医疗制度论文范文10篇

时间:2023-03-24 03:07:03

医疗制度论文

医疗制度论文范文篇1

论文摘要:全国新农合制度经过四年的发展,在减轻农民医疗负担、增强农民保健意识及促进农村卫生市场良性运转方面取得了一定成效,但也存在着筹资成本高、管理不够规范等问题。该文认为,新农合制度的建立,只有探索创新机制,降低新农合的筹资成本、规范基金管理,强化卫生服务行为监管,将好的政策上升到法律层面,才能有效地保证新农合的健康运行。

1.新型农村合作医疗试点取得的成效

1.1农民的医疗负担有所减轻,因病致贫、因病返贫的情况有所缓解。

按照新农合制度的规定,参合农民患病后在乡镇卫生院住院治疗可以得到至少40%以上的医疗费用补偿,而且,这一补偿比例还在不断提高,在2005-2006年度将提高到50%以上。因此,从理论上看,今后农民患大病住院只需要自负少部分的医疗费用,而大部分医疗费用由新农合负担,这一补偿标准已快接近城市职工基本医疗保险的补偿水平。2003、2004和2005年三个年度,大理州弥渡县参合农民平均每次住院得到的医疗费用补偿额分别是358元、406元和429元,呈现逐年增长的趋势。

1.2农民的健康意识和自我保健意识开始增强,潜在的医疗卫生需求逐步释放出来。

开展新农合之前,由于医疗费用高、收入水平低,因此很多农民都是“小病扛,大病挨,重病才往医院抬”。开展新农合以后,农民的看病意识和自我保健意识明显增强。在大理州弥渡县,2003-2004年度全县参合农民的门诊量是54694人次,2004-2005年度上升为70675人次,增长了29.2%;2003-2004年度全县参合农民的住院数是5163人次,2004-2005年度上升为9003人次,增长了74.4%。在宾川县,实行的是门诊费用的20%减免报销制度,参合农民的门诊就诊需求量更是快速上升。

1.3新农合推动了农村卫生事业的发展。

新农合对农村卫生事业的推动作用,首先,表现在整个农村医疗市场的扩大和卫生业务收入的迅速增长,这为农村卫生事业的稳定发展奠定了坚实的基础。其次,农村乡村卫生系统的服务条件、药品供应和监管等卫生供给状况也得到了明显改善。如弥渡的苴力镇、宾川的州城镇等卫生院在开展新农合以前医院设备落后、从没做过手术,在开展新农合后,通过国债资金加上地方补助及自筹资金,每个乡镇都增加了至少50万元以上的卫生投资,改善了医疗卫生条件,医院的业务收入大幅度增长。另外,新农合的开展还优化了农村卫生结构,促进了县乡村之间卫生资源的合理分工,提高了各级医疗资源的使用效率,初步形成了“小病不出村,大病不出乡,重病才需到县上”的局面。

2.新型农村合作医疗发展中存在的问题

新农合的启动和发展是一件复杂的系统工程,其运转和作用发挥涉及到参合农民、医疗单位、卫生主管部门及各级政府等多方面的关系协调。存在的问题主要有:

2.1新农合的筹资成本高,办公经费得不到保证,影响了卫生部门的积极性。

目前,新农合筹资成本很高。据测算,筹得每位参合农民10元医疗基金的成本在1.5~2.5元之间。并且,筹资期间也很长,部分乡镇的筹资仍然需要长达1~2个月的动员才能达到80%以上的参合率。在新农合的运行管理上,大理州在首年安排了40多名专职管理人员,办公经费也基本到位。但在后续发展中,由于贫困县财政困难,办公经费难以足额落实,只好由卫生部门承担运行费用。高昂的筹资成本和运行成本,已在一定程度上影响了卫生部门继续开展新农合的积极性。

2.2医疗费用补偿标准还不够科学,变动频繁。

大理州在试点四年多的时间里,住院费用的补偿比例调整了三次以上,合管办对基金的管理缺乏必要的专业技能,由此造成基金沉淀比率波动大,影响了制度的稳定性和农民的信任。如弥渡县在2003~2004年度,家庭帐户基金沉淀额是174.7万元,沉淀比率高达73.1%;住院基金沉淀额为296万元,沉淀比率是62.8%,新农合基金的平均沉淀率为65.4%。如此高的资金沉淀率严重影响了参合农民的受益面和受益程度,也不符合新农合基金“以收定支”的管理原则。2004~2005年度在下调了家庭账户基金比例、提高住院补偿比例后,新农合基金平均沉淀率才迅速下降为20.5%。

2.3对卫生服务行为的监管力度不够,医药费用上涨过快。基金管理上存在漏洞,影响了参合农民和村级卫生所的积极性。

医疗机构以药养医的现象仍然严重,医院诱使参合农民住院、小病大治、开高价药、自费药等不规范行为依然普遍。医药费用的上涨,部分抵消了新农合制度在减轻农民医疗负担方面的作用。此外,由于报销手续繁多和宣传不到位,很多农民在申请住院报销时本可以按40%报销,但因为没有带身份证或其它证件,便只能按照20%的门诊比例报销了。一些乡镇报账点,由于管理人员较少往往会导致门诊减免资金不能及时下拨,造成卫生所因流动资金不足严重缺医少药,影响了农民看病,造成不良的影响;由于没有法律的约束,致使新农合的效果受到影响。

3.完善新型农村合作医疗制度的法律对策

3.1探索创新机制,降低新农合的筹资成本。

针对当前新农合筹资难、成本高的问题,可尝试采用报销资金预缴存和村卫生所包片制度。经过四年多的全面宣传,新农合政策已基本深入人心,筹资时可不再采用这种高成本的方式,而采用预缴存和包片相结合的制度。对于当年发生疾病报销医疗费用的农民,在自愿的基础上,用报销所得的部分费用预缴次年的参保资金。对于未参保的农民,委托各村卫生所包片宣传发动和代收参保资金,合管办向代办点支付一定比例的手续费。因为村级卫生机构与农民群众较熟悉,有利于降低筹资成本及调动村级医务人员的参合积极性,进而形成卫生部门与参合农民之间的一种良性互动机制。

3.2加强医疗基金的运行管理,落实管理经费。

新农合最终能不能让农民得到实惠,关键在于医疗基金的运行管理。建议从以下途径解决新农合的办公经费问题:通过法律法规强制规定,各地财政必须按照参合农民人头数核定人员编制和拨给办公经费,办公经费不能到位的不予下拨中央及省的新农合配套金,并对主要责任人实行严惩。对于财政确实困难的贫困县,由财政部门按照一定的标准下拨专项新农合管理经费,以确保贫困县新农合工作的正常管理。

3.3强化卫生服务行为监管,严格控制医药费用上涨,保护新农合成果。

由各地医改办或卫生局统一建立新农合医疗监督委员会,定期到各地审查定点医院对参合农民采取的医疗方案或医生开具的处方单,重点审查药品的选择和用药量、大型设备检查的必要性、新特药和自费项目的控制情况、是否存在诱导性住院、药品价格执行情况等,对违规医疗单位和个人实行从重处罚,追究法律责任。

3.4科学确定门诊、住院费用补偿标准,监控医疗基金运行。

新农合制度要逐步稳定医疗费用的补偿标准,避免频繁变动。补偿标准以“量入为出”原则为指导,通过科学测算来确定。当前,一些试点县在补偿标准的确定上有些保守,同时在基金的使用上也存在一定的“惜赔”现象,导致当年医疗基金过多沉淀。对于连年沉淀的资金,一定要加强监控,防止贪污、挪用。建议将沉淀资金计提为风险准备金,用于平衡以后年度可能出现的财务亏空,同时要适当提高补偿比例,保证在一个较长的时期内实现医疗基金的收支平衡。

参考文献:

[1]卫生部、财政部、农业部.关于建立新型农村合作医疗制度的意见.国务院公报.2003年6月.

[2]庹国柱、王国军.中国农业保险与农村社会保障制度研究[M].北京:首都经贸大学出版社,2002.

医疗制度论文范文篇2

1.1参加新型农村合作医疗制度的对象。除已参加城镇职工基本医疗保险制度的人员外,其他本村在册农业人口均可以参加新型农村医疗。对符合上述条件的人员,已参加了商业保险,也可以参加新型农村合作医疗。

1.2基金的筹集标准。每人每年40元的新型合作医疗基金由县级市财政、乡镇财政和村集体经济和农民个人四方筹集。县级市财政、乡镇财政按实际参加人数给予每人每年20元支助;村集体经济按实际参加人数给予每人每年5元支助;参加合作医疗的人员均以整户为单位每人每年缴纳巧元。敬老院在院老人、五保户及享受最低生活保障的农民其个人缴费部分由县级市财政和乡镇财政各分担10元;残疾人其个人缴费部分由县级市残疾人联合会负责解决。

1.3基金遵循公开、透明的管理原则。市农医办定期结清合作医疗基金收支帐目,列出详细清单并发到乡镇人民政府,由乡镇人民政府农医办负责在该村村务公开栏上公布。

1.4医疗补助的比例。参加新型合作医疗的人员,在市内医保定点医疗机构住院所花费的医疗费用(符合补助规定范围内的)按下列标准,以分段计算的办法予以补助:500元(含500元)以下的部分不予补助;501一3000元的部分,可补助20%;3001一6000元的部分,可补助30%;6001一10000元的部分,可补助40%;10001元以上的部分,可补助50%。在临安以外医保定点医院诊治的,则按上述标准的%%进行补助。多次住院可以累计。最高补助金额为20000元。

1.5门诊药费的报销。参加合作医疗的人员,在医保定点的乡镇卫生院就诊时,其药费(自费药品除外)可当场结报10%。此部分费用不再列人上述分段补助范围进行补助。

1.6办理医疗费补助的手续。在结算周期内(结算周期为一年)发生符合规定可补助的医疗费用,将诊治医院原始发票(包括费用明细帐单、药品汇总清单)、病历、合作医疗证、本人身份证送至乡镇人民政府农医办,由乡镇人民政府农医办代其办理。

2实施情况:以对浙江某村的分析

2.1成绩分析。

2.1.1农民参加新型农村合作医疗的热情很高。该村1504人,总参保人数为1397人,参保率为93%。

2.1.2该村已享受到新型农村合作医疗补偿的农民占了较大比重。从2004年7月l日至12月31日,该村已有14户农民报销过医药费,累计报销总额25892.11元。

2.1.3农民群众表现出了很高的热情。在询问农户“你对这项工作的满意程度如何?”时,回答“满意”的占77%,回答“基本满意”的占19%,回答“不满意”的仅占4%。95%的被调查农户表示“明年还要参加”,只有0.2%的农户表示“明年肯定不参加”。

2.2问题分析。

2.2.1宣传深度不够制约农民参保率。农民对于新型合作医疗制度的认识还比较模糊,对涉及切身利益的规定和制度把握不准。调查结果显示,只有46%的农户知道“医药费报销所需要的手续”,20.8%的农户则根本不知道。70%的农户回答“有点清楚”或“不清楚”“报销的医药费金额是怎样计算的”。门诊和住院报销的比例的区别造成农民对合作医疗报销的期望值与实际报销额之间产生了出乎想象的差距;还有的农民担心参保后生病住院不能按章兑现补偿,担心资金被挪用,这都降低了参保率。

2.2.2制度设计不够完善,影响了农民的受益面和受益水平。农民反映较多的有四个方面问题:一是报销比例偏低。补偿少,农民自己承担的费用还是偏重;二是医药费报销的起付线、封顶线制定不科学。起付线定得太高,农民担心小病不受益,影响农民的参保积极性,封顶线定得太低,农民担忧大病无保障,不能从根本上解决问题;三是报销手续太繁杂。特别是转院的需要经过层层环节,农民意见较多;四是关于定点医院的规定限制了农民选择医院的权利,不利于各医疗单位医疗水平和服务质量的提高。

2.2.3定点合作医疗机构的药品价格高于市场药店,农民反映较为强烈。当前农村医疗费用中,药品费用一般占到75%一85%。定点医院相当一部分药品价格大大高于市场药店。参保农户发生的药品费用在获得合作医疗报销后,仍高于药店零售价格,在一定程度上影响了农民参加新型农村合作医疗的积极性。

3思考和建议:加强行政监督,建立制度的良性循环机制

3.1加强组织领导,强化宣传教育工作。要统一思想,加强对农村合作医疗的组织领导和宣传教育工作。新型农村合作医疗制度是一项涉及千家万户、维系亿万农民的民心工程,能否真正受到人民群众欢迎,能否具有较强的生命力,关键是我们的工作能否得到群众的认可和信任。要面向社会宣传,扩大社会各界对农村新型合作医疗的认知度,鼓励社会捐献、多方筹集资金。

3.2完善制度设计,实现制度创新。要及时深入了解和分析农民对新型农村合作医疗制度存在的疑虑和意见,及时吸收合理的要求和建议,完善制度设计。要扩大门诊的报销范围,调动农民参保积极性。在已掌握一定信息资料的基础上,通过分析研究,及时调整补偿标准,以提高农民受益程度;要逐步降低并有效控制定点医疗机构的药品价格,最大限度降低药价。加强医务人员的职业道德教育,杜绝人情方、大处方及重复检查等,切实减轻农民医疗负担;要因地制宜对妇女及儿童等农村特定群体提供帮助,对一些农村常见的妇女病检查与治疗、分娩等制定一些特殊的照顾政策。对当年没有发生医疗费的农户提供免费体检。

3.3改善农村医疗机构基拙条件和服务模式,减轻农民就医负担。调整优化农村卫生资源,加快服务模式改革。发挥市场机制作用,动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业。重点加强乡、村两级医疗机构建设,逐步配套必要的医疗卫生设备,合理调整优化农村卫生资源,加快改进乡村卫生机构服务模式,加快开展农村社区卫生服务。增加农村卫生投人,加大卫生支农。鼓励优秀的医学院校毕业生到农村卫生院工作,不断提高乡、村卫生机构的医疗服务能力和水平。

3.4建立系统的行政监督,实现网络化管理,提高管理效率。新型农村合作医疗涉及到资金管理的政策,不可避免地会遇到资金的收、管、用方面如何透明和公开的问题。要建立农村合作医疗信息化管理平台,实现农村合作医疗信息化和网络化管理。面对庞大的参保群体,必须实行信息化和网络化管理,将乡镇农医办设在卫生院大厅,农民就医在挂号窗口缴费,另一个窗口报销,审核工作由计算机自动进行,一人次报销几分钟即可完成。这既增强了资金运作的透明度,降低管理成本,提高管理效率,又避免了人工审核报销的弊端,确保数据准确,方便农民报销。

医疗制度论文范文篇3

关键字:医疗保险体制农村卫生服务网络卫生院管理体制改革转变服务模式司法监控消除农民心理负担

随着中国老龄化趋势的蔓延以及国人医疗保障意识的增强,养老保障和医疗改革已经成为目前老百姓普遍关心的话题。加之,我国是典型的农业大国,农村的医疗保险体制的完善就显得更为重要。调查显示,目前老百姓对养老保障关注的程度达到76%,对医疗关注的程度是79%,政府如何稳妥解决这些关系“民生大计”的问题具有高度的现实意义。

在一些经济欠发达的地区,特别是偏远山区,一名普通农民的医疗费一年只有几十块钱,甚至有的地方农村几乎就没有医疗费。生病对于一个年收入只有几百元的农户而言如晴天霹雳一半,根本无法承受。面对我国医疗体制带来的种种弊端,国家高层开会决议,要充分认识建立乡镇医疗保险制度和医药卫生体制改革的重大意义和紧迫性,推进基本医疗保险制度、医疗机构和药品流通体制三项改革,以比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务,从而满足广大农民的基本医疗服务需要,解除农民的后顾之忧。

一、建设社会化的农村卫生服务网络。

所谓农村卫生服务网络,就是由政府、集体、社会和个人结合起来,共同在县、乡、村范围内举办的各种医疗卫生机构组成,以公有制为主导,形成多种所有制共同发展的社会化网络。这样,一方面可以使地方各级人民政府要加强宏观调控,另一方面也充分考虑到了发挥市场机制的作用,进一步打破部门和所有制之间的固有界限,综合利用了农村卫生资源。

二、加强村卫生机构建设。

中国人口的平均期望寿命在80年代以后基本上没有大的变化,上升最快的是1964到1980年。那段时间一个关键因素是提出的“赤脚医生”。降低了农村医疗服务的门槛,显著改善了中国低收入人口的医疗服务。“赤脚医生”虽然专业技能是无法与真正的一生相提并论的,但是从当时的国情来看还是解决农村九一问题的一剂良方。但是,这种“赤脚医生”导致了大量社会问题,同时也就加重了政府的负担。中国有八亿农村人口,怎么样才可以解决农村就医难的问题呢?目前,全国一半以上的乡镇采取了合作医疗制,由村卫生室承担规定的疾病预防、妇幼保健、健康教育、残疾人康复等工作,提供常见病、多发病的一般诊治和转诊服务。鼓励应用中医药诊疗技术为农村居民服务。为了方便农民就医、合理配置卫生资源,各村都设立了自己的村卫生室,邻近行政村设置联合卫生室。村卫生室积极提供巡诊和上门服务,经济和医疗条件相对较好的地方还建立了农村居民健康档案,签订服务合同,开展社区卫生服务。

目前农村因病致贫、因病返贫的问题仍然比较突出,已经越来越成为农村全面奔小康的突出问题。而现在正是我国奔小康的关键阶段,农村又处于奔小康路上的最重要的一道关卡,所以我们必须充分考虑,加强农村三级医疗预防保健网络建设。因此,农村的医疗保障制度建设对于农村稳定、农民脱贫致富奔小康具有重要保障作用。村卫生所在农村三级医疗预防保健网络处于“网底”,处于最基层,直面农民群众,是十分重要的环节。

为推动新型农村医疗制度改革工作的顺利进行,全国绝大多数乡镇逐步把合作医疗补助经费纳入财政预算。广西的苹果线就是其中的典型。该县在开展工作过程中,实行分片包干负责制,县四家班子领导成员每人挂点联系一个乡镇,并从县直单位抽调120人组成工作队下村挂点。乡镇干部通过各种途径配合乡镇开展工作,登门入户做大量的思想动员工作,加大宣传工作力度。以一个个活生生的例子是农民真正相信,接受这种新的形式的医疗方式。

随着农村医疗保障制度的进一步推进,农民不领“医保”情的局面会逐渐消失,政府的工作也会越来越容易展开,但是鉴于我国的具体国情,不可否认的是中国的地方政府在执行上级命令的时候往往初期的时候还相对禁止,但工作不断地向深度和广度推进的过程中,地方政府的工作就开始走型了。由此可见,我们再转改革的同时,更要注意对执行情况的监管。三、改革乡镇卫生院管理体制,转变乡镇卫生院服务模式。

鉴于我国的特殊情况,绝大多数乡镇卫生院的经费是由县级卫生行政部门按职责管理,而县级单位的经费又是由上级部门划拨下来的,所以,高层政府可以从源头抓起,对每一笔款项的划拨进行深入分析研究并采取跟踪调查,切实保证专款专用。而地方政府可以积极探索乡镇卫生院合作经营的多种运营形式,建立有效运行机制,加强乡镇卫生院院长的选拔和任用管理,定期对乡镇卫生院院长进行管理技能和相关政策的培训,提高管理水平。采取多种渠道了解工作的落实情况,重点对试点县市的医疗卫生机构服务现状、农民疾病发生状况、就医用药及费用情况进行全面的抽样调查,减少试点工作的盲目性。各省、市、自治区、直辖市财政等部门纷纷组织制订新型农村合作医疗基金管理办法和基金会计制度,按照公开、公平、公正的原则管好、用好基金。一旦发现有挪用或贪污浪费基金的行为,一律依法严处。

另外,有些经济相对发达的农村,采取统一招标方式,选择网点覆盖面广、信誉好、服务质量高、提供优惠支持条件多的国有商业银行作为试点县市基金银行,从而未农村医疗经费的提供坚实的保障。另一方面,由县市新型农村合作医疗经办机构负责审核汇总支付费用,交由财政部门审核,提交银行办理资金结算,直接将资金转入医疗机构的银行账户。这样一来就做到银行管钱不管账,经办机构管账不管钱,实现基金收支分离,管用分开,封闭运行。

然而,在改革乡镇卫生院管理体制的同时,原来被我们长期忽视的问题就显现出来了。到了90年代我国的医疗制度建设的隐患开始一再地反映出来,“按下葫芦起来瓢”的现象屡有发生,到了90年代末,社保基金开始面临收不敷出的财政危机。无论是中央还是地方都看到了事态的严重,于是考虑转变传统的制度模式,从改革服务形式入手,尝试采用全新的医疗卫生体制。自我国入世以来,国外一些先进的医疗管理模式为我们提供了丰富的参考素材,政府已经意识到了医疗制度改革过程中坚持以人为本,以人群健康为中心的重要性。开始转变服务模式,拓宽服务内容,深入农村社区、家庭、学校,提供以预防保健、健康教育为主的综合性卫生服务。

截至2005年1月止,各点上报的关于乡镇医疗改革的工作推进情况充分反映出了实施了新的管理和服务方式以后取得的巨大成果,许多原本对新方案持反对意见的地区也开始转变观念,各级政府,从上到下,齐抓共管,全面落实了医疗改制的各项重要工作,取得了改革以来的第一次突破性的成就。

农民的问题似乎已经得到了比较圆满地解决,可是事实并非如此,许多干部在成绩面前又开始犯了老毛病,在我国的一些偏远的山区农民的医疗费用有相当一部分被我们的“干部”挪用了,为了避免上级的检查,他们采取了各种形式的造假行为。价值,我国的相关法律还合不健全,这些“蛀虫”一点点地蚕食着国家和人民的财产,农民就医难的问题根本就无从谈起。因此,我觉得政府在忙于进行行政监管的同时可以借助法律武器对私吞,占用农民医疗款的领导人员彻底严惩,以儆效尤。我国可以根据具体的国情充分借鉴他国的成功经验,进行如下改革:

首先,在中央开立一个专门的机构以法律的尺度来衡量地方官员的工作情况,其次,以镇为单位设立专门的司法监控机构,独立与地方,直接对中央专门法律机构负责,定期上报,再次,中央的这个法律机构不定期不定地区的抽查,并将检查情况与干部的任用、考核以及职称评定挂钩。为保证检查结果的真实性可以采取高薪养廉的方法。(如:香港的皇家警察高薪养廉制,获美国的高级法官高新制)最后,为了保障反馈信息的真实性与及时性,还可以借助金融机构对每一笔款项进行监管。(上文提到过)

从目前的形式来看,我们可以想见只要保持现有的财政专项拨款能够全部落实到位的话,虽然比不上欧洲的高福利国家,但是可以在一定程度上提高我国整体的医疗水平,达到预期目标:在2020年,社会保障应该覆盖全国所有人,其中最关键的就是对穷人的帮助。但是,我们国家经济从中提上来说发展很快,而地区发展却相对不平衡,特别是相对偏远的山区,农民的生活还是处于基本的贫困线之下的。因此,全社会都应该为农民建立社会保险做出贡献。如果将国家财政直接拨款改变农业税用途、发行福利、征收耕地转让税,划拨国有资产收益和农民缴纳保险费等六条筹资渠道综合利用,最保守估计每年可以筹集3040亿资金,剔除偶然因素,也应该能够筹集到3000亿左右的资金。鉴于当前,农村居民的储蓄率普遍高于城镇职工,而不愿意把钱投入到他们认为不能很快贴现或者根本就不会贴现的养老保险和医疗保险之中的普遍现象,我们的当务之急就是找出问题的主要的原因,即大部分农民对自身处境并不持乐观的基本判断。因此,如果动员其全部的社会力量都来为农村的医疗事业献一份力,那么我国的乡镇医疗改革事业就会更快的实现。

众所周知,传统行为经济学理论界普遍认为,行为人存在“支付意愿”和“接受意愿”偏好的差异,而这种差异与行为人对物品的所有权密切相关,行为人对任何属于自己的现实的东西都比那些非现实的东西有更高的评价,不管他是否会拥有对这些物品的所有权。比如,对农民而言,农民觉得购买养老保险要到一定的年限以后才能开始领取养老金,这笔投入不能立即贴现,从一定意义上来说,是失去了对这部分货币现实的所有权,使现在的生活受到影响;而对于医疗保险,农民则认为如果自己在购买以后真的生病住院,那这笔费用对他来说,是比较合算的,但是,如果自己不生病,这笔投资就没有任何收益,反而是一笔损失。因而要他每年从本来不宽裕的收入中拿出一部分购买医疗保险就很不容易了。所以,作为医疗改制的攻坚一战就是消除农民的心理负担,解决困扰我们的最大的难题。

总之,建立新型农村合作医疗制度,是新形势下党中央、国务院为切实解决“三农”问题,统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措,对于提高农民健康保障水平,减轻医疗负担,解决因病致贫、因病返贫问题,具有重要作用。建立新型农村合作医疗制度是一项十分复杂、艰巨的工作。各地区、各有关部门一定要从维护广大农民根本利益出发,因地制宜,分类指导,精心组织,精心运作,务求扎实推进试点工作,为新型农村合作医疗健康发展奠定良好基础。

当前正是中国农业发展进程中一个重要的转折点,是一场历史性的变革,这场不流血的战争会关系到国家长治久安,也是关系到社会主义事业的兴衰成败的必要环节。

参考书目:

1.《中国农村贫困地区合作医疗运行的主要影响因素分析》,刘远立,任苒,陈迎春等。中国卫生经济,2002,(2):11-16

2.张德元,《农村的人文贫困与农村的制度贫困》,《人文杂志》2002年第1期

3.《农村卫生服务体系探讨》,北京大学卫生政策与管理研究中心

4.《美国养老保障体系》,经济学家网

5.《农村合作医疗制度改革使农民得到实惠》,广西新闻网

医疗制度论文范文篇4

关键词:新型农村合作医疗;制度建设;法律对策

1.新型农村合作医疗试点取得的成效

1.1农民的医疗负担有所减轻,因病致贫、因病返贫的情况有所缓解。

按照新农合制度的规定,参合农民患病后在乡镇卫生院住院治疗可以得到至少40%以上的医疗费用补偿,而且,这一补偿比例还在不断提高,在2005-2006年度将提高到50%以上。因此,从理论上看,今后农民患大病住院只需要自负少部分的医疗费用,而大部分医疗费用由新农合负担,这一补偿标准已快接近城市职工基本医疗保险的补偿水平。2003、2004和2005年三个年度,大理州弥渡县参合农民平均每次住院得到的医疗费用补偿额分别是358元、406元和429元,呈现逐年增长的趋势。

1.2农民的健康意识和自我保健意识开始增强,潜在的医疗卫生需求逐步释放出来。

开展新农合之前,由于医疗费用高、收入水平低,因此很多农民都是“小病扛,大病挨,重病才往医院抬”。开展新农合以后,农民的看病意识和自我保健意识明显增强。在大理州弥渡县,2003-2004年度全县参合农民的门诊量是54694人次,2004-2005年度上升为70675人次,增长了29.2%;2003-2004年度全县参合农民的住院数是5163人次,2004-2005年度上升为9003人次,增长了74.4%。在宾川县,实行的是门诊费用的20%减免报销制度,参合农民的门诊就诊需求量更是快速上升。

1.3新农合推动了农村卫生事业的发展。

新农合对农村卫生事业的推动作用,首先,表现在整个农村医疗市场的扩大和卫生业务收入的迅速增长,这为农村卫生事业的稳定发展奠定了坚实的基础。其次,农村乡村卫生系统的服务条件、药品供应和监管等卫生供给状况也得到了明显改善。如弥渡的苴力镇、宾川的州城镇等卫生院在开展新农合以前医院设备落后、从没做过手术,在开展新农合后,通过国债资金加上地方补助及自筹资金,每个乡镇都增加了至少50万元以上的卫生投资,改善了医疗卫生条件,医院的业务收入大幅度增长。另外,新农合的开展还优化了农村卫生结构,促进了县乡村之间卫生资源的合理分工,提高了各级医疗资源的使用效率,初步形成了“小病不出村,大病不出乡,重病才需到县上”的局面。

2.新型农村合作医疗发展中存在的问题

新农合的启动和发展是一件复杂的系统工程,其运转和作用发挥涉及到参合农民、医疗单位、卫生主管部门及各级政府等多方面的关系协调。存在的问题主要有:

2.1新农合的筹资成本高,办公经费得不到保证,影响了卫生部门的积极性。

目前,新农合筹资成本很高。据测算,筹得每位参合农民10元医疗基金的成本在1.5~2.5元之间。并且,筹资期间也很长,部分乡镇的筹资仍然需要长达1~2个月的动员才能达到80%以上的参合率。在新农合的运行管理上,大理州在首年安排了40多名专职管理人员,办公经费也基本到位。但在后续发展中,由于贫困县财政困难,办公经费难以足额落实,只好由卫生部门承担运行费用。高昂的筹资成本和运行成本,已在一定程度上影响了卫生部门继续开展新农合的积极性。

2.2医疗费用补偿标准还不够科学,变动频繁。

大理州在试点四年多的时间里,住院费用的补偿比例调整了三次以上,合管办对基金的管理缺乏必要的专业技能,由此造成基金沉淀比率波动大,影响了制度的稳定性和农民的信任。如弥渡县在2003~2004年度,家庭帐户基金沉淀额是174.7万元,沉淀比率高达73.1%;住院基金沉淀额为296万元,沉淀比率是62.8%,新农合基金的平均沉淀率为65.4%。如此高的资金沉淀率严重影响了参合农民的受益面和受益程度,也不符合新农合基金“以收定支”的管理原则。2004~2005年度在下调了家庭账户基金比例、提高住院补偿比例后,新农合基金平均沉淀率才迅速下降为20.5%。2.3对卫生服务行为的监管力度不够,医药费用上涨过快。基金管理上存在漏洞,影响了参合农民和村级卫生所的积极性。

医疗机构以药养医的现象仍然严重,医院诱使参合农民住院、小病大治、开高价药、自费药等不规范行为依然普遍。医药费用的上涨,部分抵消了新农合制度在减轻农民医疗负担方面的作用。此外,由于报销手续繁多和宣传不到位,很多农民在申请住院报销时本可以按40%报销,但因为没有带身份证或其它证件,便只能按照20%的门诊比例报销了。一些乡镇报账点,由于管理人员较少往往会导致门诊减免资金不能及时下拨,造成卫生所因流动资金不足严重缺医少药,影响了农民看病,造成不良的影响;由于没有法律的约束,致使新农合的效果受到影响。

3.完善新型农村合作医疗制度的法律对策

3.1探索创新机制,降低新农合的筹资成本。

针对当前新农合筹资难、成本高的问题,可尝试采用报销资金预缴存和村卫生所包片制度。经过四年多的全面宣传,新农合政策已基本深入人心,筹资时可不再采用这种高成本的方式,而采用预缴存和包片相结合的制度。对于当年发生疾病报销医疗费用的农民,在自愿的基础上,用报销所得的部分费用预缴次年的参保资金。对于未参保的农民,委托各村卫生所包片宣传发动和代收参保资金,合管办向代办点支付一定比例的手续费。因为村级卫生机构与农民群众较熟悉,有利于降低筹资成本及调动村级医务人员的参合积极性,进而形成卫生部门与参合农民之间的一种良性互动机制。

3.2加强医疗基金的运行管理,落实管理经费。

新农合最终能不能让农民得到实惠,关键在于医疗基金的运行管理。建议从以下途径解决新农合的办公经费问题:通过法律法规强制规定,各地财政必须按照参合农民人头数核定人员编制和拨给办公经费,办公经费不能到位的不予下拨中央及省的新农合配套金,并对主要责任人实行严惩。对于财政确实困难的贫困县,由财政部门按照一定的标准下拨专项新农合管理经费,以确保贫困县新农合工作的正常管理。

3.3强化卫生服务行为监管,严格控制医药费用上涨,保护新农合成果。

由各地医改办或卫生局统一建立新农合医疗监督委员会,定期到各地审查定点医院对参合农民采取的医疗方案或医生开具的处方单,重点审查药品的选择和用药量、大型设备检查的必要性、新特药和自费项目的控制情况、是否存在诱导性住院、药品价格执行情况等,对违规医疗单位和个人实行从重处罚,追究法律责任。

3.4科学确定门诊、住院费用补偿标准,监控医疗基金运行。

新农合制度要逐步稳定医疗费用的补偿标准,避免频繁变动。补偿标准以“量入为出”原则为指导,通过科学测算来确定。当前,一些试点县在补偿标准的确定上有些保守,同时在基金的使用上也存在一定的“惜赔”现象,导致当年医疗基金过多沉淀。对于连年沉淀的资金,一定要加强监控,防止贪污、挪用。建议将沉淀资金计提为风险准备金,用于平衡以后年度可能出现的财务亏空,同时要适当提高补偿比例,保证在一个较长的时期内实现医疗基金的收支平衡。

参考文献:

卫生部、财政部、农业部.关于建立新型农村合作医疗制度的意见.国务院公报.2003年6月.

庹国柱、王国军.中国农业保险与农村社会保障制度研究[M].北京:首都经贸大学出版社,2002.

医疗制度论文范文篇5

刑事法领域中的强制医疗通常被认为是保安处分的一种,是对实施了危害行为的精神疾病患者适用的旨在隔离排害和强制医疗的刑事实体措施,目的在于消除精神病患者的人身危险性,防止再犯,达到防卫社会的目的。[1]它对于精神病人的疾病治疗、权益保障以及消除其人身危险性、预防其再次危害社会、维护公共安全都有着极为重要的作用和意义。刑事强制医疗制度与我国《刑法》第18条规定的政府强制医疗措施有诸多共同点,如二者适用对象都是依法不负刑事责任的精神病人,适用都需要经过法定鉴定程序,都是为了防止精神病人继续危害他人和社会。但二者也存在着诸多不同,主要体现在:1、性质不同。刑事强制医疗制度是刑事诉讼法规定的特别程序,而后者属于刑法授予政府的刑事执行权;2、启动主体不同。前者的启动主体是检察机关或法院,后者的启动主体较为混乱,包括公安机关、精神病院、诉讼当事人、监护人等;4、决定主体不同。前者的决定主体为人民法院,后者的决定主体一般为政府部门或公安机关;3、适用条件不同。新刑事诉讼法第284条中规定:“有继续危害社会可能的,可以予以强制医疗”,可以理解为“社会危害性”作为强制医疗的主要条件;根据《刑法》第18条第1款规定,政府强制医疗将家属和监护人的看管和医疗作为强制医疗的前置程序,家属或者监护人的看管或医疗不足以防止其危险性的,才由政府强制医疗。

二、我国刑事强制医疗制度的现状分析

《刑事诉讼法》特别程序中用五个条款对强制医疗程序进行了规定,依次包括适用对象与决定主体、审理程序、强制医疗决定的定期评估与解除以及人民检察院的法律监督。这五个条款基本上勾勒出强制医疗程序的轮廓,但存在一些不明确、不完善之处,需要予以改进,也需要通过实践发现其问题,促进其进一步完善。

(一)所规定的适用对象单一

依照刑事诉讼法第284条规定,实施强制医疗的对象为“经过依法鉴定确认不负刑事责任”的人。综观国外的立法,强制医疗的对象不限于此,还应包括限制刑事责任能力人和无受审能力的精神病人。[2]《俄罗斯联邦刑法典》第97条第1款规定对无执行刑罚能力和限制刑事责任能力的精神病人可以采取强制医疗措施;英国强制医疗的适用对象还包括有病无罪、无受审能和服刑期间患病的精神病人;德国、蒙古国刑法典强制医疗的对象同时还包括无受审能力和执行刑罚能力的精神病人[3]。对于无受审能力的精神病人,根据目前法律规定和实践操作,法院裁定中止审理后,待其病情好转后再继续审理。如果此种精神病人的家人无力或不愿给予治疗,其仍然有潜在的社会危害性。

(二)司法精神病鉴定程序模糊

《刑事诉讼法》第284条规定:“……经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人,有继续危害社会可能的,可以予以强制医疗。”如何评估“有继续危害社会可能”,完全依赖精神病专家的专业鉴定,还是依赖法官的个人经验抑或猜测。是否应当在刑事责任能力鉴定的过程中附加要求精神病鉴定人对其现实人身危险性也作出相应的评估?这些问题的回答关系到未来强制医疗制度决定作出的科学性与客观公正性,需要审慎考虑。[4]与其他类型的鉴定如法医、物证、痕迹、文书鉴定相比,精神病鉴定的主观性更强。司法精神病鉴定依据的材料,主要是被鉴定人的个人史、家族史、证人证言、涉案过程材料、物证、书证等[5],对个人经验的依赖程度较高,不同鉴定人对同一鉴定对象是否具备刑事责任能力经常持不同意见[6],直接例证就是多次鉴定的结论不一致率较高②。出现多次精神鉴定意见不一致时,应该采用哪一份鉴定意见,为什么采用,还是继续进行鉴定,这些问题急需明确。

(三)人民检察院对刑事强制医疗的监督程序缺失

《刑事诉讼法》第289条规定:人民检察院对强制医疗的决定和执行实行监督,这是人民检察院加强法律监督的一项重要内容。整个过程中,如果没有检察机关的审查和监督,则缺乏透明度,很容易被暗箱操作,正常人可能被强制医疗,造成冤假错案。“被精神病”和强制收治事件的出现,把这一隐忧变成了现实。根据刑事诉讼法规定,检察院对强制医疗程序的监督包括:对公安机关适用强制医疗进行监督,对法院决定强制医疗进行监督,还包括强制医疗的执行实行监督,但比较模糊。同时,刑事诉讼法没有专门建立对于精神病司法鉴定的监督程序。

三、刑事强制医疗制度的完善建议

(一)适当扩大适用对象

立法者立法规范精神病人强制医疗的原意是为了消除精神病人的人身危险性、预防犯罪、维护他人和社会的安全,保护精神病人的健康恢复,保障其基本人权。因此,应将实施危害行为的限制责任能力的精神病人和在实施危害行为时精神正常、在诉讼进行过程中患精神病导致失去受审能力的人作为强制医疗的对象。限制精神病人存在发病不稳定的情况,对他人的人身安全和社会的威胁也存在着不确定性。如果犯罪时精神病人是精神正常的,根据《刑法》第十八条第二款应当负刑事责任。但是对于间歇性精神病患者来说,不能确定在服刑时何时会发病,威胁他人的人身安全。所以,对于较严重的间歇性精神病患者应当对其进行强制医疗,确保其在医疗机构能够接受治疗。而对于犯罪时精神正常,在诉讼进行过程中患精神病导致失去受审能力的精神病人也应当对其进行强制医疗,这既有利于帮助其恢复正常的精神状态,也减少了放任其危害他人和社会的可能性。当然,出于对精神疾病患者利益的尊重和司法资源优化配置的考虑,这一程序的适用范围可以限于那些确有必要采取强制医疗措施的被追诉人。[7]

(二)明确精神病鉴定程序

司法精神病鉴定是刑事强制医疗程序启动的前提,因此,应当建立与新刑诉相适应且成熟的精神病鉴定程序,从法律的角度来规范如何有效公正地来鉴定是否有精神病,精神病的病情程度,对社会的危害程度。在判定方面,法官必须借助精神病专家的意见,精神病鉴定专家不仅要提供精神病人刑事责任能力的证明,还必须给出是否具有危险性、是否需要强制医疗的建议。其中,“有继续危害社会可能”的判断是一个难题,笔者建议可以效仿其他国家,成立专门的司法精神病鉴定中心,由法官、律师、司法鉴定员、心理医师参与其中,保证鉴定结论尽可能的客观、全面。如果出现多次精神病鉴定意见不一致时,在确定采用哪一鉴定意见时应该进行专家评估,并要求鉴定人说明鉴定过程和病理依据,然后依据鉴定中心专家组的意见作为最终结论。在法庭审理过程中,如果公诉人、当事人或者辩护人、监护人对鉴定意见有异议的,精神病鉴定人应当出庭接受询问或说明鉴定过程。

(三)完善监督程序

医疗制度论文范文篇6

关键字:医疗保险体制农村卫生服务网络卫生院管理体制改革转变服务模式司法监控消除农民心理负担

随着中国老龄化趋势的蔓延以及国人医疗保障意识的增强,养老保障和医疗改革已经成为目前老百姓普遍关心的话题。加之,我国是典型的农业大国,农村的医疗保险体制的完善就显得更为重要。调查显示,目前老百姓对养老保障关注的程度达到76%,对医疗关注的程度是79%,政府如何稳妥解决这些关系“民生大计”的问题具有高度的现实意义。

在一些经济欠发达的地区,特别是偏远山区,一名普通农民的医疗费一年只有几十块钱,甚至有的地方农村几乎就没有医疗费。生病对于一个年收入只有几百元的农户而言如晴天霹雳一半,根本无法承受。面对我国医疗体制带来的种种弊端,国家高层开会决议,要充分认识建立乡镇医疗保险制度和医药卫生体制改革的重大意义和紧迫性,推进基本医疗保险制度、医疗机构和药品流通体制三项改革,以比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务,从而满足广大农民的基本医疗服务需要,解除农民的后顾之忧。

一、建设社会化的农村卫生服务网络。

所谓农村卫生服务网络,就是由政府、集体、社会和个人结合起来,共同在县、乡、村范围内举办的各种医疗卫生机构组成,以公有制为主导,形成多种所有制共同发展的社会化网络。这样,一方面可以使地方各级人民政府要加强宏观调控,另一方面也充分考虑到了发挥市场机制的作用,进一步打破部门和所有制之间的固有界限,综合利用了农村卫生资源。

二、加强村卫生机构建设。

中国人口的平均期望寿命在80年代以后基本上没有大的变化,上升最快的是1964到1980年。那段时间一个关键因素是提出的“赤脚医生”。降低了农村医疗服务的门槛,显著改善了中国低收入人口的医疗服务。“赤脚医生”虽然专业技能是无法与真正的一生相提并论的,但是从当时的国情来看还是解决农村九一问题的一剂良方。但是,这种“赤脚医生”导致了大量社会问题,同时也就加重了政府的负担。中国有八亿农村人口,怎么样才可以解决农村就医难的问题呢?目前,全国一半以上的乡镇采取了合作医疗制,由村卫生室承担规定的疾病预防、妇幼保健、健康教育、残疾人康复等工作,提供常见病、多发病的一般诊治和转诊服务。鼓励应用中医药诊疗技术为农村居民服务。为了方便农民就医、合理配置卫生资源,各村都设立了自己的村卫生室,邻近行政村设置联合卫生室。村卫生室积极提供巡诊和上门服务,经济和医疗条件相对较好的地方还建立了农村居民健康档案,签订服务合同,开展社区卫生服务。

目前农村因病致贫、因病返贫的问题仍然比较突出,已经越来越成为农村全面奔小康的突出问题。而现在正是我国奔小康的关键阶段,农村又处于奔小康路上的最重要的一道关卡,所以我们必须充分考虑,加强农村三级医疗预防保健网络建设。因此,农村的医疗保障制度建设对于农村稳定、农民脱贫致富奔小康具有重要保障作用。村卫生所在农村三级医疗预防保健网络处于“网底”,处于最基层,直面农民群众,是十分重要的环节。

为推动新型农村医疗制度改革工作的顺利进行,全国绝大多数乡镇逐步把合作医疗补助经费纳入财政预算。广西的苹果线就是其中的典型。该县在开展工作过程中,实行分片包干负责制,县四家班子领导成员每人挂点联系一个乡镇,并从县直单位抽调120人组成工作队下村挂点。乡镇干部通过各种途径配合乡镇开展工作,登门入户做大量的思想动员工作,加大宣传工作力度。以一个个活生生的例子是农民真正相信,接受这种新的形式的医疗方式。

随着农村医疗保障制度的进一步推进,农民不领“医保”情的局面会逐渐消失,政府的工作也会越来越容易展开,但是鉴于我国的具体国情,不可否认的是中国的地方政府在执行上级命令的时候往往初期的时候还相对禁止,但工作不断地向深度和广度推进的过程中,地方政府的工作就开始走型了。由此可见,我们再转改革的同时,更要注意对执行情况的监管。三、改革乡镇卫生院管理体制,转变乡镇卫生院服务模式。

鉴于我国的特殊情况,绝大多数乡镇卫生院的经费是由县级卫生行政部门按职责管理,而县级单位的经费又是由上级部门划拨下来的,所以,高层政府可以从源头抓起,对每一笔款项的划拨进行深入分析研究并采取跟踪调查,切实保证专款专用。而地方政府可以积极探索乡镇卫生院合作经营的多种运营形式,建立有效运行机制,加强乡镇卫生院院长的选拔和任用管理,定期对乡镇卫生院院长进行管理技能和相关政策的培训,提高管理水平。采取多种渠道了解工作的落实情况,重点对试点县市的医疗卫生机构服务现状、农民疾病发生状况、就医用药及费用情况进行全面的抽样调查,减少试点工作的盲目性。各省、市、自治区、直辖市财政等部门纷纷组织制订新型农村合作医疗基金管理办法和基金会计制度,按照公开、公平、公正的原则管好、用好基金。一旦发现有挪用或贪污浪费基金的行为,一律依法严处。

另外,有些经济相对发达的农村,采取统一招标方式,选择网点覆盖面广、信誉好、服务质量高、提供优惠支持条件多的国有商业银行作为试点县市基金银行,从而未农村医疗经费的提供坚实的保障。另一方面,由县市新型农村合作医疗经办机构负责审核汇总支付费用,交由财政部门审核,提交银行办理资金结算,直接将资金转入医疗机构的银行账户。这样一来就做到银行管钱不管账,经办机构管账不管钱,实现基金收支分离,管用分开,封闭运行。

然而,在改革乡镇卫生院管理体制的同时,原来被我们长期忽视的问题就显现出来了。到了90年代我国的医疗制度建设的隐患开始一再地反映出来,“按下葫芦起来瓢”的现象屡有发生,到了90年代末,社保基金开始面临收不敷出的财政危机。无论是中央还是地方都看到了事态的严重,于是考虑转变传统的制度模式,从改革服务形式入手,尝试采用全新的医疗卫生体制。自我国入世以来,国外一些先进的医疗管理模式为我们提供了丰富的参考素材,政府已经意识到了医疗制度改革过程中坚持以人为本,以人群健康为中心的重要性。开始转变服务模式,拓宽服务内容,深入农村社区、家庭、学校,提供以预防保健、健康教育为主的综合性卫生服务。

截至2005年1月止,各点上报的关于乡镇医疗改革的工作推进情况充分反映出了实施了新的管理和服务方式以后取得的巨大成果,许多原本对新方案持反对意见的地区也开始转变观念,各级政府,从上到下,齐抓共管,全面落实了医疗改制的各项重要工作,取得了改革以来的第一次突破性的成就。

农民的问题似乎已经得到了比较圆满地解决,可是事实并非如此,许多干部在成绩面前又开始犯了老毛病,在我国的一些偏远的山区农民的医疗费用有相当一部分被我们的“干部”挪用了,为了避免上级的检查,他们采取了各种形式的造假行为。价值,我国的相关法律还合不健全,这些“蛀虫”一点点地蚕食着国家和人民的财产,农民就医难的问题根本就无从谈起。因此,我觉得政府在忙于进行行政监管的同时可以借助法律武器对私吞,占用农民医疗款的领导人员彻底严惩,以儆效尤。我国可以根据具体的国情充分借鉴他国的成功经验,进行如下改革:

首先,在中央开立一个专门的机构以法律的尺度来衡量地方官员的工作情况,其次,以镇为单位设立专门的司法监控机构,独立与地方,直接对中央专门法律机构负责,定期上报,再次,中央的这个法律机构不定期不定地区的抽查,并将检查情况与干部的任用、考核以及职称评定挂钩。为保证检查结果的真实性可以采取高薪养廉的方法。(如:香港的皇家警察高薪养廉制,获美国的高级法官高新制)最后,为了保障反馈信息的真实性与及时性,还可以借助金融机构对每一笔款项进行监管。(上文提到过)

从目前的形式来看,我们可以想见只要保持现有的财政专项拨款能够全部落实到位的话,虽然比不上欧洲的高福利国家,但是可以在一定程度上提高我国整体的医疗水平,达到预期目标:在2020年,社会保障应该覆盖全国所有人,其中最关键的就是对穷人的帮助。但是,我们国家经济从中提上来说发展很快,而地区发展却相对不平衡,特别是相对偏远的山区,农民的生活还是处于基本的贫困线之下的。因此,全社会都应该为农民建立社会保险做出贡献。如果将国家财政直接拨款改变农业税用途、发行福利、征收耕地转让税,划拨国有资产收益和农民缴纳保险费等六条筹资渠道综合利用,最保守估计每年可以筹集3040亿资金,剔除偶然因素,也应该能够筹集到3000亿左右的资金。鉴于当前,农村居民的储蓄率普遍高于城镇职工,而不愿意把钱投入到他们认为不能很快贴现或者根本就不会贴现的养老保险和医疗保险之中的普遍现象,我们的当务之急就是找出问题的主要的原因,即大部分农民对自身处境并不持乐观的基本判断。因此,如果动员其全部的社会力量都来为农村的医疗事业献一份力,那么我国的乡镇医疗改革事业就会更快的实现。

众所周知,传统行为经济学理论界普遍认为,行为人存在“支付意愿”和“接受意愿”偏好的差异,而这种差异与行为人对物品的所有权密切相关,行为人对任何属于自己的现实的东西都比那些非现实的东西有更高的评价,不管他是否会拥有对这些物品的所有权。比如,对农民而言,农民觉得购买养老保险要到一定的年限以后才能开始领取养老金,这笔投入不能立即贴现,从一定意义上来说,是失去了对这部分货币现实的所有权,使现在的生活受到影响;而对于医疗保险,农民则认为如果自己在购买以后真的生病住院,那这笔费用对他来说,是比较合算的,但是,如果自己不生病,这笔投资就没有任何收益,反而是一笔损失。因而要他每年从本来不宽裕的收入中拿出一部分购买医疗保险就很不容易了。所以,作为医疗改制的攻坚一战就是消除农民的心理负担,解决困扰我们的最大的难题。

总之,建立新型农村合作医疗制度,是新形势下党中央、国务院为切实解决“三农”问题,统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措,对于提高农民健康保障水平,减轻医疗负担,解决因病致贫、因病返贫问题,具有重要作用。建立新型农村合作医疗制度是一项十分复杂、艰巨的工作。各地区、各有关部门一定要从维护广大农民根本利益出发,因地制宜,分类指导,精心组织,精心运作,务求扎实推进试点工作,为新型农村合作医疗健康发展奠定良好基础。

当前正是中国农业发展进程中一个重要的转折点,是一场历史性的变革,这场不流血的战争会关系到国家长治久安,也是关系到社会主义事业的兴衰成败的必要环节。

参考书目:

1.《中国农村贫困地区合作医疗运行的主要影响因素分析》,刘远立,任苒,陈迎春等。中国卫生经济,2002,(2):11-16

2.张德元,《农村的人文贫困与农村的制度贫困》,《人文杂志》2002年第1期

3.《农村卫生服务体系探讨》,北京大学卫生政策与管理研究中心

4.《美国养老保障体系》,经济学家网

5.《农村合作医疗制度改革使农民得到实惠》,广西新闻网

医疗制度论文范文篇7

关键词:化州地区农村建设合作医疗

随着社会主义新农村思想的切入,广大地区大力抓农村发展,就农村合作医疗来说,党中央与国家非常重视“看病难、看病贵”和缓解“因病致穷、因病返穷”问题。于是在很大地区实施了新型农村合作医疗战略决策。新型农村合作医疗是农村医疗保障制度的基本形式,是以农民为主体,在政府支持和集体经济扶持下,农民遵循自愿、受益和适度的原则,通过多种合作形式筹集医疗专用资金,以互助共济的方式共同抵御疾病风险,从而减轻医疗费用负担的一种农村医疗保障制度。

化州自从在农村实施新型农村合作医疗工作以来,在县委、县人民政府的高度重视和大力支持下,按照省、市工作要求,始终坚持农民自愿参与的原则,规范管理,强化监督,积极探索,认真组织实施,调查农村医疗状况,了解农民对合作医疗的支持与态度,努力让新型农村合作医疗制度最大限度地造福于百姓,对化州地区进一步开展新农村建设具有至关重要的作用。

一、基本概况

化州市通过抓好农村合作医疗资金监管,先后制定了《化州市新型农村合作医疗章程》、《办公室工作人员职责》、《监督制度》、《廉洁自律制度》、《合作医疗救助基金管理制度》等一系列规章制度,确保了市统筹的各个环节、各个方面有章可循,实现了以制度管人,以制度管事。并做到“六个统一”,即统一章程,统一补助范围,统一补助比例,统一封顶金额,统一筹资标准,统一资金管理。近年来,化州市把农村医疗卫生工作作为一项民心工程来抓,大力改造乡镇薄弱卫生院,加强农村卫生站建设,推进新型农村合作医疗制度,积极开展爱国卫生运动,取得了较好成效。新华网广州2007年11月8日电(周飞跃)全市参加2006年度农村合作医疗人数607621人,人口覆盖率达60.42%,至2007年11月6日止,该市已有92.23万人参加2008年度的合作医疗,覆盖率达91.71%,在茂名市率先完成农村合作医疗90%任务以上,人口覆盖率达到100%有宝圩等11个镇(街道)。

二、化州市推行新农合制度的主要做法和成效

(1)只要做法(茂名日报):

A.提高意识,增强责任感;该市把农村合作医疗作为一项政治任务来抓,与贯彻落实十七大精神有机结合起来,充分认识推行新型农村合作医疗重要性和必要性,使广大领导干部明确合作医疗工作是党委政府职责所在,从而增强领导干部的责任感和使命感。

B.领导重视,大力宣传;化州市政府高度重视新型农村合作医疗工作,市领导率先垂范,深入农村第一线督查,现场解决工作中遇到的困难和问题。另外,运用宣传车、电视、横幅、标语、宣传资料、义诊等形式大力宣传。镇里的干部也日以继夜工作,把党的合作医疗阳光政策送到千家万户。同时,该市灵活地利用连接千家万户桥梁的学校作为宣传阵地,以及镇卫生院下乡义诊服务、村卫生站与农民情感优势进行宣传,收到了很好的效果。

C.下达硬命令,完成铁任务;该市把合作医疗工作作为一项政治任务来抓,实行包干责任制,领导包片,镇干部包村,村干部包组、组干部包户,形成一级抓一级,层层抓落实的工作格局。

D.强化督查,限期完成任务。该市四套班子领导亲自督查所挂钩的乡镇完成任务,市合管办每3天对各镇(区、街道)工作实绩进行排位,编发简报,发通报等。

(2)由于化州市政府大力推行新型农村医疗,积极帮助更多又需要的农民解决“看病难、看病贵”和缓解“因病致穷、因病返穷”问题。农民对于农村合作医疗有更快的认识,农村合作医疗在农村得以更快发展,(新华网广东频道广州2007年11月8日电)自2006年,全市参加农村合作医疗人数607621人,人口覆盖率达60.42%;2007年度,化州市参加合作医疗人数737300人,参合率达73.31%;2008年度,该市已有92.23万人参加了新型农村合作医疗,覆盖率达91.71%,在茂名市率先完成农村合作医疗90%任务以上。

三、如何加快化州市农村合作医疗的力度

新型农村医疗得以在农村发展化州市政府的功不可没,除了相关的制度外也依赖者宣传和决策。因为农村合作医疗不仅仅帮助解决农民看病难的问题,也加快了社会主义新农村发展的步伐。

据资料显示,(新华网,周飞跃)2004年以来,有35000多人次住院得到报销,报销金额4000多万元,大病救助1000多人,总救助金额为150多万元。2007年,农民住院报销比例从2004年的25%提高到2007年的60%,报销封顶额从2000元提高到2007年的10000元。

可以看出农村合作医疗从实上解决了农民很多问题,化州市下塘村民尤家才,患“胃穿孔”住院动手术。农村合作医疗依据规定,为他报销了1700多元。尤家才由衷感激党和政府建立这种新型的医疗保障制度,连声称赞这是真心实意为民排忧解难的德政工程。像尤家才这样由于生病住院而享受到农村合作医疗好处的村民不胜枚举。可见农村合作医疗是真实的解决农民看病问题的政策,但是该政策也有一些不完善的地方。

(1)由于新型农村医疗制度以县为单位进行组织,所以有时候看病时,还要到大医院或本镇里才有报销;笔者想举个例子,例如某同学在官桥中学生病了,而她的家乡在杨梅镇,如果她的病情不是很严重,本想在官桥镇就医,但是新农村医疗就不能给予她报销。(她们全家在杨梅镇办的农村合作医疗)

(2)保障的目标依然是大病;从中国农村的来看,大部分地区都是比较贫困的,基于农村的发展,农村合作医疗政策是保障农民看病问题难而提出的,而基于大病才能报销,事实上,放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任,也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中,真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。

(3)缺乏信任;由于农民的知识程度不高,作医疗制度的几经反复,农民对政府政策的稳定性及投资的持久性持怀疑态度,因此对新型农村合作医疗存在着一定程度的不信任。总是担心,医疗费不能报销或报销的费用太少。

建立新型农村合作医疗制度是一项长期、复杂、艰巨的任务。目前的工作才刚刚起步,必须坚持以民为本,优化服务,强化创新,不断完善和提高工作水平,从而促进新型农村合作医疗持续、稳定、健康地向前发展。上面已谈到化州市为加强农村合作建设而提出的措施,在此笔者不做强调,希望化州市能在原有的基础上大力加强,另外针对农村合作中的几点问题,笔者想提提自己的看法与见解:

1)加强领导责任感;因为新农村合作医疗制度基于农村发展而提出的一项政策,是党中央、国务院的一项惠民政策,是社会主义新农村建设的重要内容之一,各部分应该切实增强做好新农村合作医疗的使命感。

2)加大农村合作医疗的宣传;虽然农村合作医疗在化州得以很快的发展,但是,建设新农村要给予每一户,以“满”为主而不是以“多”为主。另一方面,在宣传过程中要切实的从农村心理出发,通过宣传栏把合作医疗的报销公布于栏,降低农民的担心,提高农民对合作医疗的信任。

3)加强服务建设;农民是否支持合作医疗与相关部门的服务水平以及他的服务态度有密切的关系,为了加强农村建设,要进一步贯彻落实《农村卫生服务体系建设和发展规划》,全面提升服务质量。

4)加强镇与镇之间的合作关系;笔者认为对于化州市的合作医疗,可以采取“一县两制”的方法,也就是说,化州合作医疗在依循广东省茂名市的制度下,根据自己的实际状况采取一些合法的管理,比如加强镇与镇之间的合作关系,基于上面(1)问题,该同学可以再官桥也能获得一定的报销。

总结:农村居民是否愿意参与是新型农村合作医疗制度成败的关键,为了加快农村建设的步伐,从新型农村合作医疗出发,化州市从增强干部责任感、强化监督、加大宣传力度等等角度出发,从实际上着力解决农民看病难的问题,为进一步加强社会主义新农村建设出一份力。

参考文献:

1.《对砚山县推行新型农村合作医疗制度的调查与思考》作者:卫生局更新时间:2009-6-8

医疗制度论文范文篇8

(一)深入开展基线调查,确定科学合理的实施方案

2003年通过对乌鲁木齐县5个乡开展合作医疗基线调查,科学合理地确定了全县新型农牧区合作医疗的报销补偿方式、比例、管理模式及筹资标准。全县的筹资标准为每人每年75元,其中中央、自治区、市、县四级财政共计40元(即每级财政10元),农牧民个人缴纳35元。按照合作医疗基金“以收定支、量入为出、收支平衡、略有节余、保障适度”的原则,全县采取住院医疗费用补偿与门诊医疗费用补偿相结合的方法,住院费用占合作医疗基金的58%-62%,门诊费用占38%-42%。截至2006年底,参加合作医疗的农牧民达62436人,参合率为96.3%,参合率为全疆最高,并于2007年被国家卫生部等八部委表彰为全国新型农村合作医疗先进试点县[1]。

(二)统一思想认识,建立合作医疗基本框架

合作医疗试点以来,乌鲁木齐县委、县政府高度重视,多次召开专题会议进行深刻的分析、研究,把推行合作医疗纳入党委政府的中心工作,纳入为民办实事、办好事的长效机制,作为践行“三个代表”重要思想的主要内容,纳入全县“十一五”时期经济社会发展规划和新农村建设总体规划,认真组织实施,成立了乌鲁木齐县合作医疗监督委员会、乌鲁木齐县合作医疗协调领导小组、乌鲁木齐县合作医疗管理委员会,合管会下设办公室,办公室设在县卫生局,编制3名,并配备相关人员具体负责处理日常工作。各乡(镇)相应建立合管会,在认真开展基线调查的基础上,研究制定了《乌鲁木齐县新型农牧区合作医疗实施方案》,明确了实施新农合制度的指导思想、基本原则、目标要求、方法措施和工作重点;先后出台了关于《乌鲁木齐县新型农牧区合作医疗管理实施办法》、《乌鲁木齐县新型农牧区合作医疗医疗费用报销办法》、《乌鲁木齐县新型农牧区合作医疗财务基金管理办法》、《乌鲁木齐县乡村医疗机构药品集中采购及监督管理办法》、《乌鲁木齐县农牧区医疗救助实施办法(试行)》和《关于规范乡村合作医疗定点医疗机构门诊费用审核工作的通知》、《乌鲁木齐县新型农村社会养老保险试点实施办法》等一系列配套文件和规章制度。并与各乡镇及有关部门(单位)签订了工作责任书,将推行新农合制度纳入了全面考评体系当中。县、乡镇及定点医疗机构层层都建立了与合作医疗相衔接的管理机构,配套了相对应的运行管理机制,促使了合作医疗体系框架在乌鲁木齐县的初步建立,更好地保证了合作医疗各项工作规范、有序地开展。

(三)加强基金监管,规范合作医疗基金管理

1.加强对合作医疗基金的监督检查。乌鲁木齐县新型农牧区医疗基金实行收支两条线管理,县级统筹、专款专用、专户储存。在县财政设立新型农牧区合作医疗基金财政专户,县合管办设立合作医疗基金支出专户,在乡镇财政所设立收入过渡账户。市县财政解决了县合管办人员经费、办公费。县合作医疗监督管理委员会对乡村医疗卫生服务机构合作医疗制度、执行情况、基金使用情况实行定期监督审计。2.加强对定点医疗机构的督导检查。为确保合作医疗基金安全、平衡运行,乌鲁木齐县合管办组织乡合管办相关人员对全县乡村定点医疗机构门诊费用进行全面、详细的审核,对违反合作医疗规定的进行了严肃处理,防止了合作医疗基金流失,杜绝套取合作医疗基金现象的发生,确保了合作医疗的平稳。3.定期公布农牧民住院补偿情况。根据《乌鲁木齐县新型农牧区合作医疗基金财务管理办法》规定定期在各乡镇村公示公布农牧民补偿情况。

(四)以宣传为先导,提高农牧民参与积极性

农民群众的参与和支持,是新农合制度赖以推行的前提和基础。为此,县委、县政府始终把政策宣传和组织发动作为新农合工作的重中之重,把“巩固、完善合作医疗制度,解决农牧民看病贵问题,减轻农牧民医疗负担”,纳入县乡两级党委、政府重大目标考核当中,充分发挥政府组织、引导和支持的职能,牢牢把握宣传引导这个关键,坚持农牧民自愿参加的原则,综合运用各种有效措施,着力构建了卫生部门协调指导,乡镇组织实施,相关部门帮扶支持,各方面分工协作、密切配合、全力推进的宣传工作机制。把推行合作医疗工作作为全县的中心工作来抓,明确了合作医疗工作的目标、任务,并纳入综合目标考核(包括年终目标管理,签订目标责任状,与年终考核挂钩),将宣传工作纳入县、乡、村三级干部的日常工作之中,乡镇党委政府随即层层召开合作医疗动员大会。

(五)把握重点,加大农村卫生事业的投入

合作医疗实施以来,乌鲁木齐县以切实减轻农牧民群众医药负担为解决民生问题重点,高度重视,坚持主要领导亲自抓,全力改善农牧民就医条件。加大对乡镇卫生院、村卫生室基础设施的投入,截止2011年,乌鲁木齐县先后投入4900余万元完成8个卫生院、49个村卫生室的新(扩)建改造工程,投入660余万元配备较为完善基本医疗设备,建立健全电子农牧民健康档案库,完成信息化建设,全面加快基层医院调整和升级,同时,为加强基层医疗卫生队伍建设,乌鲁木齐县积极联系市卫生局,采取城市医院“对口支援”和“定期帮扶”政策,为农牧区卫生技术人员进修、培训开辟“绿色通道”,实行免费进修培训并将全县6个乡镇卫生院由差额拨款转为全额拨款,为进一步稳定乡村医生队伍,确保农村卫生服务体系网底不破,自2012年下半年起,将乡村医生的人均补助由原来的500元(持乡村医生执业证书)和800元(取得执业助理医师及以上资格证书)分别提高到800元和1200元,这在解决乡村医生身份及落实乡村医生待遇和养老等问题方面均有较大突破[2]。

二、乌鲁木齐县合作医疗存在的问题与不足

(一)长效稳定的筹资机制未形成

合作医疗资金来源于政府资助、参合农民交费、集体扶持和其他收入。具有公共产品特点的农村合作医疗,政府(中央及地方各级财政)应该担负起主要供给责任,但受政策因素影响较大,尚未形成稳定、健全和长效的筹资机制[3]。一方面,农村税费改革后减弱了基层财力,进而影响了基层政府对合作医疗的资金支持。另一方面,新获农牧民居住分散、组织管理成本高,无形中增加了医疗保障的运行成本,此外农村低收入家庭医疗消费的理念尚未建立;部分农牧民对政策不理解,仍处于等待观望阶段。另外,集体经济对合作医疗的资金扶持,往往是心有余而力不足[4]。所以,就目前情况看,在乌鲁木齐县来自这方面的资金是很有限的。

(二)定点医疗机构基础条件差,医疗服务水平有待提高

目前,乌鲁木齐县、乡业务网络建设滞后,无法实行动态化、日常化审计监督,实际运作中存在违规挪用资金、骗保等一些违法违纪问题;大部分卫生院专业技术人员缺乏,基层卫生技术人员的专业素质和学历水平较低,难以保证对病人及时做到正确的诊断和治疗;基本医疗设备陈旧短缺,办公住宿用房破旧,医疗服务水平和医疗技术条件远远不能满足参合农民的就医需要。这与“大病不出县,小病不出村”的目标相距甚远[5]。调查中发现,多数乡镇卫生院、村卫生室门诊病历书写不规范或不写病历;部分村卫生室处方书写不规范、药品未按通用名开具,个别医疗机构存在票据、处方、明细表、就诊证登记不相符、不使用财政部门制发的统一收据等问题。

(三)语言障碍影响着医患之间的顺利沟通

乌鲁木齐县居住着汉、回、维吾尔、哈萨克等26个民族,据2005年统计,全县汉族38867人,占总人口45.5%,少数民族人口46542人,占总人口54.5%,其中少数民族人口中哈萨克族21684人,占总人口25.4%,占少数民族人口46%;维吾尔族4036人,占总人口4.7%,占少数民族人口8.7%;回族20305人,占总人口23.8%,占少数民族人口43.6%;其他少数民族人口517人,占总人口0.6%,占少数民族人口1.1%。可以看出在少数民族中,回族人口和哈萨克族人口所占的比重比较大。在农村有部分少数民族不能很好地用汉语交流,尤其是他们当中的一些老人和妇女,他们到县级以上的医院就诊治疗存在很大的语言障碍,经常出现沟通不畅而引起误诊。大部分汉族医务人员不懂当地的民族语言,就难免造成治疗护理上的困难,甚至引发医疗纠纷,产生医患关系的不和谐。语言交流工具的障碍已经深深影响了乌鲁木齐县新型农村合作医疗制度的建立和运行。

(四)合作医疗管理、经办机构能力不足

合作医疗管理、经办机构是推行合作医疗制度的中枢机构,工作量大、任务重、要求高。合作医疗实施以来,全县各乡镇虽然均成立了合作医疗管理委员会及乡合管办,但未完全落实编制人员,且无专职人员负责合作医疗工作,工作经费、办公场所还没有明确来源,目前全靠向主管部门拆借挪用,政策宣传、人员培训、业务运作等日常工作开展困难;乡镇管办机构编制、人员未完全落实,许多工作靠临时调配解决,造成部分合作医疗工作脱节,缺乏连贯性和稳定性[6]。

三、乌鲁木齐县合作医疗的完善建议

(一)坚持多元筹资,加快机制建设

要使农民在医疗上得到较好的保障,就必须保证筹资达到一定的水平。首先,需要进一步加大中央和地方各级政府对合作医疗的财政支持力度,稳定资金的供给。其次,要遵循筹资的多元化原则。除了依赖各级政府的扶持外,还要鼓励集体更多的参与到合作医疗中来,以捐助形式引进社会成员个人、外资机构及乡镇企业等出资主体,以实现分散风险,扩大合作医疗的资金来源渠道,保证合作医疗趋向理性发展。再次,采取多种渠道促进农民增收,从而从总体上巩固合作医疗的覆盖面、提高筹资水平。随着农民平均收入的增加,可适当提高农民的筹资额度,不能过快,要循序渐进。只有让农牧民真正感受到合作医疗的优越性后,才能增强他们对长期发展合作医疗的信心,但前提必须保证政府的配套资金按期稳定到位[4]。

(二)增加政府公共财政投入,加快提高乡镇医院自身造血能力

1.要增加农村卫生投入,特别是加大对贫困乡镇的卫生支农扶贫力度。加强对乡镇村定点医疗机构的管理和卫生投入,加快乡村医疗机构建设步伐,提高基金使用效益。充分提高和最大限度发挥农牧区医疗、预防保健三级网络核心作用[7]。2.要加快乡村卫生技术人员队伍建设。提高医疗水平,强化服务意识,积极开展手拉手卫生对口支援工作,通过卫生援助及加快自身造血能力建设,逐步提高乡镇卫生技术水平及管理能力。控制医疗费用过快增长,降低住院患者平均住院费用,减轻参合农牧民医疗负担,节约合作医疗基金支出。3.要加大对偏远乡卫生院的投入,送医务人员到所对口支援医院进修,培养土生土长“赤脚医生”的医务人员,不断提高医务人员的技术水平,加强对乡村医务人员职业道德教育,组织合作医疗工作管理人员和医务人员学习合作医疗政策及相关规章制度,规范办事程序,提高工作效率,为广大农牧民提供优质服务[8]。加强与上级医疗机构的联系,争取技术指导与仪器设备的支持,确保全县合作医疗的平稳运行。

(三)加强对双语医务人员的培养

中央和自治区、市、县级各级政府应该加大对卫生扶贫的专项投入,帮助贫困地区提高医务人员素质和服务质量;加强对后备护理员的培养;有计划有步骤的开展医务人员学习双语的活动,要建立长效机制,常抓不懈。在重视培养汉族和少数民族双语义务人员的同时,对掌握双语的义务人员在评职称、发福利、奖金方面给予倾斜,建立汉族义务人员学习少数民族语言的激励机制[9]。这样做主要是考虑到汉族医疗工作者只有掌握了少数民族语言、熟悉了当地的民族风俗习惯,才能为当地农牧民提供方便、优质的基本医疗卫生服务,进而为少数民族地区医疗事业发展做出应有的贡献。

(四)加强对经办机构的能力建设,提高服务水平

医疗制度论文范文篇9

1.1资料来源

资料来源于国家卫生计生委、各省级政府相关部门的官方机构网站,主要检索2010年3月-2013年11月出台的新农合重大疾病保障政策实施方案及相关意见,同时收集各省(市、自治区)卫生厅(局)上报的新农合大病保障工作汇报材料和相关统计报表。截止2013年11月,全国30个省(市、自治区)新农合大病保障实施方案全部纳入研究,天津市未检索到本研究相关的大病保障政策文件,故未纳入分析。

1.2研究方法

对收集的资料进行汇总、整理、分类,数据资料采用Excel软件进行统计。运用描述性统计和对比分析方法,从实施方案出台时间、试点病种数量、定点医疗机构级别的确定、医疗费用支付与补偿办法、救治申报程序与费用支付模式、管理与保障措施6个方面,对各省(市、自治区)新农合大病保障政策的主要内容和做法特点进行比较研究。

2结果

2.1实施方案出台时间

卫生部于2010年6月《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》,到2011年6月,全国29个省(自治区、直辖市)出台了实施方案,西藏虽然于2012年相关文件,但其儿童先心病免费救治工作启动时间较早。2011年4月,卫生部出台文件要求逐步扩大重大疾病救治试点的病种范围(优先考虑妇女两癌、重性精神疾病等病种);2011年,全国共出台扩大病种实施方案及相关文件16份。2012年5月,卫生部《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》要求推开终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核6种大病保障,同时将血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌12个病种纳入试点范围;2012年,各地共出台扩大病种实施方案17份。2012年11月卫生部出台《关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》(以下简称《意见》),进一步明确了各省(市、自治区)大病保障的目标任务和工作要求。2013年9月国家卫生计生委文件进一步要求以省(市、自治区)为单位全面推开20个病种的重大疾病保障试点工作。

2.2实施方案覆盖病种

根据卫生计生委要求,2013年各地应全面推开20个病种的重大疾病保障试点工作。目前,8类大病中,内蒙古妇女两癌及艾滋病机会性感染尚未纳入,宁夏仅开展了儿童两病保障,西藏仅出台了儿童先心病免费救治工作实施方案,其余省(市、自治区)全部纳入;12类大病中,吉林、重庆两地各有4类尚未纳入、陕西只将8类大病纳入,其余省份全部纳入。除国家规定优先纳入试点的20种大病外,16个省(市、自治区)新增了部分病种,其中安徽省新增病种数最多,达到了30种,以冠心病、白血病等心血管系统疾病为主;其余大部分省份新增病种为1-8种。同时,部分地区结合本地实际,将一些地方病或发病率较高的病种纳入大病保障范围,如内蒙古新增的布鲁氏杆菌病,新疆、青海两地分别增加的肝硬化和肝癌(表1)。

2.3定点医院的确定

卫生部《意见》指出:重大疾病实行分级诊疗制度,20种重大疾病中的大多数病种原则上尽可能在县级医疗机构诊治,复杂疑难病例转诊到三级医疗机构。各地定点医疗机构级别的确定主要包括4种类型。

2.4补偿机制

按照卫生部要求,新农合对相关病种的实际补偿比例原则上应当达到本省限定费用的70%左右,在此基础上,由医疗救助对符合条件的患者再行补偿。各省(市、自治区)在实施方案中对按病种付费的费用定额标准和支付方式进行了规定,一些地方探索利用新农合基金建立了大病补充补偿基金或购买商业大病保险。

2.4.1推行按病种付费为主的支付方式。根据国家要求以及各省实施方案的规定,重大疾病的诊疗费用支付主要采取按病种付费,包括按病种限额付费、按病种定额付费两种形式,其他支付方式有按病种限额与定额相结合、按床日付费、按人头付费等形式。

2.4.2费用定额和报销比例。先行试点的儿童“两病”多采取统一规定费用定额标准和报销比例的方式。对扩大病种在不同级别医疗机构就诊的费用定额标准和报销比例的确定大致分为3种形式。对于超出定额标准的费用,除海南省规定由定点医院和参合患者按1:1比例承担外,其余各地普遍规定由定点医疗机构承担。青海、河南、湖南、内蒙古等地对儿童两病等病种的报销比例规定有所不同。新疆、西藏、湖南儿童先心病均推行免费救治政策。见表4。

2.5申报及结算程序

卫生部《意见》要求,各级新农合经办机构应按照便民、利民原则,简化并规范重大疾病的救治申报和结算报销流程,推行定点医疗机构即时结报和异地结报,推进新农合、医疗救助“一站式”服务。

2.5.1申报程序。对于大病患者救治申报程序的规定主要有以下两种形式:福建、贵州、海南、江苏、河南、湖北、湖南、广东、河北、江西等地要求患者到定点医疗机构确诊后开具相关证明,经新农合机构审批后再开展按病种付费诊疗;安徽、云南、四川、宁夏、西藏则由定点医疗机构确诊并审查患者参合信息后,对确诊符合大病报销条件的患者按重大疾病类别进行管理,并做好相关材料备案和标注工作,患者出院后由医院向新农合经办机构提交申请补偿的材料。

2.5.2即时结报与“一站式”报销模式。各地大病诊疗费用基本实行即时报销。安徽、海南、河南、湖北、湖南、吉林、山东、上海、甘肃等大部分省份规定,大病患者出院时只需按照规定的定额比例支付自付费用,由定点救治医院垫付其余全部费用,并由新农合经办机构将基金应付款和医疗救助垫付款“一站式”拨付医院。云南、河北、浙江、内蒙古等地新农合经办机构仅拨付基金应付款,医院垫付的医疗救助资金则需由医院向民政部门提出申请。贵州、青海两地即时结报则采取由新农合基金向医院预付报销定额的部分费用,医院垫付剩余报销费用,患者支付自付费用的方式。

2.6管理与保障措施

2.6.1申报管理。在重大疾病的救治申报管理方面,针对患者纳入大病报销的限制条件分别作出了规定,主要包括3方面:①参加新农合;②疾病诊断及主要治疗方法符合各省方案规定的保障范围;③在各省指定的重大疾病定点救治医院按规定的临床路径或诊疗方案治疗。同时,安徽、海南、河南等地还在实施方案中规定,在1个参合年度内,重大疾病住院患者同一种疾病限享受1次方案规定的重大疾病保障政策(方案另有规定的除外),再次住院发生的医药费用不纳入大病保障。

2.6.2组织管理与保障措施。各地实施方案中对于大病保障政策的组织管理和保障措施,主要从加强组织领导、确保服务质量、提高管理水平、加大查处力度几个方面作出了要求。省、市、县各级卫生、民政、财政部门分别负责实施方案的制定和组织实施与监督;在确保服务质量方面,一般要求各救治医院要在临床路径基础上制定各保障病种的标准化诊疗方案,严格掌握入、出院指征,从手术、麻醉、治疗、药品及辅助检查等环节着手,确保医疗质量,有效控制费用。同时要求各级卫生行政部门及经办机构组织对救治医院进行监督检查和考核评估,重点对诊断升级、分解住院、放宽住院标准、推诿重症患者、降低服务质量等行为进行严肃查处。

3讨论

3.1大病保障政策目标

逐步缓解农村大病患者家庭的“因病致贫”问题是新农合大病保障政策的根本出发点。考虑到新农合基金稳定性和使用效率,优先纳入试点的20种重大疾病均为疾病负担相对较重、灾难性卫生支出发生率较高的病种,如儿童先心病、妇科和消化系统恶性肿瘤。目前,各地大病保障政策均能围绕缓解“因病致贫”问题的核心目标,绝大多数地区的试点病种范围和补偿水平达到国家要求,并有1/2的省份结合实际情况新增了部分试点病种。在保障机制方面,尽管仍有少数省份采取提高政策范围内报销比例的方式,但按病种限额补偿70%与医疗救助相结合仍然是各省大病补偿的主要形式,符合救助条件的患者自付费用不超过定额的10%,并且在按项目付费中特别强调了大病补偿不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录的限制,能够较好地满足重大疾病通常存在报销目录外费用高的特点。在救治申报与报销程序的制定方面,尽管各省份具体步骤存在一定差异,但都遵循“便民利民”的基本原则,特别是大病诊疗费用“即时结报”和“一站式”报销的普遍推行,能够方便患者即时获得补偿。

3.2大病保障付费方式

按病种付费作为预付费制度的一种,与按项目付费等后付制相比,在兼顾医疗质量与住院费用控制方面具有明显优势,也是新农合大病保障费用支付采取的主要形式。然而,并非所有的重大疾病费用支付都适用按病种付费,因该支付方式通常以某个疾病治疗方法的主操作和/或主诊断为基础来确定费用定额标准,因此多适用于诊断清楚、疗效确切和费用离散度低的疾病,对于一些临床上诊断分型较为复杂的恶性肿瘤以及重型精神疾病等病程长短差异较大的病种则并不适用。目前仅内蒙、辽宁、新疆等少数省(自治区)在按病种付费的基础上,对部分病种探索推行其它支付方式改革。同时,有1/3的省份采取了按病种限额付费,在不超过费用最高限额的范围内,同类疾病的诊疗费用高低可以根据病情的不同按照实际提供的诊疗项目价格和数量而调整,但该种支付方式失去了严格意义上的预付费制度的控费能力,其本质上仍属于后付制,对大处方、大检查等行为的约束作用有限。出现上述现象的原因,一是由于目前国家层面出台的大病保障政策中,针对重大疾病的补偿形式主要强调了按病种付费,而未对不同病种的适宜性作出具体规定或要求;二是由于目前我国按病种付费制度的发展尚处于初级阶段,省级层面仍未建立起统一、细化的疾病分型分类标准,难以根据不同病种的实际需要合理测算预付费的费用标准[1-2]。

3.3大病分级诊疗制度

县级医疗机构作为我国基层医疗卫生服务提供网络的龙头,应当承担大部分重大疾病的诊疗服务,国家鼓励通过差别化医保报销政策、支付方式改革等措施引导各级定点医疗机构之间建立分工协作和双向转诊机制。从目前各省(市、自治区)制定的政策看,分级诊疗制度仍未完全建立,1/3的省份并未将县级医疗机构作为主要定点机构,仅有不到1/5的省份开展了重大疾病诊疗费用的差别化报销。即使是在已经推行差别化报销的省份,不同级别医疗机构之间报销比例差距相对较小,难以有效引导患者到县级医疗机构就医。导致差别化报销政策以及分级诊疗制度难以推行的重要原因,一方面可能是由于县级医疗机构诊疗能力有限、资源配置相对不足,难以成为大病患者就诊的首选[3-4];另一方面,省级层面尚未制定不同级别医疗机构之间具体的双向转诊标准,大部分省份对于不同病种的首诊、筛查程序缺少明确的规定。

3.4医疗服务监管体制

国家要求各省(市、自治区)纳入试点的20种大病以循环、消化、呼吸系统恶性肿瘤和心脑血管系统疾病为主,这些疾病多具有病程长、诊疗费用高、临床分型较复杂等特点[5]。以儿童白血病为例,根据卫生部制定的费用标准,急性早幼粒细胞白血病标危组和中危组的定额标准分别为8万元和15万元,相差达到7万元;而对于妇女两癌及消化系统恶性肿瘤等大病,多数省份并未针对同一病种的不同分型或分期分别制定费用标准。在费用定额确定的情况下,容易发生诊断升级或推诿重症患者以及分解住院、放宽住院标准、不严格执行临床路径等各种逐利行为,建立完善的医疗质量监管和控制体制显得尤为重要。而目前尽管各省(市、自治区)在实施方案中提出要求各级卫生行政部门及经办机构对救治医院进行监督检查和考核评估,但并未对不同部门的监管职能进行细化并制定统一的考核评估标准,对于定点医疗机构内部质量监督机制的建立缺少强制性的制度设计。监管体制的缺陷,首先是由于在按病种付费制度下,医保经办机构尚未充分发挥其作为购买方的职能,未能与医院建立起基于合理的定额协商基础之上的外部监督机制[6];同时,定点医院自身对按病种付费制度下的内部质量管理给予的重视不足。

4建议

4.1大病保障以定额付费为主,探索多种形式的支付方式改革

各地大病保障按病种付费的具体形式存在差异,为使其控费效果得到更好的体现,建议结合实际情况逐渐由限额付费过度到定额付费,对一些临床分型较为复杂的恶性肿瘤等病种,应分级制定费用标准,并根据重大疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。同时,大病报销工作应与新农合支付方式改革相结合,充分发挥不同付费制度的激励机制,克服单一付费方式的弊端。根据病种需要,对于一些不适用于按病种付费的疾病类型,如重性精神病、终末期肾病,以及一些临床分类较为复杂的恶性肿瘤等病种,应积极探索按床日、总额预付以及按项目付费等多种支付方式[7-8]。

4.2明确不同级别定点医疗机构的定位,加快推进差别化报销政策

应合理划分不同级别医疗机构对不同病种的诊疗功能定位,确立县级医疗机构作为大病救治定点医院的主体地位,并统筹推进差别化报销政策,合理拉开不同级别医疗机构的报销比例差距,引导患者到基层就医[9]。同时,以重大疾病的临床专科能力建设为核心,重点提升应主要在县级医疗机构得到治疗的终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、艾滋病机会性感染、胃癌、结肠癌、直肠癌等疾病的诊疗技术水平,完善相应的设施和设备配置。省级层面应加快制定病种双向转诊标准,确保疑难重症在县级医疗机构初诊后,在必要的情况下及时转诊到三级医疗机构。

4.3建立明确的医疗服务监管职责分工和考核机制

医疗制度论文范文篇10

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度,是我国重要的国家医疗卫生政策之一。因此,新农合制度的绩效评价可归于公共政策的绩效评价。到目前为止,一个得到大家公认的绩效概念并不存在,因为公共政策没有一个像私营企业的利润一样具有普适性的评价标准,不同的利益相关者对于政策应达到的目标没有统一的认识,而且绩效的概念还会随着研究与实践的发展在内涵与外延上发生一定的变化,这些也是政策绩效研究成为热点的主要因素之一。从目前学界的研究来看有两种观点占主流:一是强调绩效所蕴含的结果,根据韦氏词典,绩效是完成某种行为或达到某个目标,美国公共政策专家威廉•N.邓恩(2002)也将政策绩效定义为政策行为对目标群体需要、价值和机会的满足程度。[1]政策绩效评价则指在特定的政策制度下,评价主体按照一定的评价标准和评价程序,对政策执行的效益、效率及价值进行判断的行为,重点对政策执行一段时间的结果和影响进行评价,借此检验有关政策制定和执行的效果,依此对政策进行调整和改进。新农合制度绩效其具体含义是对新农合达成其目标效果及其程度方面进行全面评价和衡量(于长永,2012;张广科,2010;陈潭,2008)。[2-3]通过对新农合制度进行绩效评价,我们可以判断新农合是否实现了其制度目标,以及在多大程度上实现了这些目标,并进一步了解制度措施与制度绩效之间的因果关系,为新农合制度的修正和优化提供基本依据(牟杰、杨陈虎,2006)。[4]二是从过程的角度界定绩效,如科内(Kearney)和伯曼(Berman)认为,公共绩效的一个显著特点就是它由效益、效率和公正的多个同等重要的标准引导和评估,[5]再如李晓燕(2010)、邓大松和杨红燕(2004)、胡善联(2006)等人认为:新农合制度作为一个公共政策,要从制度的结果与过程的公平性,以及其是否有利于提高农村居民健康水平、是否满足农村居民医疗需求等多个方面来考量。[6-8]

二、新型农村合作医疗制度绩效评价的主要内容

已有研究对新型农村合作医疗制度绩效进行了多方面的评价,参考世界卫生组织在《2000年世界卫生报告》中提出的卫生系统的3个目标,国内研究都紧紧围绕新农合促进农民健康、增强卫生系统的反应性及疾病风险共担三个方面展开。

1.基本实现了促进农民健康的预期目标。新农合制度目标的根本价值取向是促进农民健康。Lei&Lin(2009)、Chen&Jin(2010)研究结果显示,并未发现新农合显著提高了参合农民(儿童)的健康[9-10];吴联灿、申曙光(2010),范涛、曹乾、蒋露露(2011)基于CHNS数据,采用倍差法考察了新农合对中国农民健康的影响,研究发现新农合参合对农民健康自评具有一定积极影响,但效率不高,影响有限。程令国、张晔(2012)使用中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)的2005年和2008年两期数据分析新农合的制度绩效。[11]研究发现:新农合显著提高了参合者的健康水平,提高了其医疗服务利用率,降低了参合者的自付比例,但实际医疗支出和大病支出发生率并未显著下降。潘杰、雷晓燕、刘国恩(2013)通过实证研究,证实了医疗保险制度可以促进参保居民健康水平的提高,尤其对弱势群体具有相对更大的优势作用,这为进一步完善中国医疗保障制度提供了实证证据。[12]以上众多文献研究结果显示新农合改善了农民的健康水平,且具有统计学意义,但改善程度有限,预期目标较低,应根据农户实际情况与需要对制度进行再创新。(李立清,2008)[13]

2.增强了卫生系统的反应性。目前直接地研究新农合对医疗卫生机构的反应性的影响的文献较少,李燕凌、李立清(2009)[14]对新农合农村卫生资源利用绩效进行了实证分析。农户参合行为研究的重点主要包括农户的参合满意度研究、农户的参合意愿研究以及农户参合的持续性研究。鉴于各地区经济社会发展水平及新农合制度的差异,农民对新农合的满意度亦有所不同:刘近安等(2008)对山东省威海市农民参合的满意度进行调研就发现该市农民对新农合的满意率较高,达到73.2%;周旭亮、石绍宾(2009)对山东省9个县(市)、河北省和江苏省各1个县(市)的新农合费用报销制度的满意度进行了分析,研究显示参合者对新农合费用报销制度的满意度水平远低于对新农合制度的整体满意度水平,成为阻碍提高新农合整体满意度水平的主要因素之一。“人人参合”是新农合制度的重要目标之一,欠发达地区作为国家的经济弱势群体,其新农合制度的健康运行更是整个新农合健康持续发展的必然要求。新农合在促进就医、改善农村卫生条件和农民健康状况等方面已初见成效,农民对新农合满意度也逐年上升,这无疑为继续推行新农合奠定了良好的基础,但新农合的福利性还未充分体现,这将是未来新农合制度发展的重点(赵蔚蔚、于长永、乐章,2012)。所谓参与意愿是指人们自觉自愿地加入其中,常常通过参与行为来进行测量和把握。方黎明、顾昕(2006)提出,影响农民参加新农合与否的关键因素不是支付能力,而是参与意愿。并且,实际的参与行为有时并非完全由意愿驱使,它还要受制于外力的影响,因此,参与行为与参与意愿之间也并不完全对等(杨文选、杨艳,2007)。“高”参与率并不一定意味着“强”参与意愿,“弱”参与意愿背后的“高”参与率必定耗费了其他代价,譬如新农合过程中的行政动员不仅效果不持久,还需耗费大量的人力、物力、财力。由此可见,参合意愿才是以农民自愿参加为原则的新农合制度可持续发展的关键性因素(周尚武、姚为付、曾映雪等,2010)。截至目前,已有很多专家学者对农民的参合意愿及其影响因素进行了研究,研究结果显示新农合意愿的主要影响因素大致如下:农户的经济水平和健康状况、对新型农村合作医疗的认知程度、对新农合制度及其医疗服务的满意度、对政府的信任程度等。部分地方政府强制要求以家庭为单位参加新农合可以避免让疾病风险较高的老年人和小孩参合而青壮年不参合的情况,在一定程度克服了参合人群的逆向选择问题(蒋远胜、宋青锋、韩诚,2009)。为了克服新农合“逆向选择”问题,朱信凯、彭廷军(2009)提出通过“柠檬定价”,依据风险,分类设计合约组合,并建立一套激励相容机制的解决方案。[15]在新农合可持续发展研究方面,中国人民大学农业与农村发展学院课题组(2005)提出,鉴于我国现阶段“政府能力”和“民众能力”与“能力密集型”制度要求存在差距的具体国情,中国农村基本医疗保障制度可持续发展的总体性思路只能是:构筑“能力密集型”农村合作医疗制度“自动运行”机制,建设“广义”农村医疗保障体系。[16]李立清(2012)运用全国五省2207个农户的调查数据,研究发现中西部地区新农合制度试点10年来,有62.17%的农户选择了持续参合,从根本上保证了新农合制度的稳定性及其健康持续发展,同时还提出了具体措施以化解农户退出新农合的风险。[17]

3.建成了一定水平的疾病风险共担机制。实现与农户“疾病风险共担”、解决农户“因病致(返)贫”风险是新农合建立初期赋予其最主要的制度任务。就该任务的完成而言,目前的新农合制度究竟分担了农户多大程度的疾病风险,使多少农户免于“因病致贫”等问题已经引起学术界的广泛关注。彭芳等(2004),崔欣等(2005),郑建中、孙焱(2006),罗力等(2006)借鉴流行病学中的相对危险度的概念和方法,其研究结果均显示:相较非贫困家庭,贫困家庭承受更高的疾病经济风险;高疾病经济风险集中在少数家庭;不同机构的疾病家庭疾病经济风险差别较大。依此,可以明确农村居民疾病风险的分布,并在此基础上明确新农合的补偿模式与工作重点。而从相关调查来看,随着新农合的开展,该制度对缓解因病致(返)贫发挥了一定作用。贺晓娟等(2012)通过比较2004年、2006年、2009年新型农村合作医疗补偿前后的因病致贫率(PI),对我国新农合实施后缓解因病致贫的效果进行了分析,研究认为,尽管新农合对缓解因病致(返)贫发挥了一定作用,但并未达到理论上的预期效果。[18-19]

三、新型农村合作医疗制度绩效评价的主要方法

1.定性研究成果。目前,对于新农合制度绩效分析和评价的定性研究主要集中在以下几个方面:一是借鉴制度经济学和管理学相关分析的基础上,结合我国城乡二元结构的具体国情,从制度与管理层面对新农合绩效进行了分析和评价。二是从农民的主观感受和制度实施的客观效果两个层面分析新农合的实施效果。新农合的主观感受主要包括农民参合意愿、对新农合制度及医疗服务的满意度、农民对新农合的福利认同及满意度等方面;新农合的客观效果主要包括新农合的覆盖面、受益人次、医疗服务利用率、因病致(返)贫缓解程度等方面。三是基于农村社会保障制度设计的初衷,对新农合制度的公平性进行分析。关于新农合公平性现状的研究,国内外学者主要集中在筹资、受益、服务利用以及健康结果等4个方面(周贤君、李立清,2013)。[20]四是从医疗保险的行业特征入手,针对新农合发展中存在的主要问题,分析新农合绩效不理想的原因,最终提出政策性建议。方黎明、顾昕(2006),朱信凯、彭廷军(2009)深入剖析了新农合由于自愿性原则而产生的“逆向选择”问题,并提出采用“社区费率”或者“柠檬定价”才是符合当前国情的解决办法。封进、李珍珍(2009)则指出采用强制性是新农合作为一项社会医疗保险持续发展的趋势。[21]

2.定量研究成果。研究方法不同绩效评价结果就不同,因此研究方法的选择尤为重要。在定量研究方面,研究方法颇多,主要包括多元统计分析法、德尔菲法、综合指数法、因子分析法、聚类分析法、Logistic模型法、Probit模型法、倍差法、倾向得分匹配法、顾客满意度模型法、DEA等。李颖琰、王禄生、杜进林等(2005)以Donabedian的结构、过程、结果架构,建立了由1个综合目标指标、3个二级指标、12个三级指标、41个四级初始指标组成的四层次(目标层、准则层、结果层和指标层)评价指标体系。而后,王银发(2009)基于HAC-CP相关理论,同样以结构、过程、结果架构建立了与李颖琰等相类似的包含47项初始指标的四层次新农合绩效评价指标体系。2008年,我国卫生部基于科学性、核心性、可比性等指标选择原则,确定了包含非贫困人口参合率、贫困人口参合率、基金到位率等10项指标对新农合运行情况进行快速评价。孙波(2009)基于平衡记分卡理论,构建了以财务、参合农民、内部流程、学习与成长的思维结构为框架的新农合绩效评价指标体系,并用其对威海市新农合绩效进行了实证分析。蒋雯静(2011)基于我国新农合发展的具体实际,建立了包含疾病控制、卫生保健、医疗服务、卫生设施与人员以及成本费用五个方面在内,36个具体指标的卫生系统绩效评价指标体系,并对我国各地区卫生系统绩效进行了评价。倍差法是政策分析中广为应用的一种计量经济方法,用于估计一项政策给政策作用对象带来的净影响。PSM方法和倍差法同样适用于非随机数据资料分析,应用此方法可以排除样本的选择性偏倚和混杂偏倚。有不少学者运用这两种方法实证分析了新农合对农民健康、就医行为及医疗服务利用率的影响,如范涛等,胡静,张柠,齐良书(2011)运用倍差法实证分析了新农合对健康、就医行为及医疗服务的影响;李燕凌、李立清(2009)利用PSM法对新农合卫生资源利用绩效进行了研究;吴联灿、申曙光(2010),苏春红、田坤忠(2012)基于CHNS数据,采用倍差法和PSM相结合的方法对新农合对农民健康的影响进行了实证分析。徐雅丽、李亚青、吴联灿(2011)提出因病致贫作为新农合制度的重要目标,认为对新农合缓解因病致贫的效果进行科学有效的评价是必不可少的。他们将衡量金融风险的思想引入新农合的政策实践中,将农民的因病致贫看作一种风险加以防范,建立了新农合缓解因病致贫效果指数,并利用广东省五个地区微观调研数据,对这一评价指标进行了实证检验,同时为完善该地新农合制度提供了建议。

四、简要评价与研究展望