改善新农合制度的策略及措施

新型农村合作医疗（简称“新农合”）制度试点以来，学者们对不同地区的农户参与新农合的影响因素展开了广泛研究。目前，农户参与新农合的影响因素主要在三个方面：（1）农户的支付能力。就自愿性医疗保险而言，人们是否投保受制于其支付能力和保险价格；对于新农合而言，参合费水平的高低和农民的支付能力对于参与意愿有一定的影响。（2）农户的个人特征。主要是农户的年龄、健康状况、文化程度。医疗市场存在“逆向选择”问题，即身强力壮、疾病风险小而支付能力强的年轻人不愿意参加合作医疗，而体弱多病、疾病风险大而支付能力弱的小孩和老人愿意参加合作医疗。因此，年龄和健康状况影响农民的参与意愿。（3）制度因素。涉及报销水平、补偿模式、医疗服务信息、医疗服务资金监管等方面。本研究以福州市新农合制度效果评价的实证重点探讨以下问题：新农合制度下农户的就医行为发生了什么样的变化？

2005年7月以来，新型农村合作医疗在福州市逐渐推行，2007年7月在有农业人口的11个县（市）区实现了新农合全覆盖。2009年参合农民373.86万人，同时将当年出生的农村新生儿直接纳入新农合制度，农民参合率已达到95%。福州市新农合开展已取得一定的成效。但仍然缺少比较翔实数据来分析和探讨农民的参合后就医行为的变化，参合的趋势如何以及新型农村合作医疗的推行是否使农民真正获益等一系列问题，而对这些问题的回答，有助于更好地推进新型农村合作医疗制度的可持续发展。本研究通过2010年7月对福州市的闽清、闽侯、永泰、连江、平潭、罗源6个县的农户参合后以及未参合农户的就医行为进行调查分析，显示新农合制度给农户带来的实质效果，以及就医行为的改变，并在一定程度上揭示新农合制度存在不足的地方，为新农合制度在福建省更好实施以及开展提供相应的对策建议。

一、调查的基本情况

福州市是福建省会城市，现辖鼓楼、台江、仓山、晋安、马尾5个区，闽侯、连江、罗源、闽清、永泰、平潭6个县和福清、长乐2个县级市。全市总面积1.2万平方公里，2008年全市户籍人口630.30万人。福州市2005年7月在罗源县启动新型农村合作医疗试点，2006年9月试点扩大到福清、长乐、连江，同年10月份马尾区也启动了新农合。2007年1月福州市新增闽侯、闽清、永泰、晋安、马尾为新农合试点县（市）区，同年7月份平潭县启动新农合，至此福州市有农业人口的11个县（市）区实现了新农合“全覆盖”。2008年福州市农业人口数402.89万，占全市总人口数的63.92%。农民年人均纯收入7142元。本研究调查的县含福州市有农业人口的闽侯、连江、罗源、闽清、永泰、平潭6个县。共调查农民1825人，其中2009年参合1780人，未参合45人，参合率97.53%。

二、新农合下农户的就医行为分析

第一，从性别方面来看，所有调查对象中，所调查的人数中的男性占50.61%，、女性占49.39%。其中参合对象男性占54.84%，女性占45.16%。未参合对象男性占45.16%，女性占54.84%。参合对象、未参合对象在性别构成上无明显差异，男性比例略高于女性。第二，在年龄方面，调查对象按年龄段分组，对参合、未参合对象的年龄组构成进行比较，两者无明显差异，均以15-64岁的青壮年为主。其中参合对象0-14岁占13.59%，15-64岁占74.69%，65岁以上老年人占10.12%，根据2008年调查65岁以上老年人占9.41%，提示人口老龄化程度明显，加大了新农合基金的风险支出，应科学合理地制定补偿方案。（如表1）表1调查农民性别、年龄构成第三，从文化程度构成来看，在参合人数中，文盲或半文盲占总人数的20.83%，小学的占29.78%，初中的占34.47%，高中及以上13.27%。对未参合对象文化程度构成进行分析，结果显示初中文化程度占25.81%，高中及以上文化程度占32.26%，表明仍有部分文化程度相对较高的农民未参合新农合，应进一步加大政策宣传力度提高新农合政策的知晓率。第四，收入情况方面，按调查对象年人均纯收入情况，划分为五个收入组（4000元以下的低收入组，4001元至6000元的中低收入组，6001元至8000元的中等收入组，8001元至10000元的中上收入组，10000元以上的高收入组），年人均纯收入4000元以下的占34.36%，年人均纯收入在4001-6000元的农户占22.70%，年人均纯收入在6001-8000元的农户占16.47%，而收入在8001-10000元的农户占10.65%，而人均纯收入高达10000元以上的农户占15.82%。而在参合人数中，各个年人均纯收入层次的农户分别占总参合人数的33.77%，22.38%，16.40%，10.33%，15.23%。在未参合人数中，年人均纯收入的各个层次的农户分别占未参合人数的35.58%，6.45%，3.23%，19.35%，35.48%。从对参合、未参合对象进行分析，结果表明，未参合对象中低收入组人群（4000元）仍占35.48%。鉴于目前低保对象均已由政府资助参合，提示目前仍有少数“隐形贫困”对象尚未纳入新农合保障，应引起我们的高度重视。第五，家庭人口规模：本次调查共计431户，其中3人以下家庭占15.62%，4-6人家庭占77.37%，7人及以上家庭占7.01%。对于不同人口规模家庭的参合率的调查显示，在调查的总人数为1877人，参合总人数为1846人，参合率为98.35%。家庭人口规模3人及以下的家庭被调查人数308人，参合人数303人，参合率达98.38%，家庭人口规模大致4-6人中调查人数达1264人，参合的人数1245人，参合人数也高达98.50%，家庭人口规模大致7人及以上的家庭，被调查的总人数有287人，参合的人数达280人，参合率为97.56%。对参合对象家庭人口规模进行分析，提示由于以户为单位参合，受经济状况的影响，随着家庭人口规模的增加，参合率呈逐渐降低的趋势。第六，从农户自报健康状况，被调查对象自报健康状况按很好、较好、一般、差、很差分为五个等次。对参合、未参合农民进行比较，在参合的农户中，自觉地健康状况很好的农户占31.91%，健康状况较好的占32.34%，健康状况一般的农户占21.90%，较差的占10.87%，很差的占1.33%；而在未参合的农户中，自觉很健康的占54.84%，自觉较好的农户占29.03%，自觉健康一般的农户占12.90%，自觉较差的农户占3.23%，基本没觉得自感身体很差的，从数据上也可以说明，有参合的农户与未参合农户为自己身体评估，未参合农户更不愿自评健康较差或者很差，也可反映了有新农合，有参合的农户更不怕生病、看病的问题。（如表5）

三、新农合下农户对卫生服务的利用情况

（一）门诊服务利用

分析不同收入组的调查对象首选门诊地点构成情况，发现收入相对较低的组首选村卫生所、乡镇卫生院的比例较大，随收入水平的提高，选择更高级别医疗机构比例相应增大。在人均年纯收入4000元以下的调查对象中，在参合的人，有46.53%的人在村卫生所及诊所，去乡镇卫生院的占28.03%，到县级医院的占19.94%，到县外医院的只占5.49%。而未参合的人数中，几乎100%的农民都去村卫生所及诊所；所调查的收入在4001-6000元农户中，有44.16%的人到村卫生所及诊所就诊，有43.95%的人到乡镇卫生院看病，而到县级医院和县外医院分别是13.85%，6.49%。同样，在未参合的人数中，100%的农户都到村卫生所及诊所。年人均收入在6001-8000元的农户中，有36.95%的人就在村卫生所及诊所就诊，去乡镇卫生院的占43.95%，到县级医院就诊的占15.29%，去县外医院的只占3.82%。人均年收入在8001-10000的农户中，有60.18%的农户只在村卫生所及诊所就诊，到乡镇卫生院就诊的农户占18.58%，有16.44%去县级医院就诊，只有7.96%的农户到乡外医院就诊；在这一收入人群中，未参合的农户几乎100%的人到乡镇卫生院就诊。年人均收入在10000以上的农户中，52.74%在村卫生所及就诊，23.97的农户是到乡镇卫生院就诊，有16.44%的农户在县级医院就诊，只有6.85%的农户到乡外县医院就诊；在年人均收入在10000元以上的未参合的农户中，有33.33%的农户是到村卫生所及诊所就诊，有66.67%的农户基本都到乡镇卫生院就诊。从数据可以看出，新农合对低收入人群而言，获益较大，在未参加农合前，他们基本都选择在村医疗机构就诊，有参合之后，他们就更有能力去乡镇级以及县级的医院就诊。年人均纯收入在4000元以下的有参合农户中，一年中有看门诊占67.42%，一年中未看门诊的占了32.58%。未参合的农户中，一年中有看门诊的只占9.09，一年中未看门诊的农户占了90.91%；从数据中可以看出，在未参合的人群中，大多数放弃看门诊。年人均纯收入在8001-10000元的有参合的农户中，一年中有看门诊的占75.16%，一年中未看门诊的农户占24.84%，而在年人均纯收入10001元以上的农户中，一年中有看门诊的农户占69.79%，一年中未看门诊的农户占30.21%。表明，不管哪个收入层，有参合的农户看门诊高于未看门诊。而在未参合的农户中，特别是收入低于4000元的农户，一年中未看门诊占大比例。显示新农合制度下，农户更有能力看病。对参合农户的调查显示，去乡镇卫生院的农户占20.10%，去县级医院的农户占37.75%，去县外医疗机构的农户占42.16%。而在未参合农户中，有92.12%的农户都选择在乡镇卫生院住院，只有1.67%的农户会选择到县外医疗机构住院。（如表8）由数据可知，有参合的农户更愿意选择去县外医院住院，因为可以有报销，但比例仍不多，大部分的参合农户也多选择在县内医院就医。实际上，对于合作医疗的补偿设计比较复杂，给农户带来报销的不便的问题基本都放弃了县级或县级以上的医院住院。而对未参合的农户来说，由于到县级医院或县外医疗机构就诊都要相对昂贵的医疗费，大部分也只能选择乡镇卫生院。从农户住院的费用主要来源来看，在参合农户中，靠家里的积蓄和合作医疗报销的农户占40.20%，主要来源于家里的积蓄+合作医疗报销+借些钱的农户占24.20%，主要来源于家里的积蓄的占22.55%，靠家里的积蓄和借钱的农户占5.88%，靠其他渠道补偿的农户占2.94%，来源于合作医疗报销和向别人借钱的农户占1.47%，家里的积蓄+合作医疗报销+其他的农户占1.96%，主要靠借钱来付医疗费的农户占0.98%。而在未参合农户，基本都98.5%左右是靠家里的储蓄和借钱，有1.5%基本上都是靠借钱。因此新农合在一定程度上，是为农户减轻了负担，但减轻的程度仍不高。参合的小部分农户中仍需要通过借钱来解决医疗费问题。总而言之，福州市新农合制度的实施已经取得一定的效果，通过对参合与未参合农户就医行为的对比分析，可以反映新农合制度确实在一定程度为大部分农民解决看病难的问题，有了新农合制度后，农户看病的负担有了显著的下降，就医方式的选择更多样化，使得广大农民健康问题有了一定的保障。但也仍然存在新农合实施力度有待加强，农民的受益程度，补偿比例，报销方式的灵活性等问题有待解决。

四、结论及政策建议

通过研究与分析，得出以下结论与政策建议。

第一，新农合的报销比例仍不高，对减轻农民医疗支出负担的作用还是不大。可在保证新农合基金不出险的情况下，尽量提升报销比例，降低报销起付线，最好是取消报销起付线，使大病、小病，普通门诊和住院都可以报销。并且统一全国各医疗机构的报销比例和起付线，不管是在省外看病还是本乡镇都能享受同等待遇，让农民真正从新农合制度中获益。

第二，合作医疗的补偿设计比较复杂，给农户带来报销的不便。应尽可能地简化与农民相关的制度安排，如简化合作医疗的补偿设计，缩减程序，以提高农民的满意度。

第三，在福州周边县市，进城务工的农民比较多。对于这些农民工来说，回乡就诊和报销的成本还是偏高，往往放弃参加新农合，而目前城市医疗保障体系又没有将其纳入保障范围内，导致他们成为没有医疗保障的群体。因此，今后应当更加关注农民工的医疗保障问题。

第四，对于新农合只补住院，受益面偏小，大部分参合农户得不到报销的问题，这将影响农民参合的积极性。应要合理利用合作医疗基金，制定适宜的门诊和住院补偿方案，在受益面和抗风险能力间建立平衡，最大限度的发挥合作医疗基金的作用。