医疗保险风险分析报告制度

为有效掌握、预防、及时控制和处置医疗保险风险,确保医疗保险工作健康有序开展,建立健全医疗保险风险管理体制，特制定本制度。

业务部门要及时发现并准确反映控制环境、业务操作、医疗保险基金管理、技术保障和职业道德等方面风险。经办机构领导应定期或不定期召集会议，对上述风险进行分析与排查，积极探讨和研究预防控制措施，并做出相应决策。

一、风险报告的原则：

全面性原则。完整覆盖辖区内医疗保险经办机构及全部科室、人员和业务的所有风险。

及时性原则。在事前和事中反映风险状况，在规定的时限内履行报告责任。

准确性原则。在分类科学、标准规范的前提下客观、准确反映风险状况。

保密性原则。风险报告是内部报告，信息传递应限定在一定范围，并遵守有关保密管理和信息披露的规定。

二、医疗保险风险报告种类

风险报告分为风险分析报告、风险事项报告二类。

风险分析报告包括全面风险分析报告（针对各项风险总体状况）和部门风险风险分析报告（针对某方面或单项业务风险状况）两大类，分为季度报告、年中报告和年度报告。

风险事项报告包括风险监测报告、风险事件报告、风险检查报告。

风险监测报告。对发现的内外部风险因素及时揭示报告，以防范和化解一定范围内的系统性风险。

风险事件报告。对发现的风险事件经过、发生的原因、损失影响以及采取的措施等进行报告，分为首次报告和后续报告。

风险检查报告。对检查发现的问题或风险隐患进行报告。

三、报告的主体和对象

全面风险分析报告的主体是各级经办机构风险管理部门。报告对象是本级领导和上级经办机构（上级风险管理部门）。如有规定，应向属地有关监管机构报告。

部门风险分析报告的报告主体是各级经办机构承担或者管理风险的部门，报告对象是同级风险管理部门、上级对口业务部门。

风险监测报告的报告主体是监测部门。若监测部门为业务部门，报告对象是同级风险管理部门和上级对口业务部门；若监测部门为风险管理部门，报告对象是本级领导和上级风险管理部门。

风险事件报告的报告主体是事件发生单位的业务管理部门。报告对象是本级领导、同级风险管理部门、上级处理该类事件的主管部门、上级对口业务部门。

风险检查报告的报告主体是内部检查的组织执行部门或配合外部检查的牵头协调部门。报告对象是本级领导、同级风险管理部门。

四、报告路径和时限

全面风险分析报告：各县市区经办机构风险管理部门应每年7月10日前向州局风险管理部门报送。部门风险分析报告：各级承担或者管理风险的各部门应在每季后10日内向风险管理部门报送。

风险事件报告：事件发生（单位）部门在按原有的相关规定的内容和程序向有关事件管理部门进行报告和处理的同时，应立即向同级风险管理部门作首次报告。风险管理部门接到风险事件首次报告后应初步核实了解事件情况，符合向上级报告标准的，立即向上级风险管理部门报告。事件发生单位（部门）在已报告的事项发生重要变化、事件处理取得重要进展、以及事件处理完毕时，应及时主动进行后续报告。

五、组织实施和评价考核

健全风险管理组织体系。建立健全风险管理组织体系，完善风险管理领导小组设置和职能，保持风险管理部门的风险报告独立性和权威性。

提高风险报告的真实性和全面性。风险管理部门要对风险报告的真实性、全面性进行必要的核查，并定期通报报告情况，评价报告效果，把风险报告的全面性、及时性和准确性纳入评价考核指标，不断探索和完善风险报告评价制度和考核指标体系。

实行风险报告奖惩制度。对及时发现风险、挽回或减少损失有突出贡献的集体或个人，相关经办机构要给予表彰奖励。对存在迟报、漏报、瞒报、误报、谎报、违反保密管理有关规定的，要追究责任，予以处罚。