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医院应收医疗款管理探讨

一、应收医疗款的形成原因

应收医疗款根据欠费主体主要分为病人个人欠费和医疗保险机构欠费。(一)病人个人欠费。病人个人欠费主要有三种:一是急诊病人和“三无”病人形成的欠费。医院肩负着“公益性”医疗救助责任,对危、急、重病人开避了“先抢救、后付费”的绿色生命通道,该种病人经抢救后,本人和家属拒付已发生的医疗费,或根本就是无名、无地址的病人,没有能力负担医疗费。二是贫困性医疗欠费。当病人在住院期间或办理出院手续时,发现医疗费用超过其经济承受能力时拒付已发生的医疗费用。三是医疗纠纷引起的医疗欠费。(二)医疗保险机构欠费。医疗保险机构欠费是国家实施医保政策,医院要先垫付病人的医疗费,再与各医疗保险机构进行结算,而各医疗保险机构不能及时结算医疗费,造成拖欠,同时,医疗保险机构严格控制医疗用药和大型设备检查费用报销,拒付超医保报销范围的医疗费,致使医院的应收医疗款居高不下。

二、应收医疗款的业务流程

医院应收医疗款从财务管理角度可划分为门诊病人应收医疗款和住院病人应收医疗款。(一)门诊病人应收医疗款业务流程。门诊病人应收医疗款是门诊消费刷医保卡形成。交费时,门诊病人应主动出具医保卡,交由收费员操作医保刷卡系统,向医疗保险机构直接传输应收取的医疗费数据。同时将医保刷卡单据及汇总报表报送财务部,财务部核对后进行账务处理并向医疗保险机构收款。门诊病人应收医疗款业务流程见图1。图1门诊病人应收医疗款业务流程(二)住院病人应收医疗款业务流程。住院病人应收医疗款经过病人入院、住院治疗、出院结算、出院后欠费催收四个环节。病人入院时需办理登记手续并交预交金;住院治疗期间发生的医疗费要记账,财务部根据医疗费用汇总报表做医疗收入;病人出院结算时,住院科室需要将病人住院病历交到出院处,出院处根据病历对病人住院期间的医疗费用和已交的预交金进行清算,预交金大于病人自负部分费用的应退还病人预交金,预交金小于病人自负部分费用的应补交,除病人自负费用外应由医疗保险机构承担的医疗费则增加应收医疗款。出院后形成的应收医疗款,由财务部与医疗保险机构对账、收回医疗欠费。此环节医疗保险机构会拒付超医保报销范围的医疗款,就成为坏账损失。

三、应收医疗款管理中存在的问题

(一)门诊病人应收医疗款回款不足。门诊医保刷卡费用数据通过医保网络系统直接从医院传输到医疗保险机构,但时有网络故障等原因造成数据传输不稳定,双方数据不对称问题。如果医院不及时与医疗保险机构进行对账,日积月累,等到几个月后回款时,查找不出原因,医疗保险机构就不能足额支付医院垫付的门诊病人医保费用,从而形成一直挂账而实际无人买单的呆坏账。(二)住院病人应收医疗款的管控不到位。住院病人应收医疗款管控不到位表现在:第一,事前防范缺失。病人入院登记时预交金不足,为以后病人拖欠自负部分医疗费埋下隐患。第二,事中管理不善。病人住院期间,医生在治疗时只低头看病而不抬头看医保报销政策,容易发生医保报销规定之外的超范围医疗费用。第三,事后审核不到位。病人出院结算时,结算人员把关不严,对需要医疗保险机构事先审批才能报销的情况没有给予关注,从而产生无法报销的应收医疗款。第四,事后催收不力。医院与各医疗保险机构对账不及时,回款不按期间核销,造成应收医疗款核对及清理困难;医院与医疗保险机构沟通不到位,对医疗保险机构的拒付原因不探究,失去申辩可能回款的机会,也失去了对照医疗保险机构要求改进应收医疗款管理工作的机会,导致应收医疗款不断增加,坏账率不断升高、结算差额加大;医院对病人个人欠费催收效率低下,时间越长越难收回,最终形成坏账损失。(三)医疗保险机构付款滞后。医疗保险机构支付应收医疗款周期较长,从医院向医疗保险机构报送医疗费用结算单据,经过多环节审核后,付款给医院通常要经过几个月时间,导致医院资金流受阻,资产周转率低。

四、应收医疗款管理的控制点

(一)门诊应收医疗款管理的控制点。门诊应收医疗款管理的控制点:第一,门诊病人医保刷卡形成的欠费,医院收费员在刷卡时要注意查对金额是否正确,刷卡数据传输是否成功,如出现断网等数据传输问题,及时与医疗保险机构及病人核对确认,解决问题。第二,医院财务部应当定期与医疗保险机构核对应收医疗款项,监督是否存在差异,发现问题及时沟通解决,做到回款相符,按期间核销。(二)住院应收医疗款管理的控制点。住院应收医疗款的控制应注意事前防范、事中控制和事后催收,即从病人入院、住院治疗、出院结算和对出院后欠费病人的医疗费催收,形成一条完整的应收医疗款控制链,以最大限度的控制应收医疗款规模。1、病人入院控制点。在病人入院登记时,应做到以下几点控制:第一,进行危急重病人分类,对需“先抢救、后付费”的危急重特殊病人,应由医院总值班签字审批,明确责任,防止发生不必要的医疗欠费。第二,在医院HIS系统中详细记录病人基本信息,若是需医疗保险机构审批的病人,病人应取得参保医疗保险机构审批同意,以防范发生医疗费用后无人买单。第三,非危急重病人要结合病种和医保信息交纳相应额度的预交金,以在治疗的最初阶段防范医疗欠费发生,控制应收医疗款的规模。2、病人住院治疗期间控制点。病人住院期间是形成医疗欠费的主要时间段,应注意以下几点控制:第一,临床与财务等多部门紧密合作,通过HIS系统跟踪监督病人的医疗费用情况,对病人发生的医疗费用实行先记账,再消费。当HIS系统上出现病人欠费预警时,科室要及时督促病人续交预交金。第二,大额费用检查、治疗前,应预先告知病人并征得病人签字同意后方可进行,向病人送达“一日清单”,使病人明明白白消费,预防医疗欠费的发生。第三,对不同类型病人拖欠医疗费用的额度采取分级授权审批方式。医保病人欠自负部分医疗费的,由科室负责督促医保病人及时交清自负医疗费,住院处不停止记帐。非医保住院病人欠费原则上停止记帐,由科室督促其续交预交金,如遇特殊原因仍需记帐的,应报主管部门审批。住院期间应收医疗款控制同时涉及多个部门,应根据情况制定相应的流程和制度加以控制,明确责权利,将控制欠费落到实处。3、病人出院结算控制点。病人出院结算医疗费用时,应对病人医疗费用进行最终审核控制。病人准备出院时,先由科室护士长对其发生的住院医疗费进行核对检查,防止错费、漏费,然后报送病历到出院处,由出院处的专职结算员按病历对照收费项目逐项审核后,办理出院手续。做到医疗费用结算准确,防止不必要的医疗欠费。4、出院后欠费病人的医疗费催收控制点。病人出院后所欠医疗费用,财务部应及时编制应收出院病人医疗费用情况表,并分医疗保险机构欠费、病人个人欠费等类别进行账务处理。对医疗保险机构欠费,由财务部及时和各医疗保险机构对账、结算应收医疗款。对病人个人欠费,由财务部和临床科室及时对欠费情况做出详细说明,制定清欠计划,相关人员负责欠费清收,并将欠费与科室绩效考核挂钩,落实责任到人。

五、应收医疗款管理改善对策

应收医疗款的管理是一个系统工程,需要医院内部各部门协同运作,形成一个完整的应收医疗款监管体系,以有效的控制医疗欠费。(一)以HIS系统为载体完善应收医疗款控制体系。医院收费流程应以HIS系统为载体,实现数据共享,多部门合作全程控制医疗欠费。各临床、医技科室通过HIS系统,执行医嘱,使各项费用及时入账。病房医护人员关注HIS系统欠费预警信息,及时通知病人补交费用。同时,病人也可通过查询卡在HIS系统查询机上随时了解医疗费用的使用情况,即能明明白白消费,又能及时筹集款项保证治疗正常进行。财务部及时核算应收医疗款,与院内医保科协作,及时与各医疗保险机构对账、沟通、协调,及时收回医疗保险机构欠费。将病人欠费与科室绩效挂钩,将病人欠费作为一项考核指标,防止临床科室只顾收病人而不管欠费的发生。(二)按病种设定合理的预交金额度。财务部应与医务部联合,按单病种统计平均住院费用,再依据病人病情、医保信息、单病种平均住院费用,在HIS系统中预设与“病种”相适应的“预交金额度”,这样确定的预交金数额即可从源头上降低由于预交金不足给医院带来的风险,又可减少因超出病人心理预期而造成的不必要冲突,从而满足病人住院期间的治疗费用需求。(三)加强医疗知识和医保政策学习。第一,加强业务学习,提高医技水平,减少医疗差错,合理检查、合理治疗、合理用药,力争用最小的医疗成本为病人治好病,使病人负担的起医疗费用和减少医疗纠纷引起的欠费。第二,加强医护人员和结算人员医保政策的学习,熟知各县市医保报销政策的变化,减少超范围医疗,进一步规范医保病人结算程序,把医疗保险费的超支控制在最低范围内。(四)提取坏账准备。年度终了,医院财务对应收医疗款进行核查,按照《医疗财务制度》规定,按照累计计提的坏账准备不超过应收医疗款余额的2%-4%,采用余额百分比法、账龄分析法、个别认定法等方法计提应收医疗款坏账准备,列支在当期费用中,当实际发生坏账损失时,冲减坏账准备金,以分散大额坏账损失给医院带来的财务风险。六、结束语医院负有救死扶伤义务,因此欠费是医院经营中一个不可避免的问题,医院应通过强化自身的内部管理和控制体系,来克服不良的外部原因给医院应收医疗款管理带来的困难,以保证医院的正常运转。

参考文献:

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[2]梁浩.浅析医保应收医疗款规范化管理[J].财经界,2016,(08):99+101.

[3]卫生部规划财务司.医院财务与会计实务[Z].北京:企业管理出版社,2012:76-77.64

作者:乔文娟

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