我国新农合医疗制度监管策略

一、我国新型农村合作医疗制度发展过程中存在的问题

（一）筹资机制不健全，筹集资金难管理成本大

我国的新型农村合作医疗制度的筹资机制不健全，筹资经费缺乏，这都是因为一是农民对于新农合的认识不够；二是一些地方政府的筹资机制不健全，而且乡镇企业等农村社会经济社会团体的新农合筹资机制尚未建立起来。同时，新型农村合作医疗制度的资金管理成本过于高，新农合存在的普遍问题是筹资水平低下，成本高，工作难度大。

（二）经办机构管理能力较为薄弱

1、经办机构编制欠缺，任务量大效率低。2、经办机构工作经费缺乏。3、审核人员素质亟待提高。人员工作关系长期得不到落实，影响工作顺利开展。

（三）新农合宣传有待提高，补偿流程有待优化

在新农合制度的宣传普及教育过程当中，采取的主要形式是以纸质的文件发放到各个乡镇卫生所和医疗机构，而不是向广大农村居民普知。种种现象表明，“新农合”的宣传还不是很到位。在“新农合”的制度层面上，没有足够的说服力来推动农民参保。一方面，农民对保险的原理认识的不够到位。另一方面，缺乏对农民危险意识的加强宣传。

（四）定点医疗机构的监管比较困难

有两个因素，一是一些医疗服务机构不遵守和做理疗的基本药品目录和诊疗目录，胡乱开药，且缺乏监督手段；二是一些乡镇卫生院和县一级的医院操作规程不规范，用药、检查、不合乎规范，监管十分薄弱。

（五）新农合管理目前尚无法可依

虽然新农合制度已在全国覆盖，但是其运行、监管尚没有律法规对照，审核方案亦没有科学的模式。乡镇和地方合医办经办人员更换频繁，政策制定容易因领导者的调任而变更，不利于新农合制度的长远发展，而且，建立在三方基础上的新农合制度并没有得到法律上的确认，违法行为也不能及时查处，使得新农合基金受到了威胁。

二、完善我国新型农村医疗保险制度的改革思路与对策

（一）加快“新农合”法制化建设进程

新农合的开展缺乏法律规定的保障，是在农民自愿的基础上建立的。只有在完善新型农村合作医疗制度的前提下在制定新型农村合作医疗法律制度的保障下，才能使新农合基金得到切实保障。如果以后能建立一个类似保险公司的，具有投资、管理、实施等融为一体的部门，将会对新农合在农村的广泛建立，和新农合基金的保值增值具有建设性的意义。

（二）逐步建立稳定的合作医疗筹资体制，保障基金运行安全

一是强化基金管理。实行基金封闭运行，专户储存，专款专用，收支分离，用拔分离。二是优化机构设置。区合管中心内设业务室、档案室、稽查室、财务室、审核室和办公室六个科室，分别负责全区合作医疗的费用审核，结算补偿，报表统计等工作。三是完善业务流程。按照“简化程序，方便群众”的原则，对定点医疗机构报账实行定员（确定专职结报员）定时（统一结报时间）定点（统一在新农合管理结算中心）的“三定”结算方法。

（三）抓好宣传发动、做好农民参合工作

一是宣传引路，利用动员会、广播、电视和致农民朋友的一封信等多种形式宣传新农合政策，同时，利用宣传栏把所有参合农民住院补偿情况定期向社会公示，接受参合农民的监督。二是让干部跑路。为组织农民筹资参合，各级干部，特别是乡村干部走千家万户，道千言万语，耐心细致做宣传解释工作，上门收取参合资金。

（四）科学确定补偿标准，提高参合农民补偿率，提高新农合水平

根据省、市级补偿方案，结合近年农民住院医药费用和我区新农合基金承受能力，及时调整补偿标准、起付线及住院、门诊补偿比例。随着今年国家财政补助标准提高，要相应将省、市、区住院病人补偿比例以及门诊补偿比例在原基础上均提高，封顶线也应有所变化。门诊补偿由补偿比例也挺随之变化，让参合农民从新农合制度中获得更多实惠。

（五）多管齐下，加强定点医疗机构的监管

1、运用现代化技术手段，对定点医疗机构实行规范化管理。2、加强住院患者床头身份认定工作。3、对外伤病人的补偿做到公示化管理。4、加强对私立定点医疗机构的管理。

作者：赵璇工作单位：山西财经大学公共管理学院