跟骨骨折固定术后并发症探讨论文

【摘要】目的探讨跟骨关节内骨折内固定手术并发症的发生原因、预防和对策。方法对73足跟骨关节内骨折进行了开放复位内固定植骨治疗，围手术期常规应用抗生素防止感染，随访时间5～42个月，平均12个月。结果按Marryland足部评分系统(MarrylandFootScore)评价术后功能，患足功能优27足，良33足，可13足。本组发生早期并发症7足，发生率为10％。其中切口边缘皮肤坏死2足，伤口感染2足，伤口排异反应2足，腓肠神经损伤1足。晚期出现距下关节慢性疼痛、明显影响行走2足，发生率为3％。结论跟骨关节内骨折内固定手术并发症与跟骨解剖特点和跟骨骨折机制有关，但可以通过有效的措施减少并发症的发生，出现并发症后可根据情况作出相应处理。【关键词】跟骨；骨折固定术；内固定跟骨是最易受损的跗骨，大部分跟骨骨折是关节内骨折，受累于高能量损伤。以青壮年伤者较多，损伤后遗留伤残，严重影响生活和工作。跟骨骨折治疗方法很多，对于SandersⅡ、Ⅲ型骨折，现多主张采用足跟外侧切口、切开复位及内固定治疗，并取得了满意的临床疗效。但有部分患者术后会出现一些并发症，如切口皮瓣坏死、感染、切口皮肤不愈合、跟骨及其周围疼痛等并发症［1］。从2002年以来，我院对60例73足跟骨关节内骨折进行了切开复位内固定治疗，通过回顾性分析，探讨其术后并发症的发生、预防和对策。1资料与方法1.1临床资料本组60例73侧跟骨闭合骨折，其中男43例，女17例；年龄17～60岁，平均41岁。骨折按Sanders分型［2］，ⅡA型6例，ⅡB型9例，ⅢA型7例，ⅢB型16例，ⅢC型19例，Ⅳ型3例。12例患者伴有合并伤，其中5例伴有胸腰椎骨折，3例伴有对侧的股骨干骨折，4例伴有骨盆骨折。所有患者术前行跟骨的侧位、轴位X线摄片，并行水平面和额状面CT扫描。1.2手术方法本组均于伤后7～11d手术，平均6.5d，均采用开放复位可塑形跟骨钢板内固定手术。手术采用跟骨外侧“L”形切口［3］，切口起于外踝尖后方，向下以足背后方1cm处，直达跟骨外壁，锐性分离。向上显露至距下关节，向前显露跟骰关节时注意保护腓肠皮神经和腓骨长、短肌腱。复位时注意关节面、Bohler角、Gissane角以及跟骨的长度、宽度和高度的恢复。先将跟骨碎裂的外侧皮质打开，用骨膜剥离子插入到塌陷的骨折块下面往上撬，直视下复位关节骨折块。同时将跟骨结节向后下方牵引，复位塌陷的关节面，最后复位跟骨的外侧壁。若骨折复位后跟骨有严重的骨缺损，影响复位后骨折块的稳定和内固定，则应行自体髂骨块或用磷酸钙人造骨填充。本组42侧采用了自体骼骨植骨，18侧采用磷酸钙人造骨填充。观察复位的骨折块基本稳定后再作内固定。螺钉固定时，应将后关节面固定在载距突上和内侧壁较完整的骨折块上，不必在钢板所有的螺孔上都钻入螺钉。常规放置负压引流，严密缝合皮下，注意避免缝上腓肠皮神经。术后切口加压包扎，抬高患肢，常规应用抗生素7～9d，无需外固定。术后48～72h拔除引流。于术后24h开始肢趾主动活动，72h开始趾和踝的主动活动，术后3周拆线。术后2～3个月骨折愈合后完全负重。2结果本组随访时间5～42个月，平均12个月。按Marryland足部评分系统(MarrylandFootScore)评价术后功能［4］，患足功能优27侧(37％)，良33侧(45％)，可13侧(18％)。本组发生早期并发症7足，发生率为10％。由于切口边缘皮肤坏死和伤口感染导致切口不愈合4足。1足切口皮肤坏死面积较小，以反复清创换药约60d后伤口愈合。1足经反复换药后行小腿腓肠神经岛状逆行皮瓣修复愈合。1足伤口感染以清创后反复换药约6周后伤口愈合。1足伤口感染出现跟骨骨髓炎，于术后2个月余拆除内固定，抗感染反复清创换药后于术后4个月余伤口愈合。2足行人工骨植骨的病例术后出现排异反应，伤口长期渗血，但无红肿热痛，细菌培养为阴性，经加强全身应用抗生素，反复换药后术后40d后愈合。腓肠神经损伤1足，术后感觉消失，术后7个月随访感觉存在，但未完全恢复，未予特殊处理。无出现腓骨长、短肌腱损伤。晚期出现距下关节慢性疼痛、明显影响行走2足，发生率为3％，于术后约1年行关节融合术后疼痛消失。3讨论虽然目前文献报道跟骨内固定手术并发症的发生率在逐渐降低，但探讨其发生原因及预防措施仍有重要临床意义。3.1切口皮肤坏死跟骨外侧软组织相对较薄，显微镜下见足部皮肤血管分布不规则，分支如树枝，当其接近表面，做斜行或水平方向走行，虽有吻合，但仍明显保持独立，血管数目较足底明显减少［5］。跟骨外侧L形切口分三部分。远侧自第5跖骨基底开始，向后沿足跟厚而坚实的皮肤上缘。近侧在足跟上方从小腿下端后正中线开始纵行向下，在足跟内侧与远侧切口相交，两者交角约成100°。切口远侧上下方皮肤软组织分属两套供血系统，上方由腓动脉穿支及跗外侧动脉供给，下方跖部的皮肤由来自胫后动脉的足底外侧动脉供给［5］。切口部位皮肤坏死或继发感染，导致创口不愈合的发生，这与笔者观察到的创口皮肤坏死大部分位于L形切口的交角处及远侧臂相符合。此外，足外侧方面供血系统由腓动脉及其分支供应，此动脉位于腓骨肌腱后下方1cm的位置并与之有大致相同的走向，外侧入路易使上述结构损伤，出现创口皮缘坏死。坏死率与术前软组织条件、皮瓣类型、皮瓣牵拉情况和手术时间有关［6］。应注意手术时机的选择，一般选择在伤后软组织肿胀明显消退、皮肤出现皱褶时手术。术前作周密计划和准备，需要植骨者应预先取自体骼骨备用，以缩短手术时间。尽量采用全厚皮瓣进行锐性解剖和暴露，以保证切口皮瓣的良好血供。术中对皮瓣的牵拉不宜过重，避免反折。手术操作不仔细，损伤或加重原有的组织损伤。骨折复位后跟骨的形态未恢复，特别是跟骨的内外翻畸形及跟骨的增宽未恢复，内固定物植入后，使创口张力较高，勉强缝合或缝合过紧，都可导致创缘皮肤坏死。术后适当固定并抬高患肢均有利于肿胀消退，促进软组织修复。出现切口皮肤坏死时，可待肿胀消退后，根据切口外露面积大小采取清创后反复换药或皮瓣转移等措施。吸烟、糖尿病是愈合的不利因素，应积极采取干预措施。本组1足切口皮肤坏死面积较小，经反复清创换药60d后伤口愈合，1足以反复的换药后行小腿腓肠神经岛状逆行皮瓣修复愈合。3.2伤口感染跟骨外侧皮下组织薄，跟骨骨折常伴有软组织肿胀和损伤，切开复位内固定手术感染率高。围手术期常规应用抗生素以预防感染。软组织要充分覆盖钢板及螺钉，避免外露。切口放置引流，既能防止血肿形成感染，也有利于肿胀的消退。不能一期缝合或术后发生皮肤坏死和不愈合者，需及时更换敷料，保持创面干燥。有效覆盖钢板和螺钉是防止跟骨骨折术后感染的重要措施。本组2例感染后均全身应用抗生素，1足伤口感染经清创换药后伤口愈合，1足伤口感染出现跟骨骨髓炎，拆除内固定，反复清创换药后才愈合。3.3腓肠神经损伤跟骨外侧“L”形延长切口的两端有腓肠神经通过，在软组织肿胀情况下作全厚皮瓣切开，辨认腓肠神经较困难，易损伤腓肠神经。术中皮瓣牵拉过重，也会损伤腓肠神经。后期软组织瘢痕挛缩也造成腓肠神经的慢性损伤。本组中1例腓肠神经损伤，术后7个月随访感觉存在，但未完全恢复，未予特殊处理。3.4腓骨长、短肌腱损伤尽管腓骨长、短肌腱也在外侧“L”形延长切口术野之内，直接造成断裂并不多见。常见损伤形式为骨折后外侧壁突出，或者是钢板和螺钉突出挤压腓骨长、短肌腱引起肌腱脱位、摩擦和嵌压，形成肌腱炎。为此，术中要注意保护肌腱鞘，观察外膨的跟骨外侧壁的复位情况以及钢板与螺钉是否突出等。术后如出现肌腱炎症状，可采取穿特制鞋、按摩、理疗等保护治疗方法以减轻肌腱黏连，亦可采取手术处理。3.5植入物的反应本组所用人工骨植骨材料为复合BMP及增加产品强度，添加了一部分有益胶原，个别患者对胶原产生反应，可致创口长期渗血，导致不愈合发生，但经加强全身应用抗生素，伤口积极换药，一般可以自愈。本组2足伤口长期渗血，但无红肿热痛，细菌培养为阴性，经反复换药术后40d后愈合。3.6距下关节炎疼痛距下关节炎疼痛是跟骨关节内骨折最常见的晚期并发症，是影响患者远期行走功能的重要因素。对跟骨关节内骨折不论采用何种治疗方法，均有可能出现慢性疼痛，影响患者工作和日常生活，以距下关节炎引起的疼痛最为严重和常见。除骨折瞬间的暴力因素外，骨折复位和固定不良引起的跟骨解剖形态的变化，也会导致跟骨轴线和负重力线的改变，从而发生距下关节炎。因此，术中尽可能解剖复位骨折移位，骨折固定牢固可不用石膏固定，早期不负重进行功能锻炼［7］。对于距下关节炎引起的疼痛，可使用止痛药物。理疗后一般可耐受行走，严重影响行走时，目前多数作者主张行距下关节融合术来治疗。本组晚期出现2足距下关节炎，于术后约1年行关节融合术后疼痛消失。【参考文献】［1］ThomasP，Ruedi，WilliamM，etal.AOPrinciplesofFranctureManagement［M］.Switzerland：DavosAOPublishingClavadelerstrasse，2000：590593.［2］SandersR，GregoryP.Operativetreatmentofintraarticularfracturesofthecalcaneus［J］.OrthopClinNorthAm，1995，26(2)：203214.［3］SandersR.Currentconceptsreviewdisplacedintraarticularfracturesofthecalcaneus［J］.JBoneJointSurg(Br)，2000，82：22522250.［4］SandersR，FortinP，DipasqualeT，etal.Operativetreatmentin120displacedintraarticularcalcanealfractures.resultsusingaprognosticcomputeltomographyscanclassification［J］.ClinOrthop，1993，(290)：5795.［5］郭世绂.骨科临床学［M］.济南：山东科学技术出版社，2001：1035.［6］唐昊，杨超，谭瑞星，等.跟骨骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2004，10(2)：220222.［7］ZwippH，RammeltS，BarthelS.Calcanealfractursopenreductionandinternalfixation［J］.Injury，2004，35(Suppl2)：4654.