医疗制度持续改善分析

2003年以来，随着新型农村合作医疗制度的不断发展，在一定程度上解决了农民的医疗需求问题。我国是个农业大国，农民数量众多，每年都有大量的农民因病致贫和返贫，广大农村地区的医疗基础非常薄弱。福利经济学是一门研究如何增进社会福利的西方经济学的分支，新型农村合作医疗制度是我国社会保障制度的重要子系统，对解决农民日益严重的看病难和看病贵问题以及维护社会稳定和促进农村经济发展至关重要。因此，笔者试图通过福利经济学视角研究新型农村合作医疗的制度的持续发展问题，以增进农民的医疗福利，缩小城乡医疗差距，在一定程度上实现我国医疗保障制度的公平性。

一、我国新型农村合作医疗制度的发展现状

新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。截止2011年底，全国开展新农合的县（市、区）共有2716个，参合人口达到8．33亿，参合率为97．15%，人均筹资额为300元，当年基金支出1114亿元，补偿受益人次为8．46亿。新农合制度体现了党和政府重视农民的健康问题，加大的政府的资金投入力度，在一定程度上缓解了农民看病难和看病贵的问题。新农合制度彻底改变了传统的农村合作医疗制度，改善了广大农民的就医环境，体现了国家的惠农政策以及逐渐开始重视农村居民的社会保障权利。但是由于历史原因和国家卫生政策的倾斜性的影响，我国城乡居民的医疗保障待遇差距仍然十分明显，城镇居民和职工的医疗保险在筹资水平和待遇水平方面要高于新农合，这是由我国长期以来的二元经济体制造成的，在一定程度上损害了农村居民的医疗公平权。在倡导城乡社会保障制度统筹发展的今天，国家应更加关心农民的就医问题，切实保障农民的健康权利，逐步实现健康服务均等化和公民健康福利的公平化和最大化。

二、新农合制度的福利经济学分析

从福利经济学的发展历史来看，其核心目标就是追求公民社会福利的最大化。俞卫（2010）认为我国的医疗保障制度应该以缩小城乡医疗保障水平差距，实现公共卫生服务均等化（健康均等化）为主要目标。新农合制度是我国医疗保障制度的一个子系统，对改善农民的健康状况、减小农民就医时的经济负担、实现国民健康福利公平化至关重要。新农合制度体现了诸多福利经济学思想。

（一）理论基础

1．帕累托改进理论与新农合制度

帕累托改进是意大利著名经济学家帕累托在1897年提出的著名的福利经济学理论，其主要内容是指在某种经济境况下，如果可以通过适当的制度安排或交换至少能提高一部分人的福利或满足程度，而不会降低所有其他人的福利或满足程度。2003年试点的新农合制度，提高了农村居民的就医能力，在一定程度上改善了农民的医疗福利状况，同时又没有降低城镇居民的医疗保障水平，那么可以认为，新农合制度体现了帕累托改进原则。由于任何一项政策都不可能是完美的，都存在着两面性：即有人所得就会有人所失。基于此，福利经济学家们又提出了“补偿准则”，其中比较著名的是“卡尔多—希克斯补偿准则”，即如果一个人的境况由于变革而变好，因而能够补偿另一个人的损失而且还有剩余，那么社会的整体福利就有所改进。因此，政府在公共财政有限的情况下，增加对新农合制度的资金补贴，用来改善广大农民的健康福利，那么即使减少了城市居民的福利，但只要农民所增加的福利收益大于城市居民的福利损失，这种政策政府是可以考虑的。

2．福利分配理论与新农合制度

福利分配理论认为，穷人绝对收入增加会导致福利总量的增加；穷人福利的增加可以大于富人福利的减少，可以通过强制性措施（税收）和自愿性捐赠两种方式向穷人转移收入，以实现社会公平。根据相关统计数据可知，2010年我国农村处于年收入1274元贫困线以下人口为2688万人，还有许多农民徘徊在贫困线附近或略高一些，在如今农村居民消费品价格飞速上涨的情况下，许多农民仅能维持最基本的生活，一旦遇到疾病，会为经济原因无法及时治疗，严重影响的农民的健康。相关调查显示，我国目前的基尼系数为0．458，超过国际公认的0．4的警戒线，进入了分配不公平区间。我国地区之间、城乡之间的差距日益明显。我国收入分配不平等状况逐渐加深。如前所述，笔者认为，国家应当增加对新农合的资金补偿力度，此外，公益机构和慈善组织也应该关注农民的健康问题，在力所能及的前提下，增加对农民医疗保障费用的捐赠，以提高农民的健康福利。

3．消费者剩余理论与新农合制度

消费者剩余理论是在西方边际效用理论基础上建立起来的。其主要内容是指消费者购买一定数量的商品所愿意支付的最高价格总额减去实际支付的价格总额之后的余额。新农合制度作为农民的一种医疗消费制度，也存在这消费者剩余的现象。

（二）国际经验

“他山之石可以攻玉”。我国的新农合制度实施时间不长，虽然取得了不错的成效，但是依然存在着诸多问题。纵观世界各国的农村医疗保障制度，我们可以从中汲取好的方面来促进我国新农合制度的持续发展。笔者选取了瑞典、智利、和中国台湾地区的医疗保障制度进行国际比较。

1．瑞典的医疗保障制度众所周知，瑞典是世界上高福利国家的典型代表。其医疗保障制度较为完善，保障水平较高。医疗保障的对象是全体公民和在国外工作不足一年的具有瑞典国籍的人以及在瑞典工作的外国人。可以看出瑞典的城乡医疗保障已经实现了统筹发展。投保人按规定缴纳社会保险税后，本人和家属就可以享受医疗保险待遇，覆盖范围广、保障水平较高，基本上实现了健康均等化和医疗福利的公平化。

2．智利的医疗保障制度智利实行的是双重的医疗保险制度，即公共部门医疗保险和私人部门医疗保险并存的双轨制的“智利模式”。这种模式的好处是在医疗保险中引入了市场化机制，拓宽了医疗保险基金的筹资渠道和方式，尽可能使医疗保障制度覆盖全体国民，让全体国民公平的享有医疗方面的福利。

3．台湾地区的医疗保障制度。台湾在1994年颁布《全民健康保险法》，之后对《全民健康保险法》进行修改，在1997年又颁布了《修正全民健康保险法》将全体台湾公民纳入医疗保障体系，城乡居民无差别的公平享有医疗保障权，体现了保险原则中的大数法则和风险共担机制，这一点上值得我们大陆借鉴。

三、促进我国新农合制度持续改进的建议

（一）变自愿保险为强制性保险，使新农合做到全覆盖新农合制度是我国农村医疗卫生改革的一个重要组成部分，其运行效率和成果关系到整个农村医疗保障制度发展的大局，因此，必须重视妥善设计和运行新农合制度。笔者认为，应该促进新型农村合作医疗向社会医疗保险转变，只有这样才能让每位农民都等享受到新农合所带来的医疗福利。当前，我国的新农合制度是“农民医疗互助共济制度”农民本着自愿缴费和参与的原则，政府不得强制农民参合和缴费。在这种自愿原则的引导下，不可避免的会产生“逆向选择”，即容易患病的群体愿意参加，患病风险比较小的群体往往不愿意参加，这会减少新农合资金的筹集，难以保证制度的持续顺利运行。且推行强制性缴费，也不会增加农民的经济负担。对于少数生活困难缴不起费的农民，可采取免缴制度，当然要进行严格的审查。

（二）优化乡村卫生资源配置，提高医疗服务水平目前，我国医疗卫生资源配置不合理，成“倒金字塔状”分布，即90%以上的三级医院都分布在大中城市以及经济发达地区，而广大迫切需要卫生资源的农村却很难享受到高水平的医疗服务。政府应该加大财政对乡村公共卫生事业的支持力度，加强农村医疗服务队伍建设，培养高水平的乡村医生。此外，还应适当提高乡村一级医生的福利待遇水平，留住优秀的人才。政府可以在医学院校设置“乡村全科医生”这个专业，在招生时可适当降低录取分数和学费，生源在录取后，要与学校签订协议，毕业后，必须在乡镇卫生院或村卫生室服务满一定年限后，才可以自由流动，从制度层面提高农村的公共卫生水平和医疗服务质量。

（三）加大财政投入力度，在筹资过程中引入非政府组织机制。根据福利经济学：国民收入分配愈是均等化，社会经济福利就愈大。医疗保障作为社会再分配机制的一部分，应当协调医疗保障制度和卫生资源的城乡间差距，加大对农村医疗保障的转移支付力度，提高农民的医疗福利，从而提高社会总体的经济福利。政府的财力的有限性和“政府失灵”的存在决定了非政府组织参与新农合筹资的可能性和必要性。我们应该不断探索和创新新农合资金的筹集机制，让红十字会、慈善组织、基金会等非政府部门参与新农合资金的筹集。此举有利于缓解政府财政压力，拓宽筹资渠道，增加新农合基金的总量，使更多的参合农民受益。