后疫情时代完善公立医院绩效管理探究

【摘要】肺炎疫情属于突发公卫事件，对2019年刚建立的国家三级公立医院绩效考核影响很大。作为全年考核，若使用1—4月份数据，会影响到数据质量。即使疫情过后，公立医院也面临经济运营困难。公立医院只有及时转变理念和行为，在现有绩效考核分配的基础上，以国家三级公立医院绩效考核工作为指引，通过加强内控不断调整完善院内绩效考核、评价和薪酬分配方案，实现外部绩效考核引导院内绩效管理，推动医院科学管理和精细管理。

【关键词】后疫情时代;公立医院;院内绩效管理;中医药成长性指标考核

医院绩效管理体系［1］，即医院绩效考核、评价、分配是根据医疗行业特点开展，以促进医院全面发展为战略目标，采用运筹管理［2］和财务统计等测量统计方法，运用制定的统一标准定期对医务人员完成的业务数量、服务质量、工作效率等情况进行全面考核评价，其结果可直接影响到医院管理者或医务人员的薪酬待遇、职务晋升等切身利益。因此，完善、公平的绩效管理可切实提高医务人员的工作积极性和工作质量，同时也为医院未来的经营决策和组织管理工作提供良好的保障。

1完善绩效管理的背景和理论基础

1．1公立医院绩效考核。公立医院绩效考核［2］是坚持公益性导向、属地化管理和信息化支撑，推动医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，促进收入分配更科学、更公平，实现效率提高和质量提升，促进公立医院综合改革政策落地见效的考核。1．2太仓市中医医院简介。太仓市中医医院为国家三级乙等中医医院，目前占地面积26600m2，房屋面积61600m2;资产总值4.08亿元，设备总值1.3亿元;核定编制700人，实际工作人员822人;核定床位700张，实际开放床位723张。设27个临床科室和8个医技科室，年门急诊90余万人次，年住院2.7余万人次。1．3太仓市中医医院绩效管理现状绩效考核没有上升到绩效管理高度［3］，缺乏绩效评价反馈机制，缺乏对绩效管理的深入理解。整个绩效考核体系中，过多地反映了科室或个人的目标取向，绩效考核与医院远景目标联系不够，没有将科室或个人的目标取向与医院目标统一。

2新绩效管理实施原则

2．1考核评价分配原则。以医院目前资源的优化配置，促进医院经济效益的持续、稳步提高;奖金总量平稳过渡，完成新旧绩效考核方案顺利交接;向临床倾斜，向责任重、风险大、技术难的岗位倾斜，同时兼顾院内相对平衡;以工作量计酬为主，体现“多劳多得，优劳优酬”和“兼顾公平”;区分不同科室、职务人员的工作价值与服务贡献，加入并加强中药占比、中药处方占比、针灸等指标的成长性奖励;引入竞争、约束和激励机制，利用薪资分配杠杆激励全院医务人员的积极性和创造性;应用预算控制［4］，使医院所提供的医疗服务无论质量与成本趋向合理。2．2注意三个明确。①要明确没有最好的，只有最合适的绩效管理［5］。医院规模、级别、地区、发展现状、优势劣势、压力机遇、工作重点和战略目标不同，绩效管理也不尽相同。绩效考核、评价、分配方案应适应医院实际，不照搬照抄，没有最好的，只有最合适的。②要明确以院长为核心，从全局出发进行绩效管理。不同职务、职称、专业背景，看问题的角度和立场不一样，一旦具体到个人对绩效方案的诉求，会失去客观、更多的考虑自身利益和短期利益。绩效管理要站在医院领导班子的立场和角度，按照院长的工作思路施行，各科室在执行过程中可以提出意见和观点，由管理层进行选择性吸收、制定、解读、实施。③要明确绩效管理的持续完善性。再完美的绩效管理也不可能适应每一家医院和医院发展的每一个阶段。绩效管理要随着医院经济运行情况的不断变化，不断地向医院管理层和被管理层、专业和政策，临床科室和医技科室、医生和护士、高年资和低年资医务人员倾斜、妥协、完善。2．3加强预算和内控管理是绩效管理的基础和保证。公立医院是差额预算管理单位，国家对医院实行“全额管理，差额(定额、定项)补助，超支不补，结余留用”的预算管理办法。当下公立医院的收入主要包括医疗收入(门诊收入、住院收入、其它医疗服务收入)，药品收入，制剂收入，其它收入，差额预算补助和专项补助;支出主要有人员支出(包括离退休人员)，药品支出，耗材支出，设备支出，基建支出，公务支出和其它支出。但随着新医改的深入，公立医院经济运营压力渐大，加强医院各级别管理者的预算意识，强化以绩效管控为核心的预算管理［6］，客观分析医院整体绩效，选择符合医院绩效考核的指标，通过对指标体系的结果分析，确定绩效考核权重，可有效提升医务人员的实际工作效率和服务质量。医院内控管理是医院进行现代化管控的有机组成部分，相当于医院的防火墙［7］，主要有预决算管理、收支管理、采购管理、合同管理、资产管理、药品管理、科研管理等。以2019年太仓市中医医院医疗收入为例，药品占比41.1%，材料占比11.8%，医技检查24.3%，治疗、手术8.4%，其它收入14.4%。其中药品和医技检查费用偏高，说明医院医疗收入管理较弱，更多倚重药品、医技科室创造收入。故加强医院内部控制管理，形成适合医院绩效管理的内控机制［8］，可提升医院经营能力，并降低廉政风险。

3构建新绩效管理体系

3．1细化绩效考核部门。以岗位为核算基准，区分医师、护理、医技三大类，分別设计全院医、护、技绩效考核公式。以医师考核为例，结合医院医疗组长负责制完善医师绩效考核。太仓市中医医院医疗组长负责制，参考主诊医师负责制［9］，是在科主任的领导下，将科室分为若干医疗小组负责患者在医院的所有诊疗活动。医疗组长对本组医疗质量、效益、绩效考核、分配具有决策权，同时也承担本组主要管理责任。医院制定以工作量考核与质量考核相结合、加以成本核算的综合绩效考评方式，同时加强中药占比、中药处方占比等指标的成长性奖励，最终考核到医疗小组。该考核以工作量为基础，以质量管理为重点，以增加知识价值、中医药指标为导向进行分配，进一步调动临床医师的工作积极性，着力贯彻责、权、利“责任前移、扁平管理、竞合互赖”［10］的“院－科－组”三级管理的现代医院管理理念，促进争先竞优。3．1．1医师工作量考核执行费:指医、技人员执行操作各项检查、治疗、手术、诊察等所得奖金。执行费反应医师亲自治疗病人的劳动力价值，及医师跨科或共同照护病患支援诊察的劳动奖金。判读费:指医师开立检查、化验并确诊病情所得奖金。判读费体现医师诊断病情与订立治疗计划的脑力价值。其中特殊科室儿科医师的执行费给予1．3倍加成;急诊科医师的执行费给予1．2倍加成，同时加入急诊人次和留观床日数指标。3．1．2医师质量管理考核医师质量考核指标，见图1～2。强调必须为亲自操作的项目;技术、责任、风险要求高，其分配比率亦高，如手术、介入;以判读、指导辅助为主的项目，其分配比率相对较低;复杂、花费时间多者，分配比率高，反之则分配比率低;中药占比、中药处方占比高者，分配比率高，反之则分配比率低;西药、中成药、血液制品不纳入核算。3．1．3医师成本考核考核到医疗小组。合理有效的成本分摊和可控成本的设计手段，可增强与落实医务人员的成本管控意识与成效。其中医疗小组可控成本为小组从总务等仓库领取的不能直接收取材料费的卫生材料、总务用品、办公用品等成本;小组其它成本为小组杂项支出成本如水电费分摊、设备折旧、维修费等;小组人事成本为小组所属人员应发工资等，人员数以当月实际出勤情况为依据。3．1．4医师绩效奖金医师绩效奖金=门诊判读费+门诊执行费+住院判读费+住院执行费+出院人数×ICD10权重系数×单价+(计价材料收入－计价材料成本)×5%－(可控成本+其他成本)×50%－医师人事成本。3．2以RBRVS进行绩效评价。RBRVS，即以资源耗用为基准之相对值［11］(Re-source－basedrelativevaluescales)，反映医师执行各项医疗服务所耗用的资源，分为三部分:医师执行一项服务的投入、执业成本、专业训练的机会服务成本。每一项医疗项目，医院投入成本归属医院，医师劳务价值以RBRVS进行量化评估，保证每项医疗服务投入的时间、心力的判断、技术技巧、体力及风险、压力成本都能客观体现，最终归属到医疗小组及个人。3．3制定绩效分配方案结合医院实际制定绩效分配方案，方案应符合新医改政策要求，并能结合医保DRG支付制度改革［12］，进行单病种付费下的项目成本核算［13］，以增强公立医院的公益性。绩效奖金分配到科室，结合太仓市中医医院医疗组长负责制，医院可出台“科室二次分配指导意见”，制定科室二次分配方案，奖金分配到医疗小组，医疗小组分配到个人。科室二次分配方案应强调工作量占奖金比重不低于30%、科室最高奖金与平均奖金差距不超过2倍的原则。其中医师工作日挂诊绩效的50%到个人，医师节假日挂诊绩效的100%直接到个人，外科医师手术绩效的50%按照主刀、一助、二助、三助比例分配。同时应考虑职称、岗位、科研、教学、年资等，可设科主任职务系数1.5～1.6，副主任/护士长1.3～1.4，医疗组长1.2～1.3;正高1.3～1.4，副高1.2～1.3，中级1.1～1.2，初级1.0等。科室二次分配方案应在医院绩效分配原则下由科内讨论并公布，通过后报医院备案方能实施。科室每月绩效由科主任领取，由医疗组长参与完成分配，并确保完成每项签字后上报财务科，科室绩效在二次分配后，原则上不允许有结余。

4存在的问题

目前医院HIS、成本核算、SPD等信息化系统支撑不足，医疗小组可控成本只能以测算期间的床日分摊来核算。现代医院管理离不开信息系统的支持［14］，建议加快、加大信息化建设，注重各信息系统间的互通互联，让信息系统满足医疗活动的同时也满足医院管理的需要。总之，公立医院信息化水平越高，绩效管理就越科学、精细。

5讨论

绩效管理是现代医院发展的管理思路，是现代医院管理的重要方法和科学管理工具，是现代医院管理进步的表现。作为一个系统的管理过程，严格意义上说，绝大部分医院还没有实施绩效管理，至少不是完整意义上的绩效管理，只是有了绩效管理的形式或只做了绩效考核。但是作为对一种新生事物的探索，绩效管理在医院管理中已具有一定的思想基础，近年来随着新医改的深入推进，加强公立医院绩效管理已经成为公立医院改革的重要内容。《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》(国办发［2017］10号)［15］中明确指出公立医院应建立健全绩效考核指标体系，将考核结果与医务人员岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩;《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发［2019］4号)［2］要求，强化绩效考核导向，推动医院落实公益性，实现预算与绩效管理一体化。肺炎疫情期间，公立医院业务量大幅下降，防控成本大幅增加，医院现金流紧张，医务人员不顾个人安危，谱写了“新时代最可爱的人”的壮丽篇章，但因为医疗收入的下降，医务人员的绩效不仅不能充分体现，反而出现绩效奖金大幅下降，儿科、口腔科、体检等科室甚至没有了绩效，严重影响到工作积极性和主动性。后疫情时代，更是对医院经济运行提出了严峻的挑战。常态化疫情防控下，医改加力推进，医保支付制度改革、医共体建设、公立医院绩效考核加速实施，等等。在现有背景下要想通过大幅度提高医疗收入或者财政补助来解决资金是不现实的。医院管理者应具备前瞻思维和忧患意识，在公立医院改革的大环境下，针对国家三级公立医院绩效考核，寻求既能适应国家政策要求和医院发展需要，又能体现医务人员的劳动复杂程度和技术难度的绩效管理，利用薪资分配杠杆激励医务人员的积极性、创造性。同时借绩效方案的实施，加强医院内控管理，针对可能存在的隐患和漏洞，完善工作流程及预算管理和成本管控，用精密的全面预算管理，精准的成本核算管控，精确的DRG质控绩效评价，充分发挥绩效考核“指挥棒”的作用，激励引导收入结构调整，增加医疗服务收入占比，降低药占比、耗材比和医技检查占比;精准激励与医院功能定位相适应的门诊量、急诊量、手术量、出院人次、日间手术等;加大高风险的医疗项目难度系数和病种难度系数(CMI)激励，提升医疗服务能力，向绩效管理要效益，保证医院经济运行平稳有序，提高患者就医获得感和职工满意度。绩效管理将是后疫情时代现代医院管理最为重要的管理制度。另外，肺炎疫情充分证明了中医药在这场战役的中流砥柱作用，无论是综合性医院还是中医医院，绩效考核中应加入并加强中药占比、中药处方占比、针灸等指标的成长性奖励，以此鼓励开展中西医结合治疗，提高临床疗效，降低医疗成本，这也与国家大力发展好中医药事业、充分发挥出中医药特色与优势的政策高度符合。

作者:孙异锋 顾丽琴 钱进才 单位:太仓市中医医院