微型螺钉内固定治疗桡骨小头骨折研究论文

【摘要】目的研究微型螺钉内固定治疗桡骨小头骨折的治疗方法和结果。方法对12例桡骨小头MasonⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折行切开复位微型螺钉固定并进行早期功能锻炼。结果术后随访9～13个月，按Steinberg的主观功能评定方法，优6例，良5例，差1例，优良率为95％，骨折平均愈合时间为24周。结论用微型螺钉对桡骨小头骨折作固定，具有复位满意、固定可靠、方法简单，利于早期进行功能锻炼等优点，是治疗桡骨小头骨折的理想方法。【关键词】桡骨小头骨折；微型螺钉；内固定桡骨小头骨折较常见，占肘部损伤的20％，治疗方法尚有分歧，包括保守治疗的时间，手术治疗的切开复位内固定以及桡骨小头切除和小头置换等［1］。我科从2004年7月至2006年8月对12例桡骨小头骨折患者行切开复位微型螺钉内固定术，效果良好，现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组共12例12肘，男4例，女8例；年龄18～52岁，平均31岁。受伤原因：车祸伤7例，跌伤5例，均为闭合伤。术前均行关节正侧位片及CT检查。根据Mason分型［2］，Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。1.2手术方法采用Kocher切口，由尺侧伸腕肌及肘肌间进入，部分掀起尺侧伸腕肌，显露出肘外侧副韧带并探查。若韧带复合体完好，将韧带在尺骨附着处的前方关节囊作横行切开并向前后牵开，直视下复位。用0.8mm的克氏针暂时固定骨折前半部后，与克氏针相平行钻孔、测深、攻丝埋头后旋入合适长度的2.7mm螺钉。注意避免勿使螺钉穿透对侧皮质，螺钉可植入小头的边缘，此处在前臂极度旋前及旋后位时都不与尺骨相关联。1.3术后处理术后24～72h拔除皮片引流，应用抗生素5～7d，均以石膏托固定肘关节于旋后位，如固定可靠用轻便关节被动练习器训练2～3周。3周时复查X线片，若骨折稳定，则开始轻柔的主动活动，鼓励被动的旋前旋后，但避免在前臂旋前位屈肘，否则将增加骨折端的应力。2结果本组12例，术后随访9～13个月。按Steinberg的主观功能评定法进行评定，优：肘关节活动正常，无疼痛，本组6例；良：肘关节活动度丧失小于20°，轻度疼痛，本组5例；差：肘关节活动丧失大于20°，休息痛，本组1例。愈合时间15～38周，平均24周。3讨论3.1手术时机选择及术前准备本组患者手术均在入院后3～5d内进行，此时软组织肿胀基本消退，炎性反应轻，利于切口的显露和闭合。在术前常规应用消肿、脱水治疗。本组12例均常规行CT扫描，虽然普通X线片对大多数骨折可做出比较明确的诊断，但是通过CT在轴位、矢状面及冠状面对桡骨头的扫描，可以评估骨折的范围、骨块的大小及移位和粉碎程度，对术前内固定的准备和手术中复位、固定有较强的指导意义。3.2桡骨小头骨折治疗的选择对于Mason分型中的Ⅰ型骨折，治疗方法没有分歧，学者们都支持行保守治疗，并行早期的功能训练，基本可获得良好的功能。而Ⅱ型骨折的治疗需要考虑骨折的范围及移位的程度，还有患者对肘部功能的要求以及是否有合并损伤，是否出现机械阻挡等因素。如无机械阻挡，可行保守治疗。如有机械阻挡或合并损伤，就有手术干预的必要性。而Ⅲ、Ⅳ型骨折治疗的争议焦点在于是优先选择内固定还是桡骨小头切除或者桡骨小头置换。桡骨头的生理作用包括两部分，即传导应力和维持肘关节外侧的稳定性，桡骨头的存在对保持肱桡关节的生物力学特性至关重要，尤其在合并肘关节周围韧带损伤的情况下。笔者以为对于MasonⅢ、Ⅳ型骨折的治疗，应首先从前臂骨间膜及肘关节的功能解剖考虑，桡骨头承担着约30％的肘关节外翻稳定作用，其不仅在内侧副韧带损伤时是肘关节抵抗外翻应力的重要结构，而且在骨间膜破裂时可防止桡骨向近端移位。如首先选择行桡骨小头切除，极易发生桡骨向近端移位，从而导致下尺桡分离，出现疼痛、旋转障碍。Leppilahti等［3］对23例因单纯桡骨头骨折行桡骨头切除术的患者平均随访5年，发现并发症发生率极高，如腕关节不适、桡骨近侧移位、肘关节活动障碍、腕肘关节炎等。由于内固定物的发展，现在内固定物规格齐全，使桡骨头骨折的坚强内固定成为可能。Boulas等［4］比较切开复位内固定、桡骨头切除、硅假体置换及非手术方法治疗桡骨头骨折，发现切开复位内固定对握力影响最小。对于固定失败的病例，可延期至伤后4～6周再切除桡骨头。3.3手术注意事项较好的桡骨小头骨折显露是经肘及尺侧腕伸肌间隙进入，注意保护骨间背神经。对于有软组织附着的小骨块应小心保护其血供。复位时首先保证关节面的解剖复位，以克氏针临时固定后，维持前臂中立位，在桡骨前后位平分线的前65°和后45°之间确定“安全区”。由于其外侧不与尺骨近端相关节，在该区域安放内固定物不会对前臂旋转带来不利影响。然后在软组织保护套保护下钻孔、攻丝、旋入合适的螺钉，注意避免钻透对侧皮质。缝合关节囊时避免过紧或重叠影响前臂旋转。对于复位后桡骨颈若有骨缺损，一期行植骨术，达到早期诱导成骨作用，防止桡骨头塌陷。3.4并发症及防治术中应注意不要过分暴露桡骨颈远侧或过度牵拉旋后肌，以免损伤桡神经深支。注意保护骨块的软组织附着，以免影响血供，发生桡骨头不愈合或桡骨头坏死。术后主要是内固定失败，术中应对骨折形成可靠的固定，并以标准的AO技术操作，使每一枚螺钉都对骨折形成良好的把持力，术后利于CPM训练，尽量避免主动活动以防止肱桡关节压力增高。定期复查X线片，了解骨折愈合情况，合理指导功能训练。肘关节损伤的异位骨化发生率高，在手术时尽量减少对肌肉的牵拉损伤，术中彻底冲洗伤口，术后避免强力被动活动，都对防止异位骨化的发生有一定作用，必要时可口服消炎痛来预防。总之，通过合理的术前评估，术中可靠的内固定及术后合理的锻炼，内固定手术不失为治疗桡骨头骨折的理想方法。【参考文献】［1］曾炳芳，张长青.2004创伤骨科新进展［M］.北京：人民卫生出版社，2003：484.［2］MasonML.Someobservationsonfracturesoftheheadoftheradiuswithareviewofonehundredcases［J］.BrJSurg，1954，42(172)：123132.［3］LeppilahtiJ，JalovaaraP.Earlyexcisionoftheradialheadforfracture［J］.IntOrthop，2000，24(3)：160162.［4］BoulasHJ，parisonofopenreductionandinternalfixationvs.excision，silasticreplacement，andnonoperativemanagement［J］.ChirMain，1998，17(4)：314320.