县医疗保障局工作要点

2021年，全县医疗保障工作坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的和二中、三中、四中、五中全会精神，认真贯彻考察重要讲话指示精神，按照县委、县政府决策部署和市医保局工作安排，以推动医保和医药服务高质量协同发展为主题，以深化医保制度改革为主线，不断完善制度、健全机制、深化改革、优化服务，奋力推进“十四五”医保事业开好局、起好步，以优异成绩庆祝建党100周年。

一、坚定不移加强党的建设

（一）强化思想理论武装。坚持读原著、学原文、悟原理，学懂弄通做实新时代中国特色社会主义思想。巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，开展党史学习教育。落实意识形态工作责任制，加强意识形态阵地建设和管理，防范和化解医保领域意识形态风险。（责任单位：办公室、医药服务管理股、财务规划与基金监管股）

（二）加强党的政治建设。积极主动将党的政治建设与医保业务工作紧密结合、相互促进。增强党组织政治功能，充分发挥党组织战斗堡垒和党员先锋模范带头作用，确保党中央和上级党组织决策部署在本部门本单位贯彻落实。（责任单位：办公室、医药服务管理股、财务规划与基金监管股）

（三）深化全面从严治党。贯彻落实中央纪委五次全会精神，严格落实主体责任，扎实推动中央巡视反馈问题全面整改、见底清零。以整治太和县医疗机构骗保等问题为切入点，开展新一轮深化“三个以案”警示教育。推进全县医疗保障系统行风建设，持之以恒整治形式主义、官僚主义，严格落实中央八项规定及其实施细则精神。（责任单位：办公室、医药服务管理股、财务规划与基金监管股）

二、完善多层次医保制度体系

（四）完善基本医疗保险制度。全面实施全民参保计划，巩固和扩大基本医疗保险覆盖面，稳定实现特困人员、低保对象等困难群体参保全覆盖。及时调整城乡居民基本医疗保险人均财政补助和个人缴费标准。根据国家及省、市统一部署，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，实现基本医疗保险市级统筹，谋划接管职工医保基金征缴工作。执行全市统一基本医疗保险门诊慢特病病种和认定标准。（责任单位：医药服务管理股、财务规划与基金监管股）

（五）完善大病保险和医疗救助制度。执行全市统一的城乡居民大病保险制度和职工大病保险制度，推进城乡医疗救助管理层次与城乡居民基本医保管理层次统筹衔接。（责任单位：医药服务管理股）

（六）加快实现巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。坚持基本标准，调整现行健康脱贫综合医疗保障政策，合理确定农村医疗保障待遇水平。统筹发挥三重制度综合梯次减负功能，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。（责任单位：办公室、医药服务管理股、财务规划与基金监管股）

（七）落实医疗保障待遇清单制度。贯彻医疗保障待遇清单制度，有序清理规范与清单不相符的政策措施，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足的问题。（责任单位：医药服务管理股、财务规划与基金监管股）

三、深化重点领域机制改革

（八）推进医保支付方式改革。推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，做好县内住院医疗机构总额预算管理工作，统筹推进基层医疗机构适宜日间病房（床）收治疾病按病种付费，精神类疾病按床日付费等多元复合式支付方式。（责任单位：医药服务管理股）

（九）深化医药服务价格改革。按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，落实医疗服务价格动态调整政策，执行好新开展医疗服务价格项目工作。（责任单位：医药服务管理股）

（十）落实药品耗材集中带量采购政策。全面落实国家和省集中带量采购制度，指导、督促公立医疗机构优先使用中选产品，及时结算，实施医保基金预付管理和结余留用政策。落实医保支付标准与集中采购价格协同机制。（责任单位：医药服务管理股）

（十一）加强医保目录管理。落实基本医疗保险用药管理政策措施，做好国家新版（2020年版）药品目录落地工作。落实民族药、医疗机构制剂、中药饮片准入管理政策，保障参保人员基本用药需求。（责任单位：医药服务管理股）

（十二）加强“两定机构”协议管理。学习宣传《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，与县内定点医药机构签订服务协议，规范诊疗行为。（责任单位：医药服务管理股、财务规划与基金监管股）

四、构建基金监管长效机制

（十三）开展医保违法违规行为专项治理。联合县卫健委在全县开展为期1年的定点医疗机构违法违规行为专项治理，重点督查处方和门诊日志的内容与上传医保平台数据是否一致，药品和耗材的进、销、存台帐是否建立，医保报销是否是本人或亲属签名、报销款是否领取，住院病人是否存在挂床住院、分解住院和重复收费等，保持高压态势。（责任单位：财务规划与基金监管股）

（十四）持续强化医保基金日常监管。系统宣传培训《医疗保障基金使用监督管理条例》，部署开展专题集中宣传月活动。采取随机方式，对基金支出增长异常、投诉举报和群众反映较为集中的定点医药机进行专项检查。全力做好国家局、省局、市局飞检迎检工作。（责任单位：财务规划与基金监管股）

（十五）完成存量问题“清零行动”。全面梳理全县各级医疗保障部门成立以来至2020年12月，经飞行检查、信访举报、自查自纠等已发现但未查出完结的问题，建立问题台账，逐项清理销号。（责任单位：财务规划与基金监管股）

（十六）加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督。强化医保基金预算绩效管理，推进医保基金管理绩效评价。健全基金运行风险评估、预警和约谈机制，定期开展基金运行分析。（责任单位：财务规划与基金监管股）

（十七）完善基金监管机制。按照全省、市统一部署，加快推进医保智能监控系统建设，开展大数据筛查。完善欺诈骗保举报奖励办法，鼓励群众监督。（责任单位：财务规划与基金监管股）

五、推进标准化和信息化建设

（十八）全面推进医保信息化建设。配合市局开展医保信息化建设，推进医保电子凭证激活及在医院场景线上线下全流程应用，方便群众看病就医。（责任单位：财务规划与基金监管股）

（十九）加快推进医保业务编码贯彻落地。推进医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项医保信息业务编码的贯彻应用工作。（责任单位：医药服务管理股）

（二十）健全医疗保障标准化体系。开展我县医保系统行风建设，推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设。健全行风建设专项评价长效机制，全面实施“好差评”制度。做好商业保险机构（国元）经办医保业务监管工作。（责任单位：办公室、医药服务管理股、财务规划与基金监管股）

六、优化医疗保障公共服务

（二十一）促进基本公共服务便利共享。深化“放管服”改革，持续推进“减证便民”。大力推行医保服务事项网上办、掌上办、“一网通办”，切实提高医保经办服务适老化水平。全面融入长三角医疗保障一体化发展，推广长三角医保异地线上备案服务，推进异地就医结算及经办服务“医保一码通”。（责任单位：医药服务管理股、财务规划与基金监管股）

（二十二）完善医保异地就医结算制度。扩大异地就医门诊结算试点范围，完善业务协同管理机制，加强异地就医基金监管，推进省内异地定点药店刷卡购药。（责任单位：医药服务管理股、财务规划与基金监管股）

（二十三）做好肺炎临时综合保障服务。按照国家、省、市统一部署，落实疫情期间特殊医疗保障政策，做好肺炎疫苗经费的保障工作，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。根据疫情防控需要，持续优化医疗保障经办服务方式。（责任单位：医药服务管理股、财务规划与基金监管股）

七、提升医疗保障治理水平

（二十四）推进法治机关建设。贯彻落实国家工作人员学法用法制度，有序推进行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审查制度工作。开展宪法宣传周活动，做好行政复议及行政诉讼工作。落实行政规范性文件审查制度。（责任单位：财务规划与基金监管股、办公室）

（二十五）推进平安医保建设。做好信访维稳工作，学习借鉴新时代“枫桥经验”，牢固树立“预防是最好的化解”理念，积极稳妥化解医保领域矛盾纠纷，维护社会安全稳定。严厉打击医疗保障领域涉黑涉恶行为。（责任单位：办公室）

（二十六）加大医疗保障宣传力度。加强宣传阵地建设，发挥官方网站、微信公众号等平台宣传功效，健全与媒体沟通协调机制，积极营造浓厚的宣传氛围。健全舆情监测和应对工作机制，规范政务信息报送管理，做好政务公开工作，及时回应社会关切。（责任单位：办公室）

（二十七）按照国家、省、市工作部署，统筹抓好招商引资、文明创建、双拥、应急、安全、档案、议案和提案办理、保密、妇女儿童、工会等工作贯彻落实。（责任单位：办公室、医药服务管理股、财务规划与基金监管股）