城乡医疗保险工作意见

按照市、区的统一部署，为了确保我镇2015年的城乡医疗保险工作的顺利开展，搞好个人筹资款的征缴工作，结合我镇实际，制定本实施意见。

一、目标任务

城乡医疗保险以村为单位，覆盖率达到100%，确保在2015年1月10日以前城乡居民参保率达到农村98%（社区93%）以上；五保户（含城镇三无人员）、低保户、一二级残疾、重点优抚对象、农村独生子女家庭户的参合率必须达到100%。重点解决农民因患传染病、地方病、慢性病等疾病的大额医疗费用和住院医疗费用支付的困难，建立起比较规范的城乡医疗制度。

二、参保对象和筹资标准

（一）参保对象

凡具有镇常住户口的城乡居民、学生（高校学生除外）、幼儿（随父母一起参加），均在本镇参加城乡医保，享受城乡医保的相关待遇。低保对象、一二级残疾、重点优抚对象由政府民政部门医疗救助资金资助参保（按一档标准90元）；城镇三无人员、农村五保户按二档标准（220元）由民政医疗救助资金资助；农村独生子女父母按50%收取（按一档标准），由镇独生子女补助金补助50%。

对于家庭成员中已参加职工医疗保险或其它政策性保险的，提供参保依据（单位或医保中心出具证明并盖鲜章），可以不参加城乡医保，不影响其他成员参保和报销。

（二）筹资标准

1.个人筹资：凡参加城乡医保本地户籍居民，以户为单位，2015年每人筹资90元（一档）或220元（二档）。

2.政府补贴：2015年的筹资标准为每人90（220）元。其中：中央、省、市、区补助每人每年360元（以区上文件为准），个人筹资90（220）元，只有个人筹资部分到位后，上级才会补贴资金。

三、城乡医保待遇

城乡医疗保险制度，主要是以住院治疗、慢性病救助为主，同时兼顾门诊、大病报销。

（一）住院治疗

1.取消协议定点医疗机构报销相关规定。

2.补偿比例。基层医疗卫生机构和乡级一级及无等级医院，住院费用起付线为200元（不分档次），补偿比例为扣除起付线和自付费用后的80%（一档）、85%（二档）；区级以上城镇一级及无等级医院起付线为300元（不分档次），补偿比例为扣除起付线和自付费用后的75%（一档）、80%（二档）；二级医院起付线为400元（不分档次），补偿比例为扣除起付线和自付费用后的70%（一档）、75%（二档）;三级医院起付线为800元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的50%（一档）、60%（二档）；市外异地就医实行住院备案制度（未备案的报销比例降低10个百分点），起付线为900元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的40%（一档）、50%（二档）。

（二）住院分娩及新生儿享受相应补偿

凡符合计划生育政策的自然分娩标准为计划内500元/产妇，剖宫产（难产1000元、流产100元、引产200元）。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元。

新生儿独立参保缴费的，享受独立的医疗待遇；随其参加城乡居民医保的母(父)亲享受城乡居民医保待遇的，出生当年的医疗待遇按其母（父）亲的标准报销，最高支付限额与其母（父）亲合并计算。

（三）费用结算

在定点医疗机构就医的，由定点医疗机构现场结算，参合居民自付个人承担费用。在非定点医疗机构就医的，持相关资料到乡镇医保办办理，区医保办转账划拨补偿费用。村级定点医疗机构垫付资金经审批后从区医保办支出户划拨。参合居民在医疗机构住院的，住院费用在符合补偿规定的范围内按医院级别和比例予以补偿，每人每年累计最高补偿金为13万元。

异地住院医疗报账程序为：外出务工或经商，需在当地医疗机构住院，费用由病人先垫支，出院后凭身份证复印件、户口本、出院证明、（外伤病人需当事地点出具外伤证明、住院病历复印件、剖腹产需住院病历复印件）住院结算明细清单、正式发票、农村商业银行（信用社）卡等材料到镇医保办按规定报销。

（四）慢性病、重大疾病门诊统筹病种、审批及报销

1.城乡居民医保门诊慢性疾病的病种及诊断标准、申报审批等按照市政府办公室《关于调整市基本医疗保险门诊慢性和重症疾病范围的通知》（泸市府办发〔2006〕6号）执行（冠心病、风湿性心脏病、高血压病、慢性肺原性心脏病、各种恶性肿瘤（癌症）、脑血管疾病、糖尿病、肝硬化、慢性肝炎、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、结核病、精神病、帕金森氏病）。对在实施市级统筹前取得门诊慢性病资格的人员，由区医保局向市医保局申报，经审核确定后，按照锁人头、锁病种的原则予以保留，待遇标准按市级统筹政策执行。

2.符合享受慢性病城乡居民医保待遇的人员，在市内基层医疗卫生机构及其以上级别的公立医疗机构和精神病专科医院发生的门诊费用，每年申报门诊基本医疗费2000元，由城乡居民医保基金按70%比例报销，年度最高支付限额1400元。当年未达到申报限额的不能跨年度结转使用。当年统筹基金支付超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额，不再继续享受门诊慢性疾病医疗待遇。

3.参保城乡居民因患慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化放疗、白血病、精神分裂症、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、再生障碍性贫血、血友病、地中海贫血以及帕金森氏病所发生的门诊基本医疗费视同住院医疗费纳入城乡居民医保基金支付范围，在城乡居民医保统筹基金最高支付限额内，一个统筹年度个人承担500元起付标准，符合报销范围内的医疗费用按70％报销。

（五）门诊补偿

参保城乡居民门诊医疗费用实行定额报销使用和管理。定额标准为每人每年60元（由市人社局、市财政局适时进行调整）。当年未使用的门诊统筹资金可跨年度结转使用。对未连续参保缴费的城乡居民，从未连续缴费的当年起，将其本人未使用的门诊统筹历年累计余额调整为统筹基金，不再结转使用。

普通门诊在定额报销额度内符合基本医疗保险报销政策的医疗费用全额报销。门诊定点医疗机构当场为参合就诊农民垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由定点医疗机构按月与区医保办结算。

（六）大病医疗保险待遇

大病医疗保险个人不缴费，不设封顶线。城乡居民在一个保单年度内住院费用（含门诊大病医疗费用，下同）按基本医疗保险报销后，累计个人自付的合规医疗费用在0.7万元以上的部分，由大病保险按分段赔付标准给予赔付。分段赔付比例为：0.7万元以上2万元以下按50%赔付，2万元以上5万元以下按60%赔付，5万元以上10万元以下按70%赔付，10万元以上按80%赔付。

四、工作措施

（一）健全机构，加强领导

实行主要领导亲自抓、分管领导具体抓，日常工作专人抓。各村（社区）要分解任务，落实责任，加强宣传教育和引导，充分调动城乡居民的参保积极性，及时解决工作中遇到的困难和问题，确保城乡医保工作目标任务的实现，确保参保居民得到实惠。

（二）广泛宣传、营造氛围

开好动员会，一是镇上召开城乡医保参保个人筹资动员会和工作安排会；二是各村（社区）要加大城乡医保宣传力度，采取召开会议、书写标语、广播、板报、村（居）务公开等形式进行反复宣传；三是各社（居民小组）要召开村（居）民大会宣传，特别要加强新政策的宣传力度，确保群众知晓率达100%。

（三）逐户动员，筹集资金

各村（社区）要根据2015年的城乡医保筹资登记表和户籍资料，采取分片包干、拉网式的入户动员方式，逐组逐户的走访动员，确保一户不漏。

1.要按照镇医保办提供的《参保人员及缴费情况登记表》和派出所提供的增减户籍名单，认真核对，及时更正错误的参保信息，边宣传动员，边核对个人信息，边收缴个人筹资，边开具筹资专用票据。对参保居民提出的相关问题作出正确的解释，收款过程中应认真核对每个参保人员的姓名及身份证号码；要确保户口本、款、表的一致性。

2.新增的人员要填写《参保人员及缴费情况登记表》，编号要和本家庭中已参合的连续编号，不能重新单独编号。新增的户号码接着最后的号排。

3.迁出、死亡的以户口本为准，编号要保留，不能用新增人员代替。退保要以户为单位，编号要保留，不能占用。

4.个人筹资缴款票据由各村（社区）填写后交镇医保办核实。

（四）责任到人，严格奖惩

镇党委、政府把城乡医保工作纳入镇联村干部2015年度的年终目标考核和各村（社区）2014年度的综合目标考核。

对2015年的城乡医保工作实行“五级联包”责任制，按照完成的进度和比例实行奖惩。即主要领导包大片、其他领导包小片，联村（社区）干部包村（社区）、村（社区）干部包村（居）民小组）、社（居民小组）干部包户。2015年城乡医保具体的考核奖惩标准相应提高如下：

对村（社区）考核：在2015年1月10日前参合率完成98%以上的村（社区93%以上），按每个参保对象2元的标准进行奖励，对未完成98%的村（社区93%），不进行奖励，每减少一个百分点惩2000元，未达到98%（社区93%）所欠的筹资金额由财政所在各村办公经费或绩效考核经费中扣除，年终目标考核扣城乡医保全部分值。

镇监督机构将对各村（社区）的宣传发动、居民知晓率、参保率等情况进行督查。对领导不重视、班子不得力、工作不落实的予以通报批评，督促其按时完成。镇医保办要切实抓好工作指导和管理，各村（社区）必须严格按照本实施意见的要求，结合本村（社区）实际，制定具体工作措施，按时完成目标任务，各村（社区）每周三向镇医保办上报一次工作进度。

（五）注意事项

①城镇三无人员、农村五保户个人缴费220元和低保对象、一二级残疾、重点优抚对象的个人缴费90元均不收取，由民政部门在医疗救助金中划拨；农村独女子女父母（含两代）的个人筹资按45元/人缴纳，政府补助45元。要在《参保人员及缴费情况登记表》中注明情况，待核实准确后由镇政府从农村医疗救助基金和独生子女父母政府补助资金中列支，镇财政、民政、计生将资助的五保、低保、优抚人员、独生子女父母名单返回各村，各村按实际收取的金额存入专户，各村只开票不另收费（如某户有4人，按一档缴费，其中有1人享受低保，1人属重度残疾，1人享受独生子女父母补助，则低保对象和重度残疾各1人不收，独生子女父母1人收45元，其余1人收90元，共135元，但票据仍须开为360元，只存入专户135元）。免收或少收部分必须在票据上注明清楚，例：总人口×人、低保×人、重残×人、独子生子父母×人）。

②各村（社区）必须将收到的资金存入信用社医保专户，确保资金安全。

③属于本地户籍人口的高、中、小学生随父母以家庭为单位参加城乡医保。属于本地户籍人口但已参加城镇职工医疗保险的居民或失地农民，凭医疗保险经办机构出具的参保凭证办理家庭其余成员的参保手续。本地户籍人口不得重复享受政策性医疗保险待遇。

④市外户籍人员凭暂住证可在本地参保，缴费标准按一档450元，二档580元全额征收，其他待遇一样。