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新农合面临问题及解决策略

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新农合是由政府组织、引导并支持,采取农民自愿参合为原则,实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的多方筹资机制,以保大病为主兼顾受益面的农民医疗互助共济制度。新农合制度从2003年开展试点运行以来已经取得了巨大成就,截止2010年底,全国参加新农合人数为8.32亿人,参合率超过96%,基本覆盖全国农村居民,有7.59亿人次的农民通过新农合得到补偿,住院费用报销比例达到60%,改变了农民没有基本医疗保障的状况,在帮助农民抵御重大疾病风险,减轻农民医疗负担方面发挥越来越重要的作用,有效的解决了农村因病致贫、因病返贫的问题[1]。但是,任何一项制度一开始并不是完善的,在运行过程中总会出现一些问题,只有不断的将其修改完善,才能使制度适应不断变化的环境的需要。新农合制度也是如此,有必要将新农合运行中的问题加以认识并予以解决,通过制度的改进,从根本上解决当前所遇到的种种问题,实现新农合的长期稳定运行和可持续发展。

1我国新农合制度存在的主要问题及原因分析

1.1法制建设滞后,归责不明确

我国目前在医疗保障方面的立法工作相对滞后,时至今日,我国仍没有出台一部专门针对调整农村医疗保障关系的法律法规。新农合制度自2003年在全国部分地区试点运行八年了,国家还没有把新农合医疗纳入强制实施的法律范畴,关于新型农村合作医疗的除《国务院关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见》外也仅只有一些地方性法规,但很明显,这些地方政府性法规法律效力很低[2,3]。同时,在新型农村合作医疗制度的试点推行过程中,势必会产生法律责任归属问题,而现有的一些地方性规章都没有对新型农村合作医疗法律责任的承担问题做出具体的规定。新农合立法层次低,造成其缺乏权威、系统的法律保障作为支撑,不利于新型农村合作医疗制度的规范、健康发展。因此,必须加快农村合作医疗的立法工作,建立起相应的法律法规,完善合作医疗成果。

1.2农民保障意识不高,宣传工作不到位

新农合是由政府组织、引导并支持,采取农民自愿参合为原则,实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的多方筹资机制,以保大病为主兼顾受益面的农民医疗互助共济制度。自愿原则主要考虑农民的实际经济条件,充分保障农民自愿参合的权利,但会造成“逆向选择”现象:充分尊重了农民自愿参合的权力、考虑到了农民的现实经济状况,但是会造成部分农民从保障网络上漏掉,产生“逆向选择”现象:一些健康状况较好的农民参合积极性较低,而一些健康状况不好的人如高危人群、老年人、小孩等参合积极性高。如果只是高危人群参保,那么就无法发挥合作医疗分担风险的作用,合作医疗基金也不足以补偿参加人群的医疗费用,这种现象会导致医疗保险市场失灵以及制度运行的财政收支状况恶化,影响新农村医疗制度基金的筹集及合理统筹。另外,一些家庭贫困、无力支付保险费的农民会因为经济原因无法参保而得不到政府的财政补贴,产生新的不公平[4]。同时,由于广大农民文化水平较低、受生活环境所限和传统观念的束缚,他们不愿主动去了解、认识新农合制度的相关政策,而主要通过村干部的主动上门宣传或者村民大会等方式了解新农合,但是这种宣传比较肤浅,导致部分参合农民对解新农合制度的具体内容、筹资方式、补偿方案、权利与义务等相关规定知之甚少,再加上部分政府宣传不到位,使农民对互助共济观念意识、自我保健意识以及健康风险分担意识淡薄,导致部分农民不愿意参合,所以,目前很多经济欠发达地区的新农合并不能做到100%的参合率。

1.3监管机制不完善,监控力度不足

现行新农合制度中,卫生部门同时是新型农村医疗服务机构和农村医疗保险机构的管理者。一方面要建立有效的农村合作医疗管理的规则制度,另一方面又要规范医疗服务行为,提高医疗服务质量,维护广大农民的利益,卫生部门这种既当运动员,又当裁判员的做法很容易造成“职能越位”,同时又缺乏来自农民和社会的监督,导致在新农合制度实施过程中出现了许多的舞弊现象:虚报参合人数、套取挪用新农合医疗资金、伪造病历、骗取资金等,使很多农民不能充分信任新型农村合作医疗,不愿意参加新农合,严重制约了新型农村合作医疗保险制度的持续发展[5]。

1.4资金筹集机制不健全

第一,以大病为主的保障不利于建立稳定的筹资机制。身体健康状况较好的农民,由于感觉发生重大疾病和住院治疗的机率较低,会降低参加新农合的预期收益,而往往选择不加入新农合;而身体状况较差的高危人群却非常积极参加。这种“选择性加入”和“选择性退出”会严重恶化新农合的财政状况、影响新农合筹资的可持续性。

第二,现行筹资水平难以为农民提供有效的大病医疗保障。自2003年新农合试点运行以来,参保农民人均筹资水平由每人每年30元保费提高到2010年的150元,尽管如此,还远远低于城镇职工医保,也低于城镇居民医保2倍以上,同时,随着经济和社会的发展,农民的医疗保障需求和医疗费用是不断增长的,在目前的条件下,农民大病治疗自付费部分仍然很高,还不能帮助农民彻底解决因病致贫、因病返贫的问题[6]。

1.5基层医疗机构服务水平低

长期以来,我国医疗卫生资源在城乡之间分配不合理,农村人口占有的卫生资源远远低于全国平均水平,基础设施薄弱、专业技术人员不足、服务水平低是基层医疗机构面临的普遍问题。县、乡、村卫生院是我国农村的三级医疗卫生服务网络,其中,乡村医疗机构由于条件差、医务人员技术水平低,难以承担起在新农合发展过程中的重要作用;乡镇医疗机构是新型农村合作医疗中的一级医院,参合农民须先到乡镇定点医疗服务机构就诊,然后才能根据病情逐级转诊到上级医院,但由于近年来国家在医疗卫生方面的投入主要倾向于大城市医院的建设,对农村医疗服务机构的投资偏少,再加上地方财政困难等因素,导致乡镇的医疗资金往往不能及时到位,经费不足,基础设施简陋,医疗水平不高,医技人员严重缺乏。这些问题的存在降低了广大农民参合的积极性,导致部分农民对基层医疗服务质量和服务水平不满意,对新农合制度缺乏足够信心[7]。

2完善新型农村合作医疗制度的解决途径和政策建议

2.1健全新农合法律保障制度,加快立法步伐

健全的社会保障法律体系是社会保障制度规范运行的前提和保证,也能为规范和促进市场经济的发展提供有力的法律武器,是国家应尽快对新型农村合作医疗制度进行立法,制定全国统一的关于农村合作医疗方面的法律法规,要把新农合的组织机构、保障内容、管理办法及相关利益注意的权利与义务等以法律的形式明确下达,做到有法可依,同时还应对新农合配套工程进行立法,共同对农村卫生事业的发展加以规范,最终形成一套完整的法律体系。此外,地方人大和政府还可以结合本地区的实际情况制定地方性法规进行补充和完善。

2.2加大宣传力度,确立强制参合原则

鉴于部分农民对新型农村合作医疗制度尚未有全面系统的认识,政府应加大宣传力度,做到既不过分夸大合作医疗对解决农民因病致贫、因病返贫问题的作用,又要提高农民的健康风险和互助共济意识,注重用事实说话,以典型的事例及受益群众的现身说法宣传新农合对保障农民健康起到的积极作用,为新农合的试点推广工作营造良好的群众氛围。政府要发挥主导作用,保证农民参合的公平性,尤其是对因经济原因无法参合的贫困农民(五保户等)进行帮扶,确保农民都能参合,增加农民对新农合制度的满意度,提高其参合的积极性和主动性。变“自愿”为“强制”,变“合作医疗”性质为社会保险制度,提高农民的参合率。通过确立新农合强制缴纳原则,把所有的农民都强制纳入保障范围,取消“家庭账户”,杜绝农民的“逆向选择”,使更多农民参合获得基本的医疗保障服务,并通过合理统筹强化参合农民之间的医疗风险分散功能,实现社会公平。

2.3明确监管内容,完善监管机制

良好的监督机制能提高农民的满意度、增强农民对新农合制度的信心,有利于新农合制度的可持续发展。合作医疗应采取内部监督与公开监督相结合的的监督机制方式,成立由相关部门和参合农民代表组成的监督委员会,对新农合的运行情况和基金收支情况进行监督,从而充分保障农民参与、知情和监督的权利。新农合医疗实施的有关部门应加强内部监管,设立公示栏用于新农合相关医疗政策、报销审批流程等的公布,让农民能够充分了解新农合的同时方便农民的报销;对新农合基金的使用情况以及补偿情况进行定期公示,做到透明化、公开化与合理化,增加农民的信任感。同时,明确新农合监管内容,并制定相关的处罚条例,确保操作过程有根有据,有奖有惩。

2.4建立筹资增长机制,提高保障水平

在保证农村医疗保障事业持续发展的前提下,建立稳定的、与经济和社会发展水平及医疗费用自然增长水平相适应的筹资机制,增强新农合制度帮助农民抵御疾病风险的能力。第一,提高筹资标准,完善政府财政补助制度。随着经济和社会的发展,农民的医疗保障需求逐渐提高,国家应加大对新农合财政补助力度,满足农民日益增长的医疗需求。同时应兼顾区域经济发展的差异化,在财政补贴规模和方式上,对经济发达地区与欠发达地区进行区别对待,改变长期以来医疗保障制度建设中偏向城市的局面,优化医疗资源配置。第二,建立农民个人缴费自然增长机制。新农合保障水平的提高,仅靠政府的财政投入增加是不够的。随着经济和社会的发展,农民的经济收入也逐渐提升,农民的保费负担也应相应增加,应建立起与经济发展相适应的农民个人缴费增长机制,可以根据农民年度收入增加额的适度比例加大对新农合的基金投入,增强新农合基金的保障能力,提高广大农民的受益和补偿水平。

2.5改善基层医疗机构的条件,提高医疗服务水平

第一,加强基层医疗服务机构的基础设施建设。通过加大对农村基础医疗卫生建设的财政投入力度,改善农民就医环境,提高基层医疗服务机构的医疗水平和医疗条件,吸引更多农民到基础定点医疗服务机构就诊,减轻农民到上级医院就诊的经济负担,全面提高农民的健康水平。

第二,提高医疗服务机构的技术水平。加强对农村基层医护人员的技术培训,全面提高其专业知识和技术水平。可通过定期统一组织技术下乡和技能培训等方式让在职人员提高医疗水平,也可建立专项培训基金鼓励和资助在职医护人员进修,并对优秀学员进行奖励。其次国家应制定相关优惠政策吸引医学院毕业生及高素质医疗专业技术人才到农村基层工作,从而提高基层医疗队伍的整体素质和专业技术水平。

如上所述,我国的新型农村合作医疗制度自2003年开展试点以来,取得阶段性成果,基本覆盖全国农村居民,提高了整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性,有效地解决了我国农村长期存在的“看病难、看病贵”、“因病致贫、因病返贫”的问题,但还仍存在包括立法滞后、宣传不足、监管机制不完善、资金筹集机制不健全、农村基础医疗机构服务水平低等问题,解决这些问题需要很多人的共同努力和配合。针对这些问题我们可以通过立法对新农合运行及管理加以规范、建立科学稳定的筹资水平自然增长机制、完善监督与管理机制、加大对新型农村合作医疗制度的宣传力度、改善基层定点医疗服务机构的硬件医疗设施、提高其整体素质和医疗技术水平等方法来不断完善新型农村合作医疗制度,确保新型农村合作医疗制度能够不断完善发展与规范运行,争取帮助广大农民早日解决“看病贵、看病难”这一长期遗留问题,提高我国农民的健康水平。

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