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医学生思维培养思考

1医学思维的概念及培养现状

医学思维是指在医学实践、临床以及研究中,基于医护人员感性认识基础上,经过思考、概括而反应的理性认识[1]。广义上是指客观认识生命与健康的原理,是集方法和模式于一体的思维。医学思维对于医学生的成长和职业生涯发展有重要作用,但医学教育制度并未专门关注医学生思维培养,且培养过程中医学思维并未得到足够的重视。医学教育历来强调自然科学知识的学习,虽然近年来加大对人文素养的关注,但仍未独立设置医学思维培养的课程。而将医学思维培养与自然科学知识学习的融合,主要依赖于教学实施者的言传身教和零散的医学实践接触,难以系统、合理地引导和培养医学生的医学思维,有悖于培养初衷[2]。

2当代医学生医学思维培养的短板

2.1思维观念缺乏整体性。大部分医学课程的知识点多且序贯性差,常导致医学生对于医学缺乏整体认识,造成学习过程中难以从高层面上对医学知识进行理解。而国内外医学教育都在积极推动从基础到临床的器官-系统课程整合尝试,是现行分科过细的医学课程割裂其内在联系和整体性,并一定程度上影响思维整体性培养的一种佐证。2.2思维模式限于被动性。随着科技的发展,医学已从宏观发展到微观,涵盖的领域越来越广。虽然标准化路径的不断推进规范大部分疾病的诊治流程,但医学生仍需积极的思考和灵活的思路,以便处置千变万化的临床现状。由于经过长期灌输式、“填鸭”式的教学和应试教育,医学生对学习的热情和主动性在一定程度上受到影响[3]。另一方面,医学发展迅速,而教材更多依赖于经典理论,更新相对滞后,如果无法积极主动学习涉猎多方面知识,会导致部分学生对于新理论、新知识的接受过于被动。2.3思维方式存在局限性。医学因其特殊性,更贴近专科教育,尽管许多医科院校合并成为综合性大学的医学系,但由于课时长、压力大,医学生并没有更多时间去广泛涉猎,并且我国不像欧美国家一样实施预科教育的培养模式。从格式塔学派的认知主义学习理论看来,医学生局限的思维方式不利于今后全面发展[4]

3医学生应重点培养的思维品质

针对上述存在的问题,本研究进行一些反思,并进一步探讨在医学生成长中需要培养以下几种比较重要的思维品质。3.1整体思维。要求分析事物内在的逻辑性,以全面的视角把握对象。对于疾病的认识,大多数人停留在局部和表征的阶段,但疾病本质是一个全身过程,各个系统密不可分。从内部外部、结构功能等方面综合分析,有助于准确认识疾病[5]。临床上,如治疗不可逆盲的眼底病,常只进行眼底病专科诊治,这样容易忽略基因、免疫、环境、精神心理因素等多方面病因,导致治标不治本[6]。作为系统性学科,除专业属性外,医学还有社会。属性的一面,主要表现在决定临床医疗服务效果的一些非技术性要素,如人文素养的提高。总体而言,整体思维涵盖面广,基础知识、临床、科研都需要通过整体思维分析。3.2创新思维“定势”是人在长期活动中形成的稳定行为模式,表现为遇到类似情形时自觉反应出相同的心理状态,而医学研究缺少突破性的成就便在于定势思维的阻碍。创新作为探索解决医学问题的创意过程,能有力摆脱定势思维。但不是简单的创造与发现,还包含评估、批判、质疑能力的综合发展[7]。创新的形式多种多样,可以有“创造”“借鉴”“迁移”和“整合”等多种表现。就迁移而言,研究西地那非治疗心血管疾病的过程中,意外发现其引起阴茎勃起的作用,合理迁移后,成功研发了“伟哥”[8]。此外,像英国科学家研究发现肠系膜是一种器官,打破经典解剖学的观点[9],改变人们的认知。作为不断发展的一门学科,医学领域不断涌现新的技术、方法和理论,比如3D打印移植器官,以及新诊疗模式的研发都给医疗带来极大的便利。创新思维的培养,能帮助医学生开拓思想,杜绝盲从,推进医学的发展。3.3逆向思维。又称求异思维,旨在敢于“反其道而思之”。对于某些特殊复杂问题,从结论往回推,逆向思考,或许会使问题简单化。但逆向思维最难的是打破常规,不走寻常路。医学是一门将理论用于实践,再由实践支持理论的科学,但医学生对其理解却仍停留在由因到果的阶段,逆向思维的培养能够加强医学生对医学的全面理解,摆脱认知局限性。同样,逆向思维能够引导人们从不同角度看待、解决问题。比如利用逆向思维的发明创造:骨创伤出血较多是因为骨髓内的血窦通透性大,发明者利用这个特点,发明了骨内输液器,从而在静脉塌陷时,使液体通过骨髓迅速融入血液循环而抢救生命[10]。又如传统的口腔修复方式只有当修复体植入口内时,才能看到修复效果,而逆向思考,基于修复最终状态和患者需求为导向,通过各种技术和阶段导向性分步实施,也可以达到满意效果。3.4辩证思维。是指按照唯物辩证法,在联系发展中把握对象,在对立统一中认识事物。健康状态本身就是一种动态平衡,机体免疫和致病因素,孰强孰弱都会引起疾病的发生。中医阴阳学说中的对立制约、相互依存转化都是对于辩证思维的诠释。进入临床,医学生更应该用辩证思维去分析疾病的现象与本质。比如目前对女性冠心病的特点认识不全,临床上常出现诊断及治疗的不足。但通过辩证分析,医师能够了解女性冠心病症状、危险因素、诊断,以及机制中矛盾普遍性与特殊性关系,在具体情况发生时方能做出正确的判断[11]。3.5个性化思维是一种结合理性逻辑和感性经验互补的思维方式,有着具体情况具体分析的内涵。在各种标准化路径、医疗指南等规范诊疗流程和技术标准中都有所体现,如不同国家、地区的诊断标准尽管大。致相同,但因疾病的区域性,仍会有所差异。医疗实践面对患者个体时,对疾病诊断和疗效判断是单称判断(即“个体判断”)。因此,临床医师在实践个体化医疗中,应杜绝机械看待每个患者或者每种疾病,尽可能多地为患者进行个性化的最佳诊治。比如在高血压的治疗上,遵从目前推崇的“生物—心理—社会”的医疗模式[12],考虑患者年龄性别、心理状态、靶器官损害严重程度等个体情况,选用适宜的降压药物,以达到最佳的治疗效果[13]。

4医学思维培养的解决方法

4.1更新教育理念。推动新的医学变革医学教育处在不断改革中,但成效有待评估,但不可否认在医学思维培养中,教育理念的更新至关重要,主要包括:①安排低年级学生早期接触临床,设置专门的指导老师,帮助医学生及早产生对医学系统性的认识与了解。②在具备基本知识架构基础上,进行课程整合教学,帮助医学生建立系统的知识体系,避免因学科内容过分精细造成知识点分散,同时解决内容重复、学时多、负担过重的问题。③鼓励学生多参与交流互动,进行跨学科、多领域引导,打开医学视野。4.2改革教学方法。激发学生主观能动性4.2.1翻转课堂。开展以学生为中心的课堂教学,并把主动权交给学生,以培养学生的综合思维能力。4.2.2采取PBL、TBL的病例情景模拟教学可以通过模拟临床对问题进行解决的过程,将病例从单一到综合、简单至复杂、典型至非典型进行分析,让学生对同一病例产生不同的想法,训练上述所提到的医学思维。4.2.3依托信息化手段。成为没有围墙的大学将电子化信息化的特色逐渐融入课堂教学,采取新的教学模式———翻转课堂。鼓励学生使用慕课,拓展除医学以外的知识面,帮助培养学生学习兴趣。此外,开展轻松、自由的探究式课堂,也有助于医学思维进一步强化。4.3改良考核体系修订评价标准。传统的考核过于强调对医学生理论知识的考查,设置的问题往往有较强针对性,并不侧重考核学生对于知识的灵活运用情况。在实际操作中,可以尝试通过在考卷中适当加入需要综合考量的情境,设置开放性试题等方法对学生的医学思维进行考核或者对学生进行分模块考核,比如将考核分为理论考核、实践参与、创意比拼等模块,督促学生在学习过程中不断思考、体会与反思,弱化以往应试教育中考试成绩所占的比重,以激发学生对于医学本身而非考试的兴趣。

5小结

医学思维作为影响医学生素质与能力提升的一种软实力,对于医学生的成长与发展必不可少。然而目前医学教育上对于医学思维的培养意识有待加强,系统并不完善,应加强包括整体思维、创新思维、逆向思维、辩证思维和个体化思维在内的五种医学思维训练,需要在实际工作中进一步实践和探讨。

作者:张孟春 陈锴 纪涛 单位:1.第二军医大学海军医学系学员队 2.第二军医大学学员旅学员十队 3.第二军医大学训练部教务处

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