医疗服务分流的影响体制研究

我国卫生资源配置不合理，基本医疗服务过多地集中于高层级医疗机构而不能向基层合理分流，这不仅使得高层级医院人满为患，造成“看病难”的加剧，同时也使得医疗费用上涨势头难以遏制。新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)于2003年试点以来，在引导农村患者合理就医方面发挥了较大的作用，但仍旧存在一些不足之处，本文旨在分析农村患者就医流向及其原因的基础上，探讨新农合对患者就医流向的影响，找出存在的问题，并完善新农合引导合理分流的机制。

1新农合实施前农村患者就医流向及原因分析。

1．1农村患者就医流向1998年第二次国家卫生服务调查和2003年第三次国家卫生服务调查结果显示，农村居民两周患病就诊者选择村级医疗机构由1998年的60.17%下降到2003年的53.5%，，下降近7个百分点;在乡镇卫生院就诊的比例在1998年和2003年分别为25.33%和25.8%，基本没有变化;到县及县以上医院就诊的增加比例由1998年的14.06%上升到2003年的18.1%，上升4个百分点。可以看出，农村两周患病就诊者更多的流向了县及县以上医院。在住院机构选择方面，2003年与1998年调查结果相比较，农村住院患者在乡镇卫生院住院的比例由1998年的35.42%下降到2003年的28.8%，下降近7个百分点;农村住院患者在县及县以上医院治疗的比例由1998年的58.39%上升到2003年的67.1%，上升近9个百分点。可以看出，农村住院患者在乡镇卫生院治疗的比例大幅度减少，住院患者更多的流向县及县以上医院。

1．2农村患者就医流向原因分析(1)基层卫生机构服务能力不足。近些年，相对于县及县以上卫生机构而言，乡村卫生服务机构的发展相对滞后，服务能力相对较低。这是更多患者选择到县及县以上卫生机构就医的根本原因。(2)生活水平和交通条件的改善。随着农民收入水平不断提高，相比较健康的重要性，医疗费用的大小对农民的就医行为影响逐渐变小。同时，农村交通基础设施建设的发展和农民群众的交通工具的不断增多与更新，农村患者就医的距离障碍减少，促进了更多的农村患者到县及县以上卫生机构就医。(3)疾病谱的转变。我国居民死亡的主要原因已由急性传染性疾病转变为慢性病，有研究发现，农村慢性疾病患者要么选择村卫生室治疗，要么直接到县及县以上卫生机构治疗，流向乡镇卫生院的相对较少。(4)医疗收费标准偏低。等级不同的医院之间在同一项目上的收费拉不开档次，作为患者来说，以同样的金钱付出能换来更好和更可靠的医疗服务，其诱惑力自然是更大，致使患者更愿意去大医院就医。

2新农合对农村患者就医流向的作用。

2．1新农合实施后患者就医流向的变化2009年10月，第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议审议通过的《中华人民共和国社会保险法》正式将新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)纳入到我国社会医疗保险制度范畴，标志着新农合正式由互助医疗救济制度向医疗保险制度转变。有研究已表明，医疗保险制度对农村居民的就医流向有显著的影响［1］。2008年第四次国家卫生服务调查结果显示，在农村81.7%的就诊者在基层就诊，相比2003年农村79.3%的就诊者在基层就诊，农村居民就诊地点向基层卫生机构转移。卫生部的2010年第4季度医改进展监测结果显示，门诊患者向基层流动加快，2010年基层医疗卫生机构门诊量达36.1亿人次，占门诊总量61.9%，其增量占医疗卫生机构门诊总增量62.9%。徐建国等［2］对慈溪市3个镇2006年度参加新农合农民的全部住院病例进行了住院疾病构成和流向分析，不同级别的医疗机构住院起付线和报销比例都不同，医院级别越高、起付线越高报销比例越低，对住院病人的流向起到了一定的引导作用。苏峰等［3］于2007年对华北北部地区新农合实施前后病员流向分布状况进行了研究，研究发现，新农合对农村居民门诊就诊选择产生了一定的影响，使病员流向更趋向于乡镇卫生院;农民住院流向构成也发生了明显变化，就诊医院的层次重心下移，提高了乡镇卫生院的利用。可见，新农合对引导农村患者流向基层卫生机构起到了一定的作用。

2．2新农合起付线对患者就医流向的影响新农合起付线是指新农合医疗基金对参合农民进行补偿时计算补偿费的起点，在起付线以上的费用才按比例报销，在这一点以下的费用由参合农民自己支付。起付线在新型农村合作医疗的补偿方案设计中是一个很重要的指标，许多学者也对新农合起付线与患者就医流向的关系进行了研究。起付线的设置方式分为有梯度的起付线和水平的起付线。有梯度的起付线即对在不同级别的医疗机构就医设定不同的起付线，而水平的起付线是在不同级别的医疗机构就医的起付线没有差别。周晓媛等［4］通过对全国159个县的新农合起付线情况进行了分组观察，在各种补偿模式中，大多数县的起付线的大小与医疗机构级别的高低相一致，乡级医疗机构的起付线低于县级医疗机构，县级医疗机构的起付线低于县以上医疗机构，70.90%的县的乡、县两级起付线有一定差距，呈梯级分布;在补偿人次方面，“梯级方式”下补偿人次数及所占比例随医疗机构级别的上升而递减，乡级补偿人次数占总补偿人次数的比例最高，人次数最多，起到了比较好的病人分流作用，而水平方式下起付线对引导病人就医流向似乎没有发挥多少作用，在县级医疗机构就诊的人次数为乡级医疗机构的2倍。PhilipH．BrownandCarolineTheohar-ides［5］分析了来自中国25个县的家庭调查数据，以此来考察就医行为中的决定因素。结果显示，人们对医院的选择会随着可报销的最低消费水平而变化。可报销的最低消费额度降低75%会使人们寻求入院治疗的可能性提高2.8个百分点。任何类型医院的较高的消费门槛意味着选择在这种医院治疗的几率较低。可见，不同级别医院设置不同水平的起付线对于引导病人合理就医流向有一定作用。

2．3新农合补偿比对患者就医流向的影响新农合补偿比是指参合农民在各级定点医疗服务机构就医后所得到补偿的医药费用占应支付医药费用的比例。补偿比是新农合补偿机制中最关键的一个要素，它对调节患者的就医流向具有十分重要的作用。目前各地的补偿方案中补偿比设置的具体标准各不相同，但是有一点是共同的，即全国所有县都对不同的医疗机构分级设置补偿比，并且医院级别越低，其补偿比越高。乡镇卫生院补偿比高于县级医院，县级医院补偿比高于县级以上医院。施建祥等［6］对嘉兴市新农合补偿机制下农民对就诊医院选择的变化进行了分析。在县基准补偿比例的基础上，在乡级定点医疗机构就医，补偿比例较高，到市级甚至省级医疗机构，补偿比例逐步降低，参加了新农合的人在生病时选择乡镇卫生院就诊的比例明显高于没有参合的人，新农合政策在人们就诊的医院选择上起了较好的导向作用。PhilipH．BrownandCarolineTheoharides［5］对中国25个县的家庭调查数据分析发现，人们对医院的选择会随着每一类型医院的最高报销总额而变化。可报销的最大额度减75%会使人们选择入院治疗的可能性降低4.2个百分点，可报销的最大额度增长一倍会使人们选择寻求医疗保健的可能性增加6.3个百分点。可见，不同级别的医院设置不同水平的补偿比例对引导病人合理就医流向有一定作用。

3完善新农合引导医疗服务分流的机制

3．1完善新农合起付线当前，在我国大部分地区的新农合起付线的设置都没有经过精算，更没有充分考虑当地农民的经济收入，政府的财政负担等因素，设置不合理和缺乏科学性也造成了老百姓一定程度上对新农合的不信任。因此，各地新农合起付线的设置应该充分考虑当地农民的经济收入，政府的财政负担等因素，同时建议起付线的设置采用梯级方式，即医疗机构级别越高，起付线越高，以此来引导农民根据病情严重性自动选择医院，让常见疾病的农民患者尽量在基层医院接受治疗，重大疾病的农民患者才到高级别的医院就诊并住院治疗。县级的与乡级的起付线适当拉开差距，建议二者之比在1.5～3.0倍之间［4］。

3．2完善新农合补偿比设置分级补偿比的做法也存在明显缺陷。通过不同级别医院医疗花费的差异性补偿比，来实现患者向基层医疗机构分流的想法与“大病救助”原则之间存在矛盾。由于县级以上医院有更好的医疗设施和医疗水平，因此患大病的农民到县级及以上医院才能得到更好地救治。而目前新农合设置高级别医院补偿比比低级别医院补偿比更低的规定，就迫使参合农民因为患大病而不得不支付绝大部分医疗费用，这有悖于新农合旨在缓解“因病致贫，因病返贫”的基本目的。因此，合理的做法应该是以疾病的性质来区分补偿比，对于一些易诊易治疾病，特别是在现实条件下可以分流到乡镇卫生院的门诊和住院病种［7，8］，乡镇卫生院治疗应该有更大比例的补偿，县级或以上医院应该设置较低比例的补偿比甚至不补偿，而对于一些较为重大的疾病或者疑难杂症，县级以上医院应该有更大比例的补偿。

3．3完善新农合补偿范围当前，新农合补偿范围还存在不足。虽然新农合基本药物和基本诊疗项目目录因地域不同存在一些差异，但普遍存在问题是，一些价格低廉、效果好、易被农村患者接受的药物或治疗方法并没有纳入新农合补偿范围。这不仅使得一些适宜的卫生技术得不到推广应用，也会加剧患者被动地去接受一些不合理的医疗措施。因此，应鼓励基层医疗机构使用农村卫生适宜技术。有关部门应该逐步明确农村卫生适宜技术收费标准，并将农村卫生适宜技术医药费用纳入新农合报销范畴，这样不仅可以推动新农合的发展，还可以让农民充分了解适宜技术，提高他们对适宜技术的接受程度，调动农民运用适宜技术的积极性，推动农村患者更多地流向基层。

3．4加强基层卫生机构服务能力建设完善的基层卫生服务体系是农村患者更多流向基层的重要前提，新农合只有在此基础上才能更好地发挥其合理分流的功能。当前基层卫生机构服务能力难以满足患者需要:一方面硬件不能满足农民最基本的医疗需求;二是软件方面，受卫生技术人员低学历和业务能力落后的限制，难以向农民提供高质量的医疗服务。因此，应加强农村基层卫生机构的服务能力建设。一方面，政府财政加大对农村医疗设施的支持，改善就医环境，提高医疗质量;另一方面，政府要通过保障基层卫生人员待遇，引进高层人卫生人才，提高基层人才队伍的能力。同时，应完善县乡村三级医疗卫生网络，形成功能互补、转诊协调的就诊机制。