区医疗保险基金监管工作小结

市劳动和社会保障局的大力支持下，区委区政府的正确领导下。局坚持科学的发展观，牢固树立“以人为本”观念，将群众关注的问题作为工作的重点，以群众是否满意作为衡量工作的标准，进一步提高管理和服务水平，实现了医疗保险工作的长期稳定运行和可持续发展。

一、基本情况

医疗保险现有参保单位229家，参保人数10986人，其中在职8990人，退休1996人。

截至年11月统筹基金累计结余811万元，其中年度征缴726万元，支出338万元，结余388万元。

大病互助基金累计结余95万元，其中年度征缴53万元，支出28万元，结余25万元。

公务员补助基金累计结余304万元，其中年征缴124万元，支出101万元。

二、工作措施

我区医疗保险启动平稳运行至今已经有七个年头，从启动之初的艰难推行到现今的深入人心，其中经历了很多的风风雨雨，总的来说我们的各项基金都出现了稳步增长的态势，覆盖面越来越广泛，保障力不断增强，达到了“以收定支，收支平衡，略有节余”的目标。

1、以制度建设为中心，扩大覆盖面。七年来我区的医保改革与发展取得了阶段性成果，实现了从公费医疗制度、劳保医疗制度向社会医疗保险制度转轨，为社会主义市场经济体制的建立提供了重要支撑。建立了统一的职工基本医疗保险制度，使广大城镇职工的基本医疗得到制度性保障。参保范围也发生了根本性的变化，由过去机关事业单位为主发展到以民营、股份制公司、私营企业为主，让更多的人群能够享受到基本医疗保险。特别是年，我区加强了面向小型企业的医保扩面工作，通过大力宣传医保政策，组织开展两保人员医疗保险政策培训讲座，工作人员提供上门办理服务等，积极调动了各方面的力量，截至年11月医保扩面1605人，完成年目标的107%。

2、以基金管理为重点，构建全过程多方位的新格局。医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，为保证基金的安全，我区形成了以劳动保障部门行政监管为主，财政监督，审计监督，经办机构内部控制以及法律监督、社会监督有机配合的基金监管体系。基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入财政专户，专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用。区医疗保险管理中心的事业经费由区财政预算解决。对经办的医疗保险各项基金实行单独管理，分别核算，自求平衡，专款专用，并建立基金的预决算制度、财务会计制度和经办机构的内部稽核审计制度等，确保了基金管理的规范化、制度化。

3、以定点医疗机构为载体，探索管理新机制。定点医疗机构是医疗保险的载体，直接服务于广大参保人员，要使参保人员享受到较好的、适度的医疗服务，要确保医疗保险基金的收支平衡，必须加强对定点医疗机构的管理。在医疗体制改革不完全到位的现阶段，面对定点医疗机构这样一个知识层次较高的特殊群体，只有树立正确的管理服务观，努力做到换位思考、人性化管理，才能真正实现管理的有效性。

主要做法是：①理解、帮助、做好服务。缩短审核结算时间，保证医疗费用的及时拨付；深入医院，及时沟通，发现问题重点帮助；充分肯定工作，坚持奖罚分明；建立医疗费用预警预报制度，定期通报医疗费用，帮助查找问题，减少不合理的费用支出。

②改变管理方式，形成良性自律机制。引入竞争机制，建立一个多层次多元化的定点医疗机构库，符合条件的医疗机构全部一视同仁，形成公平竞争空间，及时掌握各机构数据指标，有效引导参保人员合理就医；强化协议管理，本着平等的原则，在充分协商的基础上突出个性化、可操作性、责任明确；加强日常考核，通过量化指标、专项监管、定期汇总、及时通报，确保考核的经常性、完整性、准确性；改变监察方式，重点关注群众举报，最大限度发挥参保人员的社会监督作用，同时加大暗访工作力度，最直观感触定点医疗机构的管理现状，对机构形成无形的压力，督促其完善管理，规范操作；实行分类管理，即坚持自我管理随时抽查、动态管理可上可下、指标管理费用考核，采取定期抽查、加倍追回、取消资格方式，达到管理目标，管理成效明显。在维持过去“7+2”的征缴比例的基础上，我们的基金始终保持着略有节余的水平。年全年共拒付医疗费234217.49元（其中违规医疗费14906.49元，超标人次费219308元）。

4、以提高绩效为目标，形成信息化网络。在医保社会服务体系中，网络平台的构建直接影响着服务的绩效，为加强医保社区服务“网底”建设，加强医保结算信息化建设，提高医保社会服务水平，我局一是规范了医保管理程序，通过程序化的管理明确工作任务和工作规范，全面提高工作效率。二是加强了网络建设投入，高标准配备工作用电脑，确保医疗保险网络24小时畅通无阻。三是着力提高工作人员的综合素质，加强了业务技能的培训，你追我赶、不甘人后的学习工作氛围业已形成。四是响应政府支持社区卫生服务机构的号召，全面审核并重新办理了社区定点医疗机构的资质，既方便了群众就近看病，也为群众小病小治提供了更多的基本医疗服务选择范围，为三级服务网络的构建打下了良好的基础，医疗资源共享模式已初步形成。

5、以群众满意为宗旨，拓展服务新内涵。注重社会公平与和谐，关注困难群体，多层次多角度的满足基本医疗需求是我们工作的努力方向，从年开始，我局积极探索性的拓展医疗保险服务内涵，由原来的单纯为参保患者住院结算的服务扩展到引导参保人群增强健康意识，组织系列健康讲座，提供健康咨询，为有疾病隐患的参保人员提供跟踪服务等全方位的服务形式。这一系列疾病预防、控制和提前发现的工作为参保职工带来了实惠，得到参保人群的一致好评，同时也降低了基金的风险。目前在拓展服务内涵上我们还在积极探索之中，并会逐步完善健康管理服务，全面提升优质服务水平。

三、困难问题

1、扩面任务压力大。医疗保险是即收即付方式运行，盲目扩面会导致基金出现亏损，选择性扩面既不符合社会保障工作发展的需要，又让扩面工作难上加难。如何选择最佳结合点，仍得有个探索过程。

2、基金抗风险能力较弱。一方面住院人次及医疗费用都在以每年10%-20%的速度递增，如截至年11月住院为694人次，比去年同期增加近24%；另一方面灵活的就业机制使企业的投机参保行为更加难以控制，加之政策自身的不健全使基金运行风险极大。

3、不利于良性的监管机制形成。医疗保险业务性强，监管要求高，但由于我们人手有限，工作人员还兼生育保险、机关事业单位养老保险及特困企业医疗保险工作，日常接待事务多，结算任务繁重，缺少一支专门的监管队伍，因此导致监管工作难以到位，无法形成定点医疗机构自我约束、自我监督、自行控制医疗费用支出的良性机制。

4、大病重病的参保人员负担较重，补充医疗保险政策有待完善。以年的住院2次以上的67人，非公务员个人自付比例为32.22%，公务员自付比例为21.68%。除个人全自付费用外非公务员个人自付比例为29.00%，公务员自付比例为11.68%。

5、新政策的调整降低了给基金带来的风险更大。年12月1日执行的新的医疗保险政策全面降低了参保人员的自负比例，基金支付限额也由11万调整至15万，为此基金要承受的风险更多，管理难度更大。

四、几点建议

1、建立市区两级联动的监管机制，加强对定点医疗机构的管理和监督，形成定点医疗机构自我约束、自我监督、自行控制医疗费用支出的良性机制，确保参保人员就医质量。

2、积极探索构建和谐医保，在有条件的医院建立助困制度，对于参保人群中的特困人群给予适当补助。

3、完善健康教育，倡导健康生活理念，大力开展政策宣传，引导参保人员理性就医，有效节约医疗资源。

4、加快建设好信息管理平台，做好与金保工程衔接工作，确保数据安全，系统规范。