新医改下的医疗制度创建

一、我国新型农村合作医疗保险制度面临的主要困境

（一）新农合资金筹资困难，筹集成本高，新农合基金存在风险隐患筹集资金是建立新农合医保基金的重要手段，是确保新农合制度持续运行的物质基础。由于我国大部分农村经济发展落后，农民人均收入水平低，每年缴纳的20元或80元钱也成为一种经济负担。特别是疾病风险的不确定性，相当多的农民因发病少或者看病少而将所缴纳的保费视为“浪费”或“没必要”的支出。因此，在收取参保费时往往会遇到一种“抵触性抗缴”。此外，农村人口分布零散，农村存在较多贫困人口与外出务工人群增大了筹资成本和压力。据广西宾阳县统计，新农合的筹资成本平均每个参合人达到1元-2元，一些乡镇和村屯甚至高达3元左右，而政府补助的宣传发动和筹资经费只有每人0.5元，不足部分主要由乡镇财政负担。过高的筹资成本加重了基层政府的财政负担，挫伤了基层工作人员推动新农合的积极性，导致新农合工作存在走过场现象，也诱发了基础政府挤占挪用新农合资金的不良动机。因此，鉴于我国新农合筹资困难，筹资成本高的事实，将给新农合基金的带来风险隐患。

（二）新农合实际保障水平低，难以解决农民“看病贵”的根本性问题目前，由于医药费用日趋高涨，新农合设置的报销比例偏低，难以化解农民看病治病的经济负担。以重庆云阳县为例，其新农合住院费用补偿情况如表1所示。从表1可以看出，二档的住院补偿比例最高为75%，且必须在乡镇卫生院治疗。县级以上机构补偿比例为45%。考虑到大多数农民患病后存在“小病抗，大病拖”的现象以及农村医疗资源普遍缺乏，医技水平不高的现实。患病农民一旦进入了治疗环节，往往在一般的乡镇卫生院难以收治，而需要到具备医疗条件的县级或县级以上医疗机构才能治疗。基于新农合补偿标准和各种补偿限制条款的制约，患病农民在付出高昂的医疗费用后得到的新农合补偿水平是非常低的。能够享受到合作医疗补偿待遇的对象主要是农村中相对较富的群体，真正的穷人依然看不起病，有悖于新农合解决广大农民“看病贵、看病难”的初衷。

（三）新农合的运营环境恶劣，运营效率低，群众难以实现医疗需求当前，新农合的运营环境恶劣主要是指软硬件环境缺乏，导致新农合运营效率低下，群众难以实现医疗需求。从软件方面来看，新农合涉及到参保人身份认证、赔案理算、赔付结报、定点医院管理等多个环节，这些环节的运作需要大量具有一定专业背景和技能的人员才能担当和胜任，而这些人才的培养和配置在短期内也难以实现，即使在未来能够实现也需要投入大量的人力与物力，也会加大新农合的运营成本。据调查，目前参与新农合运营和管理的人员大多来自政府机构不同部门抽调人员组成，专业背景多元，既懂社会医疗保险专业知识又懂管理运营的专业人才紧缺。从硬件方面来看，由于政府长期对农村医疗卫生的投入严重不足，导致农村医疗卫生资源普遍缺乏，医疗卫生基础设施严重滞后。根据卫生部公布的数据，2008年中国卫生支出占财政支出的比例是4.4%，而在2006年美国的卫生支出占财政支出为21.1%，法国为13.7%，德国为14.3%，韩国为13.5%。与这些国家相比，我国政府医疗卫生投入明显严重不足。据广西宾阳县调查，该县乡镇卫生院房屋老化、设备短缺，病床等医疗设施紧缺（每千人口拥有床位0.6张，远远低于全国2.4张的平均水平）、专业技术人员缺乏（每千人拥有卫生专业技术人员不足0.6人）。村级医疗机构规模小、设施简陋，对广大农民群众就近医疗服务的功能发挥不足，不能满足农民群众的医疗需求，“看病难”问题难以在短期内得到基本扭转。

二、商业保险公司参与新农合是化解“新农合”制度困境的必然之选

（一）新医改意见为商业保险公司参与新农合提供了政策依据2009年4月新华社授权正式了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（简称《新医改》），《新医改》明确提出，“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险公司机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险公司及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。”新医改要求商业保险公司公司充分发挥着自身优势，促进社会医疗保险保障的多元化、多层次建设，提高医疗保障的可及性与均等性。通过鼓励商业保险公司参与医疗保障体系建设也是为了充分利用市场机制，合理配置医疗资源，提高社会医疗保险产品供给的弹性与社会医疗保险的运营效率。

（二）商业保险公司自身优势为参与新农合提供了现实基础首先，商业保险公司可以借助其庞大的营销网络和内勤服务系统优势参与新农合筹资，既能有效降低筹资难度和筹资成本也有助于扩大新农合的覆盖面。商业保险公司的营销人员和内勤服务人员能够在短时间内熟悉新农合业务特点，通过专业宣导提高新农合参合人员对新农合的认知度和认同度，提高参合的积极性。其次，商业保险公司利用自身的精算技术优势加大医疗保障产品开发力度，通过提供多元化的医疗保障产品满足新农合参合人员的多层次的医疗需求。商业保险公司提供的多元化的健康保险产品可以丰富医疗保障内容，提高疾病风险的保障范围。再次，商业保险公司快捷科学的理赔服务可以简化新农合报销的繁琐程序，提高对不合理医疗费用支出的管理。同时也可以扩大新农合参与人就医选择，享受高质量的医疗服务，提高医疗需求的实现率。最后，商业保险公司具有强大的网络信息平台优势，各地分支机构对所有参保人的各类信息资料统一输入、统一的管理，能有效消除异地缴费、异地就医、异地转移接续的不便。

（三）国外医疗保险发展趋势为商业保险公司参与新农合提供有益借鉴当前欧洲爆发的“欧债危机”与政府过度参与社会福利经营不无关系。在此背景下，发达国家对福利政策改革体现为三个转变。一是从政府统包和单一的社会保障，转变到多层次的社会保障；二是从政府垄断运作，转变到运用市场机制、加强宏观调控、鼓励和支持商业保险公司竞争经营；三是从政府是社会保障的提供者，转变成为社会保障制度的规范者和监督者。韩国在1989年政府主导的强制性全民健康保险，其中，商业保险公司计划覆盖了全国90%的人口，政府只为购买不起商业保险公司的穷人（约占人口的10%）提供免费健康保险。通过这种公私并举的方式，提高了全面健康保险的运营效率，降低了运营成本。以上案例说明了政府在为国民建立健康保险努力中并不需要排除社会力量和市场机制，作为政府主导的新农合也不应排除商业保险公司参与建设的机会，漠视商业保险公司参与新农合建设的巨大优势。

三、商业保险公司参与新农合建设的主要建议

（一）创新商业保险公司参与新农合建设模式，明确其经办新农合的主体地位当前商业保险公司参与新农合建设模式主要有3种：一是基金管理模式。在这种模式下商业保险公司参与程度不高，效益低，参与积极性不高。二是保险合同模式。这种模式有利于提高商业保险公司参与积极性，但是对商业保险公司如何控制医疗费用支出，降低营业风险构成挑战，商业保险公司因经营风险凸显难以扩大参与范围。三是混合模式。在这种模式下能够有效降低商业保险公司的经营风险，但是地方政府和商业保险公司公司在新农合具体事务中如何分工、协调存在困难。本文认为商业保险公司参与新农合建设其关键之处在于确立“管办分离，自主运营”模式。政府主导新农合需要逐步从大量的微观经办事务中脱离出来，回归宏观政策制订与监管以及医疗救济的角色。政府需要明确商业保险公司的经办主体地位，不断减少政府对具体经办事务的参与，把新农合经营主办权利移交给商业保险公司，走上自主运营发展的轨道。

（二）加大政府对商业保险公司参与新农合的支持力度我国新农合发展历史较短，新农合运营环境处于不成熟的阶段。当前政府加大商业保险公司参与新农合的支持力度是十分必要的，可以从下几个方面予以支持：一是支持商业保险公司参与新农合经办的各个环节，通过充分授权发挥商业保险公司的经办优势，为商业保险公司积累经办经验和应对经营风险能力提供历练机会。二是对参与新农合的商业保险公司公司及其经办业务实施税收优惠，确保政府各项财政补贴按时足额到位，为商业保险公司参与新农合提供良好的物质基础，提高经营的积极性。三是逐步放开商业保险公司参与经办社会医疗保险项目的范围，如公务员医疗保险、城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险也可以逐步纳入商业保险公司参与经办的范围。基于保险经营的大数法则，商业保险公司参与经办项目和参保人数的扩大，能够有效化解商业保险公司的经营风险，提高商业保险公司的风险承受能力。

（三）加强商业保险公司参与新农合的能力建设，提升新农合经办水平首先，商业保险公司要树立正确的经营理念，处理好短期利益和长远利益的关系。当前新农合运营的软硬件建设处于投入阶段，商业保险公司要把经营重点放在发挥商业保险公司社会服务与管理功能，树立商业保险公司的公益形象上。商业保险公司通过参与新农合建设能够提升广大农民的保险意识，激发农民的医疗保障的多层次需求，从而开启我国潜力巨大的健康保险市场，为商业保险公司带来丰厚的长远利益。其次，加强精算技术开发、人才培养和储备，才能提高新农合经办能力。新农合营风险的预测和控制以及多层次的健康保障产品的开发都需要精算技术开发和运用。新农合各个运营环节需要大量的专门人才参与运作和管理，要求商业保险公司加强精算技术开发与专门人才的培养和储备。