医疗保险申请表

单位名称

单位性质

经费来源

主管部门

隶属关系

单位注册地址

开户银行

银行帐号

税务代码

单位编码

法人代表

单位社会保险登记证编码

联系人

联系电话

人员分类

参保人数

(人)

缴费基数

(元)

核定缴费基数(元)

月应交纳基本医疗保险费(元)

单位

个人

在职职工

进中心下岗职工

退休(职)人员

合计

参保单位法人代表签署意见:

单位签章

年月日

医疗保险经办机构意见:

签章

年月日

填表日期:年月日填表人:审核人:

注:1,本表一式二份,单位,医疗保险经办机构各一份.

2,单位编码由医疗保险经办机构统一编制.

3,单位性质指企业,事业,机关,社会团体等,并注明国有,集体,民办,私人.

4,经费来源指全额,差额拨款,自收自支.

5,核定金额由医疗保险经办机构填写.

6,参保人员不包括二等乙级以上革命伤残军人.

7,单位人员发生变更时,应及时填报"合肥地区基本医疗保险参保人员情况变更申请表"