我国基层执业医师短缺原因与对策

摘要：近年来我国大力推进农村医疗卫生改革，取得了一定的成就，同时出现了一些新的问题，其中基层卫生人才匮乏、执业医师严重短缺、普遍素质有待提高是当前面临的难题。本文从我国现行的执业医师准入管理制度、政府财政投入、社会环境等因素分析我国基层执业医师短缺的原因。探讨在我国执业医师法框架内，科学设置基层执业医师考试科目及准入制度、政府加大对基层卫生投入及扶持力度、正确的社会舆论宣传引导、营造良好的医患关系及和谐的医疗环境，吸引更多优秀高素质人才进入基层执业医师队伍，解决我国现阶段基层执业医师短缺难题。建立一支高素质基层执业医师队伍，是我国基层医疗卫生改革成功的重要前提条件。

关键词：执业医师;准入制度;考核管理;社会环境

我国自1999年5月1日执业医师法颁布以来，建立了执业医师考试考核管理制度，逐步规范并提高了执业医师准入门槛，有利于提高医师素质，便于对执业医师进行有效管理，在一定程度上起到了积极作用。随着社会发展，现行执业医师管理制度已不能适应目前我国基层卫生现状，基层医疗机构面临临床执业医师严重短缺的问题［1］。本文结合湖北省应城市基层医疗机构实际情况，探讨分析基层执业医师短缺的原因与对策。

1我国基层执业医师短缺的原因分析

1．1执业医师准入制度因素

1．1．1考生素质两极分化。我国医学毕业生层次不一，有博士生、硕士生、本科生、专科生及中专生，毕业后服务的医疗机构。工作内容及服务人群也有很大差别，高学历人才都集中流向了大城市大型医院，医疗科研机构及高校，主要工作任务是教学、科研、疑难病、急危重症的诊断治疗。基层医学人才学历相对比较低，基层医务工作者的工作主要任务是提供基本公共卫生服务，包括健康教育咨询、慢性病管理和康复服务、以及常见病及多发病的初级诊疗等综合服务，医学人才流动呈现两极分化［2］。

1．1．2执业医师考试标准单一。目前我国执业医师考试内容和标准全国是统一的，考试按分数从高到低以一定比例录取，没有针对性设置考试及准入标准(例如:我国高考分地区设置考试及录取标准，公务员考试是按地方及层次设置不同标准考试)，由于基层医学生学历普遍较低，基层年轻医生考试通过率低，是导致基层执业医师减少的主要原因之一［3］。

1．1．3执业医师考试科目设置问题。我国执业医师目前从横向来看分为四大类，即临床执业医师、公共执业医师、口腔执业医师和中医执业医师，这些科目设置是根据不同工作需要及工作内容而设置的准入标准［4］，目前没有针对我国基层社区医师这一庞大医师群体设置考试科目。从纵向来看只有执业医师和助理执业医师，而助理执业医师不具备独立执业资格，具有医师执业资格的只有执业医师一个标准。

1．2执业医师考核管理因素

1．2．1基层医师继续教育技能培训欠缺。我国基层城镇社区、乡镇卫生院、村卫生室医师学历普遍偏低，以大中专为主，本科以上比较少，基层对医学生吸引力有限，近年来基层对年轻医师继续教育、进修、业务技能培训、学历再提升不够重视［5］。该市20世纪90年代由单位派出学习学历提升再教育较多，近年逐步减少甚至消失。

1．2．2基层医师职业上升空间有限。我国基层执业医师职业发展空间狭窄，职称普遍为初级，中级占少数，副高级占极少数［6］。基层医师医疗业务水平及技能呈现下降趋势，该市20世纪90年代15个镇、场卫生院及其医疗机构能开展下腹部手术;剖宫产等妇产科手术的医院有6家，现在不到3家。

1．3政府财政因素

1．3．1政府对卫生事业扶持投入不足。①对公共卫生投入不足。2012年夏季达沃斯论坛9月11－13日在天津举行，中国卫生部部长陈竺在卫生体系分会论坛上表示，中国的公共卫生费用占GDP比重仅为5．1%，不但低于高收入国家(平均8．1%)，而且比低收入国家的比重还要低(平均6．2%)，而与中国同在金砖国家中的巴西和印度分别达到了9．0%和8．9%。②对公共卫生投入不均衡。从政府财政投入来看，农村卫生投入比例逐年下降。长期以来，占全国2/3人口的农村居民只拥有不到1/4的卫生资源，一些集中于大城市大医院的高精尖医疗设备的数量已经达到或超过了发达国家的水平［7］，而农村基层卫生资源的薄弱和匮乏却是毋庸置疑的客观现实。③对医院投入严重不足。2013年3月6日全国政协会期间卫生部副部长黄洁夫坦言，政府对医院投入不足，政府给医院的财政投入只占医院支出费用一成左右，绝大部分收入都靠医院服务收费获得。④对卫生人才扶持不足。近几年该市招聘医学毕业生除县级医院研究生学历政府给予财政编制外，本科及其他人员均为聘任制或合同制，其中大多数乡镇卫生院职工未办理养老保险，乡村医师更少，基层医生老无所养。

1．3．2基层医师劳动付出与收入不匹配。中国医师协会2011年3－8月组织进行第四次医师执业状况调研［8］，报告中指出，95．66%的被调查医师认为自己的付出与收入不相符(不相符+很不相符)，而其中选择“很不相符”的比例高达占51．00%，这充分显示了医师的收入与付出很不相符，并且被调查医师主要是二级、三级医院医生，并不包括基层医生。我国医师是高风险、高压力、高劳动强度的职业。200多万执业医师，承担着约13亿多人口的公共卫生及医疗保健任务，我国农村医改着重强调解决群众看病难、看病贵，但对基层医师群体待遇需求、扶持投入严重不足。基层老一批通过认定的执业医师大多已经退休，中年执业医师很多因待遇差而外出流失或流动至上级医院，年轻刚毕业的医学生考试通过率低。基层卫生网点覆盖面广，覆盖人群多，该市许多乡镇卫生院辖区服务人口3万－5万;却只有2－3名医生具备临床执业医师资格，有些甚至只1－2名，导致无医可用，部分乡村医生停业，子承父业的逐步减少，面临临床执业医师短缺问题［9］，进一步加重缺医少药，群众看病贵看病难，有病只有到大医院看病，间接加重了患者负担。

1．4社会环境因素

1．4．1医患纠纷。我国对公立医疗机构定义为非营利性福利公益性机构，但是医疗行业以市场化管理。由于政府投入严重不足，医院必须盈利才能生存，导致公益性功能降低。20世纪90年代以来医师的执业环境持续恶化，医患纠纷逐年增多。医疗纠纷在我国虽然有明确的法律规定及解决途径，在基层医院往往被“医闹”困扰，最后以巨额经济赔偿解决问题，医生被打被杀的报道时常见诸报端，导致基层医师对工作压力大，积极性降低。为规避风险，将患者转上级医院治疗明显增多。据统计乡镇卫生院转该院及该院转上级医院患者有逐年增多趋势，同时也是导致大医院人满为患的重要原因之一。农村医改后乡镇卫生院及以下医疗机构医疗业务有逐步萎缩趋势，医疗服务只能提供常见病、多发病初级诊疗服务，部分基层医院门可罗雀，与我国农村医改政策初衷背道而驰。

1．4．2职业认同感降低。中国医师协会2011年3－8月组织进行的第4次医师执业状况调研报告，医师是否希望自己的子女报考医学的选项中，医师希望自己的子女从医的医师占6．83%，而不希望的则为78．01%，无所谓的为15．16%，比前3次逐次降低。医师职业认同感及成就感降低，二、三级医院医生尚且如此，基层更吸引不了高素质人才，大学毕业生学医意愿降低［10］，形成恶性循环。1．4．3社会舆论及媒体的负面影响。近年来新闻媒体对医疗卫生行业负面报道较多，正面报道较少，甚至捏造事实进行虚假报道。最典型的是2010年7月23日深圳凤凰医院“缝肛门事件”;2011年9月7日曝光的深圳市儿童医院“八毛门”，虽然最后都证实为虚假新闻，对医院、医务人员形象及诚信度产生了严重不良影响。医患相互不信任，甚至有极个别患者和医生谈话时进行录音，随时准备和医生打官司。医生成为了民众对医疗卫生改革的不满的发泄对象，出现我国特有的医患信任危机。

2解决基层执业医师短缺的对策

2．1完善执业医师准入制度

2．1．1法律依据。针对基层执业医师考试通过率低的状况，有人建议修改《中华人民共和国执业医师法》，降低基层执业医师准入条件，笔者认为杀鸡取卵不可取亦不现实。《中华人民共和国执业医师法》第二章第八条明确规定，国家实行医师资格考试制度，医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。医师资格统一考试的办法，由国务院卫生行政部门制定。医师资格考试由省级以上人民政府卫生行政部门组织实施。由此可见，卫计委可以根据实际情况制定考试办法，根据我国现行执业医师法科学化设置执业医师准入制度，卫计委可以根据实际情况调整考试科目及方式，具有法律依据，无须修改。

2．1．2建议设置“社区执业医师”考试科目。由于基层执业医师短缺，政府为了解决这一问题，根据《中华人民共和国执业医师法》第六章附则第四十五条，2004年1月1日实施的《乡村医生从业管理条例》有关规定，给符合条件基层乡村医生颁发乡村医师执业证［11］，具有法律依据。《中华人民共和国执业医师法》颁布后卫生行政主管部门后来又认定了一批执业医师，《中华人民共和国执业医师法》第六章附则第四十三条规定，本法颁布之日前按照国家有关规定取得医学专业技术职称和医学专业技术职务的人员，由所在机构报请县级以上人民政府卫生行政部门认定，取得相应的医师资格，属于颁布之日后认定，没有法律支持。年轻医学毕业生由于不能认定，很多没能通过考试取得执业医师资格，但长期从事诊疗活动。以上两点均与《中华人民共和国执业医师法》相悖，有违法嫌疑，如果发生医疗纠纷将面临法律困境［12］。我国目前设置临床执业医师、公共执业医师、口腔执业医师和中医执业医师考试科目(包括对应助理执业医师)，这些科目设置是根据不同工作需要及内容而设置的准入标准。我国基层社区医师数量庞大，服务人群广，工作主要任务是提供基本公共卫生服务，包括健康教育咨询、慢性病管理和康复服务，以及常见病及多发病的初级诊疗等综合服务［13］。初级诊疗服务只是工作内容之一，工作性质及内容和医院临床执业医师区别较大，有必要根据工作内容及工作性质设置相应准入标准［14］。设置“社区执业医师”(包括助理社区执业医师)考试科目，颁发“社区执业医师资格证”，限定执业范围，有利于卫生人才合理利用，各取所需。

2．2完善基层执业医师考核管理制度

2．2．1加强基层医师继续教育管理。①适当投入资金支持继续教育学历再提升，定期对基层医务人员业务技能培训，送上级医疗机构进修学习。②建立健全基层医师资格职称晋升管理制度，给予政策支持。我国人事部对基层医师职称晋升给予了一定优先政策，2012年后初中级职称以考代评，比较容易通过。副高级以上职称目前是考评结合，基层医师晋升高级职称比较困难。其次职称晋升后因工资低，待遇提升不明显，积极性并不高。③加强上级医院对口扶持下级医院技术支持力度。④重视执业医师职业道德修养培养，我国医患关系紧张与部分医务人员职业道德具有一定的关系。

2．2．2建议执业医师考核引入“记分制”管理。我国医师定期考核包括工作成绩、职业道德和业务水平测评。由所在卫生机构进行评定，考核机构进行复核。由以上可以看出，医师定期考核主要由医师所在医疗机构评定，然后上报卫生行政部门审核。考核标准比较模糊，可操作性不强，实际意义有限。建议医师考核管理引入机动车驾驶证用“记分制”管理制度，便于量化考核管理，对医师执业过程中违规违法行为由卫生行政主管部门进行记分处罚，每年记分12分;扣完吊销医师执业资格，有利于规范医师执业行为。

2．2．3执业医师注册管理。我国执业变更注册手续繁琐，可进一步简化变更注册手续，有利于执业医师合理流动。目前医师资格证网上信息录入不全，卫计委网站查询无本人照片信息，注册后医师执业证在当地卫生行政主管部门网站查询亦无照片信息，给不法分子可乘之机，致使许多无行医资格人员套用别人证照持假证在外非法行医，给卫生监督部门打击非法行医带来困难，特别是经济发达地区小型民营医院，大量存在这种现象，有待有关部门进一步完善相关信息［15］。

2．3国家政策支持及改善社会医疗环境

2．3．1政府加大农村公共卫生投入。我国医疗卫生改革由政府主导，长期以来，政府卫生投入不足导致公立医院逐渐偏离公益性。公益性的问题成为新医疗体制改革最为关注的热点，加大财政投入是引导当前公立医院回归公益性的必要途径之一，缩小城乡投入差距，体现卫生服务公平性［16］。医院和医务人员是医疗卫生改革的执行者，适当提高医务人员的待遇，特别是基层医务人员待遇有待提高，只有这样才能让他们能够安居乐业，才能吸引更多优秀人才加入，基层执业医师队伍素质才有可能提高。

2．3．2加强医疗行业法制化管理及正确舆论引导。①法制化途经解决医疗纠纷。“医闹”是我国特有的现象，虽然我国对医疗纠纷的处理从法律法规逐步在完善，但在我国特别是基层医院常常发生。依法治国是党的十八大提出的新时期重要目标，需要政府及全社会共同努力，依法解决医患矛盾，保护医患双方合法权益。我国把医患纠纷引人法制化解决途径，还有很长的路要走。②医疗行业自身需要加强行业自律。加强行风建设，同时要重视正面宣传，需要政府正确舆论引导，打击不良媒体炒作，把医患关系引入良性循环，重建医患信任，构建和谐医患关系。

3结论

基层执业医师是农村医改环节中重要一环，是农村医疗卫生改革的重要参与者与执行者，是关系到农村医改能否顺利进行的关键因素之一。医改主要目的是改善民众不断增长的医疗卫生需求，改革中不但要考虑患方需求，同时还要兼顾医方的可持续发展，医患双方是相互依存的关系，如何平衡二者利益关系需要国家政策法律法规支持，需要政府科学管理及加大财政投入扶持力度，需要科学性、可操作性、实用性的基层执业医师准入及管理制度，回归医疗卫生事业公益性，营造良好的医患关系及和谐的医疗环境，同时需要全社会的的共同努力。总之，我国农村医疗卫生事业需要一支庞大的高素质的基层执业医师队伍，以人为本，让他们能够安居乐业，热爱基层卫生事业，吸引更多优秀的高素质人才进入基层执业医师队伍，这是保障我国农村医疗卫生改革成功的重要前提条件。

作者:陈涛 单位:湖北省应城市人民医院ICU

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