医疗保险论文范文10篇

时间:2023-03-23 08:36:59

医疗保险论文

医疗保险论文范文篇1

投保人在购买保险时,保险公司都要求以被保人的身份证或户口簿为准填写一般项目。在理赔时这是最基本项目,为避免错误赔付,保险公司要求被保患者病历的一般项目与保单及身份证一致,如出现一项不符合,都会拒绝赔付。所以在病历书写时要求绝对准确。姓名错误多是由于书写时使用别字,常于入院时发生。如姓名由别人,而患者本人由于病痛很少去核对,住院治疗期间如仍未发现,出院后病案归档就无法更改。因此建议在挂号时尽量由患者自己书写姓名,入院后医务人员在得知其商业保险被保人身份后,再次提醒患者核实;年龄错误通常因为虚岁的原故。书写病历时要求详细询问,填写实足年龄;与年龄相比,出生日期更为重要,但很多患者,尤其老年人,有时不能提供准确出生日期,而由医务人员随手填写,造成与身份证不一致。避免上述问题的最好办法是要求患者在住院期间提供身份证或户口簿。

2提醒患者及时报案

保险公司规定被保人在因病住院后的三天内要及时通知保险公司理赔部门,称为报案。理赔部门在收到报案后核实情况,并告知被保人注意事项。这样在患者出院后才能及时得到赔付。所以医务人员有必要在患者住院时提醒其及时与保险公司联系,以保证将来能够顺利理赔。

3要求患者提供准确病史

商业保险一般规定自投保之日起三个月后生效,这样就有效地避免了被保人在已获知病情后的临时投保,减少保险公司的损失。有个别投保患者为了获得赔付,在医务人员询问病史时,部分隐瞒病史、作虚假陈述,故意提前或推迟发病时间,这就会误导医生临床思维,导致错误的诊治结果,给医疗工作带来安全隐患。因此在实际工作中,医务人员在得知其保险背景后,更要仔细询问病史,并告知患者隐瞒或虚假陈述病史可能会严重影响疾病的诊治,给自己造成不良后果。避免由此可能产生的不必要的医患纠纷或保险纠纷。

4注意合理用药

在临床工作中,对商业医疗保险投保患者,一般都按照自费处理。其实在治疗用药方面,保险公司也是有规定的。通常规定在基本医疗保险用药范围内赔付。患者在出院后办理理赔时,都被要求复印医嘱单,保险公司一旦发现有基本医疗保险规定的自费类药品,一概不予赔付。

5进口材料使用告知

外科病人在治疗中可能使用一些进口材料,很多保险公司规定,有国产材料的情况下,如患者选用进口材料,保险公司不予赔付。因此患者住院期间如需用进口材料,医生应提醒患者就此征询保险公司意见,减少理赔纠纷。

6住院时间合理

如果被保人投保了住院安心附加险,保险公司会在其住院期间按住院天数每天给予金额不等的补助。因此患者在住院时会要求延长住院时间,医院往往也乐意这样做。但是对于明显违反医疗常规的住院,保险公司往往也不予赔付。因此,医生一定要根据患者治疗的实际情况,严格按照疾病的诊断和治疗常规控制患者的住院时间,而不能一味迁就病人。

7及时提供病历

现在保险公司已更改以往抽查住院病历的做法,而要求每位被保人在理赔时首先提供自己住院病历的复印件及出院录。因此患者在出院时医务人员不仅需要为其书写出院录,还应按照病历书写规范及病案管理规定的要求,及时完成住院病历的书写,尽早送至病案室,供患者复印。

作为基本医疗保险的有利补充,商业医疗保险在老百姓医疗保障中的地位日趋重要,被保人与保险公司的理赔纠纷及由此产生的医患矛盾也逐日增多。作为临床工作人员,有必要熟悉商业医疗保险有关知识,减少医疗纠纷,为患者提供优质服务,维护其合法权益

医疗保险论文范文篇2

本文以中国知网、万方数据库和维普数据库作为文献检索库,检索时间段为2009年1月-2013年12月,以“医疗保险谈判”和“医保谈判”作为检索词,匹配方式为精确匹配,共检索到56篇文献,其中学术论文30篇,专题报道21篇,硕士学位论文4篇,博士学位论文1篇。

2结果

2.1文献发表时间分布从文献的发表时间方面来看2009年4篇(7.14%),2010年8篇(14.29%),2011年17篇(30.35%),2012年19篇(33.93%),2013年8篇(14.29%)。关于医疗保险谈判机制的文献研究,总体上呈上升趋势。2009年的4篇文献全部为专题报道。2010年,相关领域的学者王琬、张晓和李秀君等开始关注医疗保险谈判机制这一新生事物,并相继发表了一系列相关文章[5-7]。2011年,关于医疗保险谈判机制的文献显著增多,研究内容也逐渐丰富,涉及医疗保险支付方式、博弈视角下的谈判模型以及谈判机制的理论与实践等内容。2012年,研究内容更加丰富,较之前增加了国外先进经验以及镇江和成都模式分析等多个方面的研究。

2.2文章所提观点的论述方法情况根据文章所提观点的论述方法,可将文献分为定性论述、定性中引用少量数字、定性定量结合论述(定量数据没有经过规范统计处理)、定性定量结合论述(定量数据经过规范统计处理)四种。其中,定性论述最多,共36篇(64.29%),定性中引用少量数字的有9篇(16.07%);定性定量结合论述(定量数据经过规范统计处理)的有11篇(19.64%),见表1;纳入分析的4篇研究生学位论文和1篇博士学位论文全部都为定性定量结合论述(定量数据经过规范的统计处理)。

2.3研究者所属单位情况从研究者所属单位情况来看,研究者来源广泛,涉及到政府部门(如人力资源与社会保障部门、卫生行政部门、医疗保险管理部门等)、高校、药企、媒体和医院等。来自高校的最多,有26篇(46.43%);其次为来自各级政府部门的文献有21篇(37.50%);来自政府部门与高校和社会合作的有6篇(10.71%);来自药企、媒体和医院的最少,有3篇(5.36%),见表2。由此可看出政府部门对于医疗保险谈判机制研究非常重视,社会各界也关注到医疗保险谈判机制。

2.4研究内容情况从研究的内容来看,目前关于医疗保险谈判机制的研究内容主要包含以下7个方面。第一,医疗保险谈判机制的内涵、发展及应用。到目前为止,对于医疗保险谈判机制尚无明确的定义。我国的一些专家学者,如牡丹江市医疗保险局的潘利、中国人民大学的王琬、江苏省医疗保险基金管理中心的胡大洋等给出了不同的定义,从所给出的定义可以看出,对于医疗保险谈判的定义主要着重于谈判的主体、谈判的内容和谈判的方法等方面。第二,医疗保险谈判的模式。目前我国的多个地区已经着手建立适合当地的医疗保险谈判机制,例如成都、镇江、淮安、靖江、牡丹江、上海、鄂州等。其中比较有代表性的是成都、镇江和淮安的医疗保险谈判模式。第三,医疗保险谈判机制的基本框架。对于基本框架所包含的内容到现在为止还没有一个确切的概念,我国很多学者都给出了自己的看法:中国人民大学的王琬认为医疗保险谈判机制的基本框架包括谈判主体、谈判程序、谈判规则和谈判内容四个方面。潍坊医学院的邢杰等认为基本框架主要包括谈判主体、谈判程序、谈判内容、谈判原则和谈判结果五个方面。人力资源和社会保障部社会保障研究所的王宗凡认为基本框架包括谈判主体的定位和谈判层次、谈判原则、谈判内容、谈判规则和程序、谈判结果的应用以及谈判的争议处理共六个方面。以上观点几乎涵盖了关于医疗保险谈判基本框架的所有内容。第四,医疗保险费用的支付方式。医疗保险费用的支付方式分为预付制和后付制两类。预付制主要有总额预付制、按人头付费、按病种付费和按诊断分类定额预付制(DRGs),后付制主要有按服务项目付费和按服务单元付费。第五,医疗保险中的道德风险。预付制能够有效的抑制医疗服务中供方的诱导行为,防范医疗过程中道德风险的发生,控制医疗费用。后付制容易滋生医疗供方的诱导需求和过度医疗的道德风险。我国多数地区采用以总额预算为基础,其他支付方式为辅的支付方式。第六,医疗保险谈判的个案分析。部分学者对成都等地的医疗保险谈判模式进行了个案分析,总结了这些地区在实践中存在的问题及其成功的经验。其中比较有代表性的是对成都模式的研究,张延平总结出医疗保险谈判机制的构建规律,并提出了一套符合实际的医疗保险谈判机制的发展模式。除此之外,还有学者对成都模式的个案进行分析。第七,国外医疗保险谈判机制的经验借鉴。主要包括德国、美国等国家的相关经验。

3讨论

关于医疗保险谈判机制的研究时间较短,文献的数量较少,研究的方法较单一,理论运用还不够全面。在过去的5年里发表的56篇文章中,大多数只是对医疗保险谈判机制的内涵、发展和应用进行了研究,对谈判主体间关系的研究仅仅是停留在理论层面,对谈判方式、谈判内容、谈判机制的制约因素及政策建议等方面所做的研究仅仅是停留在表面,有待进一步阐述。对我国医疗保险谈判机制研究的主要方法为定性研究,而定量研究、实证研究、则相对较少。文章的描述方法也不够规范,有待进一步完善。虽然研究者来源广泛,但是专业研究学者较少,相关专业知识储备不够丰富,导致文章理论深度不够,大部分文献仅停留在对医疗保险谈判机制的概述层面上。大多数研究只运用了管理学的知识,有关的卫生经济学、计量经济学、谈判学、医疗保险学、卫生统计学、行政学等学科的方法理论运用得较少。然而,这些学科的综合运用在医疗保险谈判机制研究中起着至关重要的作用,只有熟练掌握并运用这些学科的知识才能构建一套合理高效的医疗保险谈判机制。研究的内容应进一步拓展,例如谈判技巧,对医疗保险谈判专业人才的培养,管理学和谈判学等多门学科知识在谈判机制中的运用等。通过对过去5年医疗保险谈判机制的研究特点进行分析,可以大致推测出医疗保险谈判机制研究在未来几年将呈现出如下趋势。

3.1研究领域进一步扩展,理论水平进一步提高随着医疗保险谈判机制在我国各地的实践,医疗保险谈判机制的构建框架将逐渐趋于成熟和完善,相关领域的研究将会大大增加,来自不同领域的研究人才会逐步增多,研究内容会更加丰富,研究方法会更加多样,研究的水平与质量也会有大幅度的提升。将医疗保险谈判机制进行理论与实践的结合将会是以后的研究重点。理论与实践相结合,从实践中来到实践中去,理论研究逐步趋向于成熟和完善,从而更好地指导医疗保险谈判机制在我国各地的实践。

医疗保险论文范文篇3

企业在按规定参加基本医疗保险统筹的情况下,可以建立补充医疗保险。企业建立补充医疗保险也是非常必要的,主要体现在以下几个方面:

1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距,特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用,必须通过建立多层次医疗保障体系解决。

2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”,将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策,难以充分体现不同人群的现实差别,并且降低一部分人的医疗保障水平,影响了基本医疗的稳步推进。因此,实行补充医疗保险制度,是实现效率、公平原则,确保基本医疗保险制度顺利推进的基础。

3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助,企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充,以保证广大职工队伍的稳定。

4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的发展提供了空间,同时也有利于强化医患的制约机制,有利于控制不合理医疗费用支出。

二、企业建立补充保险的条件和形式

1、企业建立补充医疗保险的条件:

首先,必须参加基本医疗保险,并按时足额缴纳保险费用。其次,具有一定的经济承受能力。即具有持续的税后利润,并按时缴纳其他社会保险费用,保证足额发放职工工资。第三,已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇,且有能力主办或参加补充医疗保险。

2、企业建立补充医疗保险的形式:

其一,建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险,但应建立相应的经办和管理机构,并使补充保险资金与企业经营性资金分离,确保保险资金的安全。

其二,与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作,也可以保险公司的某一相关产品为基础,根据实际情况设计补充医疗保险方案,由商业保险机构根据订制的方案确定费用。

其三,企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费,也可以实行企业单独缴费,具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费,有利于提高参保人员的保障意识,体现合理分担的原则。

三、企业补充医疗保险方案的设计

1.企业补充医保险方案的设计原则:

(一)是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事,切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。

(二)是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则,这样既有利于规避道德风险,抑制不合理费用支出,同时,也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线(免赔额),就不符合这一原则。

(三)是针对性原则。企业建立补充医疗保险,目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用,主要是解决患重大疾病(如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等)人员医疗费用负担过重的问题。因此,医疗费用支出的绝对数额越大,个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性,体现“雪中送炭”的原则。

(三)是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时,应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲,这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。

2.建立职工补充医疗保险的设想

(一)“超大病”补充医疗保险

职工基本医疗保险保的是基本医疗,但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的,尽管这一部分职工所占比重较小,但费用很大,致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题,基本医疗既不可能完全包下来,也不可能一推了之,更不应该把这个包袱再推给用人单位,因此应该为职工寻求一个最佳解决办法,即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险,减轻重病职工负担,保障其基本生活。

其具体做法,可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料,合理进行资金筹集数额和承保水平测算,制定出在年人均几十元钱的条件下,保证“超大病”医疗费用支付的办法,至于资金的来源,可通过个人为主,单位为辅的方式实现。实际上,只要是费用低,即便是完全由职工个人负担,单位代扣代缴也是可以实现的,更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。

这一方案的实施,是本着规模出效益的原则承办的,因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传,动员其参加,集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。

这样做的好处,一是由于承保费用较低,便于推广实施;二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务,若发生超限额医疗费用,可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定,易于实施和管理。

另一方案是,企业如果效益好,可直接拨付一部分款项支付自负段。

(二)“大病”补充医疗保险

基本医疗保险采用统帐结合方式实施,其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额,起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用,以统筹基金支付为主,但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小,但由于医疗费用相对较大,对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说,还是困难重重。为减轻重病职工负担,保障其基本生活,职工所在单位在有条件的情况下,有必要建立职工大病专用基金,在企业内部实行统筹使用,所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分,职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用,要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。

四、结论

补充医疗保险不同于基本医疗保险,其方案不求一致,只要能弥补基本医疗保险的不足,满足人们多元化的医疗需求,同时使有限的医疗资源得到更为合理和有效的利用就可以。

建立补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析,有针对性地建立相应的补充医疗保险方案。

补充医疗保险的实施方案,需要根据保险目的,以及可能提供资金和管理情况的不同,进行具体的规划。重点研究针对不同保险目的的资金来源和给付、管理方式等各要素,目的是提供设计水平不一又可供选择的实施方案。

补充医疗保险由单位承办时应有一定的限制,即单位经济效益要好,具有一定承受能力。同时,补充医疗保险的范围只能是职工本人(不含家属)。补充医疗保险的水平不能与物价挂钩,还必须体现一定的差别;在保险项目上要根据各行各业的特点有所侧重。

【论文关键词】必要性;条件;形式;方案

【论文摘要】企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础上,国家给予政策鼓励,由企业自主主办或参加的一种补充性医疗保险形式。基本医疗保险制度不可能大包大揽,而是立足于保证绝大多数职工的基本需求。同时,为了尽量使原来医疗保障水平较高的行业和企业职工医疗水平不致于大幅度降低,满足不同层次群体的医疗保险需求,以确保医疗保障制度的平稳推进。因此,如何建立补充医疗保险,如何确定补充医疗保险的保障水平,成为我们急需研究和探讨的一个问题。

【参考文献】

[1]陈智明.医疗保险学概论〔M〕.深圳:海天出版社,1995.

[2]郭士征,葛寿昌.中国社会保险的改革与探索〔M〕.上海:上海财经大学出版社,1998.

医疗保险论文范文篇4

1对社会医疗保险需不需要营销的讨论

社会医疗保险的营销,就是将多层次体系下的各险种,通过创造、传递和传播优质的顾客(参保者)价值,获得、保持和发展参保人群。当“使推销成为多余”,营销目的便得以实现,医疗保险扩面工作也变得简单有效,“广覆盖”、“大数法则”等迎刃而解。

1.1从市场角度看,医疗保险和其他保险一样,是非渴求商品

医保经办机构必须主动推销和积极促销,善于使用各种推销技巧寻找潜在顾客,甚至采用高压式的方法说服他们接受其产品,从而使更多的人群加入到社会医疗保险体系中来。

1.2从医疗保险的需求特性看,疾病发生的随机性造成对医疗保险需求的随机性和不确定性

我国医疗保险起步迟,保险制度不完善,医疗保险市场处于短期非均衡状态。受收入、保险意识、效用偏好等因素的影响,相当一部分人群还没有被纳入医保体系。由于潜在的医疗需求没有得到释放,医院的市场化取向得不到有效满足,其利益、运营效率甚至是社会福利都受到了损害。营销就是善于为医疗保险刺激出需求,促进市场的均衡运动。医疗保险的经办机构应该通过营销试图去影响需求的水平、时机和构成。

1.3从社会属性看,“城镇”向“全民”跨越后,社会医疗保险的参保扩面工作出现了许多新情况、新问题

原来的城镇职工医疗保险,参保群体是城镇各类组织以及这些组织中的劳动者,通过政府的强制性力量使医疗保险得以覆盖问题不大。但是,向“全民医保”跨越的过程中,灵活就业人员、外来务工人员、自谋职业者、新成长劳动力、其他城乡居民等,其数量比原来意义上的“职工”要多得多,医疗保险覆盖这些人群,政府的强制难以奏效;而借鉴商业保险的办法,运用营销手段扩大人群覆盖,促进“全民”目标的实现,这也是新形势下加强医保经办机构能力建设的重要方面。

1.4从其本身特性看,社会医疗保险应具有社会营销观念

社会医疗保险组织的任务就是在多层次的医保体系下,确定各类人群所对应的诸目标市场的需要、欲望和利益,并以保护或者提高参保人员和社会福利的方式,在满足基本医疗保险方面比商业公司更有效、更有利地向目标市场提供所期待的满足。因此,社会医疗保险的经办机构要通过营销活动,维护和改善客户(参保人员)关系,考虑社会与道德问题,平衡医、保、患利益关系。社会医疗保险理所当然地就要在效率、效果和社会责任方面,于某种哲学思想的指导下进行营销活动。

综上所述,社会医疗保险作为公共服务产品,需要用市场化思维,借鉴产品(服务)营销的原理,使市场主体更多地选择医疗保险,让更多的人群加入到社会医疗保险的“安全网”。

2社会医疗保险的营销设计和实施

和其他产品、服务的营销一样,社会医疗保险的营销要以4Ps理论(产品PRODUCT、渠道PLACE、价格PRICE和促销PROMOTION)作为行动的指导。同时,作为公共服务产品,除了传统的4Ps外部营销外,还要加上内部营销和交互作用营销两大因素②。内部营销,就是社会医疗保险经办机构要加强对经办人员的培养和激励,全机构都要有“营销”观;交互营销,是指经办机构经办能力、服务参保单位、参保人员的技能。

2.1营销定位:“全民医保”下的适应营销

覆盖全民的社会医疗保障体系,将打破城镇职工的界限,面向社会各类人群,以统账结合的基本医疗保险为基础,建立与社会主义市场经济和生产力发展水平相适应的,独立与企业事业单位之外,资金来源多渠道、保障方法多形式、保障水平多层次的医疗保障体系。也就是说,在国家规定的基本医疗保险制度以外,需要根据人群特点、收入水平和医疗消费等,建立多个高低不等的医疗保障层次,至少是一些过渡性、补缺性的保障形式。这样,“多种模式”、“多种办法”就赋予了社会医疗保险产品的概念。以产品观念为导向的社会医疗保险体系的覆盖,要求经办机构根据社会人群分布状况和收入水平的实际,调整完善政策体系和制度安排,甚至开发设计新的险种产品,以满足社会各类人群的医疗保险需求。社会医疗保险的营销需要适应新的形势,突出目标市场、参保人群需要、整合营销和医疗保障水平四个支柱,确立营销观念,避免营销近视症③——参保人群并非在购买保险,而是在购买健康保障。这样,不管是响应营销(寻找某些人群业已存在的需要)、预知营销(预测某些人群的需要),还是创造营销(设计新的险种或者参保缴费办法),社会医疗保险体系可以在不断的调整完善中符合参保人群的认知价值,吸引和维系参保人群,从而在总资源一定的限度内,保证医、保、患三个利益关系方处于能接受的满意水平。

2.2营销机会:“全民医保”下的营销环境

党的十六大以来,中央提出的“科学发展观、以人为本、和谐社会”等一系列理论、思想和观点,有力地推动了社会医疗保障事业的改革发展。全民医疗保障体系的构建,使医保经办机构的工作内涵发生了重大变化,相当一部分“自由人”要归拢到医保体系中来,这意味着经办业务需要采用由外向内的观念,营销环境恰恰在不断创造着新的机会。从宏观环境看,我国实行医疗保险制度改革以来,城镇职工多层次的医疗保障体系基本建立,社会成员医疗保险的意识越来越强,各级政府把覆盖全民医保体系的建设摆上议事日程,并在小康进程、社会主义新农村建设等工作部署进展上明确了新的目标。从微观环境看,由于政府的规制和法制的健全,使组织为员工参保有了“保障”;同时,个人由于经济环境、生活方式等因素的影响,选择性注意逐渐强化,通过有效地营销来影响购买行为,是社会医疗保险扩展参保人群的重要手段。营销环境的变化,要求社会医疗保险必须一改过去大众化方式,不能仅仅停留在政策体系设计的基础上,让各类人群来“对号入座”。相反,要据此进行微观营销,对潜在的各类参保人群进行行为细分,并有针对性设计保险产品或调整完善缴费机制。比如,江苏镇江市针对外来务工人员、下岗失业人员、农民工等在医保体系中设计的住院医疗保险,是相对于基本医疗保险的一种较低层次的过渡性保障形式,参保人员以上年度社平工资为缴费基数,以首次参保的不同年龄,按3%—8%的比例缴纳住院保险费。在向饮服行业、建筑业外来务工人员“营销”该险种的过程中,针对这类群体年龄轻、流动性大的特征,调整为以社平工资60%为基数、按行业平均年龄(最低限)3%比例缴费,这种微观营销取得了较好效果。

2.3营销战略:“全民医保”下的营销差异化

有别于商业保险的利益定位,参保的各类人群在这个体系中是具有特定利益的。在向目标市场传播特定利益这一核心观念的同时,社会医疗保险还要通过进一步编织差异网来体现实体。其中非常重要的是形象差异化,就是造就人群对社会医疗保险较商业保险的不同认知方法。首先,在社会医疗保险体系中,要建立一个不同制度安排的特点和参保建议;第二,更多地应该通过事件和公益活动传递这一特点,从而使之与商业险相区分;第三,它要利用各种营销组合产生某种感染力,更好地发挥制度地牵引作用。

2.4传播营销:“全民医保”下的营销方案

整合营销传播是一种从顾客角度考虑营销过程的方法。在多层次的社会医疗保险体系下,经办机构要通过有效的传播手段与现行和潜在的关系方和各类人群沟通。因此,除了依靠强制力和传统的动员参保手段,还必须针对不同的传播目标,选择不同的传播渠道。

2.4.1具事实劳动关系的人员:公共关系与宣传。主要是在政府强制力以外弥补刚性所带来的缺陷。对具有事实劳动关系的人群,要更多地采用社会营销观念,采取事业——关联营销的方法,即积极地使用保障全民健康的形象,构建与参保人员的利益关系,借以改善经办机构的名声,提升知晓度,增加参保者忠诚。通过公共关系、宣传,使社会医疗保险:具有高度可信性,通过新闻故事和特写等使之更可靠、更可信;能够消除防卫,可以接触一些回避、拒绝参保的单位、人员;戏剧化,通过公益、政府财政杠杆等使医保制度和产品惹人注目。

2.4.2断保人员:客户关系型营销。即经办机构通过有效利用参保人员信息,在对参保人员了解的基础上,将营销针对特殊人群个性化。比如,对具有固定劳动关系的人员,一旦其下岗失业无力参保,对这些断保或是封存人员,可以由统账结合的基本医疗保险转向单建统筹的住院保险,一旦此类人群经济状况好转,再回到基本层次;再有方法就是给这些群体以缴费照顾,调整缴费基数或比例。这种营销手段的关键是建立客户数据库和进行数据挖掘,进而进行数据库营销。

2.4.3新成长劳动力:网络营销。新成长的劳动力是网络一代,其特点是:选择权是他们深信的价值观;他们需自己改变自己的主意;他们更喜欢自己作出决定。对此,医保经办机构要善于利用网络和先进的数字化传媒技术进行医疗保险的营销。

2.4.4城镇其他居民:直接营销。直接营销的渠道很多,如面对面推销、目录营销、电话营销等。关键问题是营销渠道的构建。针对城镇居民的分布特点,社会医疗保险的经办机构需要向社区延伸,不断完善和构建社区平台。社区平台包括街道(社区)的劳动保障平台和社区卫生服务中心(站)。只有这些平台建设到位并卓有成效地开展营销活动,才能提高成功率。

3社会医疗保险经办机构的营销行为讨论

社会医疗保险的营销主要是由经办机构来完成的。经办机构作为营销组织,必须重新界定它的角色。

3.1牢固树立营销观念,建立全机构营销导向

参保扩面是经办机构的一项突出任务,也是经办能力高低的“试金石”。社会医疗保险经办机构内部职能划分是多样的,但它必须是一个强有力的面向所有参保人群的组织,这种导向使得参保扩面工作应成为全机构的事,营销导向也应是全机构的。“全民医保”目标的确立,要求体现在工作和部门定义、责任、刺激和关系的变化上。特别是医保信息系统的建立和完善,使经办机构的一切任务都面对着参保人群。内部各职能部门都要接受“思考顾客”的观念,即强调为参保单位、参保人员的服务。同时,只有当所有的部门执行一个有竞争力的参保人群价值让渡系统时,营销才能有效展开。只有确立全员的营销观念、改变内部的薪酬结构、开发强有力的内部营销训练计划、建立现代营销计划体制、提高员工营销能力,“经办”的目标和水平才能提升到新层次。

3.2经办机构要苦练内外功,实现新突破

内功是就是在多层次医保体系构架下,强化保险产品力、提升组织力、管理力、营销力,进入精耕细作、精细化管理的科学状态;外功是由关注政策体系、制度安排,转向关注参保人群,由坐门等客转向目标营销。依靠垄断做“老大”或依靠政府强制力推动参保的空间越来越小。因此,必须真正学会关心参保人群利益,从目标人群的需要和利益出发,规划市场营销渠道,设计策划促销途径。要学习和借鉴商业保险公司的经验,掌握现代保险营销的有效方法。比如:重视客户关系管理,提升服务价值,重视多种营销组合,加强营销队伍建设、营销社会保障理念、强化经办机构文化建设、改善营销环境的关系主体——医院、同业、媒体等。

注释:

①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).

②ChristianGronroos,"AServiceQualityModelandItsMarketingImplications,"EuropeanJournalofMarketing18,no.4(1984):36-44.

医疗保险论文范文篇5

关键词:医疗保险劳保改革公费药品......

中国城镇职工的医疗保险制度包括适用于国家机关、事业单位工作人员的公费医疗制度和适用于国有企业职工的劳保医疗制度。集体企业职工参照适用国有企业医疗保险制度。

1952年政务院的《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》确立了新中国的公费医疗制度。公费医疗由起初适用于机关事业单位工作人员逐步扩大到革命伤残军人和大学生。其经费来源于各级财政拨款。公费医疗核准定额,1961年以前,国家机关工作人员每人每年18元,以后多次调整逐步提高,到1993年,三个直辖市达到206元。由于保障范围的扩大和医疗费用的提高,尤其是医疗费的实际支出大于规定的数额(例如,1964年,规定每人每年为26元,但实际支出为34.4元),国家在医疗保险方面的负担越来越重。1952年制度刚建立时,有400万人享受待遇,到了1995年,享受公费医疗的人数增加到了3400万人,医疗费支出约110亿元。[1]

1951年颁布的《劳动保险条例》确立了适用于国有企业职工及其供养的直系亲属的劳保医疗制度。劳保医疗费用从劳动保险基金项目下支付。1969年以后,劳保医疗费不再在企业之间调剂,实际上成为“企业劳保医疗”。1956年参加劳保医疗的国有企业职工1600万人,集体企业职工700万人,覆盖职工94%。1995年享受劳保医疗的职工为1.14亿人,占职工人数的76.5%,占城镇从业人员的65.7%,当年医疗费支出约446亿元。[2]在我国经济发展水平低,医疗资源匮乏的情况下,由于享受公费医疗的人员和劳保医疗的人员以及医疗提供者不承担任何经济责任,医疗费用缺乏控制机制,所以他们可以“合谋”使各自的利益最大化,造成医疗费用增长迅速,浪费严重。这种建立在计划经济体制下的医疗保险制度,在经济体制改革和建立市场经济的情况下,必然丧失生存基础,必须进行改革。

1.医疗保险制度的现状

(1)公费医疗改革。公费医疗改革始于1984年卫生部、财政部联合下发的《进一步加强公费医疗管理的通知》。改革的主要内容是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主,国家、单位和个人三方分担医疗费用。在具体操作上各地形式不一,实践表明比较好的做法是,患者负担一定比例的门诊和住院费用,年负担的比例为单位职工年平均工资的5%或者患者本人1个月的工资额,超支部分由单位负担。但是,这种做法一方面没有全面推开,许多地方仍在沿用实报实销的制度;另一方面,一些单位由于政府拨款不足而使公费医疗出现赤字时,还需自己筹措资金予以弥补,但是这种责任分担是极其有限的,它没有从根本上改变财政预算拨款是公费医疗唯一的筹资渠道的特征。此外,公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。公费医疗管理制度改革主要是对公费医疗享受范围、经费开支、机构职责、监督检查等作了明确规定。公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存,例如将医疗费用包给医院管理或者由享受单位管理,从全国来看,多数选择由医院管理的办法。

(2)劳保医疗改革。劳保医疗改革始于1990年11月劳动部召开的全国部分省市劳保医疗制度改革会议。会议确定的改革方向是:实行国家、集体和个人合理负担,逐步建立多种形式的医疗保险制度。1992年劳动部颁发了《关于试行职工大病医疗费用社会统筹的意见》,职工大病医疗费用社会统筹是劳保医疗改革涉及到的主要内容,所谓大病医疗费用社会统筹是指选择某些医学上划为大病、医疗费用开支较大的病种,通过医疗费用由国家、企业和职工三方合理负担的方式,使得职工在患有大病时能够得到医治。到1993年底,全国已有225个市县、262万职工参加了大病统筹。[3]大病统筹虽然只在企业进行,没有涉及国家机关和事业单位,但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。

(3)现行的医疗保险制度。1993年11月中共十四届三中全会通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》,明确提出“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担,实行社会统筹和个人帐户相结合”的改革方向,由此中国城镇职工医疗保险制度改革进入了新的阶段。1994年4月,经国务院批准,国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》,并在九江和镇江进行试点,之后不断扩大试点城市,到1998年已有50多个城市进行了医疗改革试点。[4]在多年试点、总结经验的基础上,1998年12月国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,“决定”将我国医疗保险制度改革的目标定为建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度,决定颁布之后,全国范围的城镇职工医疗保险制度改革进入了全面推进的新阶段。决定的内容主要有以下几个方面:

第一,覆盖范围。“决定”将职工医疗保险的覆盖范围统一为“所有城镇职工”,即城镇所有用人单位,包括企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,企业包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等。对于数量庞大的乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员,是否参加基本医疗保险,“决定”将其权力下放给各省、直辖市、自治区人民政府,这就为城镇职工基本医疗保险覆盖范围的进一步扩大,留下了非常大的发展空间。

第二,属地化管理原则。所有用人单位及其职工按照属地管理的原则参加所在地区的基本医疗保险。同一统筹地区适用统一政策。基本医疗保险基金实行统一筹集、统一管理和使用。中央和省(自治区、直辖市)两级机关和所属企业、事业单位都要参加所在地的社会医疗保险,执行当地统一的缴费标准和改革方案。这就打破了长期以来机关与企业以及行业之间的界限,将单位保险、企业保险逐步社会化,使单位企业保险转变为社会保险。

第三,统筹层次。在我国目前经济发展水平比较低、财政和企业承受能力有限的情况下,在何种层次上实行属地化管理,是一个比较复杂的问题。于是“决定”对统筹层次作了比较灵活的规定,即原则上以地级以上行政区(地、市、州、盟)为统筹单位,也可以县(县级市)为统筹单位,北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围实行统筹。决定对于统筹层次的规定,虽然考虑到了各地经济发展水平和医疗消费水平的差异,但是,从我国目前改革医疗保险制度所面临的复杂情况看,在短期内建立职工基本医疗保险制度,对各级政府尤其是统筹地区一级政府来说,是一个非常艰巨的任务和十分严峻的考验。

第四,社会统筹与个人帐户相结合。“决定”将基本医疗保险的筹姿机制从过去的几乎完全由单位或财政缴费改革为由用人单位和职工个人共同缴费,国家财政只负担管理机构的行政管理费用和一些特殊人群的部分医疗补助费,国家还对企业缴纳的社会保险费在税前列支。医疗保险基金由统筹基金和个人帐户基金构成,用人单位的缴费率为职工工资总额的6%,职工个人缴费率为本人工资的2%。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户,用人单位缴纳的基本医疗保险费,30%记入个人帐户,70%为社会统筹基金,这样个人帐户资金占基本医疗保险基金总额的47.5%,统筹基金占52.5%。各地也可以根据当地个人帐户支付范围和职工年龄结构对比例进行调整。要划定个人帐户和社会统筹的支付范围,分别核算,不得互相挤占。社会统筹的起付标准原则上为当地职工年平均工资的10%,最高支付限额为当地职工年平均工资的4倍。[5]起付标准以下的医疗费用,从个人帐户中支付或由个人支付,即只有个人帐户用完、而且自己又花费了一定数额的医疗费后,才可以进入统筹基金。起付标准以上、最高支付额以下的医疗费用,在个人承担一定比例以后,从社会统筹基金中支付。超过最高支付额的,自行解决。统筹基金的起付标准、最高支付限额以及起付标准以上最高支付额以下个人负担的医疗费用比例,由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

第五,建立多层次医疗保障体系。“决定”指出,我国医疗保险基金只提供基本医疗,但是在建立具有强制性的职工基本医疗保险的同时,对于一些特定的社会群体,应当根据需要与可能,建立多层次的医疗保障体系来予以满足。首先,为公务员提供医疗补助,以保证原来的医疗待遇不降低。关于事业单位应不应该建立医疗补助制度,有学者认为,由于事业单位经费不完全依靠国家财政拨款,所以事业单位应当根据自己的实际情况,决定是否建立医疗补助制度。[6]其次,允许建立企业补充医疗保险,企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经同级财政部门同意后列入成本。企业补充医疗保险也可以由商业保险公司经办,在这方面厦门市有比较成功的经验,值得参考。[7]再次,保持180多万离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决。

第六,进行医药管理体制的配套改革,使医疗保险改革与医疗和医药体制的改革同步进行。在医疗保险改革的过程中,始终没有解决因药价和服务费的暴涨而导致的医疗费用不断上涨的问题,这是由“以药养医”的医药管理体制造成的。据统计,1978年,国有经济单位职工的医疗费支出28.3亿元,到了1997年医疗费竟增长到773.7亿元,增长了28倍,占保险福利费总额的30%。[8]究其原因主要是因为医疗保险改革只针对保险覆盖范围、医疗保险费的筹措、支付方式、管理机构等问题,而没有顾及医与药的管理体制、医疗资源的配置机制、对医疗机构的补偿[9]等与医疗保险密切相关的问题。为此,决定确定了基本医疗服务的范围和标准;提出基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理;建立医药分开核算,分别管理制度,切断医生收入与医院售药收入之间的联系;适当提高医疗技术劳务价格等。

1998年国务院决定颁布以后,医疗保险制度改革在全国推开,到2000年底,全国349个地级以上医疗保险统筹地区中,有320个地、市出台了实施方案,其中有284个地、市开始组织实施,医疗保险覆盖人数达到4300万。[10]

医疗保险制度改革将医疗保险的覆盖面从原来的国有企业和部分集体企业职工扩大到城镇几乎所有有雇佣关系的职工身上;将原来的由国家和企业包揽改革为政府、企业、职工三方责任分担,强化了个人的保障意识;使原来的单位和企业保险通过社会统筹、建立社会统筹基金逐步转变为社会医疗保险;建立了适合中国国情的基本医疗保险和多层次的医疗保险制度;实行属地化管理原则,打破了国家机关、事业单位和企业以及不同所有制企业之间的界限,保证了医疗保险的社会化和公平化,等等,因而改革的成就是巨大的。

2.医疗保险制度的问题及对策

医疗保险改革是社会保险改革中最为复杂的一种,这是因为,医疗保险不仅涉及到医疗供需双方、医疗保险机构,而且涉及到医药产品生产和销售等各个方面的关系。所以医疗保险改革虽然取得了巨大成就,但是也还存在许多问题。

(1)医疗保险制度在改革之前实行现收现付的筹资和支付形式,改革以后的医疗保险实行“个人帐户与社会统筹相结合”的筹资模式,即职工个人缴纳的医疗保险费(本人工资的2%),全部记入个人帐户,用人单位缴纳的医疗保险费(职工工资总额的6%)的30%记入个人帐户,70%记入社会统筹帐户。起付标准(当地职工年平均工资的10%)以下的医疗费从个人帐户中支付或由个人支付,起付标准以上、最高支付限额(当地职工年平均工资的4倍)以下的医疗费,从统筹基金中支付。超过最高支付限额的医疗费用自行解决。(统筹范围原则上以地级以上行政区为统筹单位,北京、上海、天津在全市范围实行统筹)。这一改革是不成功的,主要的问题在于:实行个人帐户和社会统筹相结合的集资和支付模式后,个人帐户的积累如果本人由于健康而不用于支付医疗费的话,就可以长期存在帐户中,以至于越积累越多而得不到使用;而生病多的人,个人帐户的钱不够用,甚至总是空帐,而不能从统筹资金中支付。由于从统筹资金中支付也是有限的,所以,不论各地怎么确定个人帐户和社会统筹的缴费比例,这种设计都不能发挥医疗保险互济和共同抵御风险的功能。医疗保险与养老保险不同,老年是人们必经的一个生命历程,而且是人一生中最被动的阶段,所以,人们将老年的风险分摊到在职阶段,即在职期间通过缴纳养老保险费为自己储存尽可能多的养老金,使自己的晚年在没有大的经济顾虑的状态下度过。而疾病是一个不可预测的事情,国家设立医疗保险旨在通过这种带有强制性的共同承担责任的联盟,使所有参加医疗保险的人参与风险调整,即健康的人和生病的人,生病少的人和生病多的人之间进行调整。而且这种强制和调整是公平的,因为谁也不能知道自己会不会生病、会在什么时候生病和生什么样的病,一旦生了重病,负担将落在公众身上。医疗保险之所以是能够从经济上承担风险的联盟,是因为在有人生病的时候,大多数人是健康的和缴纳医疗保险费的。[11]所以,我们需要对已经改革了的医疗保险制度进行再改革,即医疗保险的筹资只能采取社会统筹模式,支付只能采取现收现付方式。

(2)按照1998年国务院《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》,退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳医疗保险费。由于退休人员个人帐户没有积累,医疗费用支出又多,个人帐户积累不多的中年职工陆续退休又使得退休队伍不断扩大,所以退休人员的医疗费用占去社会统筹基金的将近一半(1997年为43.8%[12]),这就给医疗保险统筹基金造成很大压力。解决这个问题的最好办法是国家通过财政拨款为已退休人员提供专款专用的医疗保险费补贴,或者进行产权置换,将国有资产的相当一部分划为包括医疗保险在内的社会保险基金,解决老职工个人帐户和资金亏空问题。另外,目前不断增加的失业和下岗职工的基本生活费,养老、医疗、失业保险费都由失业保险机构和再就业服务中心发放和缴纳。在不久的将来,当失业保险制度代替了下岗制度以后,要为失业人员建立基本医疗保险制度,医疗保险费应由失业保险机构按照一定比例支付。

(3)按照1998年国务院《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》,各种类型企业的劳动者都要参加基本医疗保险,但是在许多地方,只有具有城镇户口的劳动者才参加基本医疗保险,而长期在城镇务工经商的外来流动人口、有一定规模的乡镇企业的职工却没有参加。还有,许多地方机关事业单位与企业改革不同步或者医疗待遇标准不一,没有体现出公平化的原则,所以需要建立统一的缴费和待遇制度,并进行统一管理。此外,在计划经济时期享受一定公费医疗和劳保医疗待遇的职工家属也被排除在基本医疗保险之外。这些问题也是在今后继续改革时必须考虑和予以解决的问题。

(4)政事分开,建立独立于政府或政府部门、具有相对独立的经营决策权的、是独立的事业法人的社会保险经办机构。社会保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、管理和支付,机构的事业费由各级财政解决。在机构内部管理体制上,要建立预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。在外部设立了三种监督制度,即各级劳动和社会保障部门以及财政部门的行政监督,审计部门的审计监督,由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成的外部监督机构,对医疗保险基金的管理和使用进行监督。由于我国的社会保险经办机构隶属于各级劳动和社会保障部门,社会保险的管理和营运不分,国际上普遍采用的以上第三种行之有效的监督方式,在我国无法适用。所以,我国应尽快建立独立于的政府部门的社会保障经办机构,强化外部监督,才能确保社会保险基金的安全性。

[1]陈佳贵主编:《中国社会保障发展报告(1997-2001)》,社会科学文献出版社2001年版,第77页。

[2]陈佳贵主编:《中国社会保障发展报告(1997-2001)》,社会科学文献出版社2001年版,第77页。

[3]宋晓梧:《中国社会保障制度改革》,清华大学出版社2000年版,第111页。

[4]陈佳贵主编:《中国社会保障发展报告(1997-2001)》,社会科学文献出版社2001年版,第101页。

[5]社会医疗保险基金按一定比例筹集决定了基本医疗保险只能承担有限责任,敞开报销是不可能的。镇江市和九江市在试点初期没有确定封顶线,结果有些大病患者一年报销几十万甚至上百万,致使统筹帐户超支。于是根据多数试点城市的经验,将最高支付限额确定为当地年平均工资的4倍。

[6]陈佳贵主编:《中国社会保障发展报告(1997-2001)》,社会科学文献出版社2001年版,第99页。

[7]厦门市规定社会医疗保险统筹基金的最高支付限额为4万元。对超出支付限额的医疗费用通过补充医疗保险支付。厦门市职工医疗保险管理中心按每人每年24元的标准(其中个人帐户提取18元,统筹帐户提取6元)在中国太平洋保险公司投了职工医疗险。参保职工发生超过4万元的医疗费,保险公司支付其中的90%,个人承担10%,每人每年由补充医疗保险支付的最高限额为15万元。1997年厦门市参加补充医疗保险的职工23万余人,缴纳补充医疗保险费463万余元,申请索赔313人次,获得赔付的有150人次,其中最高赔付案例为10万余元,如果都能得到赔付,赔付金约为247万元,仍低于554万元的总补充医疗保险基金。宋晓梧:《中国社会保障制度改革》,清华大学出版社2000年版,第131页。

[8]《中国统计年鉴》(1998),中国统计出版社1998年版,第139页。

[9]中国医疗机构的成本补偿来自政府投入、服务收费和药品加成收入三块。长期以来,医疗服务价格偏低,没有体现出医务工作者的技术水平和劳动价值,造成医疗机构成本补偿不足。为此,国家允许医院零售药品,并免征流转税和所得税,销售额全部归医院,于是医生开大处方,开贵重药品,卖药创收,造成“以药养医”的体制。

医疗保险论文范文篇6

论文关键词:医疗保险信息化管理问题分析

随着信息技术的不断发展和人们对医疗保健水平要求的不断提高,医院信息化建设越来越引起业内外人士的关注和重视。医疗保险管理信息化,指医疗保险的管理通过建立内部及外部的信息管理平台,实现管理和运作自动化、智能化,从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的。

1实现医疗保险管理信息化的积极意义

医疗保险管理信息化,不仅是医疗保险发展和生存的需要,而且对实现医疗保险的管理信息化具有非常重要的意义。

1.1提高社会的经济效益,促进宏观调控,增强竞争力

由于原始的管理体制,无法做到及时跟踪掌握,导致医疗保险的管理繁杂,效率低下。实现医疗保险的管理信息化,将会大幅度降低医疗保险的管理成本,提高社会经济效益。有利于社会进行宏观调控。实现医疗保险管理信息化,将带动医疗保险管理系统的自动化作业,管理者能动态收集全社会的医疗情况和信息,变医疗保险的终端管理为医疗保险过程环节的控制管理,及时发现医疗保险中存在问题,采取相应的管理措施,将事后管理变成事前管理。

1.2医疗保险信息化建设的完善成为社会稳定的重要保障

医疗保险是社会经济发展的安全网和稳定器。由医疗保险体系是一项非常复杂的社会系统工程,特别是我国医疗保险信息系统建设存在着地区差异大和发展极不平衡等问题,从总本来看,医疗保险信息化建设经过多年的探索,全国除了为数不多的城市建设相对比较好的以外,大多数城市权得的效果并不理想。

2医疗保险管理信息化建设的现状和存在的问题

2.1医疗保险管理信息化建设的现状

虽然我国信息化管理起步较晚,但发展速度较快,信息技术水平足以满足信息管理的需求。目前我国医疗信息管理存在的主要问题包括国内各地区中的发展极不平衡,主管领导医疗信息管理知识不足和重视程度不高,信息管理人员水平提高缓慢,流程规范化管理及监督力度不强。规范化管理欠缺及对其管理的重要性认识不足医医疗保险是利国利民的大事,医疗保险改革的中心思想是用低廉的费用为广大群众提供优质的服务。我们医疗卫生费用增长超过国民经济增长速度,这对于医院和医疗保险系统都是个很大的挑战。

2.2医疗保险管理信息化建设存在的问肠

首先,对医疗保险信息化建设的艰巨性和复杂性认识不够。社会保障信息系统建设政策性强、涉及面广、信息量大、数据交换频繁,它是一项非常复杂的社会系统工程。狭义上的社会保障至少包括医疗、养老、工伤、失业和生育五个险种、劳动力市场和其它综合业务。广义上的社会保障则是涵盖卫生、民政,社区服务和公安户籍管理等在内的一条龙服务的现代化社会保障体系,从整个系统建设参与单位来看,在系统建设过程中需要协调信息化建设主管部门、劳动局、卫生局、民政局、药监局、技术监督局、财政局以及金融部门等各个方面的利益关系。

其次,政策制度的制定和实施过多依赖于信息化管理系统。医疗保险信息系统涉及面广、金额大、业务量大、政策性强,关系到群众的切身利益,因此只有采用先进的计算机及网络技术,才能确保系统的安全、可靠,才能为社会提供优质高效的服务。由于应用系统过干复杂使得系统实用性很差,最终也会严重影响社保改革的进程。

另外,医疗保险信息化建设盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流,但信息化绝对不是一毗而就、一劳永逸的事情。由于医疗保险信息系统业务纷繁复杂,在数据上既包括参保人员的数据、参保企业的数据,又包括各险种业务和财务的数据,在应用流程上既有横向并联又有纵向串联,同时系统和外界有着千丝万缕的联系。

3完善医疗保险管理信息化的措施

加快对医疗保险信息化管理人员的培养。建立完善的信息化管理机构,经考核选拔出符合信息时代要求的各级信息主管及管理人员。在医学院校设立医疗保险信息管理专业,在职人员要增加信息管理的继续教育,结合新时期特点尽快完善专业学习内容和继续教育大纲。信息管理人员除专业教育外,还要加强法律法规、职业道德及团队精神等素质教育。应该进一步加强医疗保险相关信息的标准化管理。在制作方面一定要遵循国际的信息交换标准,以保证信息统一和共享。

尽快使医疗保险信息形成合理化流程。医生护士在患者住院期间应按时完成病案的每一个环节,在严格把关后,将完整病案及时提交病耗室。检验和检查科室应在规定时间内将患者的报及时送往有关科室。完善医疗保险管理信息化应该更新领导者的管理观念,更加注重信息化建设进程的发展。领导者应具备现代管理者的素质,树立科学的信息化管理理念,加强医疗保险信息化、规范化和标谁化建设,以医疗信息管理为核心。

注重医疗保险信息管理的法制化建设。

我国医疗保险信息化管理从人工操作正逐步被计算机操作所代替。进行信息处理的法律依据不足,出现信息技术超前、相应的法律法规滞后的现象,从某种意义上影响了医疗信急管理科学化向纵深发展。充分体现我国医疗保险信息内容的特色。随着社会的变迁,疾病种类繁多,抗病耐药繁杂,使得中医药的辩论治脱颖而出。因其对一些疾病的治疗有独到的效果,故这些信息值得保存和研究。因此,可根据中医药诊治疾病的特点制定一套我国特有的中医药编码系统这对发展相国医学有重要的作用。

医疗保险论文范文篇7

论文摘要:随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险已经和我们每个人的关系越来越密切。作为医疗保险机构支付和理赔医疗费用重要依据的病案,必须对其进行科学合理的管理,才能使其发挥作用。本文从病案书写质量、病案的完整性,病案的供应和保存等几个方面,从病案管理的角度,简单阐述了其在医疗保险理赔中的作用。

随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险(Medicalcare)作为国家和社会向法定范围内的劳动者提供预防和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险,已和我们的生活越来越密切。按医疗保险的实施方式分为2种:一种是国家强制的法定保险,由政府医疗保险管理机构统筹管理,其目标是广覆盖,低保障;另一种是自愿保险,由商业保险机构负责接保和理赔个人自愿投保的医疗保险。

病案(MedicalRecord)作为一种医疗档案是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录,对病案科学合理的管理至关重要,它已成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。

1病案的书写质量管理直接影响医疗保险机构的支付和理赔

1.1病案首页是病人结束住院诊治的总结其所反应的信息为测算医疗保险费率提供较完善的统计数据。为社保机构考评、监督医院的服务质量、技术水平提供了量化指标。其书写要点是应填项目必须填写正确,完整,特别是正确的疾病和手术操作分类的编码,关系到理赔的费率。例如临床上“畸胎瘤”的性质一定要根据病理报告的描述进行良、恶性肿瘤,包括交界恶性肿瘤的区分。这就要求医生要书写规范的疾病诊断名称,疾病编码人员也要有高度的责任心和熟练的编码技术。

1.2入院记录包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查与特殊检查结果、诊断、诊断讨论、治疗计划讨论。其中现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要。现病史以主诉为主线进一步阐述疾病发病症状、体征、时间和病历中记录的重要阳性和阴性表现,治疗、检查经过,治疗效果等,不应出现逻辑性失误,这样为鉴定病案的价值做好基础准备。既往史是记录病人既往的一般健康状况,急、慢性传染病史,药物不良反应及过敏史,手术和严重创伤史及其他重要病史。按发病时间顺序记载,凡与现病诊断和鉴别诊断有关的疾病,更应详细记载。所有这些临床医生都应认真填写不得有误。有时因临床医生没有做有关的病史采集或笔误,以及患者故意隐瞒造成保险理赔时出现纠纷。

1.3手术和麻醉记录是手术全过程的详细记录包括手术经过,麻醉方法和深度,术中输血、输液,及其他药物使用情况。在此注意的有两点,一是记录要正确、及时和完整,如麻醉单上术中输血情况的记录是目前血液中心对输血引起的丙型肝炎保险赔偿的重要依据之一;二是对人工材料的植入必须填写“植入医疗材料使用登记表”,并详细写明产品名称、规格(型号)、生产批号、生产单位等信息,因为不同的人工植入材料在医保的支付中是不同的。

1.4医嘱单是医嘱的执行记录分为长期医嘱和临时医嘱。为医保部门审核医疗费用提供准确信息,有利于患者和医保部门共同对医院医疗行为进行监督、检查。也为统筹基金的支付和管理提供客观依据,以使社保机构能有效控制医疗费用的开支,杜绝浪费,确保统筹基金的合理使用。医嘱单的书写要做到:(1)正确填写医嘱上端病人姓名、病房、床号、病案号和页次。(2)长期医嘱和临时医嘱的时间应准确、具体到分。(3)遇有手术或分娩病例时,在医嘱单上划一红线,表示线上医嘱停止执行。(4)对部分医嘱作废时应及时加盖作废章,以免引起重复记帐。

2病案的完整性管理使医疗保险机构理赔有了可靠依据

残缺不全的病案,不仅反映在医疗质量上不够严谨,也为临床诊断和治疗的合理性带来困难,还使教学和科学研究工作得不到可靠的资料,同时对医疗事故、医疗纠纷的处理和法律责任鉴定造成困难和不必要的损失。一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素,也是医疗保险机构进行理赔的重要依据。随着医疗体制的改革,为了合理使用有限的医疗卫生资源,各医院都普遍提高了病床周转率,减低了病人平均住院天数,但是,由于一些检验报告滞后归档,在病人出院时有时正式的病理诊断报告还未完成。这就需要医生在得到各种检验报告后必须及时归入病人的病案中,以使病案的完整性得到保证。例如医保机构在对病人使用白蛋白时,决定是否支付报销的依据就是病人的血液报告里的白蛋白指标。又如医疗保险文件规定,应用抗霉菌药物必须有霉菌检出的阳性结果,否则按自费处理。这些都需要从病案中相应的检验报告结果作为依据

3病案的供应和保存也影响医疗保险的理赔

3.1保证病案及时提供病案作为保险理赔和支付的重要依据,如在医保机构和保险公司需要查阅时不能及时提供必将影响理赔速度。因此要求病案管理人员做到病案的及时收回,及时归档(包括整理,装订,首页电脑录入,上架),坚持和完善病案借阅制度,杜绝病案遗失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都会影响病案的正常供应,进而影响病案的使用包括保险理赔。为此,我院专门制定了一系列奖惩制度,责任到人,保证病案的及时收回和避免遗失,取得了良好的效果。

3.2病案的保管也会影响保险理赔如没有完善、科学的病案管理,不能提供病案资料将直接影响患者得到合理的赔偿。病案保管工作的好坏,直接影响病案的供应和使用。因此,运用科学的管理方法,合理地规定病案保管期限,并做到病案上架及时,排列有序,整齐清洁,查找方便,完整无缺,防止损坏丢失。

病案管理工作的根本目的是为医院与社会提供服务。病案利用是病案管理各项工作的出发点和归宿。因此必须努力提高病案书写质量,科学合理的管理和保存病案资料,以使病案更好的为医院、社会和患者服务。

医疗保险论文范文篇8

(一)公费医疗模式计

划经济体制下,普通高校都是公办的,因此此文中狭义的“大学生”定义只满足了当时特定环境下的大学生医保需要。当时常州市仅有公办高校四所,资金来源是“根据一定的年人均标准和学生人数,国家给予相应数量的拨款”,公费医疗实行属地管理,经费由当地财政部门统筹拨付,省地级公办高校公办生生均拨款40元/人.年。对于不受国家保障的职业院校,没有国家拨款,全靠学生自己买保险。沉重的医疗负担使学校和学生都不堪重负,一旦有学生不幸染上重病,就会将学校当年的公费医疗拨款用尽。

(二)公费医疗加商业保险模式

随着大学教育由精英制向大众型的扩展,高校招生规模不断的扩大,物价的不断上涨,高校的公费医疗已经远远不能保障大学生正常住院开销,部分地区的财政因不堪重负,停止了公费医疗制度。面临这种情况,常州市的四所高校普遍使用了公费医疗加办理商业保险的方式来解决这一困境。公费医疗仅用于学生在校内医务室门诊看病,如学生发生较大的意外须住院治疗,则选择由商业保险来承担医疗费用。为保障学生的利益,部分高校(河海大学常州分校)就采用了新生入校即买入四年的商业医疗保险的方式,在连保上有一定的保障,常州工学院则通过与多家保险公司签定合同的方式,通过多家保险公司之间的竞争来保障学生的利益。但商业保险毕竟是以赢利为目的的机构,在大病报销的手续上和审核程度上都有较为繁杂的要求,同时报销的周期较长而且有大病报销的最高限额(6万元)。这对目前不断高发的白血病等重症犹如杯水车薪,常工院教职工和全体学生曾两次为身患白血病的学生捐款救助。

(三)大学生纳入城镇居民医疗保险社会保险的模式

国内有些专家对大学生医疗制度不断的探索,在推进新的医疗制度过程中提出自己的个人见解的一些论文,李洁《高校医疗保险现状及改革》医药世界2006(6),《高校大学生公费医疗改革的探讨》连利,李林2008.6(4),2008年10月25日,国务院办公厅下发了《关于将大学生纳入城镇居民医疗保险试点范围的指导意见》,大学生作为社会的一员被正式纳入全民医保的范围。大学生医保在2009年江苏省内全面开展,常州市内的高校(包括高职高专)全部纳入常州市大学生医保的范围。

二、大学生医保的存在优势

目前大学生医疗保险制度具有一定的实施优势,表现为以下几个方面。

(一)能够保障资金的有效供给

基金的筹集采取多供给、合理分担的方式,即国家、学校、个人和社会多方共同筹资,有利于保证资金的有效供给,同时制度本身的强制性又具有保障基金稳定的作用。依据目前常州市大学生人数测算,纳入大学生城镇居民医保的人数大约10万余人,目前年个人缴纳标准60元/人.年(不包括财政补助金额)。并且低保的学生由财政买单,省去了这部分学生的后顾之忧。每年足额的资金能保障大学生医疗报销比例。

(二)扩大了大学生参保医保的范围

大学生公费医疗的保障范围仅为公办高校公办生,商业保险因保险其性质,不能强制参保导致大学生参保率不高。大学生城镇居民基本医疗保险的参保范围为全市内全日制高等学校(含民办高校、独立学院、成人高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。有效的保障了所有在校大学生的医疗卫生需要。体现了教育公正,人人平等原则。

(三)新制度在统筹支付方式,生病住院的医疗机构的选择上灵活性较强

公费医疗指定门诊必须在校医务室看,住院也指定了相应的医院,导致门诊、住院机构的选择比较单一。新制度筹资方式多元化,完善医疗费用支付方式,统一明确报销范围,一、二级医疗机构起付标准为300元/次;三级医疗机构起付标准为600元/次;起付标准以下由个人承担。起付标准以上至最高限额的医疗费用,三级医疗机构就诊的,由居民医保基金支付85%;在一、二级医疗机构就诊的,由居民医保基金支付95%。使学生可以根据病情需要选择任意一家公立医院就诊,且个人承担的治疗费用较为合理。通过对常州市四所本科高校部份大学生的问卷调查,大学生对目前的大学生医保满意度比较高。

三、大学生医保目前发现的一些问题

目前大学生医疗保险制度虽然具有一定的优势,但在实施过程中也发现一些问题和不足,具体如下:

(一)校医院医疗服务的质量有待提高

根据调查,学生普遍认为学校在保障学生健康方面首先是提供便捷的基本医疗,其次是经办报销手续,政策实施四年来,在转诊、住院等就医行为上,某些院校及医疗机构存在利用政策钻空子的现象。有30%的学生抱怨校内医疗机构服务质量差的情况,需加强就医行为的监督。

(二)实习期、寒暑假发生的医疗费用报销不便

目前的大学生医保规定大学生在实习期及寒暑假发生的医疗费用如需在学校所在地外就诊的由个人先行垫付,回到学校后再进行报销,目前在校的部分大学生因家境贫困,而现在医疗费用比较高,造成了较大的经济负担。

(三)对大学生因各种原因造成的人身死亡事件赔付存在盲点

随着人类文明程度不断的发展,社会开放程度在不断扩大,大学生再也不是关在“象牙塔”里的学子,他们在不断走入社会,参加各种社会实践活动,虽然学校会在各种方面对学生进行自身保护的教育,但难免会有死亡的意外发生。大学生医保理赔主要在门诊和住院费用,在意外伤害导致死亡理赔上是个盲点,容易导致学校与学生家庭的纠纷。

四、对目前大学生医保政策的建议

(一)建立大学生居民医保基金管理的监督机制以保障基金的正常运转

目前大学生医疗保险基金全部为住院和门诊统筹基金,纳入常州市财政专款专用。任何机构和部门不得挪用此基金。保障大学生城镇居民医保基金使用原则为当年收支平衡,不应当有过多结余,按发达国家医保基金结余比例不超过10%比例控制大学生医保结余,真正做到医保基金使用效率最大化,确保资金用于解决大学生看病的问题。

(二)不断推进基本医疗保障法制建设

我国由于社会保障起步较晚,社会保障也是近几年才才逐步完善,大学生作为社会的特殊群体,大学生医疗保障在试点推进的基础上,有关部门应尽快出台大学生医疗保障的条例,在强制实行大学生参保,各地医保收费标准及支付等方面定义各部门之间的权利义务。在财政财力允许的情况下,不断提高财政补助的水平,进一步改善医疗保障水平提高医疗报销比例,扩大医疗保障范围,减轻参保人员的个人负担。

(三)提高门诊的报销比例

目前常州市大学生医保门诊报销200-1500之间属医保费用的报销45%,远低于住院报销平均75%以上的报销比例,导致部分门诊费用在2000元以上的不需住院的同学经衡量后门诊改为住院,其最终结果是导致医疗费用的浪费,不利于节约卫生资源。

(四)要求大学生强制参保并鼓励商业医疗保险发挥补充作用

大学生强制参保在基本医疗保险制度比较完善的发达国家已经用制度的形式制定下来,在美国和德国大学生入学要凭借保险来注册。在常州的四所本科高校中,河海大学和常工院除了参保大学生城镇居民医保外,在基本保险的盲点学生意外险和死亡丧葬赔偿上用商业保险作为补充,较全面的保障了学生利益。政府应给予商业保险政策支持,规范商业保险市场,建议商业保险公司积极开发适合大学生的新险种,同时高校也应鼓励商业保险的推行,提高大学生参保率。

(五)提高大学生的保险理财意识

提高大学生的保险意识迫在眉睫,有调查发现当下的大学生对商业保险不了解的高达52.9%,比较了解的只占4.62%,这一结果与目前的医保制度背道而弛,这就要求学校在宣传上下工夫,通过海报宣传,知识讲座,校园论坛,网络宣传等各种形式的宣传手段使保险观念深入人心,培养学生的理财观念,让学生充分理解社会保险具有共同分担风险、社会互助的功能,使广大学生学会合法使用医疗保险。

(六)跨省医疗的联保

医疗保险论文范文篇9

关键词:商业医疗保险;道德风险;防范

一、商业医疗保险的特殊性

相对于一般的保险产品而言,商业医疗保险具有自身的特殊性,表现为保险服务过程涉及到保险人、投保人(被保险人)和医疗机构三方。投保人(被保险人)通过向保险人缴纳保险费而获得医疗机构提供的服务,保险人通过向投保人收取保险费对医疗机构进行补偿,医疗机构则通过向被保险人提供医疗服务而获得保险人的补偿。保险人、投保人(被保险人)和医疗机构处于同一个医疗服务和保险运行系统当中。一方面,保险人、医疗机构均以保障被保险人(病人)的医疗需求为社会目标;另一方面,又要维持各自的生存与发展,以利润(或价值)最大化为内在的经济目标,产生相互利益制约。商业医疗保险独特的市场关系,使得保险人除与被保险人关系紧密外,与医疗机构的关系也非常紧密。

在保险公司没有介入之前,医患矛盾可谓由来已久。在医疗机构和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系的情况下,由于利益的驱动,医生给患者开大处方、小病大医的情况司空见惯。一方面,由于信息的不对称,医生和病人在医疗过程中处于不同的信息层面上。病人对医疗诊断和治疗,与医生相比显然知之甚少,而医疗是人命关天的大事,病人不可能冒生命危险对医生的诊断治疗方案提出质疑。从表面上看病人可以自由选择医生、医院以及医疗处理方案。而事实上,病人在就诊时往往只能任医生摆布。另一方面,医生既是患者的顾问又是医疗服务提供者,这种双重角色是一个矛盾。医生不可能完全从患者利益出发提供治疗方案,医生在决定提供哪种治疗方案上存在经济利益。当病人缺乏医疗知识时,医生为了自身的经济利益,很可能利用其特殊身份,创造医疗服务的额外需求。

医疗保险的介入,改变了医疗服务供需双方的关系,切断了医患双方直接的经济联系,大大化解了两者之间的矛盾。患者不太在乎医疗费用的多少,医院也没有了财路变窄的危机,患者和医院都皆大欢喜。可事实上矛盾并没有消失,而是将大部分转移到了保险公司。保险公司的介入使得医疗服务双方的直接经济关系消失或退居次要地位,而保险人和医疗机构、被保险人的经济关系上升到了主导地位。此时保险公司作为医疗卫生领域的外行,作为支付医疗服务费用的第三方,不仅要控制医疗机构的过度服务行为,而且还要面对众多的被保险人在投保之后滥用医疗服务的现实,以及医患双方合谋骗取保险赔偿的可能。所以,保险公司介入医疗保险领域,表面上是解决了医患双方的矛盾,而事实上只是把原来的双方交易关系演变成了保险公司-被保险人-医疗机构的三方关系,这只是矛盾存在的另一种形式而已。

二、商业医疗保险中的道德风险

(一)投保人(被保险人)的道德风险

投保人的道德风险可以分为事前道德风险和事后道德风险,事前道德风险是指投保后,被保险人受伤或生病之前,他们可能会以一种更为危险的方式生活。例如,被保险人将更有可能抽烟,或者继续保持更易患病或受伤的生活方式。当然这种道德风险在医疗保险领域并不是特别明显,毕竟人的身体(或生命)是无法用货币来衡量的。一个理性的人是不会因为投保而不在乎自己的健康的,因此,本文将事前道德风险忽略不计。事后道德风险是指被保险人患病或受伤以后,对医疗服务的过度利用。事后道德风险在医疗保险领域表现得尤为突出,服务付费方式下的医疗保险意味着投保人患病时基本不承担医疗费用。结果,在不需要特别关注成本的情况下,投保人倾向于要求更多的医疗服务,使得医疗费用极度膨胀。公务员之家

来自被保险人的事后道德风险主要表现为:(1)医疗服务消费的选择性问题。一般来说,疾病发生之后,使患者恢复健康的治疗方案可以有多种选择,这要取决于医生的偏好和患者个人的意愿,就患者个人而言,当然都希望在医疗保险的赔付限额之内享受尽可能多的医疗服务,而且我国有不少投保人有“如果缴了费,用不完赔付额度就吃亏”的想法。所以被保险人往往放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案。事实上,对于治疗方案的选择并非越贵越好。这种形式的道德风险对于医疗费用的影响非常大。(2)被保险人的保险欺诈行为。在商业医疗保险领域,保险欺诈率一直居高不下,被保险人故意制造假门诊、假住院来骗取保险公司的赔付,给保险公司造成了巨大的损失。在我国,商业保险公司在理赔的时候不易得到医疗机构的配合,取证调查困难,难以制止被保险人骗取保险赔付的行为。

(二)医疗机构的道德风险

来自医疗机构的道德风险表现为医疗机构的“过度供给”行为,也就是“小病大医”和“开大处方”等随意加大医疗费用的行为。从经济利益驱动分析,医疗机构和保险人的目标是不一致的。在传统的按实际服务收费制度下,医疗机构的收入与它提供服务的多少成正比,为了追求更多的经济利益,医疗机构自然愿意提供更多、更昂贵的医疗服务。很显然,这和保险人控制被保险人过多的滥用医疗花费的目标是不一致的。来自医疗机构的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关,也就是医疗服务的费用不是由被保险人直接支付,而是由保险人来买单。从心理上来讲,患者(被保险人)和医生在交易过程中的感受都是“免费的”。从被保险人的角度来看,在保险赔付额度范围之内,接受医疗服务都是免费的;从医疗机构的角度来看,在被保险人出现过度消费的同时,医生及其所在医疗机构都能够得到更多的经济利益。因此,在这样的机制下,被保险人的过度消费和医疗机构的过度供给都是一种必然。在“第三方支付”制度下,医生事实上既是被保险人的人,也是保险人的人,在这复杂的三角的委托—关系中,由于信息不对称,保险人根本无法全面掌握被保险人的健康信息和医疗机构的医疗信息,加上医疗服务的特殊性,保险人很难有足够的证据证明医疗机构的过度供给行为。

三、商业医疗保险中道德风险的防范

(一)投保人道德风险的防范

遏制投保人道德风险较为有效的方式是建立医疗服务费用的共付制。当参保者分担了部分医疗费用后,相应也加强了其医疗费用成本意识,促使其关注医疗费用,合理有效地使用医疗服务。而且,参保者对医疗服务的理性消费客观上也形成了一种对医疗机构道德风险的制约机制。具体操作上可采用免赔条款、共保条款和保单限额等方法。通过医疗服务费用的共付制将风险在投保人与保险人之间进行合理分担,可以有效降低投保人产生道德风险的程度。

(二)医疗机构的道德风险防范

目前,医疗费用的控制已经是世界性的难题,而在所有导致医疗费用上涨的因素中,医疗机构的道德风险可以说是最重要的因素。医疗保险费用的支付方式从付费的时间上来看,可分为预付制和后付制。虽然预付制可以降低医疗服务机构的道德风险,但也有不足。另外保险公司通过对医疗机构提供给病人的医疗服务的审查,可以减少保险公司与医疗机构二者之间的信息不对称程度,增加对医疗服务机构提供医疗服务全过程的了解,在一定程度上抑制医疗服务机构道德风险的产生。

在医疗机构道德风险防范体系的构建上,笔者认为最为根本的问题在于借鉴国外的经验,改变我国目前的买单式医疗保险模式,建立和发展管理型医疗保险模式。买单式医疗保险模式是我国商业医疗保险目前采用的经营模式。所谓买单式医疗保险就是投保人向保险公司缴纳保险费后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务,医疗服务提供者按照提供的医疗服务收费,被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔,保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。买单式医疗保险模式导致医疗服务和保险服务是两个独立的过程,保险公司作为支付医疗费用的第三方,仅仅参与了保险服务,没有介入医疗服务,导致道德风险的控制无法得到医疗机构的配合。因此,现有的买单式医疗保险模式是导致保险公司难以控制道德风险的根本原因。管理型医疗是把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统,通过保险公司参股医院或投资医院及医疗费用包干模式将保险公司和医疗机构形成利益共同体,就可以最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险。管理型医疗保险是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式,具体做法是将投保人交纳给保险公司的保费的一定比例预先支付给医院,然后由医院完全承担被保险人的健康风险,医疗费用超支的部分由医院自己承担,赢余归医院所有,从而达到控制医疗费用的目的。

参考文献:

[1]李飞,商业医疗保险领域的信息不对称问题研究,西南财经大学硕士学位论文。

医疗保险论文范文篇10

【摘要】随着我国开放的逐步深入,社会主义市场经济体制逐步建立,社会保障体系日趋完善。医疗保险制度作为社会保障系统的一个重要子系统,并以相对独立的保险体系而存在,其运作模式好坏直接关系到社会的稳定和改革的进程,关系到人民的健康保障。本文旨在回顾温州市区医疗保险基金运行情况及发展趋势。

【关键词】医疗保险制度;发展趋势

随着我国医疗保险制度的改革以及相关法律的颁布施行,我国的医疗保障体系较以前有了很大改观,许多方面得到不断完善。我浙江省温州市自2000年10月实施医疗保险制度以来,经过八年的努力,取得了快速的发展。一是建立了温州市医疗保险的基本框架;二是逐步扩大医疗保险覆盖面;三是医保基金收支总体平衡,为医疗保险事业的可持续发展打下了良好的基础。现对本地区医疗保险基金运行情况进行回顾及今后发展趋势作出如下报告:

1基本情况

我温州市区医疗保险工作按照省、市的政策要求,围绕扩面、基金管理、医保稽核等重点工作,以构建和谐医保、服务参保人员为目标,突出重点、狠抓落实,确保医保经办工作平稳进行。自2000年10月至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总收入287496万元,其中征缴收入113615万元,利息收入8603万元,一次性预缴收入164174万元,财政补贴1104万元。至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总支出131775万元。平均每年增幅35.48%。至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计结余155721万元,其中一次性缴费结余122660万元,占结余总额的78.8%,实际结余33061万元,占结余总额的21.2%。统筹基金实际累计结余金额33061万元,人均累计结余金额810元,按08年上半年月平均支出为3823万元,基金的备付能力为9个月。

2具体做法

为确保温州市区医疗保险工作平稳运行,我地区按照省、市的政策要求,结合实际制定了实施方案和操作规程,具体可归纳为五点:即查、促、筹、审、包。查:即做好基线调查。促:即制度保障,督促落实。筹:即筹集医疗的运转基金。审:加强医疗费用审核稽核工作。包:加强医疗费包干制。

3取得的成效

3.1参保积极,运行机制平稳:①经过八年的历程探索出有效的筹资体制和办法,扩大了医疗制度的基层覆盖面,截止2008年6月底,参保人数为409496人,其中退休107313人,离休1401人,二等乙级伤残108人。平均每年增幅12.46%。②经办机构全面启动,展开医疗基金审核工作,对各级医院进行网络互联,随时掌握参保病人就诊、用药、监控基金的使用、结余等情况。

3.2医疗费负担减轻:我们对2007年温州市区医保住院病人医疗费用进行了分析,参保住院病人的医疗费用自己负担比例大幅度降低,医保使病人真正享受到参保带来的益处。

3.3强化资金监管,提高使用效率:至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总支出131775万元。平均每年增幅35.48%。为保证基金运作安全,①各部门不定期对医疗基金进行监督检查,审计部门年终对该项基金的使用情况进行审计;②对医疗基金建立专户管理,封闭运行,切实堵绝了基金的抽逃、挪用和挤占。每日核定支出金额,按出具的报表,直接拨付定点医疗机构,真正做到了“筹钱不管钱、管钱不用钱、用钱不见钱”。③严格审核参保人员的病历、用药范围、费用清单及病人真实身份等,严防医保基金的冒领虚报,有效防止资金的低效使用。

4存在问题及建议

4.1结算方法单一:目前我市除精神病按病种付费外,其余医保结算都是按项目付费,过度医疗现象普遍存在。下阶段,我们应做好医疗费用分析工作,研究探索新的结算方式,适时推进按病种付费、定额包干、总量控制等结算方式,以优化医疗费用结算。

4.2拟设置专职稽核科,加强对医保基金的监督管理:稽核管理人员是控制不合理医疗费用安全网的“守护神”,要建设一支思想好,作风硬,业务精的稽核管理队伍。可实现医疗经办机构与定点医疗机构数据库的网络对接,直接在网上办理审核手续,简化中间环节,防止违规操作。

4.3加强定点医疗机构医保网络建设:定点医疗机构医保管理人员是我们医保管理工作的“候补队员”。定点医疗机构医保管理力量可以弥补医保管理机构的稽核管理力量的不足,可以在医保经办机构、医院、医务人员、参保人员之间起到桥梁的作用,是医疗服务管理的延伸和补充。

5发展趋势

5.1医疗基金管理需要广泛参与:目前医疗制度是政府主导型,政府不仅管规划、管融资,还直接管操作、同时监督。这在试点的初期可能难以避免,但是,如果不从现在开始就重视参保人员民主参与的问题,不注意将参保人员参与决策和监督作为试点的重要方向,那么,新型医疗制度即使设计管理得再好也难持续。

5.2医疗保障问题需要照顾到流动人口:每年都有大批的青壮劳力流动在我市打工。流动人口正处在一个医疗保险的真空地带——由于没有正式户口,他们没资格参加城市医疗保险,而改革医疗制度会要求他们返回原住地看病,或者如果他们在务工城市看病,他们只能享受医疗较低的费用报销比例。若想要充分发挥劳动力转移所带来的经济利益,确保医疗能够跟随参保户迁移而流动显得尤为重要。