脉象对疾病的诊断及预测作用

为了更好的诊断疾病，鉴别诊断不可避免，而脉学同样具有这一功能，如《金匮要略•痰饮咳嗽篇》云：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾，脉数虚者为肺痿，滑数实者为肺痈”，从脉数虚和滑数实两个方面将肺痿和肺痈鉴别开来。不过这种诊断技术在现代临床疾病诊断技术的冲击下目前已很少有人应用，或者认为其为无稽之谈。而民间脉学家金伟和许跃远发展了这一技术，将传统脉学和西医疾病有机地结合起来，通过诊脉可以诊断各种西医疾病，并且已经取得了一定成就，因此，以脉测病，确定诊断的道路可行，值得临床研究和挖掘。

通过脉象可以推测心理变化

《内经》认为人有七情，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，它和五行、脏腑有着配属关系，七情是人正常的情志活动，不可太过，过则为病，故《素问•举痛论》说“百病生于气也。怒则气上，思则气结”等九气之不同，不同的九气又会导致气血的逆乱，表现为不同的躯体疾病，因此脉亦随之发生变化；而《素问•六节藏象论》中又云“：心者，君主之官，神明出焉”，“心舍脉，脉舍神”，说明脉和人的情志活动密切相关，通过诊脉可以了解人的七情变化《；素问•经脉别论》则表达的更为直接，认为“凡人之惊恐恚劳动静，脉皆为之变”。这充分说明了人的心理活动均可通过脉象表现出来。因此，现代心理疾病，可通过脉诊来诊断。中医学关于心理疾病的记载有很多，如百合病、狐惑病、癫狂病、痫病、脏躁等数十种疾病，关于心理的脉象亦有很多，如《脉象图说》云“：过喜则脉缓，暴怒则脉急，悲伤则脉短，大恐则脉沉”；有人对古代情志相关的1328例医案的脉象做了初步的统计分析[2]，认为弦、数、滑、细、涩、动是常见的情志脉象。中医的七情脉脉象特征比疾病脉更具有特异性，具有更高的诊断价值。如惊恐脉，张景岳在其《景岳全书》中云“：惊伤于胆，其气乱而脉动掣”“，恐伤于肾，脉当沉而怯”，“恐则气下”，气机下沉，脉位亦下沉，故脉见沉弱；再如《金匮要略•惊悸篇》记载“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”。因此综合以上两种之说，可以确定惊恐的脉象应为脉沉而动。如果再将七情和五脏相配属，我们可以推测惊恐的脉位应该在两尺肾脉的部位，这种结合部位和脉型的特异脉学特征具有更强的特异性，作者本人验之临床可谓十拿九稳。同样的方法我们可以推测抑郁症的脉象特征。抑郁症是西医病名，中医并无此病名，但从抑郁症的临床表现来看，它和中医的郁证有很多相似之处，他们均表现为“三低”，即情绪低落、思维缓慢、意志行为降低等，此多为气机郁滞之象。据《丹溪心法》中记载说“气郁者脉多沉涩”，《脉理求真•新增四言脉要》中亦有“郁脉皆沉，甚则伏结，或代或促知是郁极”的记载，《景岳全书•脉神章》亦云“：凡脉见涩滞者，多由七情不遂，营卫耗伤，血无以充，气无以畅”。现代脉学家寿小云认为肝郁的脉象特征为：“手下有一种酸麻不适的感觉”[3]，其实这种“酸麻不适的感觉”就是涩脉，因为涩脉如“轻刀刮竹”，这里的“轻刀刮竹”在手上的感觉除了不畅的感觉外还有一种感觉就是手上有一种震动感，这种震动感就是寿氏所说的“酸麻不适的感觉”。因此纵观各家观点，可以得出这样的结论，抑郁的患者特异性脉象为涩脉。在进行抑郁症临床研究中，我们亦发现，抑郁的患者均可见到涩脉，但并非沉涩，可有浮涩、弦涩等，其部位多在两手关部。一般而言，沉涩病情较重，浮涩或弦涩病情相对较轻，症状控制相对较好。

通过脉象来推断疾病的转归预后

由诊脉来推测疾病的转归和预后是中医脉学的一大特色，也是脉学的最高成就，自从脉学诞生以来的三千年间，其在推测疾病的转归和预后方面的作用不断发展，日臻完善。中医的最早著作《黄帝内经》就有运用脉诊来推测预后、转归，只是散在于各章之中，如《素问•大奇病论》曰：“脉至如火薪然，是心精之子夺也，草干而死，脉至如涌泉，浮鼓肌中，太阳气予不足也，少气，味韭英而死”，详细论述了九种不同脉象的不良预后。后世医家也在这方面不断的努力，通过实践和经验总结，不断补充，形成了脉学专论预后的章节，如王叔和的《脉经》、《脉诀•论杂病生死候歌》，《三指禅•死生章》中记载了“弹石、雀啄、虾游、鱼翔、沸釜”等死脉。上述论述几种预后不良的凶险脉象都有共同的特点，即脉率过快，脉律不齐。《伤寒论》判断病传变与否的一个关键因素就是脉，如“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若烦躁，脉数急者，为传也”《；景岳全书•脉神章》又云：“若欲察病之进退吉凶者，但当以胃气为主，察之之法，如今日尚和缓，明日更弦急，知邪气之愈进，邪愈进则病愈甚矣”，脉象和缓病情向愈，脉象弦急则病进，预后不良《；三指禅》更加详细地解释了这一原理，云：“缓为一身之气，有十分之缓，即有十分之生，有分毫之缓，即有分毫之生”。因此推测疾病转归及预后的关键因素是脉的动态变化，即这种变化以脉象是否具有和缓之象为特征，直接关系到病情的转归、预后，有则病情向愈，无则病情可能恶化。如果这一结论验之临床成为可能，那么运用这一动态变化来推测抑郁症的复发将具有重要的预测意义。通过脉象来推测预后的另一途径是反脉，即脉与病性相反，或与病情相反，往往提示不良的预后，如《素问•三部九候论篇》中云：“九候之相应也，上下若一，不得相失”，又说“形气相得者生，参伍不调者病”，并指出“形盛脉细，少气不足以息者微；形痩脉大，胸中多气者死”；张璐在其《诊宗三昧》中亦说“历陈上气喘咳诸例，皆以软弱缓滑为顺，涩数坚大者逆”。有时候反脉在诊断预后方面可能比脉象本身更有价值。因此对于应用反脉来预测抑郁症的复发度可能有重要意义，值得临床挖掘研究。

以脉测病与复发性抑郁症

鉴于上述脉象对疾病的预测功能，可用于诊断疾病，辨别病因、病性、病位，推测转归预后，以及心理疾病可通过脉诊来准确诊断的双重关系，我们可以大胆的推测抑郁症可以通过脉象来诊断，也可以通过脉象来推测预后、转归。通过上述文献复习，我们还发现，脉象在推测预后方面有两大特征，一是脉象“静、躁”的动态变化；二是反脉。这两大特征可用于对所有疾病的预后进行监测，那么复发性抑郁症的脉象是否同样具有同样特征呢？有经验的精神科医师发现不只是抑郁症，几乎所有的精神系统疾病复发的危险时间多为春秋两季。中医认为，春季万物生发，脉亦为之动，而应弦数之象，平人之脉亦为之变，而病人之脉多会由和缓而躁急，由静而动，这一脉象春季特征性变化，应验了预后不良脉象的特征变化，即“躁进”的动态变化。这种变化既解释了春季抑郁症抑郁复发的病因，又提示了复发性抑郁症在出现症状之前的脉象特征，为从脉象预测复发提供了有力证据；秋季收敛，脉位开始下沉，气血收敛，应秋为涩，固有“悲秋”之说，所以抑郁症易在秋季复发。据上述两点我们可以推测抑郁症的复发脉象应为涩脉、数脉或急脉、躁脉的复合脉象。另外一种推测预后的方法是反脉，临床上会见到这样一部分患者，他们主诉心慌、胸闷、烦躁等，然而脉象却沉稳不躁；而另一部分患者经常规治疗后情绪平稳，基本达到痊愈，而脉象却急躁不安，而不见沉稳之象。这种症与脉不符的情况是否可以用于推测预后的好坏呢，这是一个值得深究的问题，一个完整的前瞻性临床研究可能会给予正确答案。如果上述答案成为可能，那么无疑可以找到一种评估抑郁症复发风险的正确方法。但是目前国内外尚无相关评价指标或者评价量表可用于评估或者提前预测抑郁症的复发风险，因此依托中医脉诊建立独特的抑郁症复发评定量表将是一项很有意义的工作。

作者：尹冬青田金洲时晶马辛苗迎春贾竑晓冯秀杰汪卫东李那永徐春燕单位：北京中医药大学东直门医院首都医科大学附属安定医院中国中医科学院广安门医院