医疗制度建立绩效考核

新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)自2003年实施到现在已经8个年头，期间经过了“先行试点———逐步扩面———全面推广”几个阶段，目前正转向规范发展时期。理论界与实务界从不同的角度对新农合建设绩效进行了分析和研究，例如张广科(2008)从新农合的制度模式、财务状况、工作网络三个方面，分析和评价了新农合的支撑能力;再如何世文(2009)基于公共财政理论，对南京市8个县的新农合建设绩效进行了实证研究等。这些都为完善新农合提供了重要参考，但仍嫌不够。本文认为，新农合的建设绩效应该从农民的“主观感受”和制度实施的“客观效果”两个层面进行评价。评价的基础和依据是新农合建设模式及其目标。本文将利用2009年中部四省12个县的调查数据，对新农合建设绩效进行分析和评价。调查采取经验分层和非严格概率抽样原则，通过结构式问卷访问收集数据，发放问卷420份，有效回收420份。

一、制度建设模式与目标

新农合建设模式，决定了新农合的性质和方向，影响制度目标的实现，新农合建设目标，是评价新农合建设绩效的重要依据。

(一)制度建设模式

新农合建设模式，主要包括筹资分担模式、基金统筹模式、费用补偿模式和监督管理模式。从筹资分担模式来看，新农合是“政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资”的农村医疗互助共济制度;从基金统筹模式来看，主要有“大病统筹+门诊家庭账户”、“住院统筹+门诊统筹”和“大病统筹”三种模式;从费用补偿模式来看，新农合是“补需方”、由患者购买“供方”提供的医疗服务，并主要享受“大病补偿”的医疗费用报销模式，实践中的补偿方案包括:起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围四个方面的内容;从监督管理模式来看，新农合实行属地管理，由各地新农合管理委员会下设的合作医疗管理办公室负责日常工作的监督与管理。在制度建设模式中，资金分担模式、基金统筹模式和费用补偿模式是制度运行的核心和基础，监督管理模式是制度运行的保障，它们共同决定新农合的性质和方向，影响新农合的建设绩效。

(二)制度建设目标

新农合建设目标，既包括“量”的目标，也包括“质”的目标。“质”的目标是“深度”的目标。“量”的目标是“阶段性”目标，而“质”的目标是“终极”目标。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出:要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，也即实现让农民“人人享有基本医疗保障”的“量”的目标。新农合建设的“质”的目标则包括两个层面:一是保障农民得到基本医疗服务，化解农民的疾病风险(特别是大病风险)，减轻农民的医药费负担，缓解农民“看病难，看病贵”和“因病致贫，因病返贫”的问题;二是通过实现与农户的“疾病风险共担”，提高农民的健康意识、互助意识和健康水平，并最终为建设社会主义新农村和全面建设小康社会服务。

二、农民的主观感受

(一)新农合的福利性新农合的福利性，是指农民以无偿或低偿的方式，获得超过其成本支出的医疗保障、精神愉悦和社会服务。就农民缴费而言，从2003—2011年，农民缴费额度虽有所增加，但农民缴费占筹资总额中的比例却在下降(见表1)。暂且不讲农民医疗待遇的提高，假设新农合的筹资标准是按照大数法则原理匡算的话，那么，农民以年均16.7元的成本支出，获得了年均85.6元标准的医疗保障，其福利性是不言而喻的。新农合实施的目的是为了缓解农民“看病难，看病贵”和“因病致贫，因病返贫”问题，是国家对农民疾苦的关心，是执政为民的体现，国家的重视和关心，无疑让农民倍感欣慰。同时新农合的实施“激活”了破败的乡镇卫生院，国家对增加乡镇卫生院的基础设施投入，为农民获得更好的医疗服务提供了条件。

(二)农民的福利感知福利感知是评价社会福利制度的一个重要指标，它是指社会福利享受者对福利制度为自己带来的实际福利的一种主观认知。新农合给农民带来的福利感知取决于两个因素:一是新农合是否给农民带来了好处;二是新农合给农民带来了多大的好处。为了考察农民的福利感知，问卷中设计了两个具体指标:即“您认为新型农村合作医疗是一种农民福利吗”和“您认为新型农村合作医疗最大的受益者是谁”。见表2。从表2可以看出，新农合的福利性得到了大多数农民的认同，也反应出大多数农民从新农合中得到了“实惠”;但是，农民对新农合的福利感知并没有想象中的那么强烈，新农合的福利性并没有得到充分体现。这一问题，也可以从农民对“新农合最大受益者是谁”的回答中得到解释。一些农民直接质疑医疗提供方通过抬高药价和医疗服务费用，夺取了新农合赋予农民的福利待遇。从新农合的最大受益者与是否是一种农民福利的交互分析来看，二者存在着高度的相关关系(相关系数为0.505)，并且这种相关关系在总体中非常显著。即越是认为新农合最大受益者是农民的人，越是有着更强的福利感受，而那些并不非常认同新农合福利性的农民，较大可能是因为他们认为新农合的最大受益者是医疗服务提供方或政府。这也印证了本文前面的理论分析，即农民对新农合的福利感知取决于农民是否从中受益和从中享受多大的实惠。

(三)农民的满意率农民的满意率，是反映新农合建设绩效的又一个主观指标，它比农民对新农合的福利感知又进了一层。农民对新农合满意与否，不仅仅取决于农民是否从中得到了实惠或得到多大的实惠，还取决于农民享受医疗服务的可及性、便利性和医药费报销的时效性，也即得到实惠的交易成本(包括时间、精力和心理)等。从表3可以看出，农民报销比例普遍较低，农民的满意率普遍较低。同时，报销比例和总体满意率具有很强的相关关系(相关系数为0.551)，即报销比例越高，农民的满意率越高，并且这种关系在总体中非常显著。因此可以断言，提高农民医药费报销比例，将大大有助于提高农民对新农合的满意率。从农民参加新农合后最大一笔医疗费支出的病因来看(见表4)，接近70%是慢性病和常见病。但从农民看病地点的选择来看，选择村诊所、乡镇卫生院和专科门诊的比例只有46.4%，接近55%的农民选择了县级以上医院治疗，而接近80%的农户离县级以上医院的距离在6公里以上，按照国际上规定的医疗服务可及性标准，中部四省被调查地区的大多数农民医疗服务可及性是比较低的，这也可能影响了农民对新农合的满意率。

三、制度实施的客观效果

新农合实施的客观效果体现在两个方面，一是新农合的保障能力大小，二是新农合建设的福利效应。

(一)新农合的保障能力新农合的保障能力主要有两个衡量指标:即补偿率和受益面，其中受益面又包括受益人次和覆盖面(张广科，2008)。从新农合的补偿率来看(见表3)，补偿率最高为75%，最低为0;接近60%的农民得到的补偿比率在30%以下，超过80%的农民得到的补偿率在45%以下，所得补偿率超过45%的农民占19.5%，平均补偿率为26.5%。这与张广科(2008)的调研结论(平均住院补偿率20%～30%)大致相同。从新农合的覆盖面来看，在389位农民的有效回答中，选择参加了新农合的农民有353人，所占比例为90.7%。这与《2009年我国卫生事业发展统计公报》公布的2009年底新农合参保率为94%的数据比较接近①，说明新农合的保障能力建设，发展到了从注重“广度”的“量”的建设转向注重“深度”的“质”的建设阶段。

(二)新农合的福利效应新农合的福利效应，是指新农合作为一种福利性政策在增进农民生活幸福、实现其政策目标过程中所达到的实际效果。作为一项医疗制度，新农合的政策目标是逐步使农民群众树立起互助共济的风险共担意识，减轻医药费用负担，提高健康意识和健康水平等。政策目标的实现度，是新农合福利效应的最直接体现。问卷调查中，我们设计了这样一组指标，来反映新农合的福利效应。见表5。从表5来看，新农合的福利效应是比较明显的。有50.5%的农民认为医药费负担减轻明显(非常明显和比较明显)，超过40%的农民认为医疗卫生条件改善和农民看病积极性提高明显，有60.7%的人认为农民健康意识提高明显，这反映出新农合比较好的政策实施效果。但只有不到30%的农民认为健康状况改善明显，接近40%的农民认为健康状况改善不明显(不太明显和很不明显)，说明新农合的福利效应有待进一步发挥。新农合实施至调查时止，只不过短短6年左右的时间，而农民健康状况的改善需要一个过程，我们不能过于苛求。农民医药费负担减轻、医疗卫生条件改善、看病积极性提高，特别是健康意识提高，已经为农民健康状况改善提供了良好的基础和条件，随着新农合政策的逐步完善，农民的健康状况必将得到进一步改善。新农合的福利效应，还可以从农民的就医行为(应就诊未就诊，应住院未住院)及其结果(因病致贫，因病返贫)中来考察。为了反映新农合实施对农民就医行为及其结果的影响，我们设计了这样一组指标。从表6可以看出，本次调查结果与2003年第三次国家卫生服务调查结果相比，农民就医行为及其结果有了一定变化，其中应就诊未就诊率有较大幅度上升(2003年为48.9%);应住院未住院有大幅度下降(2003年为75.4%)②，因病致贫、因病返贫率为54.6%和53.8%。

应就诊未就诊比例的较大幅度上升，可能主要是因为农民认为“身体好，没必要”的原因，这从近80%的农民认为身体健康状况较好中得到了验证。应住院未住院的比例下降幅度明显说明，新农合实施以及与此相伴的基层医院基础设施建设水平的提高，为农民看病就医提供了重要保障。但是，因病致贫、因病返贫问题仍然较为突出，这与孟翠莲(2008)调研得出的“新农合对解决农民‘因病致贫，因病返贫’问题收效甚微”的结论大致相符。医疗服务价格的快速上涨，仍然使农民面临着“因病致贫，因病返贫”的风险，表5中只有50.5%的农民认为医药费负担明显减轻，也说明了这个问题。从农民就医行为及其结果可以看出，新农合的实施带来了一定的福利效应，但仍有待进一步完善。

四、主要问题

新农合存在的主要问题，可以从农民的角度、制度本身的角度和医疗机构的角度来分析。从农民的角度，主要看制度实施中存在的逆向选择和制度吸引力问题;从制度本身的角度，主要看制度补偿的限制、便利性和公平性;从医疗机构角度，主要看运行平台的支撑能力。

(一)农民的角度从农民的角度看，新农合对农民缺乏吸引力，是最能反映其存在问题的指标，问卷设计中，用“您没参加新农合的原因是”这一指标来反映。调查数据显示，在389位农民有效回答中，有36位农民没有参加，所占比例为9.3%。从未参加原因来看，没钱交费占8.3%，当地未组织占8.3%，身体好没必要参加占11.1%，报销少而且麻烦占19.4%，不相信当地政府占5.6%，常年外出不在家占30.6%，其他占16.7%。由此可以看出，新农合自愿参保原则下的逆向选择、制度吸引力低，特别是对农村流动人口吸引力低，是新农合存在的突出问题。

(二)制度本身的角度从制度本身的角度看新农合存在的问题，包括宏观制度设计和微观运行机制两个层面。从新农合的宏观制度设计来看，无论是以保大病为主的补偿方案，还是以自愿参保的实施原则，还是政府主导的制度设计，都符合我国当前的国情和农民的主观期望。例如，85.6%的农民认为，新农合应该“自愿”参加，而只有8.4%的农民赞成“强制”参加。因此，新农合存在的主要问题不是宏观制度设计的问题，而是微观运行机制的问题。为了反映新农合运行中的问题，我们设计了这样一组指标。见表7。从表7来看，新农合运行中存在的最突出问题(非常严重和比较严重)是报销比例太低、报销手续太麻烦和报销项目控制太严格，所占比例分别达到了52.3%、70.3%和70.9%，这与全国其他地区农民反映的问题基本类似。认为报销多少看关系的问题也比较突出，所占比例接近35%，这说明新农合运行中存在着补偿的公平性问题。而只有不到20%的农民认为，新农合实施中农民缴费过高，说明新农合目前规定的农民缴费标准是比较合理的，是绝大多数农民能够承受的。因此，合理调整新农合的补偿比例、简化报销程序、放宽报销项目范围以及加强监管以维护补偿公平性，不仅关系到新农合福利效应的发挥，更关系到新农合的可持续发展。

(三)医疗机构的角度医疗机构是新农合健康运行的重要支撑平台，医疗机构对农民就医需求的支撑能力，不仅影响农民对新农合的福利感受，还影响着新农合实施的客观效果。在农村医疗卫生工作中，新农合作为保障农民就医问题的最重要手段，实现让农民“小病不出村，大病不出乡”是其重要目标之一。作为农民就医需求的主要提供者———乡镇卫生院，最能反映新农合支撑平台的质量和水平。因此，我们设计了“您认为乡镇卫生院存在的最大问题是什么”这样一个指标。在415位农民的有效回答中，认为乡镇卫生院存在的最突出的两个问题是“设备简陋”和“医生水平太差”，所占比例达到了26.5%和46.3%。这与一些学者的调研结论大致相同，例如崔惠玉、王璐(2011)对辽宁省某县的调研发现:“乡镇医院医疗设备普遍不足，一些乡镇医院连X光机和B超机都没有，25家乡镇医院中只有4家可以实施剖腹产。”张道然(2007)对山东省6个乡镇的调查发现:“乡镇卫生院从业人员中，本科以上学历的占3.4%，本科占8.7%，大专占27.5%，高中占10.6%，中专占45.4%，初中占4.4%。”另外，认为医生医德、态度差的农民占10.1%，认为药品短缺的农民占7.2%，回答其他问题的占9.9%。这说明，当前乡镇卫生院既存在“硬件”(基础设施)方面的问题，也存在“软件”(技术人才和服务管理)方面的问题，二者共同决定了乡镇卫生院对新农合的支撑能力不足。

五、结论与政策建议

(一)新农合的福利性得到大多数农民认同，但补偿率较低，农民满意率较低新农合作为一种“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病为主”的农民福利制度，其福利性得到大多数农民的认同，有65.5%的农民认为新农合是一种农民福利，说明大多数农民从新农合中得到了真正的实惠。但是，农民的医药费报销比例太低，平均不到30%，农民的满意率也较低，只有28.3%的农民满意，说明新农合的福利性有待进一步体现。究其原因可能是因为，新农合运行中存在的医疗供方药物加价、过度治疗等行为、医疗服务的可及性等问题，在一定程度上降低了农民的福利感受和满意率。解决上述问题，一要规范医生行为，防止医疗供方的不合理行为侵蚀新农合为农民带来的福利待遇;二要提高新农合的补偿比率以及农民医疗服务的可及性，提高农民对新农合的满意率。

(二)新农合福利效应比较明显，但福利效应远未充分发挥，保障能力有待提高尽管新农合实施时间不长，但作为一项福利政策，新农合还是取得了比较好的实施效果:新农合圆满完成了扩面工作，实现了农民“人人享有医疗保障”的政策目标。超过60%的农民健康意识得到明显提高，超过50%的农民医药费负担得到明显减轻，超过40%的农民医疗卫生条件得到改善、看病积极性得到明显提高，等等。但是，新农合的福利效应远未充分发挥，保障能力仍有待提高，这突出表现在:新农合建设的“质量”不高，农民的健康状况改善仍不太明显;新农合缓解了农民“看病难”，但农民“看病贵”和“因病致贫，因病返贫”的问题仍未得到很好解决。这可能是由于新农合建设速度过快、中国地区差异的复杂性、政策执行中的偏差等问题，影响了新农合建设的“质量”。解决这些问题，新农合下一步的工作重点，应从注重“扩面”转向注重“质量”建设，通过优化微观运行机制和立法对其进行规范。

(三)主要问题是微观运行机制的问题从农民的角度、制度本身的角度和医疗机构的角度对新农合问题的分析来看，新农合目前突出存在的“医疗供方道德风险严重”、“医药费报销比例太低”、“流动人口参保积极性差”以及“补偿公平性较低”等问题，主要原因不是新农合宏观制度设计的问题，包括自愿参保原则，大病统筹为主，多方筹集资金等，而是由于微观运行机制出现了问题，这包括起付线、封顶线、补偿比率的设定不尽合理，基本药物目录控制过于严格，报销范围过于狭窄，监督管理不到位，基层医疗机构人才奇缺以及由于历史遗留问题导致的基层医疗机构基础设施建设滞后等。解决上述问题，首先应该适当调整起付线、封顶线、补偿比例，提高对农民的补偿率，切实降低农民医药费负担;其次要加强监督管理，重点控制医疗供方的道德风险，规范医生行为;第三，加大财政投入力度，一是用于提高精算基础上的基金筹集水平;二是用于基层医疗机构基础设施建设和人才培养，重在后者;第四，建立医疗技术人员服务基层的激励机制和通道，提高基层医疗机构的服务水平，切实保障农民获得基本医疗服务的可及性。