新农合医疗制度对农牧民需求的影响

一、新农合制度对医疗需求方———农牧民的影响

（一）农牧民参与新农合的状况

1.农牧民参与水平及其原因

截至2007年底，调查样本乡镇（苏木）全部实施了新型农村合作医疗制度，覆盖率为100%，农村牧区居民参合率为89.15%，并且自愿参加新农合的比例超过了95%。这表明，农牧民对实施新农合制度存在着潜在的需求，新农合制度的推行得到了农牧民的基本认可，农牧民具有较高的参与积极性。尽管农牧民的新农合参与率较高，但仍有近10.85%的农牧民没有参加新农合。研究和探讨究竟哪些因素制约了这些农牧民参加新农合，对于新农合制度的推广和普及具有重要意义。根据调查表明，制约农民参加新农合的因素大体可以归为三类：一类是农民自身因素导致农民放弃参加新农合，另一类是新农合制度设计上的问题制约了农民参加，还有一类是其他原因。农牧民由于自身原因而放弃参加新农合的比例为36.96%（见表2）。其中，19.57%的农牧民因为平时比较健康、很少生病而放弃参加新农合，这部分农牧民的平均年龄在36岁。由此可见，在自愿参加的制度下，新农合存在着一定程度的逆向选择行为，即身体健康的年轻人往往会放弃参加新农合；15.22%的农牧民因已经参加了公费医疗、学生意外伤害保险等其他健康保险而没有参加新型农村合作医疗；只有2.17%的农牧民因为经济困难而没有参加新农合。相比之下，农牧民由于新农合制度设计不完善而未参加新农合的比例较大，达到45.65%（见表2）。其中，8.70%放弃参加新农合的农牧民认为报销手续太复杂，为了报销有限的医药费农牧民需要花费较多的时间成本，从经济上来说不合算。对上缴的新农合费管理不信任而不愿意参加的比例为4.35%，这主要是因为在以前的合作医疗实行时期，很多地方都出现了挪用农村合作医疗资金和农牧民交钱、干部吃药的问题，这严重损害了农牧民的利益，影响了农牧民对新农合的信任。还有2.17%的农牧民认为新农合指定的村诊所、乡卫生院或县医院的药品价格和医疗服务价格比其他医疗机构要高，虽然新农合对部分医药费进行报销，但最终从新农合受益的不是农牧民而是医疗机构。由于在外地打工或工作而放弃参加新农合的农牧民工所占比例最大，达到19.57%。这主要是由于大部分实施新农合地区规定仅补偿在本旗县内指定的旗县医院、乡卫生院或村诊所看病发生的医疗费用，到旗县外就医所发生的医疗费用需要旗县医院开具相应的转诊手续才能予以补偿。而农村牧区许多外出务工农牧民是到外旗县、甚至是到外省市务工，需要花费一定的时间成本和经济成本。另外，有17.39%的农牧民因为年龄太大、病情太重或因年龄太小不符合新农合医疗条件等原因没有参加新型农村合作医疗。综上所述，农牧民不愿意参加新农合既有农牧民自身的原因，也有新农合制度设计上的原因，然而，新农合制度本身不完善则构成了制约农牧民参加的主要原因。

2.农牧民对新农合制度的认知程度

一项新政策实施的前提条件是参与各方对政策本身有充分的了解。新农合医疗的目的在于通过对农牧民医疗开支的补偿来减轻农牧民由于医疗支出所带来的经济负担。因此，农牧民对新农合制度的认知在很大程度上体现为农牧民对新农合补偿范围的认知程度。农牧民了解新农合的主要途径是乡村干部的宣传，其次是电视、广播及报纸等媒体的宣传。调查发现，新农合制度在运行过程中面临的一个突出问题是，农牧民对本旗实行的新农合的补偿类型和补偿范围的理解与政策宣传的内容存在偏差。根据新农合的政策文件，在所调查的样本村中，参加新农合的农牧民可以报销门诊费和住院费。然而，根据对农牧户的访谈，7%的农牧民认为，他们参加的新农合仅能补偿门诊费；25%的农牧民认为，仅住院费能够报销；57%的农牧民回答，门诊费和住院费都可以报销；还有近11%的农牧民说不清楚合作医疗到底能补偿门诊费还是住院费（见表3）。由此可见，今后应该进一步加大宣传力度，提高宣传的效率。

（二）新农合制度对农牧民医疗行为的影响

将所有被调查农牧民分为两组：未参加新农合的农牧民和参加新农合的农牧民，对比新农合制度对农牧民医疗行为的影响。比较两组农牧民病重应住院而未住院的原因发现，未参加新农合的农牧民中，60%应住院而未住院的农牧民未住院是因为经济困难；而已经参加新农合的农牧民，因为没有钱而放弃住院的农牧民的比例为35%。这表明，新农合制度可能在一定程度上能够帮助农牧民减轻医疗支出负担，提高农牧民的就诊率和住院率。然而，在对参加新农合农牧民的医疗总支出的来源结构分析后发现，从新农合得到的补偿占农牧民医疗总支出的比例较小。从表4看出，参加新农合的农牧民人均的医疗总支出为953.94元，这其中绝大部分是靠自家收入或积蓄来支付的，占90%；靠借钱或贷款来支付的部分占6%；而从新农合报销的医药费平均每人只有约24元，仅占人均医疗总支出的2.52%。如果将报销费用额度最高的一个样本去掉后再平均，参加新型农村合作医疗的农民平均每人仅能得到10元的补偿，这个水平与农民交纳的新农合费基本相当。造成这种情况主要是由于新农合制度处于起步阶段，为了避免新农合基金出险，使其可持续运行下去，各地严格控制报销额度，积累资金。然而，这种控制报销额度的做法使新农合对农牧民的补偿比例过小，长此以往，必将降低农牧民参与新农合的积极性，影响新农合的可持续发展。

（三）新农合制度对农牧民基本经济生活的影响

1.对消费及储蓄的影响被调查的参合农牧民储蓄目的主要是：为子女、养老、大病预防、盖房或其他。分析中发现，农牧民的储蓄目的“为子女”的比例高于“大病预防”的比例（见表5）。这在某种程度上也反映了农牧民的健康价值观相对低下，可能更关注解决常态基本生活保障。在关于农牧民参加新农合后的消费与储蓄问题上，65.00%和67.50%的人都没想过在参加合作医疗后增加其他消费、减少储蓄，这反映出有相当多的农牧民对新农合持观望态度，并认为新农合报销金额有限，不能解决自己看病的问题（见表5）。2.对家庭经济状况及收入的影响在“实施新农合后，你们村因病致贫、因病返贫现象是否减少”这一问题上，有28%的人认为“是”，4.5%的人认为“否”，67.5%的人“不清楚”。在“您认为合作医疗能减轻、缓解农民因病致贫、因病返贫问题吗?”有42%的人选择“能”，8%的人选择了“不能”，50%的人则选择了“说不清楚”（见表6）。这两项调查一方面充分说明目前有相当数量的农牧民对实施合作医疗的效果仍然抱持疑、观望的态度；另一方面也表明新农合要达到制度预期的主要目标———减少农民“因病致贫、因病返贫”问题，仍需要不断完善新农合制度的建设，以保持新农合制度的可持续发展。

二、存在的问题

第一，在农村牧区，由于存在各种各样的需求群体，例如儿童、老年人、外出打工农牧民等，较之其它群体新农合的实施效果分析来说，外出打工农牧民的医疗卫生保障问题更加突出。对于这些农牧民来说，回乡就诊的成本较高，他们往往放弃参加新农合，而目前城市医疗保障体系又没有将其纳入保障范围内，从而他们被置于了医疗保障的真空地带。第二，农牧民对新农合医疗补偿政策的理解在不同程度上存在偏差。第三，新农合的补偿比率较低，对农牧民的收入、储蓄及支出影响不显著，对减轻农牧民医疗支出负担的作用十分有限，长此以往，会削弱新农合制度对农牧民的吸引力，影响新农合的可持续性。

三、完善新型农村合作医疗制度的建议

（一）加大偏远农村牧区新农合制度的建设投入

农村牧区，存在对旨在减轻农牧民医疗负担的新农制度的需求。鉴于偏远农村牧区对新农合制度的需求较强，今后应当给予偏远贫困农村牧区更多的投入，加强其新农合制度的建设。在具体操作中，可以考虑在中央和省扶贫资金中划出一块专门解决贫困地区的合作医疗补助，解决农村牧区困难群体的参合。

（二）关注进城农民工医疗保障问题

对于外出打工农牧民工来说，目前城市医疗保障体系没有将其纳入保障范围内，医疗卫生保障问题非常突出。因此，今后应更加关注进城农民工的医疗保障问题，为农牧民工建立方便快捷的绿色通道。

（三）提高宣传效率，增强信息透明度

一方面要加强对新农合政策的广泛宣传和实施，提高宣传的效率；另一方面，应当不断增强新农合补偿信息的透明度，让农牧民对所享受的医疗服务真正消费了多少、新农合补偿了多少、新农合如何进行补偿等关键问题心中有数，从而使农牧民正确理解新农合的补偿机制，以使农牧民的切身利益真正得到保障。

（四）合理加大补偿力度

做好新农合基金的支付测算工作，在保证新农合基金不出险的情况下，确定与经济发展水平相适应的筹资水平和补偿标准，尽量提高补偿比例，提高保障力度，让农牧民真正从新农合制度中受益。

作者：李俊英工作单位：内蒙古财经大学工商管理学院