腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤探究论文

时间:2022-03-02 10:15:00

腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤探究论文

1资料与方法

1.1一般资料本组11例患者,男10例,女1例,年龄27~68岁,平均41.6岁。术前诊断除1例为胆囊多发性息肉外,其余10例均为胆囊结石伴胆囊炎,其中急性胆囊炎6例,慢性胆囊炎2例,萎缩性胆囊炎2例。11例均有反复发作的右上腹部疼痛、发热等病史,病程6个月~15年。上腹部B超提示胆囊壁毛糙、增厚、边缘不清,胆囊腔内可见结石或息肉,后伴减弱回声。

1.2手术方法本组患者均在气管插管全麻下进行,采用的手术方法有四戳孔法和三戳孔法。四戳孔法于脐部做第一孔,造气腹后插入10mm套管,直视下在剑突下、右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下分别插入10mm和5mm套管。三戳孔法则省弃右腋前线肋缘下的戳孔。细心解剖Calot三角及胆囊颈部淋巴结,牵拉胆囊用力适度,防治胆管撕裂及钳夹时损伤胆管。避免过多的向肝外胆管方向解剖,精心处理胆囊管和胆囊动脉,取出胆囊后细致辨认有无其他胆管开口。

1.3损伤类型及原因按损伤机制分机械伤9例,热灼伤2例。按损伤部位分右肝管5例,右副肝管2例,均为小破裂口,致伤原因为右肝管在肝外游离段较长,胆囊因反复炎症与右肝管粘连致密,分离时撕裂。肝总管2例,其中1例因急性胆囊炎术中渗血严重,勉强解剖三角,电凝传导热灼破肝总管侧壁;另1例损伤左右肝管汇合部,破裂口较大,其损伤原因为胆囊萎缩、结石嵌顿于胆囊管与肝总管之间(Mirizzi综合征),Calot三角粘连严重,呈“冰冻化”,分离时电灼致伤。胆总管2例,其中横断伤1例,损伤原因为胆囊管低位汇合,分离位置偏低,把游离过长的胆总管当作胆囊管处理。

1.4胆管损伤的处理本组病例均在术中及时发现,中转剖腹手术。对于胆管小破裂伤者以5-0Vicry线横向整形缝合,在胆总管上另行戳口放置T管支撑3个月。对于左右肝管汇合部较大破口损伤者,分别行左右肝管切开整形及肝管空肠内引流术。对于胆总管横断伤者,行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术并置T管支撑引流,T管放置时间不少于3个月。

2结果

手术均获成功,11例均放置T管减压支撑引流,小破口伤者放置3个月,胆肠吻合后放置T管者,放置3~6个月,经造影证实胆道通畅、无胆管狭窄后拔管。随访6个月~12年,无胆管狭窄、继发性结石等并发症发生,优秀率(无任何症状)81.8%,良好率(偶有胆管炎症状)18.2%。

3讨论

腹腔镜胆囊切除术与传统开腹胆囊切除术相比具有创伤小、对腹内脏器干扰少、恢复快及住院时间短等优点,但出血、胆漏、胆管损伤(撕裂、横断、夹闭、电灼伤)仍然是LC术后常见的并发症,亦是LC中转开腹(包括延期开腹)的主要原因。

3.1 胆管损伤的原因

3.1.1解剖变异如胆囊管过短或缺如,特别是在病变情况下胆囊颈部与胆总管粘连时,术中误将胆总管作为胆囊管而切断,或在分离颈部和壶腹部时易损伤粘连的胆管前壁或侧壁;与胆总管并行低位开口于胆总管下段的胆囊管,未解剖清晰即行钳夹切断会造成胆总管的损伤;或胆囊管汇入走行位置低的右肝管,在分离胆囊与肝门的结缔组织时可将右肝管切断;而在结扎胆囊管过于靠近胆总管时,可结扎部分胆总管侧壁而致狭窄。本组中最严重的1例胆总管横断伤就是因为胆囊管与胆总管并行并低位开口,未解剖清楚即上钛夹横断,不得以行胆肠吻合,增加了患者的痛苦,教训深刻。

3.1.2病变程度急性胆囊炎:浆膜充血、渗出、壁水肿、组织脆弱,胆囊三角解剖欠清。萎缩性胆囊炎:壶腹与肝总管粘连,壁纤维组织增多、增厚、硬化,腔内充满结石,胆囊三角封闭。肝硬化并胆囊结石:肝门区及胆管周围往往被曲张的静脉所包绕覆盖,术中止血困难。我院1例急性胆囊炎行急诊LC,术中渗血多,勉强解剖Calot三角,电凝传导热灼破肝总管侧壁,被迫行修补+T管引流。另1例胆囊萎缩伴Mirizzi综合征,Calot三角纤维化瘢痕形成,电灼伤及左右肝管汇合部,术中即见大量胆汁流出,经肝门部胆管整形+胆肠吻合后治愈。

3.1.3技术和人为因素麻醉不完善、术野显露差、术者经验不足、基本功不扎实、术中操作不当、盲目自信等是造成LC胆管损伤不可忽视的因素,在LC开展初期更属高发。初学者经验不足,LC时将胆囊向右上方牵拉过度致使胆囊三角解剖位置改变,肝总管与胆囊管夹角变小,易误将肝总管或胆总管、右肝管当成较长的胆囊管钳夹或剪伤;或是分离Calot三角时遇到出血,手术视野显露不清,盲目电凝或乱上钛夹亦易造成胆管损伤。

3.2胆管损伤的类型

3.2.1Bismuth分型[2]Ⅰ型:左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度≥2cm;Ⅱ型:左右肝管汇合部下方肝总管残端长度<2cm;Ⅲ型:左右肝管汇合部完整,左右肝管系统相通;Ⅳ型:左右肝管汇合部损伤,左右肝管系统被隔离不相通;Ⅴ型:Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型+右侧副肝管或迷走胆管狭窄,右侧副肝管或迷走胆管狭窄。

3.2.2Strasberg分型[3]Ⅰ型:进入胆囊床或胆囊管的小胆管切断后未结扎,伴有胆漏;Ⅱ型:副肝管损伤,两断端结扎,不伴有胆漏;Ⅲ型:副肝管损伤,一侧断端未结扎,伴有胆漏;Ⅳ型:胆管部分撕裂,伴有胆漏;Ⅴ型:左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度>2cm;Ⅵ型:左右肝管汇合部下方肝总管残端长度<2cm;Ⅶ型:左右肝管汇合部完整,左右肝管系统相通;Ⅷ型:左右肝管汇合部损伤,左右肝管系统被隔离不相通;Ⅸ型:Ⅴ、Ⅵ或Ⅶ+右副肝管或迷走胆管损伤。在临床实践中笔者认为Strasberg分型更适应于LC中胆管损伤的分型,本组Ⅳ型9例,Ⅴ型1例,Ⅷ型1例,利于指导术式的选择。

3.3胆管损伤的预防LC术中预防胆管损伤应注意以下几方面:(1)Calot三角的显露,牵拉胆囊壶腹部向右外侧牵引,方向与胆管长轴方向垂直,以便显露Calot三角;(2)胆囊管的解剖、分离,应先分离Calot三角的外侧腹膜后向胆囊管的后方分离,待胆囊管显露后再处理胆囊管内侧,避免误伤胆管;(3)Calot三角区的解剖,尽量钝性解剖,待三管显露清晰后再处理胆囊动脉和胆囊管;(4)胆囊管的离断,尽量无张力,以防止胆管牵拉成角;(5)离断胆囊管及胆囊动脉时应用剪刀锐性离断;(6)创面胆囊床的处理,创面应地毯样电凝,以避免迷走胆管漏;(7)术后仔细解剖胆囊,及时发现胆管损伤;(8)解剖不清尽早中转开腹。笔者认为下列情况下应果断及时中转开腹:(1)难以控制的动脉出血,或大量静脉出血难以止血,使术野显示不清;(2)发现或疑有胆管、肠管损伤;(3)腹腔粘连严重,进腹困难者;(4)胆囊三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连难以分离者;(5)不能辨认正常解剖关系,或发现有解剖异常者;(6)发现与胆道无关而需手术处理的病变。

3.4胆管损伤的处理对于LC所致胆管损伤强调早发现早处理,应根据损伤时间、部位、程度选择合适术式[4]。(1)胆管修补+T管引流术:适用于术中电灼伤、肝总管或胆总管破口在3mm以下者,胆管破口若单纯行一期缝合会因组织水肿和愈合不良而致胆道梗阻、胆漏和后期的胆管狭窄,因此强调放置的T管在管腔内通过缝合处1.5cm。若系部分胆管壁>1.5cm的毁损性损伤难以有效修补时,可局部切除,做Kocher切口游离和松解胰头十二指肠区,再行对端吻合,或用自身组织片修补,并行T管支撑引流;(2)胆管-空肠Roux-en-Y吻合术:适应于术中发现胆管损伤严重或胆管横断者,因常伴胆管壁组织的缺损和钛夹的钝挫伤而不宜行对端吻合,可切开近端胆管,必要时整形备大口径与空肠行Roux-en-Y吻合,重建胆肠通路,吻合口内放置支撑管,注意胆肠吻合时用无创伤线缝合,做到吻合口处无张力、黏膜对黏膜、吻合口两侧血运良好,T型管不宜过粗,支撑时间3~6个月。本组2例行胆肠吻合者随访数年均未出现胆管狭窄、继发泥沙样胆管结石等远期并发症,患者生活质量良好,关键在于术中即期发现胆管损伤、处理得当。

总之,LC胆管损伤的关键是预防[5],腹腔镜手术者应具备熟练的操练技巧,清晰的胆管解剖知识,精细分离以便做到只离断那些毫无疑问且能最终辨认的组织结构,以及及时正确中转开腹的理念,尽量使胆管损伤降低到最小程度。一旦发生胆管损伤,应尽早明确分型和采取措施,及时正确的处理可减少患者的远期并发症,提高患者的生活质量。

【参考文献】

1黄晓强,冯玉泉,黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症(附39238例分析).中华外科杂志,1997,35(11):654-656.

2BismuthH,MajnoPE.Biliarystrictures:classificationbasedontheprinciplesofsurgicaltreatment.WordJSurg,2001,25(10):1241-1244.

3StrasbergSM,HertlM,SoperNJ.Ananalysisoftheproblemofbiliaryinjuryduringlaparoscopiccholecystectomy.JAmCollSurg,1995,180(1):101-125.

4.王琦,张训臣.腹腔镜胆囊切除术并发高位胆管损伤的防治要点.肝胆外科杂志,2004,12(4):290-292.

5高瑞岗,张雪松,李奎,等.腹腔镜胆囊切除胆管损伤的预防及处理.中国普通外科杂志,2002,11(10):584-586

【关键词】腹腔镜

【摘要】目的探索腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)致胆管损伤的防治策略。方法回顾性分析1991年6月~2005年11月我科施行的138595例腹腔镜胆囊切除术中发生11例胆管损伤的原因及处理措施。结果本组9例小破口损伤(破损范围在3mm以下),行可吸收线一期修补及T管引流;2例破损严重者行胆肠Roux-en-Y吻合术。随访6个月~12年,无胆管狭窄、继发性结石等并发症发生。结论解剖变异、病变程度、术者的责任心和技术因素是LC致胆管损伤的主要原因。胆道损伤应及时发现,根据分型正确处理,以达到满意的预后。

【关键词】腹腔镜;胆囊切除术;胆管损伤