足，从而导致较高返修率以及较低临床满意度，其原因为现有的维修技术和维修配件难以保障维修质量，因此当故障器械经检测后，若预计维修时间超过14d，则扣除该项权重分值10分。

2.4报废手术器械残值利用

对于已评价为报废的手术器械在毁形处理前，根据器械的品相从教学和维修这2方面挖掘其残余价值，以进一步实现手术器械报废环节的精细化管理和成本控制。2.4.1教学价值利用对于品相较为完好的报废手术器械，可以制作成具有警示教育意义的教学模型，以供新入职的医生或护士学习器械功能结构和模拟临床操作[10]。针对结构复杂的器械，可以拆解并制作手术器械结构分解图谱，让手术室和供应室的器械护士了解器械的结构及零件组成，指导他们以正确的方式和顺序拆卸组装器械。例如，可以根据有源腔镜器械手柄的结构分解图谱，将其拆分为固定旋帽、万向轮、金属接头等6部分。2.4.2维修价值利用手术器械材质多为经过特殊处理的抗腐蚀316不锈钢，而且不同厂家的器械零件均有特定的尺寸和规格无法通用，这就是器械维修成本高和时间长的主要原因。因此，对于破损严重的手术器械可以挖掘该器械上可拆卸的完好零件维修价值，先对可拆卸的零部件外观完整性、使用时的安全性和功能完好性进行检测，再对检测合格的器械零件进行分类编号登记，储存于配件库内作为维修配件。

3结果

我院于2018年4月起将该指标应用于院内故障手术器械的报废评价，由涉及手术器械检查、管理和维修环节的供应室、手术室和医工处工作人员具体执行，从2018年4月—2020年12月累计检查出的223把故障器械进行报废评价和权重值计算后，手术器械报废率为21.1%，故障器械维修率为78.9%。总维修成本只占采购成本的25.7%，为节约医院成本支出约为70万元，维修和报废器械的种类和数量统计情况如表2所示。通过追溯维修后的器械使用状态，发现维修后的器械使用时间均在半年以上，且临床使用反馈良好。此外，通过探索报废手术器械在维修和教学方面的残值，建立了手术器械零配件库用于故障手术器械维修，针对结构复杂器械制作了分解图谱和器械展示模型，用于培训临床医生和护士熟悉手术器械的结构组成和手术操作。

4讨论

针对故障手术器械的报废评估，是基于直接或间接影响其使用寿命和临床效果的相关因素，对其使用价值的评估和判定。孙育红等[13]对全国30个省份的594家二级及以上医院手术室护士长开展了手术器械管理现状调查，发现手术器械管理体系不健全，缺失质量评估标准等问题现阶段普遍存在。为了解决这一问题，我院遴选和组织院内各科室专家以头脑风暴的方式，基于历史维修数据和临床实践经验，建立起一套手术器械报废评价指标并进行权重赋值，作为将故障器械筛选区分出待报废和待维修两种状态的依据，将符合报废指标的手术器械进行报废处理，降低手术风险和器械腐蚀。徐梅等[14]对院内26445件手术器械进行了完整性和功能性检测，发现需要替换报废的器械占比高达41.5％，高于我院21.1%的手术器械报废率。该院的手术器械报废评估侧重于器械的功能性和完整性，我院在此基础上还增加了工程学和经济学角度的评估，使故障器械的报废评估标准更加系统全面。对大部分故障器械进行维修处理而非报废更新，节约了70万的手术器械采购更新成本，并探索报废手术器械的残值利用，实践成果包括建立手术器械配件库、器械分解图谱以及教学模型。综上所述，本研究对临床手术器械使用管理有一定的应用价值和指导意义。本研究不足之处在于报废评价指标侧重于定性分析，专家来源和人数均有一定的局限性。下一步计划扩大专家的遴选范围和数量，并应用Delphi法在现有的9项指标的基础上，制定可以量化的三级指标，从而建立更加系统全面的手术器械报废评价指标体系，再应用统计学软件和算法对该体系的信度、效度和区分度进行检验。

作者：刘东岩 王慧宇 谈春荣 郭炜 安翔 高冉 张亚飞 郭大为 单位：首都医科大学附属北京世纪坛医院 医学工程处