贫困地区医疗制度现状调研

本项目调查的104户贫困家庭,分布在贵州省麻江、三穗、思南和江口4个县的少数民族聚居地。麻江县和三穗县地处黔东南苗族侗族自治州,其中麻江县的少数民族占总人口比例约80%,三穗县的少数民族占总人口比例约75%,我们选择了这两个县的台烈镇、下司镇、龙山乡和杏山镇为调查点。思南县的少数民族以土家族、苗族、仡佬族、蒙古族为主,少数民族占总人口比例约47%,我们调查了宽坪土家族苗族乡和项坝苗族土家族乡。江口县的少数民族以侗族、土家族、苗族等15个民族,少数民族占总人口比例约54%,我们选取了太平土家族苗族乡和民和侗族土家族苗族乡为调查点。目前,这4个县均属于国家扶贫开发工作重点县(简称国定贫困县),区内经济发展非常落后,基础设施建设非常不足,居民人均收入太低,农村社会保障水平较低,严重制约了区域内巨大资源潜力的发挥和民生状况的改善,不利于少数民族地区的经济社会发展。因此,本项目的研究旨在探索如何完善民族地区新型农村合作医疗制度(简称新农合)以促进少数民族地区民生状况的不断改善。

一、研究背景

(一)当前民族贫困地区民生状况的基本特点。

1.民族贫困地区的自然灾害较多,但危害性不大,政府救济效果较好。民族贫困地区基本地处生态环境脆弱的西部地区,从调查点来看,常见灾害按严重性和频发性排序,分别为病虫害>旱灾>洪涝灾害>霜冻灾>泥石流①。从救济效果来看,约48%的农户认为政府救济及时,较少损失;29%的农户认为只是受灾后就发点救助金,没别的措施;16%的农户认为预防措施不够,往往都是补救措施。

2.民族贫困地区的农村基础设施建设不足,广播电视、通讯、饮用水条件较好,道路、卫生、土地和农田水利条件较差。(1)对于道路条件,有汽车能常年通行的正式公路,但大多是汽车能通行的土路。(2)对于卫生条件,67%的农户认为本村无公共厕所,无统一垃圾堆放场所,但在调查中发现,定期有垃圾车过来收农户堆在门口的垃圾袋,且村里有简陋的公共厕所。(3)对于广播电视条件,61.5%的农户认为收视效果很好,但也反映有线电视收费高。(4)对于电话通讯条件,100%的农户认为效果很好,固定电话和移动电话在每个村都可用。(5)对于饮用水条件,57.7%的农户对饮水工程感觉非常满意,能够饮用经过净化处理的饮用水,且取水方便,但也反映水费太贵,水质一般。(6)对于土地条件,调查的4个县人均耕地过少,均低于联合国规定的人均0.8亩的警戒线,且67%的调查户认为土壤质量中等。(7)对于农业灌溉条件,50%的农户认为本村水资源充足,但灌溉设施还不能满足生产需要。28%的农户认为本村灌溉设施与水源均不能满足农业生产需要。

3.民族地区的贫困面较大,乡村集体经济太差,少数民族农民人均收入与全国的平均水平不断拉大。(1)民族地区贫困面较大,返贫率高。贵州省政府将年人均收入1200元以下的少数民族人口纳入最低生活保障范围,并对其实施扶贫开发政策①,但由于农户脱贫标准低,因病因灾返贫率高,贫困面仍较大。在我们的调查中,58户为贫困户,占样本量的57%,与实际情况符合。(2)调查村均无合作经济组织,无乡镇企业,更无村办企业。(3)民族地区经济发展缓慢直接导致农民收入水平非常低。以少数民族人口占总人口80%的麻江县为例,2009年麻江县农民人均年纯收入2658元,低于全省11.54个百分点,低于全国48.41个百分点,而且差距还在不断拉大。

4.食品和居住支出是家庭最主要的开支项目。按照农户各类开支占总支出的比例由大到小排序,依次为:食品(25.2%)>居住(20.8%)>生产(12.3%)>教育(10.7%)>人情世故(7.2%)>医疗(6.7%)>交通通讯(6.5%)>服装(5.5%)>家庭设备(4%)>娱乐(1.2%)。

5.农户生活压力较大,但近5年有所改善。42.3%的农户认为生活压力较大,21%的农户认为生活压力很大,两者占63.3%。另有27%的农户认为生活压力较小。另外,82.7%的农户认为近5年生活状况得到较大改善。造成农户生活困难的主要原因是过高的医疗支出和上涨的生活费用。按照每个问题的农户投票率由大到小排序,依次为:致富无门路(15.6%)>看病贵(15.6%)>缺乏生产资金和技术(15.6)>生活费用上升(12.8%)>人情太多(10.6%)>农业生产资料太贵(9.2%)>养老无保障(8.5%)>子女教育费太高(6.4%)>农业生产容易受灾(5.7%)。其中反映在生活项目中的比例合计占53.9%(包括医疗、生活费用、人情世故、养老、教育)。综上所述,调查户生活压力较大,但近5年有所改善。其中,生活压力大于生产压力,前者突出在看病贵和生活费用高上。因此,实施新型农村合作医疗确保农户享受基本医疗服务,至关重要。

(二)民族贫困地区新型农村合作医疗实施概况。改革开放之前,农村合作医疗制度覆盖了90%以上的农村居民[1],参加合作医疗(以下简称为参合)是农村居民享受基本医疗资源和服务的主要途径,尤其是对民族贫困地区的农民而言。然而随着家庭联产责任承包制度的建立,基于集体经济上的合作医疗制度大大萎缩,到1998年仅有6.6%的农村居民参加了合作医疗,87%的居民没有任何医疗保险[2],更多的农民看病需要自己支付全额的医疗费用。看病成本的陡增降低了农民利用基本医疗资源的权益,更将民族贫困地区的农民排除在外。据中国卫生部第二次国家卫生服务调查,1998年贫困地区农民两周门诊就诊率只有13%(全国农村平均为22%),民族贫困地区这一比例更低,其中71%的贫困户均承认他们无法支付医疗费用[2]。由于无法得到最及时最有效的治疗,农民健康状况出现了下降趋势。在农村地区的致贫原因中,因病致贫的比例为22%[2],民族贫困地区这个比例还要更高[3],重新构建农村合作医疗制度已刻不容缓。

2002年10月,中共中央、国务院下发《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,提出逐步建立新型农村合作医疗制度,同年国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的通知,标志着新型农村合作医疗制度的正式开展[4]。在2003-2006年试点工作的基础上,新型农村合作医疗试点工作开始加大力度。2007年新型农村合作医疗制度的建立从试点阶段转为在全国范围内全面推开,覆盖面达到80%[5],到2010年,新型农村合作医疗制度基本覆盖民族地区农村居民。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持,农民自愿参加,个人、集体和政府方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度,目的是为了解决农民的就医问题,减轻农民因疾病带来的经济负担,提高农民健康水平。以麻江县为例,民族贫困地区新型农村合作医疗实施方式具体为,参合对象是全县辖区范围内农村籍人口(含户口在本县的外出打工、经商、上学的农村村民)。在基金筹集上,2010年农户个人每人每年缴纳20元,国家补助80元。就医要求为,参合人员就诊时,必须凭新型农村合作医疗诊疗证,到定点医疗机构就诊。报销补偿分门诊统筹和住院统筹。(1)门诊统筹:参合人员持本家庭合医证到县内定点村级卫生室、乡镇卫生院进行门诊治疗,补偿比例为50%。在县级医疗机构进行门诊治疗,补偿比例为20%。每人每年门诊补偿封顶线为500元。(2)住院统筹:补偿规定见表1。另外,未按规定办理转诊转院手续以及在外打工、经商、上学的县外就医患者一律报销30%,并设有200元起付线。特殊人员①住院时提高5个百分点的补偿比例。90岁以上参合老人,享受全免费住院治疗,但年内封顶线为5万元。

二、新型农村合作医疗制度实施中存在的问题

总体来看,民族贫困地区农户对新农合满意程度很高,普遍欢迎新农合,特别是报销过的农民(合计71%的农户报销过)。50%农户对新农合非常满意,40.4%农户感觉满意,9.6%农户感觉一般。合计90.4%的农户对新农合感觉满意。虽然农户对新农合满意度很高,但调查中农户仍然反映了很多问题,主要包括以下方面。

1.部分农户认为新农合报销范围(病种、药品)太窄。24.6%的农户认为报销范围太窄。实际上,新农合基本用药目录太少,只有400多种。其中西药(包括化学药品和生物制剂)205种,中成药102种②。

2.部分农户认为门诊报销比例低,异地就诊报销条件苛刻。18%的农户反映此问题。虽然参合农民门诊治疗补偿比例为20-50%,但是新农合实施后,当地药价均有所上涨,定点医院上涨更多,农民看病仍然很贵,农民拿处方到非定点医院买药的现象很普遍。此外,农民到县外医院看门诊,报销条件苛刻或报销比例低。比如,麻江县规定只有在县外同一个医院累计支出1000元以上才能报销,三穗县规定县外医院的门诊费用经县合医局审核后按5%进行补偿。

3.部分农户认为个人缴费标准太高。13.1%的农户反映此问题。民族贫困地区农民收入太低,虽然新农合个人缴费10-30元,但从家庭来看,往往需要一次性缴纳上百元。调查中部分农户承认对家庭合计50元以上的支出非常敏感和不太情愿,也有一些农户甚至表明当初并非自愿参合③。另外,还有一些农户认为合理的缴费标准为每人每年10元。

4.部分农户认为个人缴费标准变化太大。13.1%的农户反映此问题。以麻江县为例,麻江县农民2006、2007、2008年每人每年缴费10元,2009、2010年每人每年缴费20元,2011年拟每人每年缴费30元。从10元到20元再到30元,缴费标准提高幅度较大,且间隔时间短,农民意见很大。此外,2009年新农合取消了家庭账户,农户对此意见更大。

5.部分农户认为定点医院太少,医疗机构服务意识不强。9.8%的农户反映此问题。(1)新农合实施后,农民就医积极性提高,各级医院床位数普遍超标使用,医疗人员普遍缺乏。(2)农民就诊率提高的同时,也造成医疗事故频发,医院和病人打官司现象增加。

6.部分农户认为新农合报销手续麻烦。9.8%的农户反映此问题。主要是异地报销手续麻烦,医疗费用报销需要审核病历、处方、化验单、费用清单、出院小结、特殊检查材料等。

7.部分基层干部认为新农合动员工作难度较大。新农合采取农民自愿参加的参与原则,然而参合率又作为地方政府人员考核的硬性指标,在考核分数的100分中占8分。为提高参合率,某些乡镇政府甚至拿财政收入替农民缴费,如三穗县台烈镇2005-2007年连续3年投入财政资金10万、3万、1.9万,第三年开始干部包村,完成不了任务,干部自己掏钱替农民缴费。干部动员农户参合的难度比较大。

综上,对每个问题的得票率由高到低排序,结果显示:新农合报销范围太窄(24.6%)>报销比例低(18%)>个人缴费太高(13.1%)>缴费标准变化大(13.1%)>定点医院太少(9.8%)>报销手续麻烦(9.8%)。由此可见,农户对参合的收益更为关心,政府应进一步完善新型合作医疗的制度建设。

三、完善民族贫困地区新型农村合作医疗制度的若干建议

1.继续实行门诊统筹+住院统筹的补偿模式,但农户缴费标准不宜再提高。新农合补偿模式早先是家庭账户+住院补偿,但考虑到试点以来设立家庭账户的种种弊端,2010年以来全国基本实行门诊统筹+住院统筹。比较这两种模式,“家庭账户+住院补偿”模式照顾到了患大病农户,得小病和慢性病农户受益很少;“门诊统筹+住院统筹”模式让患大病农户得大补偿,患小病农户得小补偿,也起到了治小病防大病的预防作用。后一种模式在社会福利上是一种改进。取消家庭账户,实施门诊统筹应该是社会发展趋势。此外,调查发现,民族贫困地区农户对新农合满意程度很高,在参合成本和效益比较上,农户对参合的收益更为关心,因此实施后一种模式符合少数民族农村居民的心理。但是,民族贫困地区的新农合制度应有别于其他地区,应作三个方面改进,以配合这种模式的实施。

一是中央和省级政府加大补贴力度,县政府补贴力度不变,个人缴费标准暂时稳定在20元水平上。调查发现,个人缴费30元是个全国普遍的标准,无论是中西部的某些贫困县,亦或是东部的一些经济水平较高的县。但是,民族贫困地区农民收入不仅低于全国平均水平,而且低于所在省的平均水平,因此,贫困地区的缴费标准也应低于全国普遍水平。按照目前20元的标准缴费,农民可以接受,此缴费标准不宜再提高。对因实施门诊统筹而造成的基金压力,应通过中央和省级政府的转移支付,以及社会各界的赞助和支援来解决。

二是住院统筹单位将以县为单位改为以州为统筹单位,州内同级医院报销标准统一。新农合是一种医疗互助共济制度,医疗基金能够稳定和安全的基础是有大量的参合农民,理论基础是大数法则,从而让多数健康人来救助少数得病者。然而,民族地区往往具有地广人稀的社会特点,以县为单位进行统筹,进行总额支付,基金数目太小,很容易出现运行风险。住院统筹资金大多占新农合基金的70%左右,以州为统筹单位,减少了资金运行风险。此外,以州为统筹单位,有利于统一不同县同级医院的报销比例,减少不同县报销农户的不公平心理①,使他们更能够理解新农合互助共济的意义,从而积极自愿参合。

三是门诊统筹单位将以乡为单位改为以县为统筹单位。2009年,民族贫困地区部分县市启动新农合门诊统筹制度后,实行县级门诊统筹管理,乡镇独立核算,以乡为单位进行总额支付,这加大了乡镇收支平衡难度,也限制了门诊报销比例的提高。将门诊统筹单位改为以县进行统筹,有利于减少门诊统筹资金运行风险。在资金安全的情况下,更有利于提高门诊报销比例,使更多得小病的农民能够积极治疗,从而达到治小病防大病的预防作用。此外,调查中的部分县受国家政策照顾,早先在实施家庭账户+住院统筹的模式时,对超出家庭账户资金的医疗费用还给予30%的报销。取消家庭账户后,门诊报销比例也没有提高,对此农民意见很大。因此,取消家庭账户,实施以县为单位的门诊统筹,提高门诊报销比例,稳定农户个人缴费标准,是政策实施早期减少政策波动性,稳定民族贫困地区民心的一项重要措施。

2.基层干部宣传应做到知“己”知“彼”,分类型进行政策宣传和讲解。调查发现,现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的报销好处上,没有讲解参合的长期利益会远大于短期缴费成本,无法帮助农户树立家庭医疗风险管理与保障意识;宣传没有体现出农户的典型性和重点性,尤其是缺乏对那些不参加的农民进行调查研究,使得宣传大多停留在形式上。调查发现,民族贫困地区农户生活范围较为狭窄,思维具有短视性,比较知足常乐,因此,许多农户并不真正了解新农合的意义,他们仅从自己短期得失的角度考虑,由于自己身体好,生病住院的概率低,认为自己没有必要花那个冤枉钱,也不会考虑今后需不需要新农合。还有一些农民认为新农合跟以前的义务教育保证金一样,最后会被政府“骗”走,特别是取消家庭账户后,更认为是把自己的保险金拿去补偿别人。另外,宣传也没有把具体的报销标准发给农民,使得他们在报销时,看到那么多药费不能报销时,一些农民有被欺骗上当的感觉。尤其是在缴费标准增加的情况下,他们的不理解情绪更高。因此,基层干部在宣传前应知“己”知“彼”,“己”是参合的成本和受益,“彼”是不同农户的心理和经济承受能力,分类型进行政策宣传和讲解,保证他们的知情权,使其能够真正自愿参加新农合。

3.探索新农合管理机构、各级医院、供药商、农户之间的联动机制。调查中一些农户反映,新农合抬高了药价。比如,新农合之前,在某县的乡镇卫生院做阑尾手术费只需600元,但新农合之后价格提高到1200元。虽然表面上,农户获得了医疗费用补偿,按照75%的报销比例,农户只支付300元,政府补贴900元,但无形中政府多支付了450元,更进一步增加地方政府财政负担。因此,以新农合管理机构为“桥梁”,促使各级医院提高服务质量、监督供药商提供价格合理且有效的药品、解决农户“看病难”、“看病贵”问题,同时又保证全县医疗费用合理增长。

4.改“一证通”为“一卡通”,建设全省的新型合作医疗网络平台。针对异地报销麻烦的问题,可将“一证通”改为“一卡通”,建设全省的新型合作医疗网络平台,这将使参合农民持新农合卡就可在全省任何一家国有定点医疗机构就医并享受就地补偿,同时也实现本省内不同地区新农合制度的转移接续,使外出务工农民能够获得稳定的医疗保障,切实减轻参合农民“看病难”、“看病贵”问题。

5.探索特殊病种报销机制及提高低收入人群报销比例。民族贫困地区大多处于生态脆弱地区,地方病相对较多较杂,居民收入水平较低。对此,新农合应继续与医疗救助相结合,探索特殊病种报销机制,提高低收入人群的报销比例和扩大报销范围,杜绝民族地区“因病致贫”的现象再次出现。

6.激活基层医疗卫生资源,力争小病在乡镇卫生院解决,大病在县医院解决。基层医疗机构尤其是乡镇卫生院是人群接触医疗服务的主要机构,其服务能力关系新农合的保障水平和农户对新农合的满意度[3]。因此,一方面要增加财政投入改善基本医疗设施,加强现有基层卫生人员的培训和技术指导,重点是推广适合民族贫困地区的价廉、安全、有效的适宜技术。同时引导大专院校的毕业生等卫生人员到基层医疗机构工作;另一方面基层医疗机构要从内部着手,激活各种资源,通过自身改革,转变观念,创新服务模式,把预防、医疗、保健、健康教育等结合起来,规范医疗行为做到合理检查、合理用药、合理治疗让农民切实从新农合中受益,力争小病在乡镇卫生院解决,大病在县医院解决。