地区商业保险服务通知

各县、市、区人民政府，市政府各部门、直属单位，省属以上驻泰各单位：

为深入贯彻党中央、国务院和省、市关于深化医药卫生体制改革的精神，促进全市城镇医疗保险事业持续健康发展，经市政府同意，现就进一步完善商业保险参与城镇医疗保障管理服务问题通知如下：

一、指导思想和工作原则

我市商业保险参与城镇医疗保障管理服务的指导思想是：坚持以科学发展观为指导，以提高城镇医疗保障管理服务能力和保障水平为目标，引入市场机制，委托具有资质的商业保险机构经办城镇医疗保障管理服务，完善运行机制，加强监督管理，实现商业保险与城镇基本医保制度相互促进、共同发展，努力形成多层次、可持续城镇医疗保障体系，满足广大参保人员不同层次的医疗需求，促进全市经济社会又好又快发展。

商业保险参与城镇医疗保障管理服务，要坚持政府主导原则，合理利用社会资源，发挥商业保险风险机制作用，提高保障水平，让参保人员得到实惠；要坚持积极稳妥原则，循序渐进，逐步扩大商业保险参与的深度和广度；要坚持规范运作原则，实行协议管理，促进履约践诺，保证参保人员医疗费用按时足额支付；要坚持激励与约束相结合原则，通过有偿服务，实现互惠互利，达到合作共赢；要坚持基金安全原则，加强工作监督，全面提高医疗管理服务水平，确保城镇医疗保险基金安全。

二、商业保险参与城镇医疗保障管理服务的主要内容

（一）全市城镇职工大额医疗救助及超大额补充保险。利用参保单位、参保职工缴纳的大额医疗救助金和基本医保市级调剂金投保，商业保险承保城镇职工基本医疗封顶线以上大额医疗和超大额医疗费用及管理服务。

（二）公务员医疗补助保险。利用公务员医疗补助统筹基金投保，商业保险承保城镇基本医疗保险和大额医疗救助之外公务员医疗补助费用及管理服务。

（三）城镇居民大额医疗救助。从城镇居民个人缴费中提取一定比例投保，商业保险承保城镇居民基本医疗保险封顶线以上大额医疗救助费用及管理服务。

（四）大学生、中小学生普通门诊统筹和意外伤害保险。从大学生、中小学生个人缴费和医保基金中提取一定比例投保，商业保险承保大学生、中小学生定点门诊统筹和意外伤害保险费用及管理服务。

（五）企业职工补充医疗保险。企业按国家有关规定筹集补充保险费投保，商业保险承保城镇职工基本医疗保险和大额医疗救助之外医疗保险费用及管理服务。

（六）离休人员医疗管理服务。离休人员管理单位利用离休人员医疗费投保，商业保险承保离休人员医疗保障费用及管理服务。

（七）企业高管人才、劳动模范、拔尖人才医疗保健。由企业自筹资金投保，商业保险承包企业相关人员的医疗保健费用及管理服务。

（八）城镇医疗保险经办机构日常管理服务。城镇医疗保险经办机构与商业保险机构共同搭建合作服务平台，商业保险机构按双方签订的协议，参与城镇医疗保险经办机构日常管理服务。

其它符合国家医疗保险规定、适合商业保险参与的医疗保障项目，可根据实际需要，由人力资源社会保障部门商有关部门同意后，纳入商业保险参与范围。

三、健全商业保险参与城镇医疗保障管理服务运行机制

（一）引入竞争机制。通过招标或议标方式，确定商业保险合作对象。

（二）完善合作机制。以签订服务协议的方式，明确医疗保险经办机构与商业保险合作机构双方的责任、权利、义务及违约处罚办法，搭建合作服务平台，发挥商业保险经办服务资源和专业人才资源的作用，降低政府运营成本，为参保人员提供“一站式”服务。

（三）建立激励机制。商业保险提供有偿服务，商业保险机构承保城镇基本医疗保障管理服务项目后，对超出承保额的合理超支部分实行合作双方分担机制，结余共享。

（四）推行担保机制。实行商业保险参与合作缴纳保证金制度，商业保险机构的上级机构要承担担保责任，确保参保人员医疗待遇按时足额支付。

（五）健全监管机制。人力资源社会保障、财政、监察、审计等部门要强化协作配合，认真履行职责，共同监督商业保险参与医疗保障管理服务工作。

（六）完善调整机制。定期对商业保险参与医疗保障管理服务工作运行情况进行分析，适时进行政策调整，确保实现互利共赢，促进城镇医疗保障管理服务工作健康发展。