医疗制度发展战略探索

2010年3月27日自治区出台《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》，标志着新疆医药卫生体制改革工作全面展开。在中央和各级政府大规模地投入新疆医改的背景下，作为农村医疗保障主体的新农合制度面临着新的发展机遇。麦盖提县位于新疆西南部，目前全县总人口203949人，其中农业人口162508人，占总人口的79.68%，是典型的农业大县;有维吾尔、汉、回、乌孜别克等民族，其中维吾尔族占总人口的近90%。1958年，麦盖提县借鉴内地省区创办农村合作医疗的经验，在巴扎结米乡、央塔克乡进行试点并取得初步成效。1959年开始在全县推广合作医疗制度。2003年启动新农合试点，并于2009年率先实行门诊统筹，将糖尿病、高血压、心脏病伴心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿类疾病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、精神病、克汀病、再生障碍性贫血、慢性阻塞性肺气肿、肝硬化等13种慢性病纳入门诊统筹范围。麦盖提县新农合制度实施以来，取得了一定成效，在喀什地区被称为“麦盖提模式”，但由于经济发展相对落后以及新农合本身制度设计上的缺陷，这一制度还需进一步完善。

一、麦盖提县新型农村合作医疗制度的成效

1．新农合各项制度逐步规范化

在农村实施新农合制度，一方面可以通过转移支付向农村绝对贫困人口提供医疗服务，提高农民的素质和抗风险能力，从而打破贫困恶性循环的链条;另一方面可以使城镇化进程远远滞后于非农化和工业化进程以及国民经济的发展这一现象得到改进。①为贯彻《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》精神，落实《国务院关于医疗卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)》，2009年7月卫生部等五部门印发了医改配套文件《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》，逐步缩小城乡居民之间的基本医疗保障差距，进一步调整和完善统筹补偿方案，强化基金监督管理。据此，2010年2月麦盖提县制定了《麦盖提县新型农村合作医疗制度实施方案》。从2010年起，新型农村合作医疗人均筹资标准为:每人每年不低于160元，即中央财政每人每年补助60元，自治区财政每人每年补助80元，县财政每人每年补助10元，农民缴费每人每年10元;起付线标准为乡(镇)卫生院50元，县级医院150元，地区及自治区医院500元，年累计封顶线为24000元;每次住院的医疗费报销扣除各级医院的起付线后，按比例报销，乡级医院为80%、次平均住院费用不超过1000元，县级医院为65%、次平均住院费用不超过1600元，地区级医院为50%、自治区级医院为40%;高支付限额提高到农民年人均纯收入的6倍以上;各级定点医疗机构对65岁以上老年人和领取计划生育“两证”的家庭实行倾斜政策，对其所发生的医疗费用补偿可高于正常比例5个百分点。在制度建设上，实行收费价格公示和费用清单制，接受物价部门和群众监督，增加收费透明度;进一步规范医疗机构药品集中招标采购，降低药品成本;建立了乡镇卫生院会计核算中心，规范财务收支行为。

2．农民参合率、受益率逐步提高

麦盖提县新农合从2003年开始试点，2004年农业人口121127人，参合人数76427人，参合率为64%;2009年参合人数153795人，2010年参合人数166177人，参合率都达到100%。新农合的实施使参合农民获得了更好的医疗服务。

3．乡村卫生基础设施建设得到加强

为了贯彻国务院和自治区《关于加强农村卫生工作的决定》，麦盖提县坚持把卫生工作的重点放在农村，从政策、资金、项目等方面继续向农村倾斜，不断改善农村卫生工作薄弱的状况。2009年麦盖提县希依提墩乡开展了乡卫生院业务骨干培训、乡村医生急诊急救知识培训共计39人次，麦盖提县央塔克乡卫生院近年来引进200毫安X光机、血球分析仪、半自动生化仪和尿十项等医疗器械，开展了肝功、肾功、血糖、血脂等一系列检查项目;目前，央塔克乡24个行政村有22个建立了村卫生室，免除了乡卫生员的义务工，落实了每人每月80元的财政补贴;人员、房屋、基本办公设备健全，目前有10个村卫生室开展了诊疗工作，实行乡村一体化管理体制，药品实行集中采购、统一配发，在保证药品质量的同时降低了虚高的价格。

二、影响麦盖提县新农合医疗制度可持续发展的问题

1．低收入人群新农合医疗服务利用率低

由于政策宣传还不够深入，加上农民的文化程度普遍不高，对新型农村合作医疗中看病、报销的有关规定缺乏足够的了解，对于不同级别医院的就诊报销比例差异也缺乏了解，使新农合医疗服务利用率降低。依据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，医疗救助对象主要是五保户、低保户以及其他特困户。笔者在实地调查中，很多真正有困难的农民诉说多次申请也拿不到低保，一部分边缘人群无法享受医疗救助。另外，没有达到医疗救助标准的这一部分困难群众医疗服务利用率也较低。最低一档的乡(镇)卫生院50元的起付线，对于那些生活都有困难的家庭来说，依然是个不小的负担，小病往往拖成大病;如果患了大病，贫困群众也无力先行垫付巨额的医疗费用，而封顶线只有24000元，参合贫困农民自己支付的部分在没有二次救助的情况下，根本无力支付。看病难的问题没有得到实质性解决。另外，在普查中，我们发现部分少数民族妇女因为各种原因对一些妇女病拖着不治疗，这里既有传统文化和宗教观念的影响，也有经济方面的原因。

2．新医改实行后新农合筹资机制有待改善

新农合制度的推行以农民自愿参加为原则，特别是少数民族农民收入不高，支付能力不强，缺乏风险意识。虽然各乡建立了“新农合资金征收小组”，但成员主要还是乡村干部，他们挨家挨户去做思想工作，动员群众参加，已参加的续缴新农合资金，筹资成本太高。个人缴费、地方政府补贴、中央补贴的筹资顺序，可能导致发生虚报参合人数套取上级政府补贴资金的行为。到2010年底，自治区实施国家基本药物制度试点的县(市、区)扩大到60%，到2011年，初步建立起自治区国家基本药物制度。在国家零售指导价格规定的幅度内，自治区人民政府根据招标形成的统一采购价格、配送费用及药品加成政策确定自治区医疗卫生机构基本药物具体零售价格。麦盖提县作为试点县，在全县范围内医疗服务机构同类药品、同批号、同厂的药品价格应同价。新医改县乡(镇)医院实行基本药物零差价后，县乡(镇)医院收入将大幅减少，地方政府财政压力将空前增大，如果地方政府无力支付大部分补贴，基层医院可能会把药费减少的收入转嫁到病人身上。试点地区的基层医疗机构取消的15%的药物加成，差价补偿由新农合和城镇基本医疗保险支付70%，市、县财政支付30%。要实现差价补偿，要么提高新农合的筹资水平，要么由政府财政负责。麦盖提县作为西部地区贫困县财政入不敷出，农民收入低，只能靠提高国家和自治区的新农合筹资比例才能解决这一难题。

3．新农合药品价格与用药目录问题

麦盖提县采取了一些措施控制定点医院药品和医疗服务价格，但定点合作医疗机构的部分药品价格仍高于市场药店。据调查，当前农村医疗费中药品费用一般占到70%左右，参合农民在获得新农合报销后所发生的医疗费用有时仍高于购买市场药店药品的费用，影响了农民参加合作医疗的积极性。如果定点医疗机构处方药物和检查项目超出基本药物目录和规定检查的项目过多，不少费用不能报销，将使农民的医疗负担得不到实质性的降低。2010年《麦盖提县新农合制度实施方案》规定，各定点医院应严格按照《自治区新型农牧区合作医疗用药目录》、《自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目目录》和《自治区新型农牧区合作医疗服务设施项目目录》执行诊疗行为，在2010年新的用药目录实行以前，截至2009年底，麦盖提乡卫生院用于新农合可报销药品目录为400多种，村级卫生室可报销药品目录为45种，可用药目录存在以下问题:药品目录范围过于狭窄，许多疗效好、价格低的常用药品未列入其中;药品品种不全，如儿科、皮肤病及抗菌素等方面的药品较少，品种单一;用药目录老化过时，许多不常用、不常见的药品，甚至厂商已停产的药品仍列入其中。

4．基层医疗服务水平有待提高

乡镇卫生院是新农合的定点医院，目前麦盖提县仍有部分乡镇卫生院医疗设备投入不足，村级卫生所医疗设备简陋。近年来硬软件建设虽然都得到加强，但仍然不能满足对群众医疗服务的需求。一是医疗服务人员不足，如央塔克乡卫生院住院病人最多时可达每日90多人，而正式职工却只有31人，医务人员加班加点没有休息日，存在医疗安全隐患。二是乡村卫生院医疗服务人员医疗技术水平不高，村医学习培训少，业务素质偏低，央塔克乡30名乡村医生至2009年底没有一名取得职业证书;希依提墩乡有村卫生室13个，现有在岗人员仅19人，而且50岁以上的有3人，现有4人至今还未取得村医资格证。村医不是国家医疗机构正式人员，补助待遇较低，平均每月收入在150～200元，导致脱岗离职现象时有发生。2010年8月开始，麦盖提县送乡村医生到喀什卫校培训，回来后签订合同并提高村医待遇，有利于缓解这一现象。三是偏远村的参合农民，由于路途遥远、交通不便，乡卫生院由于经费和人员的不足，无法开展巡视家庭服务，导致这部分参合农民的医疗服务需求不能得到满足。四是医疗设施相对落后，如乡镇医院在进行妇科检查、理疗、上药时没有阴道镜，给妇科病的诊治带来困难。

三、新型农牧区合作医疗制度可持续发展的路径选择

1．扩大医疗救助范围

新农合与医疗救助制度实施一段时间后出现了贫困农民对医疗服务的利用远远低于普通参合农民，五保户和贫困户在新农合中成为筹资的分母，在资金利用上出现了“穷帮富”的现象，①因此要加强新农合与医疗救助制度的衔接。有一部分真正困难的群众因为享受不到农村最低生活保障，因而也难以得到医疗救助。为了使这部分农民得到帮助，首先，要规范农村最低生活保障制度，明确规定申领条件，规范申领程序，严格审查和监督，切实做到符合条件者一个不漏，不符合条件者全都拒之门外，②杜绝应保未保现象，使最需要救助的人得到医疗救助。其次，扩大医疗救助范围，把最低生活保障的边缘人群纳入医疗救助的范围。民政部社会救助司司长米勇生说，由于中国的人均收入水平还较低，对于低收入家庭来说，只要家庭成员患有重病，全家就陷入贫困，且很难维持基本生活，因此，应将低收入重病患者纳入保障范围。第三，为了减轻没有达到医疗救助标准的困难群众的医疗负担、降低起付线、提高封顶线，新农合定点医院也可以为经济困难户减免医疗费用。第四，借鉴有些地方经验，实施专项医疗补助，由财政每年根据救助对象的治病需求，拨付一定的经费，专款专用，小病包干，大病补助。③除此之外，我们要加快经济发展，提高困难群众的支付能力，同时随着经济实力的增强，及时扩大救助面，提高救助标准，使更多困难群众得到救助。

2．改善筹资机制

2009年4月7日的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)》，明确三年内新型农村合作医疗覆盖农村全体居民，参保率提高到90%以上。麦盖提县新农合参合费用由乡财政所、卫生院、村委会三方联合收取。通常采取入村逐户的筹资方式，全县十几万人，部分农民居住分散，需要投入大量人力、物力、财力，县政府难以负荷新农合管理的高成本，相关费用开支难以有效落实。新医改确定新农合为公共产品，但目前新农合的自愿原则使得有些人逆向选择严重，家庭收入低、健康状况良好的农民不愿参加，健康状况不佳和体弱多病的老人愿意参加，使新农合基金支付压力增大。新农合作为一种社会保险，从自愿原则过渡为强制原则是新农合可持续发展的必由之路。自治区、喀什地区政府每年应尽早确定各县、市(区)下一年度新农合最低筹资标准，让县级新农合经办机构提前做好新农合补偿政策和筹资准备工作，让农民群众早些做好参合缴费准备。在筹资方式上，麦盖提县可以借鉴兄弟省市新农合成功的筹资经验，如浙江开化县的委托式筹资模式，委托农村信用社在农户的个人存款中代扣合作医疗参合资金;安徽望江县的协议式筹资模式，由各乡财政所根据各乡政府与参合农户签订的协议，从国家对农民的直补资金中统一、代扣下一年度参合农民的个人缴费资金。①

3．控制医疗费用增长

麦盖提县新型农村合作医疗在控制定点医疗机构费用上，县合管办采取定期抽查病历、处方，检查费用使用情况;严格转院制度，实行逐级转院制;不予补偿特殊情况下的费用，取得了一定成效。控制医疗费用增长的关键在于控制医疗机构的行为。病人作为医疗产品或服务的消费者是通过医生作出消费选择的，医生与患者的信息不对称往往造成供给方诱导性需求，医疗服务提供者可能受经济利益驱使，放弃适宜技术、药品的使用，提供过度服务;而经济条件较好的参合农民也可能因为只承担部分费用而过度消费。必须要改革我国目前通行的按服务项目付费的办法，实行预付制与后付相结合的多种支付方式。按项目收费属于后付制，预付制以总额付费为基础，主要有按人头付费、按病种付费等医疗费用支付方式。麦盖提县在控制医疗费用增长方面取得了一定成绩，如避免开大处方、乱开药现象发生，明确公开药品价格及收费标准，把医药用品纳入政府采购范围，进购药品统一参加地区组织的招标采购。但还是有必要借鉴一些成功经验，规范药品购销行为及药品、医疗服务价格，彻底根除药品回扣抬高药品价格的不正之风，控制医疗费用增长。如2009年厦门市社保中心通过采取网上预警、在线监控等多项措施，在加强对基本医疗保险基金监管的同时，对医疗费用增长过快的定点医疗机构药品的进、销、存账目重点审计，严查定点机构乱刷卡、乱开药等违规行为，杜绝新农合基金的浪费。现在麦盖提县革除了过去新农合基金管理中的一些弊端，由县统一管理，仍需防止新农合资金被挪用以及定点医院和个人利用虚报住院等非法方式骗取新农合基金的现象发生。

4．加快信息建设

新农合实行之初采取手动管理和报销方式，农民结报不方便且工作透明度低。2007年自治区卫生厅和财政厅印发了《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗信息化建设实施方案》，自治区财政加大对新农合信息化建设资金支持力度，要求州直各县市于2008年10月1日前完成县市、乡镇两级合作医疗管理经办机构和定点医疗机构直连;建立了县级经办机构参合农牧民数据库，实现电脑审核、结算补偿、上传数据。新农合信息化弥补了手工操作速度慢、漏洞多的缺点，加强了对定点医疗机构的监管。但目前新疆的新农合信息化还需加大建设力度，逐步建立起自治区、地区、县三级新农合信息系统，并在各级新农合管理部门、经办机构、定点医疗机构以及其他相关部门之间建立计算机网络连接，实现网上在线即时审核结算、实时监控、信息汇总以及，实现新农合业务管理的数字化、信息化。②以“户”为单位将参合人员的姓名、照片、身份证号等信息采集到IC卡，刷卡就医情况及费用上传到管理系统将减少新农合工作人员工作量。如果发生用涂改或伪造的新农合证件、假病历、结算凭证套取新农合基金的情况，也可以通过在线监控及时发现，病人出院时可在线即时微机结算，不用再到乡(镇)去报销，能简化报销程序，方便参合农牧民。

5．提高基层医疗服务能力

麦盖提县现有县级医疗卫生机构4个，乡(镇)卫生院11所(其中4所中心乡卫生院)，民营医院3个，门诊部7个，个体诊所50个，村卫生室129个;全县病床655张，平均每千人占有床位3.22张;职工总数617名，其中卫生技术人员543名，财务及工勤人员74名，卫生技术人员中大学本科21名，大专161名，中专339名，高中及其以下者22名，另有乡村医生178名。要增强新型农村合作医疗制度的抗风险能力，必须充分利用卫生资源，合理分流病人，把门诊、慢病、康复病人逐步分流到乡村医疗机构。因此要加大基层医疗机构的建设力度。首先，应建立精干、高效的农村卫生管理体制，县、乡医疗单位以公有制为主体，村医疗室公有和私有公平竞争，可以集体办、联办和个人办，发挥市场对卫生资源的配置作用。①其次，在软件建设上，加快乡村医务人员队伍建设，积极引进并留住医务人才;加强培训现有乡镇卫生院和村卫生室医务人员，督促村医取得医疗执业证书，提高村医待遇，使他们安心工作。充分利用对口支援契机，请专家培训乡镇卫生院医护人员并让他们轮流到县级医院加强学习，提高医疗技术。第三，在硬件方面，麦盖提县新农合制度实施以来，基层医疗机构提供的门诊服务和住院服务逐年增长，农民对门诊就诊不满意的主要原因是设备差，不能满足参合农民基本的医疗需求。新农合定点基层医疗机构应当引进一些开展基本医疗服务的设备，以满足参合农牧民基本的医疗需求，提高医疗服务能力。

6．提高统筹层次

乌鲁木齐市2009年新农合制度由县级统筹模式转向地级统筹模式，是全国7个地级统筹试点地区之一，其新农合基金筹集数量增大，抗风险能力增强。自治区新型农村合作医疗试点工作从2003年开始，麦盖提、巴楚等11个县被列为新型农村合作医疗试点县，喀什市2008年才纳入新型农村合作医疗统筹范围。目前麦盖提县新农合还是县级统筹，统筹层次过低，参合农民跨县就诊结报困难。县级统筹人口基数小，新农合基金规模小，抗风险能力差;县与县之间政策差异大，发展不平衡，基本上是一县一个模式;流动人口参合缴费不方便、受益率低。提高统筹层次，建立地、市、省级新农合统筹的管理体制和运行机制，建立统一的信息平台，能提高新农合运行效率，加强新农合基金安全性，方便规范医疗机构的服务行为，提供参合农民出院即补偿的直通车服务，跨县乃至跨地区就医的参合农民不回户籍所在地即可报销。②虽然在新农合地市级统筹试点时暴露出许多问题，③在条件成熟时提高统筹层次，实行地市级统筹乃至自治区级统筹仍是新疆新型农牧区合作医疗制度发展的方向。