家庭医生签约工作总结十篇

家庭医生签约工作总结篇1

为进一步推进我镇卫生服务能力建设，深入贯彻落实《卫生服务中心家庭医生式健康管理签约服务工作方案》，我院责任医师团队开展了一系列的宣传和签约工作，现将本团队家庭医生签约式服务工作总结如下：

一、高度重视，积极部署

及时组织团队成员学习工作方案精神，紧密围绕家庭医生式服务工作的基本原则、服务内容、服务对象、工作持续性等内容进行了充分研讨，统一了思想，提高了认识。为家庭医生式服务工作的稳步推进奠定了组织基础。

二、广泛宣传，深入动员

为保障家庭医生式服务工作的深入人心，我院统一印制了以宣传家庭医生服务理念和服务内容、服务形式为主题的“致社区居民一封信”，并分发给本辖区各居委会，同时，印制家庭医生联系卡、家庭医生式服务协议书等，制作了宣传横幅、宣传栏。有效营造了家喻户晓的宣传氛围，为家庭医生式服务工作的顺利推进奠定了舆论基础。

三、调查需求，个性服务

在签约服务的居民中，调查了居民希望得到的医疗卫生服务。包括健康教育与健康促进、慢性病管理、孕产妇保健管理、残疾人康复、婴幼儿保健及其它服务( 出诊、送药上门、家庭护理等)。服务人群底数的清晰和需求人员数量的掌握，为家庭医生式服务的扎实推进奠定了信息基础。

四、明确对象，按需管理

进一步明确辖区残疾人口分布，保证所有居民均能得到社区卫生服务体系覆盖。我团队组成由“医生、护士、乡村医生人员”为核心的家庭医生团队，提供家庭医生式服务。明确所管辖的社区分布，并在社区设立公示牌，公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息。对愿意接受家庭医生式服务的居民，按照健康状况和健康需求情况划分为四类：第一类为健康普通人群，第二类为需关注的人群,第三类为慢性病人群，第四类为高危或合并严重并发症病人、残疾人、特殊病人。根据居民所处的类别，明确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。

五、优先签约，有效服务

优先与辖区内的慢性病人、空巢老人、残疾人、妇幼保健对象等愿意接受家庭医生式服务的重点人群签订家庭医生式服务协议书，并根据协议书内容提供建立健康档案、电话咨询、入户访视、健康教育等针对性服务。目前，已电子签约的社区居民家庭1802户，截止到18年12月5日已签约人数4385人，一般人群数已签2601人，达标6071×30%=1821，现已达到43%；重点人群已签约2602人，达标数为2600×70%=1820，现已达到100%。

取得的初步成效

家庭医生式服务模式实现了现有医务人员对社区居民健康管理的全覆盖，从坐等患者上门变为深入社区为居民提供服务，社区健康管理能力得到切实加强。提高了社区居民对医疗健康服务和健康知识的知晓率，健康教育、预防保健、康复、计划生育等服务得到落实，居民健康意识不断增强。在一定程度上缓解了困难群体“看病难、看病贵”的问题，推进了基本公共卫生服务事业的发展。

家庭医生签约工作总结篇2

乡镇卫生院世界家庭医生日活动总结【1】 为宣传普及家庭医生签约服务，在全社会营造了解和关注家庭医生服务模式，为了使家庭医生服务工作家喻户晓、深入人心，在5月19日第7个世界家庭医生日来临之际，该卫生院于近日开展了主题为让每个家庭都拥有一个家庭医生我和家庭医生有约定的宣传活动。

在宣传活动开展以来，工作人员通过讲课、发放宣传单、同时在醒目的地方悬挂家庭医生签约服务为您健康保驾护航、开展家庭医生式服务，促进居民身体健康等宣传横幅，还利用村村通广播、公示栏张贴宣传画、该院LED显示屏24小时不间断滚动播放活动主题等方式，活动期间向签约居民介绍开展家庭医生式签约服务的目的和意义、服务内容和服务方式。对高血压、糖尿病患者进行个性化健康指导，同时还免费提供测量血压、血糖等服务，活动受到了签约居民的欢迎。

通过宣传活动的开展，使居民了解家庭医生签约服务内容、获取方式、个人权利和义务，充分调动了居民参与家庭医生签约服务的主动性和积极性，为今后开展家庭医生服务工作打下了良好的基础。

乡镇卫生院世界家庭医生日活动总结【2】 2017年5月19日是第7个世界家庭医生日。为全面推进我区城乡家庭医生签约服务工作，宣传普及家庭医生式服务，在全社会营造了解和关注家庭医生式服务模式的良好氛围,埇桥区卫计委组织城区社区卫生服务中心人员，并联合区政府办、市卫计委在5月19日开展一次广场集中宣传服务活动，市区领导高度重视，副市长李朝晖及区政府、市卫计委、区卫计委等主要领导亲临活动现场并指导工作。

在活动现场，城区9家社区卫生服务中心、宿州市第一人民医院、区中医院，集中在雪枫公园西广场开展宣传活动。各社区卫生服务中心结合工作实际分别设立现场团队签约台和咨询服务台，南关、沱河、道东、东关、三里湾五家社区卫生服务中心将基本公共卫生服务和家庭医生签约服务直通车开往现场进行宣传;宿州市第一人民医院、区中医院设立义诊服务台。各单位还设有横幅标语;在广场摆放宣传展板;安排工作人员发放宣传单和宣传折页，并且免费为广大市民测量血压、血糖、身高、体重。

此次活动现场签订服务协议28份，现场进行体检90多人次，接受居民咨询200多人次，发放宣传资料500多份。

通过宣传活动的开展，使广大市民了解家庭医生签约服务内容、益处，同时也通过活动了解家庭医生的职业价值和对于维护居民健康的作用，活动充分调动了广大市民参与家庭医生签约服务的主动性和积极性，为今后开展家庭医生服务工作打下了良好的基础。此次宣传活动开展顺利，圆满成功。

乡镇卫生院世界家庭医生日活动总结【3】 2017年5月19日是第7个世界家庭医生日，今年的宣传主题为我与家庭医生有个约定。为提高全乡人民对家庭医生的了解，对家庭医生服务的内容有个更加系统更加深刻的认识。按照上级相关文件精神，按照龙溪卫生院制定的活动方案，进一步支持家庭医生工作，积极组织医护人员，开展世界家庭医生日活动宣传。

家庭医生签约工作总结篇3

根据省、市、县文件精神和会议要求，结合我镇签约服务工作实际情况，现调整XX镇家庭医生签约服务实施方案。

一、指导思想

深入学习贯彻党的精神，以健康XX建设为统领，以提高农村居民健康为宗旨，坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，充分发挥家庭医生的主观能动性，促进分级诊疗制度的落实，努力开创全镇基层医疗卫生工作新局面。

二、加强组织领导

家庭医生签约服务，由政府牵头，各村（社区）明确职能分工，为把此项工作落到实处，村（社区）书记要亲自挂帅并建立家庭医生签约服务工作领导小组，充分发挥村卫生室工作人员的作用，落实相应的工作机制，确保签约工作落实到位，现成立XX镇家庭医生签约服务工作领导小组。

组

长：XX

副镇长

副组长：XX

XX镇卫生院院长

XX

XX卫生院院长

成  员：XX

XX村党总支书记

XX

XX村党总支书记

XX

XX社区会党总支书记、XX村党总支书记

XX

XX村党总支副书记（主持工作）

领导小组下设办公室，XX镇卫生院XX同志任主任。电话：XX.

三、工作目标

2020年全镇各村必须深入推进家庭医生签约服务工作，家庭医生签约服务覆盖率达到35%以上，重点人群覆盖率达到65%以上，特殊人群（农村建档立卡低收入人口、城镇低保人群、残疾人、计划生育特殊家庭）全覆盖，个性化签约覆盖率达到15%以上，

四、调整实施方案

个性化服务内容，以老年人、高血压、糖尿病等慢性病患者、妇女儿童等健康需求较为迫切的人群为重点，积极开展个性化签约服务，制定10种个性化服务包，明确服务项目清单，服务标准、服务价格和服务规范，开展个性化健康评估，给予针对性健康指导，实施全程管理。对个性化服务包中的可报销费用由医保基金按照50%比例（补偿标准不超过100元/人），剩余部分由基本公共卫生服务经费和签约居民各承担50%。

五、落实工作责任

各村充分发挥党员班干部因势利导，为家庭医生签约服务提供便利条件。2020年家庭医生签约服务工作纳入村委会年度目标考核，并对签约进度、签约有效性进行督导，村组班干部、党员要带头主动签约，发挥模范带头作用，同时要教育引导村民主动签约，动员外出务工人员为留守儿童购买个性化服务包；由村卫生室全过程管理。根据需要安排转诊、择医路径及专家选择、预约挂号、病情跟踪随访等健康管理综合服务，确保家医签约服务工作圆满完成。

附件：

XX镇家庭医生签约服务任务分解表

单位

总人口

常住人口签约数

个性化签约数

XX村

3300

1155

528

XX村

3200

1120

512

XX村

2815

985

450

XX村

2642

925

423

XX村

2667

933

426

XX村

2585

903

414

XX村

2686

940

430

XX村

2809

983

450

XX村

930

325

150

XX村

1242

434

200

XX村

2581

903

413

XX村

3855

1350

617

XX村

1592

557

255

XX居委会

3070

1074

492

XX村

2332

816

373

XX社区

2071

725

331

XX村

1540

539

246

XX村

3880

1358

524

XX村

3067

1073

491

XX村

4281

1498

684

合计

53145

家庭医生签约工作总结篇4

为扎实推进我市家庭医生签约服务，传播以签约服务促进健康管理的理念，提高市民群众对家签服务的知晓率和获得感，营造良好的家庭医生签约服务社会氛围，经研究决定，我委拟在全市范围内开展“世界家庭医生日”主题宣传活动，具体方案如下：

一、活动主题

我与家庭医生有个约定——关注重点人群

二、活动目的

（一）通过主题宣传日活动，对前期开展的家签宣传系列活动进行升华总结，挖掘先进人物和感人故事。进一步增强市民群众主动签约的意愿，提高家签服务的知晓率和满意度，深化家签规模效应和品牌效应。

（二）通过专家义诊咨询、政策解读、科普展示等方式，广泛传播健康知识，提高群众健康素养水平。

（三）拉开2017年家签序幕。通过告知续签相关流程、现场签约、续签知情同意书等形式，全面铺开2017年度家庭医生签约工作，进一步提升家庭医生签约覆盖率及续签率。

（四）通过微信扫描“xxi健康”，提高医生与居民互动交流，提高信息化服务管理能力。

三、活动时间

2017年5月19日（星期五）上午8:30开始。

四、组织机构

主办单位：xx市卫生计生委

承办单位：各区卫生计生局

五、活动内容

（一）各区同步开展主题活动

5月19日全市各区同步举行主题活动，对前期开展家签宣传周活动进行总结，并通过现场签约、微信扫描“xxi健康”、开展文艺演出、知识问答、发放健康科普宣传册等形式多样的宣传活动，现场宣传xx家庭医生签约服务的做法及好处，吸引市民群众主动签约。对已签约居民开展知情同意相关宣传，告知续签流程，现场签署续签知情同意书。

（二）侧重重点人群签约服务

在“5·19世界家庭医生日”主题活动上，组织三级医疗机构临床专家以及三师团队及签约对象参与义诊，侧重对重点人群的宣传引导：一是延续老年人、高血压、糖尿病等人群；二是拓展重点人群到孕产妇、儿童；三是优先向建档立卡的农村贫困人口和计划生育特殊家庭签约。

（三）组织宣传报道

市卫生计生委负责统筹协调主流媒体对“世界家庭医生日”主题宣传日活动进行整体宣传报道，营造全社会关注、支持家庭医生工作的良好氛围。各区卫生计生局要充分利用电视、广播、报刊、杂志等传统媒体以及门户网站、微信公众号等新兴媒体对所开展的宣传活动进行宣传报道，做好舆论引导。

（四）开展优秀作品评选活动

市卫生计生委负责统筹协调“我与家庭医生有个约定——关注重点人群”优秀作品评选活动，提高居民签约的积极性，增进家庭医生团队社会美誉度。各区卫生计生局负责具体评选组织活动，具体要求另行通知。

六、活动分工

（一）宣传处：负责主题宣传周系列活动的策划、协调、统筹；邀请新闻媒体采访报道和组织优秀作品评选活动。（联络员：陈xx）

（二）医政医管处：负责组织各三级医疗机构临床专家（邀请部分国务院特贴专家)等xx名医参与现场义诊。（联络员：张xx）

（三）基卫办：负责组织社区卫生中心三师团队及签约对象参与启动仪式。（联络员：黄xx）

（四）各区卫生计生局：负责落实本区宣传日活动场地布置及安全保障等相关事宜；负责本区宣传日活动新闻媒体报道；负责组织开展辖区内家签主题宣传义诊活动；负责优秀作品评选活动。

家庭医生签约工作总结篇5

半失能老年人提供入户医疗护理

服务工作方案

 

为落实市委、市政府关注民计民生的工作要求，积极应对人口老龄化，关心关爱老年人，顺应新时代老龄事业发展形势和广大老年人对美好生活的新期盼，2021年，我市将“推进社区居家养老”列入“20项民心工程”，持续推进社区老年健康服务，参加家庭医生签约服务老年人达到100万人，为60岁以上失能、半失能人员提供入户医疗护理服务达到15万人次。为保证此项工作顺利开展，特制定本方案。

一、总体要求

（一）基本思路。深入贯彻新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻党的和二中、三中、四中、五中全会以及中央经济工作会议精神，认真落实对天津工作“三个着力”重要要求和一系列重要指示批示精神，按照市委十一届九次、十次全会部署，紧紧抓住群众最急最忧最盼的紧迫问题，把以人民为中心的发展思想落到实处，进一步提高保障和改善民生水平，通过完善和深化家庭医生签约服务，为老年人提供综合、连续、协同的基本医疗、基本公共卫生和个性化健康管理服务，使老年人获得感、幸福感、安全感显著提高。

（二）目标任务。2020年全市家庭医生签约服务老年人达到100万人以上，为60岁及以上失能、半失能人员提供入户医疗、家庭病床等医疗护理服务，全年达到15万人次以上。

二、服务对象

（一）参与家庭医生签约服务的本市60岁及以上常住居民。

（二）家庭医生入户医疗护理服务对象面向家庭医生签约服务系统重点人群中标记为“失能”的60岁及以上老年人；区民政部门提供名册内的60岁及以上失能、半失能老年人；长期卧床、行动不便且有入户服务需求的60岁及以上老年人。

鼓励有能力的家庭医生团队为60岁以下失能人群提供力所能及的入户医疗护理服务。

三、服务内容

（一）老年健康体检。按《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中《老年人健康管理服务规范》每年提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。辅助检查项目包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图等。

（二）慢病健康管理。按《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中《高血压患者健康管理服务规范》和《2型糖尿病患者健康管理规范》每年提供4次面对面随访，了解血压、血糖控制情况以及日常用药情况，并根据血压和血糖值进行针对性进行健康生活指导和必要的临床干预。

（三）家庭病床服务。对脑血管病导致偏瘫等慢性病患者提出建立家庭病床申请的，由患者或其家属提出建床需求，经过家庭医生判定适合在居民家庭进行检查、治疗和护理，并符合医保部门家庭病床条件的，由家庭医生团队按照《天津市基层医疗机构家庭病床管理办法（试行）》建立家庭病床，并提供定期查床、治疗和护理服务。

（四）特需上门服务。对诊断明确、病情稳定，且因长期卧床、行动不便到医疗机构就诊确有困难的60岁及以上老年人，可提供临时特需上门服务。由患者或其家属提出临时医疗服务需求，经过家庭医生判定适合在居民家庭进行检查、治疗和护理的，签订临时补充协议，由家庭医生团队按照《天津市家庭医生特需上门服务规范（试行）》、《天津市家庭医生特需上门服务项目表（试行）》、《天津市居家医疗服务项目指南（2021年第一版）》为患者入户提供血、尿常规、心电图等检查检验项目，以及导尿、压疮护理、慢病用药输液等医疗服务，有条件的团队可提供针灸、推拿、拔罐等中医药服务。

（五）慢病用药保障。推广使用“家医签约慢病用药管理系统”，将居民用药需求、家医建立用药计划和药库按需备药进行紧密联动衔接，有效提高慢病用药精准保障效果。对于慢病系统内管理的签约居民，高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中用药要按计划予以持续足量保障。

（六）线上预约服务。居民可通过“健康天津APP”线上预约家医签约、家庭病床、用药申请，基层机构线下提供便捷、优质、高效服务，加快推动家庭医生签约服务智能化，推进基层信息化优服惠民，不断提升签约履约服务水平，增进医患互动，提升居民签约服务感受。

四、实施步骤

（一）2021年第一季度。市卫生健康委制定并印发《2021年推进社区老年健康服务和对失能半失能老年人提供入户医疗护理服务工作方案》，明确各区工作任务指标。各区卫生健康委出台本区实施方案，并组织辖区基层医疗卫生机构开展老年人家庭医生签约服务，为60岁及以上失能、半失能人员提供入户医疗护理服务项目，并对60岁及以上失能、半失能人员做好信息系统标识。

（二）2021年第二、三季度。各区按进度要求落实老年人家庭医生签约服务和60岁及以上失能、半失能人员入户医疗服务工作，并适时进行督导，确保年度任务高质量完成。及时总结工作经验并根据居民反馈，不断提高服务质量。

（三）2021年第四季度。各区在12月10日前完成本区民心工程任务指标，于年底前完成工作总结。开展市区两级老年人家庭医生签约服务和失能、半失能老年人入户医疗护理服务项目工作评价。

五、保障措施

（一）加强组织领导。各区要将开展老年人家庭医生签约服务，为60岁及以上失能、半失能人员提供入户医疗、家庭病床等医疗护理服务工作，作为全市医改任务的一项重要内容来抓。按照全市统一部署，各区卫生健康委要按照本区任务指标（附件1）制定具体工作实施方案并组织实施，细化签约服务操作措施，建立工作任务台账，层层压实责任。要主动联系民政、医保、残联部门及各街镇、居（村）委会做好支持配合工作，确保工作顺利开展。

（二）提高团队服务能力。加强家庭医生团队建设，提升基层医务人员服务能力。转变基层医疗卫生服务模式，以人民为中心，以需求为导向，为老年人特别是失能、半失能老年人提供精准健康管理服务。加强家庭医生团队业务培训，发挥医联体内参与家庭医生团队专家的指导作用，不断提高基层医疗卫生服务能力。借助信息化，提高团队工作效率，鼓励探索上门送药等延伸服务。落实好家庭医生签约服务费政策，完善内部激励机制，充分调动医务人员工作积极性，为工作的顺利实施创造良好基础。

（三）加强监督管理。进一步完善家医签约信息化系统，在系统中明确标记60岁及以上失能、半失能人员，保障家医团队为上述人群精准提供家庭医生签约服务和入户医疗护理服务。通过信息化系统建立民心工程监测制度，各基层医疗卫生机构要将民心工程任务完成情况及时记录和更新，按时上传本机构诊疗数据，确保民心工程任务数据（附件2、3）的实效性。发挥区级监管作用，并将服务数量、服务质量、居民满意度等工作情况纳入团队绩效考核。市卫生健康委将对各区工作开展情况进行适时督导，确保民心工程顺利开展。

（四）开展服务宣传。充分发挥各种公共媒体作用，对推进社区老年健康服务民心工程进行科学、合理、有序宣传，引导有需求的老年人主动签约，并对家庭医生服务内容和相关政策进行充分告知和解释，树立居民科学就医理念，引导合理就医流向，提升老年人及家人对家庭医生团队的信任度和认可度。

 

附件：1.天津市2021年社区老年健康服务民心工程任务量分配表

2.天津市老年人家庭医生签约服务工作统计表

3.天津市60岁及以上失能 半失能人员入户医疗护理统计表

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

 

2021年天津市老年健康服务民心工程任务量分配表

 

行政区

老年人家医签约

入户医疗护理服务

和平区

27553

4133

河东区

76188

11428

河西区

77309

11596

南开区

89392

13409

河北区

69364

10405

红桥区

40466

6065

东丽区

34894

5234

西青区

37260

5589

津南区

40259

6039

北辰区

43895

6589

武清区

92819

13923

宝坻区

71954

10793

滨海新区

130861

19629

宁河区

36682

5502

静海区

60845

9127

蓟州区

70259

10539

合  计

1000000

150000

 

 

附件2

天津市老年人家庭医生签约服务工作统计表

序号

区/机构

签约老年人数

老年人健康体检人次数

血常规检查人次数

尿常规检查人次数

肝功能检查人次数

肾功能检查人次数

血脂检查人次数

心电图检查人次数

B超检查人次数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注：1.此表不需要手动填报，各项数据来源于家庭医生签约服务和基本公共卫生服务系统；

2.请各机构将各项任务及时录入系统，并按时上传本机构诊疗数据。

 

附件3

天津市60岁及以上失能 半失能人员入户医疗护理统计表

序号

区/机构

服务对象人数

入户健康体检次数

高血压、糖尿病入户随访

家庭病床出院    人次数

特需上门服务入户次数

入户服务总次数

高血压

单患患者  入户随访次数

糖尿病

单患患者入户随访次数

高血压、糖尿病双患入户随访次数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注：1.此表不需要手动填报，各项数据来源于家庭医生签约服务系统；

2.请各机构将各项任务及时录入系统，并按时上传本机构诊疗数据；

家庭医生签约工作总结篇6

关键词：家庭医生 卫生服务

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.627

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0374-02

随着医疗卫生制度的不断建立，新型医改方案逐渐健全，且形成了以基础社区卫生服务的模式，建立了家庭医生制服务，从而加强了社会居民的健康管理。家庭医生作为卫生服务中的一项重要组成部分，也可被称作全科医生。现本文通过对家庭医生制服务工作现况、机制建设、服务内容等方面进行分析，以总结完善对策，将研究结果总结报告如下：

1 家庭医生制服务的工作现况

1.1 国外现况。国外较为发达的国家及地区已经开始实施了家庭医生服务模式，在其管理范围内成功建立了家庭医生与居民之间的契约式、固定式的医患关系。在给予家庭医生制服务之前，全部的家庭医生均通过了规范的培训与考核，依靠了家庭医生诊所来开展基本医疗服务。并由家庭医生对患者的病情进行初步审核后随后开展转诊服务，并对居民的医疗费用进行控制，以加强促进和谐的医患关系 [1]。

1.2 国内现况。目前我国已有城市开展了家庭医生的试点工作，此项工作为一类围绕基本卫生医疗展开的工作，不仅能够提供家庭医疗服务，同时还可为居民提供一定的健康管理。但我国现实施的家庭制医生与居民之间签约的服务关系未能明确，同时由于缺乏政府支持，使得家庭医生对医疗费用的控制作用较差。因此，我国的社会家庭医生制服务应进一步完善。

2 家庭医生制服务的目标任务

家庭医生制服务主要是通过稳定的推进家庭医生工作的服务，建立起家庭医生与居民之间的契约服务关系，并形成良好的健康管理模式。另外，针对不同类型的服务人群，给予对应的服务措施，以满足其不同需求的基本医疗服务 [2]。

3 家庭医生制服务的机制建设

3.1 政府支持机制。目前我国部分地区的卫生有关单位部门在人事及物力方面为家庭医生制服务的实施给予了专项支持，包括提供费用以完善家庭医生制服务的信息化配置、交通通讯等方面，同时鼓励了对全科医师的培养与引进，以充实服务团队。

3.2 人员构成机制。全科医生作为家庭医生制服务中的主体部分，是保障工作顺利开展的基础，为此，我国目前部分城市所实施的家庭医生制服务团队的基础上配备了专职的护理人员，以对人员配置进行优化。不仅能够完善相关签约工作的进行与开展，同时提升了基本卫生服务质量。

3.3 绩效考核与激励机制。在推进家庭医生制服务过程中需建立有效的绩效考核和激励机制，主要内容是针对有效签约人数及预约的门诊质量等提供绩效奖励，同时对于患者的满意度等情况进行调查，将结果定期反馈给家庭医生。

4 家庭医生服务内容

4.1 完成签约。目前所完成的签约数量基本由全科门诊来完成，我们在此基础上开展了门诊签约系统，以简化工作流程，确保全科医生与居民的充分沟通，并将签约信息与电子健康档案融为一体，以方便对签约居民的动态管理，提升健康管理质量 [3]。

4.2 预约门诊及首诊制。完成签约后的居民可享受预约门诊服务，在实施信息化手段的基础上，可帮助居民在提前预约的时间进行就诊，享受优先服务政策，不仅有效减少了患者的就诊时间，同时提高了居民就诊依从性。另外，通过预约门诊的引导，逐渐建立并完善首诊制。

4.3 双向转诊。所谓双向转诊即将我中心与综合性的医疗机构进行联合，从而开展双向转诊制度。由全科医生根据居民病情的具体情况与需求，与上级医疗机构取得联系后开出转诊单，便于患者直接就诊，并实施有效的治疗防范，但需要将处理意见等说明后回馈给全科医生。

4.4 健康咨询与管理。全科医师对于已经完成签约的居民给予更加健全的健康咨询服务，同时对于像高血压、糖尿病的慢性疾病给予健康管理，可借助信息化的管理系统，以帮助健康管理的顺利开展。

5 成效及思考

5.1 保障机制到位。无论卫生改革措施还是家庭医生制服务均需要配套的政策支持，相关卫生单位及部门应提供专项的补贴，以对全科医生的培养及工作环境完成优化，从而创造良好的工作氛围，同时全科医生在社会中的地位。由于目前我国全科医生缺口较大，这就更需要卫生有关部门能够对家庭医生制的建立与完善给予支持。

5.2 合理安排人力资源。目前由于我国全科医生与居民的比例存在失衡，为了能够使得家庭医生制服务能够稳定的推进，这就需要对社区居民进行合理的划分与界定，以根据不同的人群来提供对应的基本卫生服务，从而发挥全科医生及护理人员的服务作用 [4]。

5.3 服务内容适合居民需求。对居民实施家庭医生制服务不仅需满足居民的卫生需求，同时还需体现出社区卫生服务的功能。目的是为了由流程及管理上为居民提供便利，同时以提高居民对诊疗过程的依从性。而目前社区卫生服务中的重要组成项目包括双向转诊、健康管理及咨询等工作，这就相关部门对其进行完善与融合。

5.4 加强监管过程。目前开展家庭医生制服务的数量逐渐增大，这就需要家庭医生的数量逐渐增加，但需注意的是不应盲目苛求数量的增加，还应对医患服务关系进行稳定。当居民完成签约后，还要加强绩效考核制度以从根本上加强监管过程，同时提高居民对全科医生的满意度。

参考文献

[1] Tom Bailey著，李井泉译.家庭医生使命[J].中国全科医学，2007，10（16）：1346-1347

[2] 陈惠.上海：逐步实行家庭医生首诊制[J].中国社区医师，2010，12（27）：4-5

家庭医生签约工作总结篇7

关键词 社区卫生服务中心 家庭医生工作 远郊农村

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）06-0014-03

Discussion and thinking of the family doctor system in the suburban rural areas

LU Xinjian， HOU Jin， CAI Liqiang

（Datuan Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201311， China）

ABSTRACT The family doctor system is an innovation of the community health service mode and management system under the new medical health reform situation. Through analyzing the practice process of the family doctor system work in Datuan Community Health Service Center of Pudong New District in Shanghai， this article on the basis of the present service mode， combining with the existing problems and the demand-orientation of the residents who have signed the contracts explores to further do really make the superior of the family doctor work and puts forward some reflections and suggestions corresponding to some difficult problems.

KEY WORDS community health service center； family doctor work； suburban rural areas

2011年7月颁布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》明确指出了健全以全科团队为基础的社区卫生服务模式，建立家庭医生制度，逐步实施基层首诊和分级诊疗[1]。2010年10月，大团社区卫生服务中心作为上海市浦东新区6家试点中唯一一家农村地区单位，试点探索针对农村地区的家庭医生制工作。经过4年多的实践，初步形成了具有农村特色的服务模式，家庭医生工作取得了一定成效，健康守门人作用不断凸显，但在探索当中也遇到了一些问题引起了我们的思考。

1 大团社区概况

1.1 区域面积大、村民居住散、存在一定“就医难”现象

大团地处浦东南部，是典型的农村地区，镇域面积50.7 km2，辖区内有16个行政村、4个居委会，常住人口8.2万（户籍人口6.6万），居民居住分散，镇政府及社区卫生服务中心位于区域边缘，村民就医不便。

1.2 村民文化程度较低，卫生保健意识较差

作为社区卫生的主要服务对象，本地区60岁以上村民占18.5%，60岁以上农民文化程度较低、卫生保健意识较差、主动就诊意识差、慢性病防控形势不容乐观[2-3]。

2 大团社区卫生服务中心家庭医生制工作

大团社区卫生服务中心充分认识到农村地域的现状与特点，结合实际工作情况，经过4年实践与探索，初步形成了“政府组织-中心主推-村居发动-村医网底”四方联动，以“3+X”全科团队为核心，以“4+X”全科服务为重点的家庭医生制服务模式。主要做法包括一个工作思路、两项服务方式、三层网络体系、四项服务内容。

2.1 一个工作思路

针对远郊农村地区居民居住分散、文化程度偏低、保健意识较差，村民对社区卫生服务信任不够、卫生资源不足、医疗服务能力不够、社区卫生网底不强等现状，确立了适应远郊农村地区的“强化宣传，集中签约为主、门诊签约为辅，上门服务，网格化管理，与农民交朋友”的工作思路[4]。

2.2 两项服务方式

根据远郊农村地区的地域特点和实际情况，实行以村为单位，划片包干和网格化管理，逐步形成了“三站式”平台服务与“3+2”工作时间分配的服务模式[5]。

“三站式”平台以家庭医生服务就近、解决问题成本最低为原则，建立了中心预约门诊、村卫生室及居民代表家中的“三站式”服务平台。中心预约门诊平台满足了签约对象相关医疗诊断的需求；村卫生室有利于患者获得社区诊疗；到居民代表家中上门服务让家庭医生可以深入了解居民家庭背景，拉近医患距离。

“3+2”工作时间分配通过时间上的合理搭配，实行病区医疗与门诊医疗、中心预约门诊与卫生室、坐诊服务与上门走访的联动，最大限度地挖掘医生的医疗潜能。全科医师每周五个工作日中，3 d在中心从事临床医疗活动，2 d参与家庭医生制工作。其中全科医疗工作2 d时间细化为0.5 d到村卫生室开展社区诊疗，0.5 d在中心接待预约门诊患者，1 d开展健康教育、社区走访及必要的上门服务等医疗保健服务。

2.3 三层网络体系

建立由“领导小组―工作小组―考核小组”等组成的领导与推进“三层”组织管理体系。领导小组由中心主任为负责人、其他班子成员为组员，全面统筹推进家庭医生制工作。工作小组由中心副主任为负责人、职能科室负责人为组员，负责具体实施家庭医生制工作。考核小组由医务科负责人及有关职能科室负责人组成，按月对全科团队进行考核，定期公布考核结果。

建立由“中心―全科团队―全科医师―乡村医生”等组成的家庭医生制工作服务网络，其中社区卫生服务中心是网络体系的技术及支撑，全科团队是网络工作单元，一个全科团队负责一个村，在团队长的统筹协调下，承担责任区域内居民签约及签约对象的家庭医生制服务。每个全科团队组成“3+X”人员结构，“3”包括全科医师、社区护士、乡村医生，其中全科医师是主力，社区护士为辅助，乡村医生为协调；“X”包括非固定配置的中医、儿保、妇保、妇科等若干专科服务人员，根据需要协助全科团队做好儿童、孕、产妇的签约及服务工作。

2.4 四项服务内容

围绕“六位一体”功能，构建“4+X”全科医师服务功能体系。“4”是四项核心业务，包括慢性病管理、社区诊疗、预约门诊、健康教育；“X”是延伸业务，针对签约对象不同的年龄和身体情况提供个性化服务，如对长期卧床行动不便的高龄老年人提供出诊服务、上门服务或建立家庭病床等；或对某一疾病、某一健康需求，提供热线咨询、健康评估、双向转诊、康复指导等。

3 工作成效

3.1 服务成效

自2010年10月正式启动家庭医生制工作至2014年底，累计签约人数58 661人，对所有签约居民进行了初始健康体检，并建立健康档案，签约人数占常住人口的70.36%，为家庭医生工作打下了良好的群众基础。

签约后服务工作稳步推进，健康管理、健康服务、健康关怀等各项服务功能日益拓展，4年来累计开展慢性病管理205 663人次、预约门诊28 537人次、上门服务13 292人次、热线咨询14 357人次、开展各类健康教育活动1 361次。其中预约门诊、上门服务、热线咨询诊疗服务项目是实施家庭医生制工作之后新开展的服务项目。在2015年上半年对20个村居委1 033个调查对象进行了回顾性调查研究，85%的调查对象对上述服务内容非常满意。慢性病管理年服务量比未开展家庭医生制前服务人次数上升了5%以上，年开展健康教育场次比未开展家庭医生制工作前上升了50%以上。

3.2 资源利用成效

通过4年多的实践，提高了有限的医疗资源使用成效。通过家庭医生制进一步提升镇村卫生资源一体化，促进了社区卫生服务中心与村卫生室各自优势的有效叠加，产生了乘数效应。推动乡村医生由常见病诊治为主，向协助家庭医生开展慢性病管理、健康教育等综合功能转型，发挥着社区卫生“部分守门人”或“守门人”人的作用；推动社区卫生服务中心依托村卫生室平台，借助乡村医生的人缘、地缘优势，实现了家庭医生工作的快速渗入，提高了服务成效。

3.3 观念转型成效

家庭医生制工作的推动从上到下、从政府到社会，社区卫生服务观念的形成及认识转型已成为深化家庭医生服务的软实力。家庭医生制的试点及成效初现，让政府认识到医疗下沉，打造社区卫生服务功能，发挥家庭医生“守门人”是实现医疗卫生服务均衡优质、高效便捷的最“经济”的抓手，具有投入小、成效大的优势，从而加大了家庭医生制工作的推进力度，覆盖范围也逐步拓展。从行业来看，家庭医生制的实施，社区卫生服务中心、村卫生室及其工作人员，对自身“六位一体”社区卫生功能的定位更加明确，健康“守门人”角色认同不断提高。

4 讨论

4.1 存在问题

4.1.1 家庭医生与签约居民固定诊疗关系尚未确立

家庭医生制是建立在家庭医生与居民签约并建立固定诊疗关系的基础之上[6]，中心截止到2014年签约数达到58 661人，但签约后，居民就诊仍然以传统排队侯诊为主，与家庭医生没有形成固定、连续、综合诊疗的服务关系，距离市、区卫生和计划生育委员会要求的家庭医生有效服务利用率达到60%以上相差甚远。从各方调研分析原因有以下三点：①居民固有的就诊思维模式没有根本改变，没有充分意愿进行预约门诊服务；②中心大部分家庭医生在病区工作，每周只有一个半天在预约门诊，居民在签约家庭医生处就诊不方便；③家庭医生对固定、连续、综合诊疗服务的积极性不高，作为家庭医生“守健康、守费用”的双重守门人机制尚未建立，家庭医生“守费用”机制尚未与家庭医生的利益有所挂钩。

4.1.2 家庭医生对新农合基金费用管理模式需改进

2012年8月，浦东新区率先开展新农合“按人头支付”改革的探索，中心采取控制均次费、床日费、医药比等举措综合控制费用，但效果不佳。目前未能探索出更加优化的基金控制模式，也未能让全科医生主动参与到基金管理工作中去，弱化了全科医生既管健康、又管费用的“双重守门人”角色定位。

4.1.3 签约居民对家庭医生的认可度、知晓率、满意度不高

2013―2014年间，浦东新区卫生和计划生育委员会委托社会第三方对中心家庭医生制签约服务对象进行电话随访，其知晓率、满意度均为75%左右，签约居民对家庭医生的认可度还有很大的提升空间。2015年上半年我中心通过问卷调查的方式对辖区内20个村居委1 033个签约服务对象进行了回顾性调查，调查涉及到“全科医生能否解决社区基本医疗问题”这一项目，结果显示62.5%的调查对象认为签约全科医生不能解决或只能部分解决社区基本医疗问题。

4.2 建议

4.2.1 建立和探索固定诊疗服务模式

完善全科团队成员，由门诊医疗、住院医疗全科医生作为全科团队的重要成员，按照“固定、连续、综合诊疗关系”的服务要求，以全科标准化诊室建设为契机，建立片区全科医生工作室，每个工作室为2～3个固定村居的签约居民服务，使签约居民能在任何时间、固定地点（门诊、住院）找到自己的签约医生及团队，使团队全程负责签约居民的门诊就诊、住院治疗、双向转诊等医疗服务。医生与签约居民之间建立起固定、连续、综合诊疗关系，提高签约居民对家庭医生的有效利用率。

4.2.2 探索优化的医疗支付改革模式

将家庭医生制和新农合“按人头支付”改革工作有机结合，以片区全科工作室为单位，将每个工作室所管辖村居的新农合基金“按人头支付”总额预付给片区全科工作室，实行“超支问责、结余奖励”政策。让家庭医生依托全科团队主动管理基金，成为兼管健康和费用的双重守门人，通过社区诊疗、预约门诊、双向转诊等工作，建立有效的医疗秩序、从而有效控制医药费用、提高疾病控制率。

4.2.3 提升全科医生综合服务能力

全科医学是目前最能体现新医学模式的一门综合性临床医学学科[7]。提高全科医师家庭责任制综合服务能力，关键在于全科医生的数量和质量。注重对现有全科医生的培养，提高其医疗服务技能、敬业和责任心、主观能动性和服务技巧，改进全科医生的工作习惯[8]，通过全科医生规范化培养、转岗培训、进修学习以及继续教育、学术交流等多种形式，培养全科医生在患者、家庭及社区扮演重要角色[9]，满足签约居民的服务需求。

4.2.4 确立基本服务项目、配套技术规范、完善绩效考核

结合调研社区居民服务需求，确定家庭医生基本服务项目、完善配套技术服务规范，并在基本服务项目量化和标化的基础上，建立了以全科团队为单元，以制度建设（履行岗位职责、落实岗位要求）、服务数量（签约人数、首诊人次数、预约门诊人次数、慢性病管理人次数、健康教育场次等都要有详实的原始资料）、服务质量（知晓率、满意度）、社会成效（慢性病控制成效、基金使用管理情况）等4大类X项指标为重点，以例行检查与飞行检查结合，抽查访谈与电话访问兼顾为主要方式，考核结果与团队成员奖励挂钩为绩效评价激励机制，激励家庭医生主动、积极的为社区居民提供连续、便捷、个性化的医疗保健服务，进一步完善保障和评价机制[10]。

参考文献

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家庭医生签约工作总结篇8

1．1一般资料

本中心于2012年2月至2012年7月对大溪沟人和街社区和建设路社区（总户数5592户，占总户数的2．5％）中141户常住居民进行全科团队家庭化健康管理签约服务。家庭中均有重点人群（60岁以上的老人，高血压、糖尿病患者、妇女儿童等）。

1．2方法

1．2．1服务方法

首先宣传动员，以楼宇形式，在街道、居委会工作人员配合下进行书面通知等宣传；其次组建适合的全科团队，即1个全科医师，2个社区护士，1个公共卫生人员，1个居民自愿者或楼栋长组成。再次是全科团队家庭化服务能力的培训，采用示教、模拟、评估、指导的方式，提高全科团队家庭化服务能力，推进基本医疗和基本公共卫生服务的均等化发展。

1．2．2服务方式

在坚持居民自愿的前提下，实行签约服务即签订《全科团队家庭化服务知情同意书》，针对家庭内60岁以上老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者和慢性病高危人群为工作重点。采取团队分工，由全科护士负责采集居民相关信息（建立居民家庭和个人健康档案健康状况以及个人生活和行为方式、饮食现状和膳食习惯）和知情告知，围绕调查表内容对居民进行健康教育；防保人员负责对3岁以下儿童进行儿童健康保健、0～6岁儿童免疫规划、孕前优生，孕期保健、产后访视等内容进行宣传管理；全科医师负责对相应信息进行评估，对慢性病高危人群和慢性病患者进行健康教育和以医生提示方式进行干预，并做好记录，告知下次随访时间，同时将健康教育活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭。在居民有医疗需求的情况下，开通绿色转诊通道，真正实现从家庭－社区卫生－医院的全程环线型管理，居民自愿者起协调宣传作用。

1．2．3材料及工具

健康教育资料、血压计、听诊器、血糖仪、腰围尺、电子计量器、知情同意书、家庭健康调查表、签约服务卡等。

1．2．4定期随访干预管理

对家庭中高血压、糖尿病、60岁以上老年人群按照国家基本公共卫生服务要求进行随访频次管理，有效控制血糖、血压，改变不良的生活方式；针对慢性病高危人群进行每半年随访1次，改变不良的生活方式，降低患慢性病的危险性。

2结果

本次共签约服务家庭141户，签约涵盖299人，签约家庭建档率100．0％。签约家庭病种分布，高血压80户，糖尿病30户，冠心病30户，慢性支气管炎1户，脑卒中1户。慢性病中高血压占首位，占56．7％；糖尿病居第二，占21．3％，冠心病次之，占21．3％。符合慢性病重点管理人群。签约家庭老年情况分布，60～69岁43户，70～79岁45户，80～89岁23户，90岁以上3户，老年人口年龄70～79岁居多（31．9％），60～69岁次之（30．5％）。符合重点人群老年人保健。签约家庭健康体检102户，发现慢性病高危人群19例（高脂血症16例、空腹血糖受损3例），胆石症10例，T波改变9例，肾囊肿4例，左室高电压3例，窦性心动过缓3例，房性早搏2例，轻度贫血2例，尿路感染2例，肝囊肿2例，心房颤动1例，脂肪肝1例。体检阳性发现率56．9％，其中体检慢性病高危人群发现率6．4％。实施签约服务以来，基本医疗服务430人次，其中签约家庭出诊累计38人次。签约基本医疗服务使用率143．8％。实施该项工作6个月来公共卫生（包括体检人数、儿童保健人数等）与基本医疗（包括门诊量、辅助检查等）和去年同期比较呈增长趋势。

3讨论

如何以“预防为导向”为社区居民提供家庭化服务，是社区医务人员值得重视的问题，也是基层社区卫生机构在社区卫生服务中的重要内容之一。而以全科团队家庭化健康管理的方式是为社区居民提供和让居民能充分享受国家基本公共卫生的重要环节。

3．1重视组织建设发挥政府机构的作用

重点发挥自身和街道、辖区居委会的作用，共同参与社区卫生，导入“大社区”“大卫生”的理念。这样就形成了一个由政府领导，以社区卫生服务为形式，以社区医务人员为核心的全社区综合性卫生服务体系，直接为居民家庭提供全方位的服务，提高对居民的卫生服务水平。

3．2建立良好的可运行机制

良好的运行机制是全科团队家庭化服务的关键。组建全科服务队伍，依托街道办事处为全科团队搭建平台；以居民需求为导向，完善服务功能；建立健全团队管理制度，提高全科医生积极性；提高全科团队工作效率，为社区居民提供综合、协调、可及、持续性的健康照顾。如例会制度，定人、定员、定岗为基础，采取团队小结、月中心汇总、季度协调总结为方式。通过讨论形成发现问题、讨论问题、协调解决问题的制度，使社区卫生可持续发展。

3．3整合团队资源

社区卫生服务工作内容任务，社区全科团队的建立服务，可为居民提供全方位的功能服务，解决部分居民就医难的问题。所以组建适合的全科团队是家庭化服务的核心，它的结构即1个全科医师，2个社区护士，1个公共卫生人员及居民自愿者、楼栋长等组成。确立全科医师为团队长，或临床实践能力和沟通能力较强的社区护士。社区护士和全科医生在为居民提供服务时既有分工又有协作。全科团队家庭化健康管理中，要分工合作，责任落实到人头，不单打独干。以全科医生为主体，社区护士协助完成基本公共卫生一体的家庭化服务；即社区护士既要担任基本护理，又要承担公共卫生，在团队中发挥着不可缺的催化作用。社区护士所提供的服务主要是为疾病护理和健康促进，以疾病护理为主，占总时间的70．0％，健康促进占总时间的7．6％。

3．4全科团队主体服务能力建设

加快全科团队服务建设，使全科服务理念在社区卫生服务中心和社区居民中得到提升，引导居民社区就医，而全科团队作为社区卫生的主体力量，青年医师的全科服务能力和团队管理尤为重要。以全科团队家庭化健康管理团队服务能力的培训至关重要。培训内容形式多样，通过举办的“团队建设主题会”“我和我中心的主题讨论会”“服务是生成的关键主题会”“接诊技巧的培训”等主题论坛，采用示教、模拟、评估、指导的方式，提高公共卫生和基本医疗的服务能力，推进基本医疗和基本公共卫生服务的均等化发展。

3．5全方位定位签约服务，突出重点人群

以预防为导向的健康照顾，将服务对象定位于社区中的患者、高危人群和健康人群。实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向。老年人群是社区卫生服务的重点人群，以医疗服务为切入点，大力发展护理和家庭康复是满足老年人群健康需求的必然途径。服务面向社区全体居民，以家庭为整体单位、针对家庭不同人群进行个性化指导的社区卫生服务模式。以重点人如老年人、慢性病人群、0～6岁儿童为切入点，采取主动上门服务或者门诊医疗为切入方式，实施签约管理，逐步使社区居民由被动接受服务转变为主动需求服务，为其家庭提供连续协调、整体性的社区卫生服务。

3．6重心下移后基本医疗和基本公共卫生利用率

家庭医生签约工作总结篇9

为推动xx县健康扶贫工作，助力全县打赢脱贫攻坚战。8月，县人大代表教科文卫民族专业小组深入县卫计局、民政局、人社局和定安镇、潞城瑶族乡、者苗乡、六隆镇等乡(镇)，通过召开座谈会、查阅档案、现场交流、入户走访、实地调查等多种方式，开展健康扶贫工作专题调研。现将调研情况报告如下。

一、主要做法及成效

(一)强化组织领导，夯实健康扶贫基础。一是组织领导到位。成立了分管副县长为组长、各相关部门为成员的健康扶贫工作领导小组，研究部署健康扶贫工作推进情况。出台《xx县健康扶贫工程“五个一行动”实施方案》《xx县健康扶贫工程“三个一批”行动计划实施方案》《xx县健康扶贫医疗保障联动工作方案》《xx县农村贫困住院患者先诊疗后付费工作实施方案》《xx县农村贫困人口大病专项救治实施方案》等政策性文件，厘清了专业部门职责，明确了各专业部门工作的总体目标任务，并将健康扶工作纳入了全县脱贫攻坚工作考核内容。二是精准识别到位。以核实核准的患有大病和长期慢性病的农村贫困人口为重点，组织基层医疗卫生单位集中对扶贫对象前期患慢性病、大病情况进行进村入户调查筛查，摸排识别，精准统计，确保不漏一个“因病致贫”的贫困户，为实施医疗健康救助和动态监管奠定了基础。经动态管理核实后全县建档立卡因病致(返)贫贫困户x户x人，因病致(返)贫下降幅度x%，达到了健康扶贫考核指标“每年因病致(返)贫数应逐年下降，下降率需达到1%以上”的规定。

(二)强化政策落地，全力推进健康扶贫。一是基本医疗保险全覆盖。2018年建档立卡农村贫困户数x户共x人，每个贫困人口享受城乡医保缴费补助每人108元，x人缴费补助总金额x万元，贫困人口城乡居民基本医疗保险覆盖率100%。二是住院报销比例逐步提高。统筹区内定点医疗机构住院治疗的建档立卡贫困人口定点医疗机构级别及医疗费报销比例分别为：一级及以下，报销95%;二级，报销80%;三级，报销x%;自治区三级，报销x%。三是民政救助全面落实。城乡特困人员按应计入的住院医疗救助费用的x%给予救助，年累计救助最高限额为x元;城乡低保对象中的重度残疾人按应计入的住院医疗救助费用的95%给予救助，年累计救助最高限额为x元;城乡低保对象按应计入的住院医疗救助费用的90%给予救助，年累计救助最高限额为x元。2018年1—8月城乡医疗救助资金累计支出x万元。

(三)强化三大保障，提升健康扶贫服务能力。

1.落实“三个一批”，集中精力抓统筹保兜底。一是加强医疗救治，推进大病集中救治一批。目前全县患有9种大病的贫困患者x人,已集中住院救治x人,救治比例x%。二是实施公卫提升行动，推进慢病签约服务一批。2018年上半年，管理高血压患者x人，签约服务x人，签约率x%;管理糖尿病患者x人，签约服务x人，签约率x%;管理重性精神病患者x人，签约服务x人，签约率x%;管理结核病患者x人，签约服务x人，签约率x%。三是健全医保提升机制，推进大病重病兜底保障一批。进一步整合政策、统筹资金，对贫困人口重大疾病救治建立“基本医保+大病保险+健康扶贫保险+医疗救助+财政兜底”五位一体的健康扶贫兜底保障机制，确保健康扶贫不落一人。

2.实施“五个一行动”，全力推进医疗扶贫。通过建立一份健康档案、提供一份健康教育处方、落实一名家庭签约医生、建立一项医疗保障制度衔接、购买一份健康扶贫保险等“五个一行动”健康扶贫措施，实现五个100%，即建档立卡农村贫困人口城乡居民基本医疗保险覆盖率100%，大病保险覆盖率100%，预防保健覆盖率100%，家庭医生签约率100%，健康扶贫保险参保率100%。

3.优化诊疗程序，实现结算便捷化。实行农村贫困住院患者“先诊疗，后付费”新模式，农村贫困患者住院无需缴纳押金，与医疗单位签订“先诊疗，后付费”协议即可住院治疗。2018年1至8月，农村贫困患者县域内“先诊疗、后付费”住院x人/次，住院总费用x万元，城乡居民基本医疗保险报销x万元，大病保险赔付x万元，民政医疗救助x万元，民政临时救助x万元，政府兜底x万元，报销比例x%。县级三家公立医院和所有乡镇卫生院统一建立贫困人口“一站式”结算服务窗口，实现建档立卡贫困户县域内住院“一站式”结算服务，方便建档立卡贫困户就医。

二、主要困难和问题

(一)健康扶贫政策宣传的广度和深度还不够。一是配合意识不强。少数乡、村、组干部认为健康扶贫是卫计部门、乡(镇)卫生院、乡村医生的职能，与本职工作“关系不大”，主动参与度、配合度均较差，基层干部作用发挥效果不好，导致健康扶贫政策宣传效果不理想。二是理解政策有偏差。群众对健康扶贫政策的限制性条件缺乏理解和支持，从以前的“小病不看，大病小看”到片面理解政策，主动要求“小病大治”，甚至为了解决个人自付费用问题，出现盲目要求住院、要求长期住院等与医疗行业规范相悖的现象。三是对政策研究不透彻。大多数基层干部对健康扶贫政策也只是概面了解，面对群众具体的政策咨询也说不清道不明，政策宣传效果不尽人意，一定程度上影响了贫困对象参加城乡居民医疗保险的积极性。

(二)村卫生室标准化建设有待进一步加强。一是村卫生室硬件建设有待加强。部分村卫生室墙体损坏、天面漏水未得到及时维修，不能正常使用;基本设备简陋，信息化办公设备缺乏，不适应当前业务要求。二是村医队伍建设有待加强。目前，我县165个行政村共有157个村卫生室，实际配备村医132人，25个村卫生室无村医。其中，68个贫困村卫生室虽均配有村医，但具有助理执业医师资格的只有2人，其他均为乡村医生资格;具有大专及以上学历仅4人，其他均为中专或相当于中专学历;年龄45岁以上25人，60岁以上2人。村医的整体素质偏低，业务水平不高，特别是预防保健等公共卫生服务能力欠缺。

(三)家庭医生签约服务质量不高。当前，我县x户x人建档立卡贫困户都进行了家庭医生签约，签约率达100%。基层医疗单位以健康扶贫门诊慢病筛查为抓手，同步推进家庭医生签约服务，慢病签约率虽达到60%以上。但真正投入的专业医师较少，提供的服务内容缩水，服务质量偏低;交通工具严重缺乏，给随访服务带来很大不便，出现重签约轻服务现象，签约服务流于形式。

(四)非贫困人口与贫困人口之间的医疗保障政策差距较大。部分贫困户利用“先诊疗，后付费”的便利及住院报销更加优惠的政策，本来门诊就诊就可以解决的却选择住院治疗，小病大养;有的贫困患者一个月因小病就来住院3次，把医院当作疗养院。这既占用了有限的医疗资源，又增加医保基金支出，将造成医保基金缺口更大。健康扶贫针对农村贫困人口出台优惠政策多，报销标准高，减免幅度大，“五位一体”的健康扶贫兜底保障机制基本解决了绝大部分困难群众的就医问题。相比之下，农村非贫困人口享受的城乡居民医疗保险，各项报销优惠减免均与贫困户有较大的差距，尤其是在大病保障方面更缺乏有效的政策支撑，一旦患大病即面临极大的致贫风险。由于医疗保障政策有差别，导致非贫困户基本医疗保险参合率不达标，只能由当地乡(镇)政府来填补，给乡(镇)政府增加不少压力。

三、工作建议

(一)加大政策宣传力度。健康扶贫政策的宣传和落实并不是卫计部门、乡镇卫生院和乡村医生的独立责任，是被涵盖在全县扶贫政策内容之一。要多形式多途径加大健康扶贫政策宣传力度，全方位多层次开展政策培训，强化宣传针对性，形成健康扶贫政策全社会大宣传、大普及格局。各乡镇人民政府要高度重视，加大健康扶贫政策宣传力度，发挥政府在政策宣传资源和力度等方面的优势，强化宣传动员，采取网络平台、微信、QQ等信息手段，扩大宣传。组建由乡镇干部、帮扶干部、村组干部和医疗卫生专业技术人员及乡村医生共同组成的宣传队，深入村屯、农户进行宣传，让广大的贫困人口知晓建档立卡贫困人口住院治疗必须兜底保障，总费用报销达90%以上，进一步提高广大群众对健康扶贫政策的知晓率，进一步提升广大群众对健康扶贫工作的满意度。

(二)切实解决村卫生室标准化建设问题。一是加大投入，夯实基础设施建设。县财政在村卫生室标准化建设过程中要加大投入，各乡镇要做好村卫生室建设用地、房屋提供等基础性工作。县卫计局要加大对上争取力度，尽最大努力解决基层在专业技术设施设备配备等标准化建设要求方面经费不足等问题。通过加大投入，每个村卫生室要达到面积80㎡且分有治疗室、诊疗室、观察室、药房四室的标准要求。二是夯实队伍，着力提升乡村医生能力。按照2000人口以下的村须有1名村医、2000人口以上的村设有2名村医并持有村医证的要求，高度重视和推进乡村医生的招录和培养，切实解决乡村医生缺乏问题。解决好乡村医生信息系统应用能力差、医疗规范落实差、诊疗能力及水平低等关键性问题，提升村医的服务能力和水平。三是加强对村卫生室的管理。建立健全村卫生室各项制度并上墙，明确职责任务;严格村医上岗准入制度，确保村医在岗，持证上岗;严格执行国家基本药物制度，过期药品及时下架，严禁违规开展输液业务。

(三)切实提升家庭医生签约服务质量。健康扶贫是脱贫攻坚工作的一项重要内容，而家庭医生签约服务工作是健康扶贫工作重中之重，是脱贫摘帽必须核验的内容之一。因此，抓紧抓实家庭医生签约工作，提升家庭医生签约服务质量尤为重要。一是定期开展随访活动。按照健康扶贫工程“五个一”的要求，家庭医生签约服务团队每个季度至少随访一次，每年至少随访四次。二是进一步提升服务质量。在随访活动中，要根据不同人群不同患者制定不同的健康教育处方，做到“一人一策”，对症下药，解决家庭医生签约服务“签而不约，约而未感”等问题，提升签约服务质量和成效。同时，要在随访时填写好家庭医生签约手册，完善签约手册的每一项内容，并做好每一次随访的记录，包括随访活动的影像及文字记录，以备查阅。三是创新工作方式。建议建立健康扶贫APP，方便家庭医生随时了解签约对象情况，患者也可以随时向家庭医生咨询病情，以达到信息推送“零距离”、对接帮扶“零障碍”。四是做好基本公卫、基本医疗和转诊服务，提供用药和就医方便，满足签约居民健康需求，提高签约居民的获得感和感受度。五是整合交通工具资源，缓解随访服务用车不足问题。

(四)加强对医疗机构落实健康扶贫政策的监管。严格按规定落实医疗机构控费管理，切实减轻贫困对象就医负担;积极做好贫困对象引导工作，针对贫困人口对多品种、高品质药物期望与基本医保结算政策限制的矛盾，加强政策宣讲和引导，杜绝“小病大养”，真正发挥健康扶贫政策基本保障作用。积极推进人、财、物等医疗资源向基层一线倾斜，加大基层医疗机构标准化建设和服务能力建设投入，提升基层诊疗服务能力;研究出台非贫困对象医疗救助政策，建立专项资金，对非扶贫对象年度住院费用巨大因病致贫的给与政策支持和专项救治。

家庭医生签约工作总结篇10

梁园区现有建档立卡贫困户2894户,7128人。其中因病致贫1363户，2718人，占贫困户的38%。

一、主要做法及取得成效

（一）认真开展精准核查，实施大病、慢病精准救治。依托河南省健康扶贫动态管理系统，以区扶贫办提供的数据为基础，采取数据对比，入户确认等方式，共核实患有慢性病人员2097人，大病患者21人。所有患病人员均根据病因、病情分类建卡、建档，实行一人一档，一人一卡，分类救治，按照保证质量，方便患者，管理规范的原则，对于救治对象进行分类管理，定点救治。对于能够一次性治愈，集中力量开展专项救治，对需要住院治疗的，由县级人民医院实施救治；对于需要长期治疗和康复的，由乡镇卫生院或村卫生室在上级医院指导下，实施治疗和康复管理，做到精准到人，精准到病，精准施策，并且结合基本公共卫生服务日常工作，建立上门随访制度，将因病致贫贫困人员纳入医疗服务重点管理对象，按照健康档案病种管理要求，开展有针对性的随访、指导、康复等个性化帮扶服务，使贫困患病得到更优质更满意的医疗服务。  

（二）着力提高医疗卫生服务能力，切实增强健康扶贫的深度。

1、夯实基层卫生网底，实施“基础建设工程”。

加速推进贫困村卫生室建设，梁园区原有18个贫困村，已建设完成标准化村卫生室18所。疾控中心已投入使用，市妇幼保健院建设项目即将完工并进行内部装修；梁园区中医院建设项目已完工，正在进行内部装修；梁园区所有乡镇卫生院全部改建结束，达到每个乡镇有一所标准化卫生院的要求。

2、加强人才队伍建设，落实“369”人才工程。

通过落实医学院校毕业生特招计划、全科医生特设岗位、369人才工程、基层骨干医师培训计划、基层卫生人员在职学历提升计划等7项行动计划。对全区乡村医生进行专业培训，大大提升了乡村医生业务能力和服务水平。为贫困乡医疗机构培养一批下得去，用得上，留得住的医疗卫生专业人才。各个医疗卫生单位利用“三项活动”契机，大力改善基层医疗机构基础设施，提高服务质量和技术水平，加快中医药服务能力建设和人才培养力度，力争基层中医药人员配备达到国家标准，截止目前特招医学院毕业生314名，全科医生转岗培训233名，住院(全科）医生规范化培训合格280名。

3、凝心聚力，持续推进帮扶力度。

区卫健局一直在实施二级医疗机构对口帮扶基层医疗机构业务帮扶、人才帮扶计划，通过业务以上带下，人才培训、进修等措施，逐步提升基层医疗机构整体管理水平和业务水平，把多方面力量集中基层，让群众在家门口即可解决看病就医问题，多方面推进健康扶贫工作，让群众看病就医放心，安心。

（三）落实便民措施，打通健康扶贫“最后一公里”。

1、强力推进家庭医生签约服务。截止2018年度，全区家庭医生签约223267人，占总人口35.2%。贫困人口签约7128人，签约覆盖率100%。自今年国家卫健委指导、组织、开发，运营的中国家庭医生签约服务网络平台，推动家庭医生签约服务智能化，截止目前通过“家庭医生平台”签约25577人。

2、严格执行困难群众先诊疗后付费和“一站式”即时结算服务。对贫困人员开展优质服务，在县域内医疗机构住院的建档立卡贫困人员，全部享受“一站式”即时结算和先诊疗后付费服务。保障贫困患者得到及时有效的医疗服务，也为贫困患者减少不必要的报销程序，使贫困患者看病、就医无压力、无负担。县域内各医疗机构共设立贫困患者专用窗口33个、“爱心病房”专用床位50余张。截止目前“一站式”即时结算3468人次，享受先诊疗后付费 1826人次，免收押金金额522万元。

3、充分发挥医疗救助托底保障作用，实施扶贫医疗救助。将农村贫困人口全部纳入医疗救助范围，实现应救尽救。区财政部门为建档立卡贫困人口等困难群众每人每年交120元购买住院医疗再补充保险，筹措200万启动资金为全区建档立卡贫困人口实行兜底医疗救助 。

4、全面开展送医下乡，进行义诊活动。 全区各医疗机构积极组织下乡义诊活动。在义诊现场医护人员热情地为当地村民量血压、测血糖、把脉问诊、开具处方，耐心解答就诊村民咨询的健康问题，并根据病情及时制定出诊疗方案，发放了健康教育宣传资料，对村民进行健康知识宣教，以提高他们的预防保健意识。让广大村民，特别是建档立卡贫困户熟悉了解贫困户应该享受的医疗保障救助各项政策。各乡镇卫生院开展“认门入户”宣教咨询，通过入户走访、电话随访等形式，为辖区内残疾人、贫困户等特殊人群主动服务。对行动不便的贫困、疾病患者进行入户诊查。

5、配置爱心保健箱，情暖贫困群众。为建档立卡贫困家庭统一免费配备健康扶贫爱心保健箱，总计3048个，每个箱内配备价值80元左右的常用药品。免费发放健康扶贫服务卡、就诊卡、家庭医生签约服务卡。

6、积极开展全区健康扶贫大走访活动。卫健局组织全区乡卫生院院长进行健康扶贫大走访活动。要求8个乡镇卫生院院长按照不漏一户不落一人的要求，全面摸清贫困人员看病报销等现实困难和具体问题，并根据个人实际情况，面对面与贫困人员进行沟通，做到了因户而异、因人施策、对症下药。通过健康扶贫大走访，全面掌握贫困户家庭成员的健康状况，精准制定"一人一策"健康帮扶计划，切实解决每一个家庭看病难的问题，解决了实际难题，增进了群众感情，为促进全民健康奠定坚实的基础保障。

7、加大督导力度，确保“问题清零”。加强督导检查，确保健康扶贫工作任务落实到位。制定了一年四次督导方案，卫健局分成四个督导组，分片包干负责健康扶贫工作督导，认真开展督导工作，及时发现并解决问题，确保措施落实到位，工作取得实效。针对在各单位存在的问题和薄弱环节，形成问题清单，在落实工作的过程中保持头脑清醒，切实增强健康扶贫工作的责任感和紧迫感。要紧盯问题整改，针对督导发现薄弱环节和突出问题，分门别类，建立台账，整改销号，全面做好“问题清零”工作。

8、深入开展政策宣传。将健康扶贫政策归纳整理，在全市率先开展“健康扶贫政策系统解读”专题培训，并印制了“一本通”小册子10000本、印制宣传海报10000张，宣传单20000 份，在每个村委会和贫困户家中进行张贴，动员全区卫生系统医务人员进村入户，走进田间地头，开展健康知识宣传、提供咨询服务。目前，已开展义务巡诊300余次，免费发送药物价值约10万元，免费发放健康知识手册、政策解答手册2万册。有效的提高群众对扶贫政策的知晓率 。

（四）强力推进“三化建设”，提升健康扶贫工作水平和成效。

为统筹推进我区健康扶贫工作提质增效，加快建立科学规范、运转高效、保障有力的健康扶贫长效工作机制。积极落实精准扶贫，积极探索精准健康扶贫新模式，对扶贫工作中存在的服务能力不足、制度不完善、标准不统一、服务不规范的提升。规范制作家庭签约医生联系牌约3000个，健康扶贫政策和健康知识宣传栏50多个。

（五）多措并举开展“两筛”“两癌”工作，保障妇幼健康。

为做好妇幼民生实事，结合我区实际，采取多种举措，保障了“两筛”“两癌”工作扎实开展。截止12月底，我区彩超检查4769人，完成比率45.45%；血清学筛查人数6454人，完成比率61.5%，新生儿两病筛查人数10365人，完成比率为97.34%，新生儿听力筛查人数10184人，完成比率为95.64%，乳腺癌筛查人数2015人，完成比率100.3%。宫颈癌筛查人数5015人，完成比率100.3%。

二、存在的问题

（一）健康扶贫档案管理不到位。个别健康档案不能全面反映患病人员疾病状况，实际有多种慢性病，而档案仅记录一种或两种。体检手段单一，不能根据疾病有针对性的检查。

（二）对患9种大病和30种慢病人员的随访不能全部做到及时记录和更新，没有系统的管理随访记录台账。建档立卡贫困户的30种慢性病不能完全做到管理和随访，只有公共卫生管理的四种慢性病纳入随访管理。

（三）贫困人员医疗保障措施落实困难，尤其是医保由人社部门统一管理，沟通不畅、落实困难，虽然与区人社部门反映，但效果不好。

（四）健康扶贫政策宣传不够深入。在政策宣传过程中存在“蜻蜓点水”的现象，给贫困人员的政策宣传过程中只重视知晓率而忽略了特殊群众的需要，比如：老年群体对政策的了解不够全面，部分文化程度较低的贫困人员不能完全知晓政策的普惠性。

三、下一步工作规划

（一）规范医疗服务能力。严格落实区乡村医疗卫生机构“五个一”标准化建设，在床位设置，诊疗服务建设，人员配备，医疗质量等方面进一步提升。

（二）强化贫困人口兜底医疗保障。依据梁园区脱贫攻坚小组实施方案，对城乡居民基本医疗保险和大病保险报销后个人自付住院医疗费用通过兜底保险和特殊救助资金解决贫困人口因病致贫问题，将农村贫困门诊大病，长期慢性病医疗费用个人自付比例控制在全省标准之内。

（三）规范家庭医生签约，强化履约，确保高质量服务。

进一步加强对全区签约医生和团队的技能培训工作，完善签约服务团队人员组成，协议书规范化，在稳定签约数量，巩固覆盖面的基础上，把工作重点转向提质增效上来，力争做到签约一人，履约一人，坐实一家，满意一家。强化履约责任和履约质量，不断提高贫困人口对签约服务的获得感和满意度。依托“中国家医平台”，向签约居民提供高质量的“家庭医生＋服务团队＋支撑平台”层级化团队服务，同时将服务人数，履约质量纳入专项考核，对家庭医生严格落实奖惩制度。