椎管扩大成形术中同种异体骨钉应用探讨论文

【摘要】目的研究同种异体骨钉在腰椎管扩大术中的应用，探讨棘突椎板复合体回植的方式部位。方法严重腰椎管狭窄症患者20例，行全椎板切除椎管减压术后，把棘突椎板复合体翻转90°横架于椎板峡部，上缘与上关节突及上位椎体下关节突下缘(腰椎小关节下缘处)紧密接触，用1根或2根同种异体骨钉固定，进行临床观察和CT测量。结果20例均获得随访1～5年，11例术后12～24个月做CT复查，有10例达到良好的骨性愈合，1例纤维连接，全部椎管直径较术前扩大50％以上，未见骨块移位及硬膜出现新的压迫，无腰椎不稳，临床效果满意。结论把棘突椎板复合体回植于椎板峡部，用同种异体骨钉固定的椎管扩大成形术，椎管接近术前解剖结构，很好地重建脊柱稳定性，减少了硬脊膜黏连，避免了腰椎不稳，使骨块提早愈合。【关键词】同种异体骨钉；椎管扩大成形；复合体回植椎板切除椎管扩大减压术仍是治疗严重腰椎管狭窄的主要方法，广泛的椎板切除破坏了脊柱的后部结构，易造成新的医源性椎管狭窄和腰椎不稳等并发症［1，2］，近年来主张椎管减压术后重建其后部结构。我们自2002年起采用同种异体骨钉固定骨块行椎管扩大成形术治疗严重腰椎管狭窄症20例，经随访观察，效果满意，报道如下。1临床资料1.1一般资料本组20例，男15例，女5例；年龄36～87岁，平均60.3岁。病程2个月～4年。主要症状为腰痛、下肢麻胀痛、伴间歇性跛行。术前狭窄节段CT或MRI检查L4～5为9例，L4～S1为5例，L3～5为5例，L2～S1为1例，所有病例均有不同程度小关节突增生内聚、黄韧带肥厚、椎板后缘骨赘形成。1.2手术方法1.2.1麻醉与体位本组病例全为硬膜外麻醉，取俯卧位于弓形架上，使腹部悬空，不受压，减少出血。1.2.2切口与显露以病椎与术前定位标志为中心做后正中切口，按需要确定暴露范围，切开皮肤、筋膜，保持棘突完整，显露椎板至小关节突。1.2.3手术要点先行全椎板切除，在棘突根部两侧上下关节突连线内侧截断椎板(见图1)，将椎弓后侧部分(即棘突椎板复合体)整块取下，椎管后壁完全敞开，直视下切除肥厚黄韧带、增生内聚的小关节突内侧缘、椎体后缘骨赘，探查切除椎间盘，使神经根和马尾神经得以充分减压。完成椎管内手术后，剔除棘突椎板复合体上的软组织，用自制手锥在棘突及椎板两头倾斜45°方向各钻一直径4mm孔，去除减压节段残留椎板后软组织，打磨出新鲜骨创面，上位椎板下缘咬出新鲜骨创面，把椎板棘突复合体侧方翻转90°平放于椎板峡部，重塑椎管的后部结构，顺原先复合体上的孔眼向椎弓根钻孔，深约1～1.2cm，打入骨钉。若棘突椎板复合体略短，不宜两端钻孔打钉，则在一端打入骨钉固定，另一端用可吸收线或丝线缝合固定，即可牢固固定(见图2～3)。冲洗伤口，逐层缝合。1.2.4术后处理术后常规引流管引流，24～48h拔除引流管。1.3结果本组20例均获得随访，随访时间1～5年，平均2.5年。其中19例完全恢复正常，1例好转。11例术后CT复查(如图4～图5)，脊柱序列正常，无腰椎不稳或滑脱，有10例植骨块术后完全愈合，1例纤维连接，椎管矢状径较术前扩大50％以上，达到了腰椎管扩大成形重建的目的。图4椎管扩大成形术术前CT片图5椎管扩大成形术术后CT片2讨论后路腰椎管扩大减压术仍是治疗腰椎管狭窄的主要方法，术中不可避免的破坏了腰椎的后部结构，尽管腰椎承受载荷与吸收振荡的功能主要由前中部结构承担，但后部结构也承受一定的压缩载荷及控制腰段脊柱不同类型的活动；况且切除腰椎后部结构后，椎管面是敞开的，硬膜周围纤维化，骨痂形成，周围血肿机化及弹性纤维浸润形成硬的瘢痕压迫硬膜囊及神经根，最终导致新的医源性椎管狭窄或腰椎不稳等并发症。陈之白介绍1990年美国腰痛研究会纪要中提出，椎板切除范围过大会影响下腰椎的稳定，有学者提倡进行椎管成形术，在手术结束时将整块椎板放回原处［3］。近年来国内学者报道了多种不同方式的椎管扩大成形术：a)棘突椎板复合体原位回植；b)棘突椎板复合体翻转90°回植；c)棘突基底前半“人”字劈开再回植；d)棘突植骨椎管扩大成形术；e)半侧棘突椎板截骨再植椎管扩大成形术。亦有应用钛网行椎管成形并脊柱后路融合的报道等，均取得一定临床效果。文献资料报道固定骨块材料均为钢丝或丝线，骨块回植于减压处，钢丝固定操作复杂、困难、费时，日后影响CT或MRI检查，发生折断时还需二次手术取出。丝线缝合固定不够牢固、骨块易产生滑动，卧床时间长，骨块愈合慢，需2～3个月。我们强调把棘突椎板复合体翻转90°回植于椎板峡部，使复合体上缘与上关节突及上位椎体下关节突下缘紧密接触，与上位椎融合，采用1枚或2枚同种异体骨钉固定骨块，起相对坚强的固定，使骨块与骨床紧密接触，利于早期骨愈合。本术式设计的原理：a)根据Denis三柱理论，椎弓后侧部分缺失可引起腰椎不稳，产生腰痛不适症状，重者可产生滑椎，故重建后柱结构十分重要；b)椎板切开时一般保留小关节，如有必要切除，至少要保留1/3。椎板切开的宽度一定小于椎弓根间的距离，腰椎管横径为21.9～22.5mm，棘突高度(棘突至棘突根与椎板交界处的距离)19～23mm。棘突椎板复合体跨度21～25mm，平均23mm。以此跨度横于敞开椎管面，一般都成功，无塌陷之忧；c)棘突与椎板侧面呈浅凹状，翻转90°横跨椎管表面，与原椎管后壁类圆形弓状结构相似，不减少前后矢状径；d)重建的椎体后部与上位椎体的后部融合，大大地增强了脊柱的稳定性；e)本组采用的同种异体骨钉是利用人类合格骨组织经深低温冷冻、成型、清洗、冻干、辐射灭菌及特殊加工而成，保留天然骨形态发生蛋白及其他成骨活性物质，是国际通用的自体骨代用产品；f)骨钉密度与直径在6个月左右开始变化，至18个月完全被自体骨取代，起相对坚强的内固定作用，是理想的生物型内固定物。目前被视为无免疫源性植入物而应用于临床［4］。同种异体骨钉固定骨块行椎管扩大成形术的优点：a)全椎板切除能充分暴露病灶，直视下彻底减压，不遗留残存致压物，保证疗效；b)恢复了后柱结构的连续性，避免腰椎不稳，医源性椎管狭窄；c)棘突椎板复合体覆盖后，减少了血肿形成，不遗留死腔，减少了感染机会；d)采用同种异体骨钉固定棘突椎板复合体，本身为骨组织，生物相溶性好，不易排斥反应，无感染危险，固定可靠，无骨块松动、陷入椎管之虑；e)与用7号丝线缝合固定相比，回植骨面更紧密接触，不产生滑动，利于回植骨早期骨愈合，可早期起床活动；f)同种异体骨钉能有效诱导成骨活性，可与椎弓根、棘突椎板复合体融合，无应力遮挡；g)回植骨块骨性愈合后，可与自体椎板、上关节突融合，同时与上位椎体的椎板、下关节突融合，大大地增强了脊柱的稳定性；h)同种异体骨钉，无需二次手术取出，日后不影响CT和MRI检查；i)同种异体骨钉应用于椎管扩大成形术，手术操作简单，价格低廉，不需要特殊器械，容易掌握。总之，采用同种异体骨钉固定棘突椎板复合体的椎管成形术，强调棘突椎板复合体回植部位不同对脊柱稳定性的影响，使椎管更接近术前解剖结构，很好地重建了脊柱稳定性，减少了硬脊膜粘连机会，长期疗效肯定，值得临床推广应用。【参考文献】［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1999：15401548.［2］陈其昕，陈维善.腰椎管狭窄后路减压术后的腰椎不稳定及其对手术结果的影响［J］.中华骨科杂志，1997，17(10)：603605.［3］陈之白.腰痛在90年代，老问题，新解决?—1990年美国腰痛研讨会纪要［J］.中华骨科杂志，1991，11(4)：230.［4］CritronAA.Immunologyofboneandcortiilogeallografts［M］∥CritronAA，GrossAE.A1logroftsinOrthopeadicpractice.BaltinaoreMaryland：Willamsandnilkins，1992：15.