大血管损伤分析论文

致伤原因：锐器伤2例，钝器伤1例，重物挤压伤4例，火器伤1例，医源性损伤2例。损伤血管：颈内静脉及颈外静脉2例，股动脉1例，下腔静脉2例（其中1例合并髂总动静脉伤），髂外动脉1例，髂总静脉1例，门静脉右支1例，肝左静脉1例，肠糸膜上动静脉1例。处理方法：手术修补6例，颈内静脉修补、颈外静脉结扎1例，填塞压迫1例，自体大隐静脉、股动脉移植1例，未修复1例。10例中同时行小肠穿孔修补3例次，结肠造瘘2例次，肝破裂修补3例次，血胸闭式引流2例次，脾肾切除各1例次，腹膜后血肿引流1例次。

结果

10例患者中治愈8例，死亡2例。死亡2例中1例为肝硬化门静脉右支损伤术后肝衰，另1例为车祸致多发性髂总静脉撕裂休克。

讨论

在车祸、工伤事故的多发伤，尤其是刀刺伤、枪弹伤中，合并腹部及周围血管损伤者约占1/3，因此对严重的腹部外伤及躯干四肢的锐器损伤，应高度警惕血管损伤。外伤后体表血管行走部位开放伤口血如泉涌，患者迅速出现虚脱苍白，血压下降。腹部钝性撞伤及穿透伤后，血压进行性下降，腹部膨隆，均为腹腔积血和大血管损伤的可靠征象，强烈提示手术，需立即行手术探查。因此，多数血管损伤都是在手术探查时确立诊断。少数血管损伤因血管创口相对较小、管壁弹性回缩、血凝块堵塞暂时止血，或钝器穿透、锐器刺伤有异物存留时起到填塞作用，早期无凶猛的大出血，一时难以确诊，但应想到血管损伤的可能，此时仍需备足血源，早期手术探查确诊并给予恰当的处理。

大血管损伤是一种极为严重的创伤，其治疗效果取决于失血量的多少、受伤至救治时间的早晚以及合并伤的严重程度。救治成功的关键在于不失时机地急救复苏止血、修复血管、处理合并伤等综合治疗。遇大血管损伤切忌恐慌，应立即予以暂时压迫或填塞止血，并进行复苏救治，快速建立静脉输液通道，行静脉穿刺置管或切开，快速输液、扩容、抗休克，备足血源，最好选择上肢血管或直接颈内静脉穿刺置管扩容。初步查清伤情后，尽可能急送手术室抢救。本组1例多发伤左侧髂血管破裂，经下肢静脉置管快速输血1000ml、林格氏液3000ml，手术过程中血压无回升趋势，腹膜后血肿越来越大，最终无效死亡，经分析与术前未考虑左侧髂血管损伤而行左下肢静脉置管扩容有关。

暂时有效的控制出血，判明伤情是最终处理好血管损伤、保证救治成功的关健。最常用的是手指直接压迫止血，关键是如何“一次到位”将血管创口堵住，遇腹腔大血管出血切忌忙乱钳夹或大块填塞，以手指压迫出血处，吸净积血后用无创血管钳或心耳钳夹住血管破裂处，然后行血管修复术。在遇腹腔、躯干大血管出血时，裂口大、出血凶猛的情况，如手指压迫难于奏效，只可用纱条叠成小块填塞出血处后，手指加压待下步处理。我们用此法成功救治1例术中肝左静脉破裂、2例颈内外静脉被铁片刺伤、1例左髂外动脉破裂，而1例因肝胆管结石，肝硬化门静脉高压行肝胆管切开时致门静脉右支破裂，出血凶险，试图以大块纱垫压迫无效，术中出血多，因低血压时间过长，术后肝衰死亡，教训沉重。

复杂的腹部外伤，有钝器穿透嵌入体内，疑有大血管损伤时，异物可暂时堵塞和封闭血管创口，不可随意将致伤异物取出，以免引起致命的大出血。此时应积极术前准备，立即送手术室，在良好的麻醉下，剖腹查找是否有血管损伤。证实有血管损伤后，显露并适当游离血管干，在创口近远心端安放“哈巴狗”或阻断带止血，然后方可拔出穿透于血管内的异物，清除积血，视具体情况作血管修补或自体血管移植。本组1例建筑工人，因安全事故躯干腹部及左上肢被钢筋穿透，开腹后见多处小肠、结肠穿破，下腔静脉及右侧髂总动静脉均被钢筋贯通并固定于腰背肌，分别游离适当长度血管，安放止血带后安全取出异物，扩大下腔静脉及髂血管前壁创口，腔内修补后壁再缝合前壁创口而获成功。另一例因股动脉周围广泛炎性坏死纤维化破裂大出血休克，探查见股动脉裂口长约2cm，且一约5cm血管纤维化炎性狭窄，切断腹股沟韧带后显露股动脉干，适当游离后切断病变血管，于对侧取相应长度大隐静脉行自体血管移植而抢救成功。